Christian M. Müller-Mai

Axel Ekkernkamp

Frakturen

Klassifikation und Behandlungsoptionen

Christian M. Müller-MaiAxel Ekkernkamp

FrakturenKlassifikation und Behandlungsoptionen

1 23

Priv.-Doz. Dr. med. C.M. Müller-Mai

Abteilung für Unfallchirurgie

Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer

Ruhr-Universität Bochum

In der Schornau 23–25

44892 Bochum

Prof. Dr. med. A. Ekkernkamp

Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie

Unfallkrankenhaus Berlin

Warener Str. 7

12683 Berlin

ISBN-13 978-3-540-72511-4 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Planung: Antje Lenzen und Kathrin Nühse, HeidelbergProjektmanagement: Claudia Kiefer, HeidelbergLektorat: Michaela Mallwitz, TairnbachUmschlaggestaltung: deblik, Berlin Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, HeidelbergDruck und Bindung: Stürtz GmbH, WürzburgSPIN: 12063864

Gedruckt auf säurefreiem Papier 18/5135 – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort

»Wir leben in einer schnell sich ändernden Welt!«Dies betrifft insbesondere auch die Erfahrungen und die vielfältigen Fortschritte in der Medi-zin, d. h. die sog. »Halbwertszeiten« unserer Kenntnisse über indikatorische und operations-technische Maßnahmen und ihre Anwendung werden immer kürzer.

Das vorliegende Buch über »Frakturen – Klassifikation und Behandlungsoptionen« von C. Müller-Mai und A. Ekkernkamp beschreibt auf der Basis eines neuen, didaktischen Darstellungskonzeptes den aktuellen Stand der Frakturbehandlung auf der Grundlage der AO-Klassifikation und ermöglicht zugleich für den behandelnden sowie beratenden Arzt (Unfallchirurgen, Orthopäden u. Ä.) eine verständliche und schadensangepasste Aufklärung des Patienten mit fachgerechter, einschlägiger Therapie.

Sowohl die moderne und ansprechende Illustration einschließlich entsprechender Orien-tierungshilfen durch ein sog. Farbleitsystem für aktuelle Therapieoptionen, Begutachtungs-hinweise als auch einschlägige Literaturhinweise etc. untermauern den zeitgemäßen Kennt-nisstand und deren korrekte Einordnung.

Das Buch enthält eine systematische Positionierung gesicherter Erkenntnisse und Tech-niken in Zusammenhang mit der Unfallentstehung und der Behandlung von Verletzungen am gesamten Stütz- und Bewegungsapparat. Der Inhalt unterstützt durch die besondere didaktische Darstellung und Klassifikation zugleich eine nützliche und schnelle sowie zeit-gemäße Entscheidungsfindung mit Orientierung im Rahmen der Notfallversorgung und Behandlung.

Sowohl der weniger Erfahrene – als auch der Spezialist – werden diese innovativen Hin-weise als nützliche Hilfe und Unterstützung begrüßen!

Prof. Dr. h.c. (mult.) S. WellerTübingen

VII

Grußwort

Die Zahl von Handbüchern über Knochenbruchbehandlung ist unübersehbar. In der Regel werden nach identischen Schemata individuelle Erfahrungen als generelle Lösungsmuster vorgestellt. Warum also dieser langen Reihe ein neues Werk hinzufügen?

Beide Autoren sind erfolgreiche Unfallchirurgen, in langjähriger Tätigkeit praktisch versiert und akademisch verankert. Dies scheint der Grund zu sein, dass sie ein Buch mit einer Konzep-tion vorlegen, die sich von der Machart anderer Werke prinzipiell unterscheidet. Clou ist ein Leitsystem evidenzbasierter Therapieoptionen mit markanter Farbskala, ergänzt um farblich hervorgehobene diagnostische und therapeutische Entscheidungshilfen. Dies erleichtert und vereinfacht das Festlegen auf einen Behandlungsablauf, vor allem im Zeitalter von Leistungs-verdichtung und reglementierter Arbeitszeit. Das gut lesbare, übersichtliche und ausreichend bebilderte Werk wird eine bemerkenswerte Hilfe für weiterzubildende Ärzte sein. Beiden Autoren ist zu ihrem Buch zu gratulieren und dem Werk selbst ein hoher Verbreitungsgrad zu wünschen.

Prof. Dr. Gert MuhrKlinikum Bergmannsheil, Bochum

IX

Vorwort

Klassifikationen spielen für die unfallchirurgische Behandlungsstrategie eine entscheidende Rolle. Sie dienen zur Einteilung und systematischen Erfassung der Morphologie und des Schweregrades von Frakturen. Eine praktikable Klassifikation nutzt der suffizienten Therapie-planung von Knochenbrüchen und ermöglicht eine prognostische Aussage. Klassifikationen sind daher im Rahmen der modernen Diagnostik und Frakturbehandlung essenziell.

Erste, auf der Morphologie basierende Beschreibungen wurden im 17. und 18. Jahrhundert anhand des Sektionsgutes vorgestellt. Sie wurden im Folgenden durch funktionell bedeutsame Einteilungen nach Aufkommen der Röntgendiagnostik ersetzt. Später kamen Klassifikationen hinzu, die den Mechanismus des Unfalls berücksichtigten. Diese waren insbesondere in Zeiten der konservativen Frakturbehandlung von Bedeutung. Bei der immens angestiegenen Zahl der Therapiemöglichkeiten ist heutzutage der operative Aspekt wesentliches Kriterium zur Erzielung eines bestmöglichen funktionellen Ergebnisses. Dazu müssen exakte Einteilungen zum Frakturverlauf und zur Dislokationsrichtung sowie zum Grad der Fragmentverschie-bung verwendet werden, nicht zuletzt, da die Stabilität der Versorgung Bedeutung für das funktionelle Nachbehandlungsregime hat. Die Verletzung umgebender Weichteilstrukturen, einschließlich der Nerven und Gefäße, ist ebenso zu beachten. Angesichts der sehr großen Zahl zur Verfügung stehender Implantate sind daher detaillierte, auf das gesamte Skelett an-wendbare systematische Klassifikationen erforderlich.

Aus diesen Gründen bietet dieses Buch ein neues didaktisches Konzept zur Vermittlung des aktuellen Standes der Frakturbehandlung. Es wird hier der Versuch der Frakturbehand-lung auf der Grundlage der AO-Klassifikation, die die geforderten Voraussetzungen bisher am besten erfüllt, dargestellt. Das Buch schließt damit eine offensichtliche Lücke, trotz des bereits breiten Angebots an unfallchirurgischer Fachliteratur. Das Vorgehen schließt die Erweiterung der genannten Klassifikation für Fuß und Hand sowie für verschiedene kleine Knochen ein. Da die AO-Klassifikation bei einigen Anwendungen sehr komplex und klinisch zu aufwendig erscheint, werden bei bestimmten Frakturen auch andere Klassifikationen parallel demonstriert.

Wesentliche Zielsetzung ist es, im Rahmen eines kurzen und optisch übersichtlich gestal-teten Buchs, das bei Bedarf auch zum genaueren Nachlesen benutzt werden kann, Standards in der Knochenbruchbehandlung zu vermitteln. Die Kapitel sind der AO-Klassifikation folgend aufgebaut. Die einheitliche Struktur der Kapitel zeigt die Gliederung Definition und Unfallmechanismus, welche wichtig für die Diagnosestellung sind, gefolgt von Klinik und Diagnostik. Praxisrelevante Punkte sind im Text hervorgehoben. In jedem Kapitel werden die AO-Klassifikation und auch verwandte Einteilungen schematisch erläutert, und die verschie-denen, farbcodierten Behandlungsmöglichkeiten werden anhand von Röntgenbildern darge-stellt sowie im Text näher erklärt. Wesentlich für das kurze Nachschlagen ist das Farbschema, das sich an der AO-Klassifikation orientiert und dem Leser die Möglichkeit gibt, ohne weiteres Nachlesen konkurrierende Verfahren nachzuschlagen und das am besten geeignete Verfahren auszuwählen. Damit ist das vorliegende Buch als Nachschlagewerk, z. B. zur Implantatauswahl direkt vor Operationsbeginn verwendbar, kann jedoch bei Bedarf auch weitere Informationen liefern. In den folgenden Abschnitten der Kapitel sind Sonderformen sowie funktionelle Er-gebnisse erörtert, die die einzelnen Therapieverfahren vergleichen. Abschließend sind noch Anhaltspunkte zur Begutachtung beschrieben sowie ausgewählte Literaturstellen angeführt. Hierbei wurden, um die Prägnanz der Darstellung zu wahren, eher Übersichtsarbeiten als Originalarbeiten zitiert.

Damit ist dieses Buch allen Ärztinnen und Ärzten aus dem Bereich der Unfallchirurgie und Orthopädie zugedacht, die im klinischen Alltag an der Frakturversorgung teilnehmen. Neben Assistenzärzten in der Weiterbildung ist es auch den Fachärzten und Oberärzten, die zu Entscheidungsträgern geworden sind, zu empfehlen. Hierbei können schnell und über-

X Vorwort

sichtlich die Therapieoptionen durchgesehen werden. Das Buch kann darüber hinaus auch zur Prüfungsvorbereitung und zur Fortbildung interessierter Studierender im Bereich der Chirurgie, Unfallchirurgie und Orthopädie dienen.

Wir wünschen allen Lesern viel Freude bei der Anwendung dieses Buchs und sind dankbar für Anregungen, die verbessernd in zukünftige Auflagen einfließen können.

Christian Matheus Müller-Mai (Bochum)undAxel Ekkernkamp (Berlin und Greifswald)im Sommer 2010

XI

Danksagungen

Andreas Beyna

Herstellung von Graphiken

Hans-Peter Brickwede

Zusammenstellung der Diagnosecodes zur Auswahl der Röntgenbilder

Prof. Wilhelm Friedl, Aschaffenburg

Überlassung von Röntgenbildern

Dr. Georg Gradl, Oberarzt, Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abteilung für Unfall- und

Wiederherstellungschirurgie, Universität Rostock

Überlassung von Röntgenbildern

Eberhard Rembs

Zusammenstellung der Diagnosecodes zur Auswahl der Röntgenbilder

Dorothea Scheurlen

Herstellung der Graphiken

Schreibbüro im ukb

Schreiben von Textanteilen

Juliane Vogelsang

Herstellung der Graphiken

XIII

Mitarbeiterverzeichnis

David, S., Dr. med. Paul-Gerhardt-Stiftung, Evangelisches Krankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Paul-Gerhardt-Straße 42-45, 06886 Lutherstadt Wittenberg

Dudda, M., Dr. med.Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil GmbH, Chirurgische Universitäts- und PoliklinikBürkle de la Camp-Platz 1, 44789 Bochum

Ekkernkamp, A., Prof. Dr. med. Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Unfallkrankenhaus BerlinWarener Str. 7, 12683 BerlinundKlinik und Poliklinik für Chirurgie, Abt. für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum der Ernst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldFerdinand-Sauerbruch-Straße, 17475 Greifswald

Faschingbauer, M., Dr. med.Abteilung Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG Unfallkrankenhaus Hamburg-BobergBergedorfer Strasse 10, 21033 Hamburg

Frank, M., Dr. med. Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Unfallkrankenhaus BerlinWarener Str. 7, 12683 BerlinundKlinik und Poliklinik für Chirurgie, Abt. für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Ferdinand-Sauerbruch-Straße, 17475 Greifswald

Grundentaler, R., Dr. med.Abteilung für Hand-,Replantations- und Mikrochirurgie, Unfallkrankenhaus Berlin,Warener Str. 7, 12683 Berlin

Hennes, R., Dr. med. Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplanationschirurgie, Universitätsklinikum HeidelbergIm Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg

Heinrichs, G., Dr. med.Sektion Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckRatzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

Hillbricht, S., Dr. med.Klink für Chirurgie des Stütz- und Bewegungsapparates, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckRatzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

Kaiser, Martin M., Dr. med.Klinik für Kinderchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckRatzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

Matthes, Gerrit, Priv.-Doz. Dr. med.Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Unfallkrankenhaus BerlinWarener Str. 7, 12683 BerlinundKlinik und Poliklinik für Chirurgie, Abt. für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum der Ernst-Moritz-Arndt-Universität GreifswaldFerdinand-Sauerbruch-Straße, 17475 Greifswald

Metzner, M., Dr. med.Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, Unfallkrankenhaus BerlinWarener Str. 7, 12683 Berlin

Mielke, E., Dr. medInstitut für Diagnostische Radiologie, Interventionelle Radiologie, Neuroradiologie und Nuklearmedizin, Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, Ruhr-Universität BochumUniversitätsstraße 150, 44801 Bochum

Müller-Mai, C.M., Priv.-Doz. Dr. med. Abteilung für Unfallchirurgie, Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer, Ruhr-Universität BochumIn der Schornau 23–25, 44892 Bochum

Naumburger, H., Dr. med.Abt. Chirurgie, Achenbach-Krankenhaus Königs WusterhausenKöpenicker Str. 29, 15711 Königs Wusterhausen

XIV Mitarbeiterverzeichnis

Özokyay, L., Dr. med.Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil GmbH, Chirurgische Universitäts- und PoliklinikBürkle de la Camp-Platz 1, 44789 Bochum

Paech, A., Priv.-Doz. Dr. med. Sektion Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckRatzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

Schädel-Höpfner, M., Priv.-Doz. Dr. med.Klinik für Unfall- und Handchirurgie, Universitätsklinikum DüsseldorfMoorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

Schulz, A.P., Dr. med. Klinik für Chirurgie des Bewegungsapparates, BG Unfallkrankenhaus Hamburg, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus LübeckRatzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

Taheri, A.S., Dr. med.Berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik Bergmannsheil GmbH, Chirurgische Universitäts- und PoliklinikBürkle de la Camp-Platz 1, 44789 Bochum

Turan, O., Dr. med.Abt. Chirurgie, Achenbach-Krankenhaus Königs WusterhausenKöpenickerstr. 29, 15711 Königs Wusterhausen

Wich, M., Prof. Dr. med. Klink für Unfallchirurgie und Orthopädie, Unfallkrankenhaus BerlinWarenerstr. 7, 12683 BerlinAchenbach-Krankenhaus Königs WusterhausenKöpenickerstr. 29, 15711 Königs Wusterhausen

Windolf, J., Prof. Dr. med.Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Unfall- und HandchirurgieMoorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

XV

Priv.-Doz. Dr. med. Christian Matheus Müller-Mai

Leitender Oberarzt, Leiter Unfallchirurgische Forschung, Chirurg, Unfallchirurg, Arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie und Spezielle UnfallchirurgieArzt für Physikalische Therapie Abteilung für Unfallchirurgie, Chirurgische Universitätsklinik, Knappschaftskranken-haus Bochum-Langendreer – Universitätsklinik der Ruhr-Universität BochumProjektleiter Labor für BiomaterialforschungExperimentelle Zahn-, Mund- und KieferheilkundeCharité, Campus Benjamin FranklinUniversitätsmedizin Berlin

Der Autor arbeitet seit 1987 in verschiedenen unfallchirurgischen Universitätskliniken der Maximalversorgung, zu-nächst in Berlin im Klinikum Benjamin Franklin, wo Prof. Rahim Rahmanzadeh sein klinischer Lehrer war, und später im Unfallkrankenhaus Berlin der Berufsgenossenschaften als Leitender Arzt des Notfallzentrums, wo die Idee zu diesem Buch zusammen mit Herrn Prof. Ekkernkamp geboren wurde. Später war er Chefarzt der Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Heidelberg sowie Initiator des dortigen Traumanetzwerks. Er ist zzt. Leitender Oberarzt und Leiter der Unfallchirurgischen Forschung am Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer – Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum.

Neben verschiedenen wissenschaftlichen Forschungsschwerpunkten wie der Entwicklung und Testung von Kno-chenersatzmaterialien zur gerichteten Knochenregeneration und Langzeituntersuchungen zur Versorgung von Femur-schaftfrakturen u. v. m. liegt ihm die Ausbildung junger Kollegen und Studenten besonders am Herzen. Die klinischen Schwerpunkte liegen neben der Schwerstverletztenversorgung u. a. auf der Versorgung komplexer, insbesondere gelenknaher Frakturen und der Behandlung von Knochendefekten. Die Ergebnisse der klinischen und wissenschaft-lichen Arbeit wurden in einer vorangegangenen Buchpublikation, in über 40 Originalarbeiten in wissenschaftlichen Zeitschriften sowie in über 250 Kurzpublikationen und Vorträgen auf den Tagungen der entsprechenden Fachgesell-schaften veröffentlicht.

Um die Entscheidungsfindung und die Ausbildung junger Kollegen in der Frakturversorgung zu verbessern, wurde für dieses Buch ein neues didaktisches Konzept zur Vermittlung des aktuellen Standes der Frakturbehandlung auf der Grundlage der AO-Klassifikation entwickelt. Eine stadiengerechte Therapie wird hier auch für den nicht sehr Erfah-renen ohne langes Lesen möglich.

Über die Autoren

Prof. Dr. med. Axel Ekkernkamp

Ärztlicher Direktor und Geschäftsführer, Unfallkrankenhaus BerlinErwin-Payr-Lehrstuhl, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Auf das Praktische Jahr am Insel-Spital Bern (Prof. Dr. Reinhold Ganz) folgte die Weiterbildung am Berufsgenossen-schaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum (Prof. Dr. Gert Muhr). Wissenschaftlich beschäftigte er sich besonders mit Fragen der funktionellen Knochenbruchbehandlung, der Therapie gutartiger Knochenveränderungen sowie der Beschleunigung der Frakturheilung mittels externer Stimula.

1992 Oberarzt in Bern, 1993 Teilnahme an der ersten Auslandsmission des Sanitätsdienstes der Deutschen Bun-deswehr in Kambodscha, 1994 kommissarische Leitung der BG-Kliniken Bergmannstrost in Halle, 1996 Wechsel nach Berlin, 1997 Inbetriebnahme des Unfallkrankenhauses Berlin in Marzahn, 1999 Berufung auf den Lehrstuhl für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie in Greifswald.

2008 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie sowie Gründungs(Vize)präsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie.

Für langjährige Verdienste um die Ärztliche Fortbildung Verleihung der Ernst-von-Bergmann-Plakette durch die Bundesärztekammer, verschiedene nationale und internationale Auszeichnungen, zuletzt Professur an der Medizi-nischen Universität Thai Binh/Vietnam.

Die Idee zur Entwicklung des jetzt vorliegenden Werkes entstand während der gemeinsamen Tätigkeit mit Herrn Priv.-Doz. Müller-Mai in Berlin-Marzahn.

XVI Über die Autoren

XVII

1 Klassifikationen in der Unfallchirurgie . . . . . . . . 1

C.M. Müller-Mai, M. Frank1.1 Entwicklung unfallchirurgischer Klassifikationen . . 11.1.1 Kindliche Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Die AO-Klassifikation der Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . 21.3 Aufbau der AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3.1 Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3.2 Segment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3.3 Schweregrad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.3.4 Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.3.5 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.4 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2 Proximaler Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

M. Dudda, A.S. Taheri2.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.4.1 Vierfragmenteinteilung nach Codman . . . . . . . . . . . 142.4.2 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.4.3 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . 142.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.5.2 Kirschner-Drahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172.5.3 Schraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.5.4 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.5.5 Marknagelosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.5.6 Prothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . . 252.8.1 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262.8.2 Outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3 Oberarmschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

R. Hennes3.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . 303.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323.5.2 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.5.3 Marknagelosteosynthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353.5.4 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . . 393.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4 Distaler Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41

G. Heinrichs, A.P. Schulz, M.M. Kaiser4.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . 424.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.5.2 Kirschner-Drahtosteosynthese, Schrauben-

osteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454.5.3 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494.5.4 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . . 534.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5 Proximaler Unterarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

G. Heinrichs, M. Faschingbauer, A.-P. Schulz 5.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . 585.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.5.2 Kirschner-Drahtosteosynthese, Zuggurtungs-

osteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.5.3 Schraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625.5.4 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635.5.5 Marknagelosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.5.6 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . . 685.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

6 Unterarmschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

C.M. Müller-Mai, E. Mielke6.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 716.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Inhaltsverzeichnis

XVIII Inhaltsverzeichnis

6.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726.4.1 Beispiele weiterer Klassifikationen: . . . . . . . . . . . . . . 746.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 756.5.2 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776.5.3 Intramedulläre Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806.5.4 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . . 846.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

7 Distaler Unterarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

C.M. Müller-Mai, M. Frank7.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 877.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887.4.1 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . 897.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907.5.2 Kirschner-Drahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917.5.3 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 937.5.4 Augmentation von Knochendefekten . . . . . . . . . . . . 987.5.5 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 1027.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

8 Proximaler Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

C. Müller-Mai, E. Mielke8.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1058.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078.4.1 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 1098.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1128.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138.5.2 Schraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1138.5.3 Dynamische Systeme (dynamische

Hüftschraube, proximale Femurmark nägel) . . . . 1168.5.4 Prothetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1208.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1238.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 1258.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

9 Oberschenkelschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

G. Heinrichs, A. Paech, A.P. Schulz, M.M. Kaiser9.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

9.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1329.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 1329.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359.5.2 Marknagelosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1359.5.3 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1379.5.4 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1389.5.5 Elastisch stabile intramedulläre Nagelung

(ESIN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1399.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 1419.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

10 Distaler Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

S. Hillbricht, A.P. Schulz, A. Paech10.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14310.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14410.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14410.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14410.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14510.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14610.5.2 Schraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14610.5.3 Retrograder Marknagel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14810.5.4 Plattenosteosynthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14910.5.5 Dynamische Condylenschraube (DCS) . . . . . . . . . 15010.5.6 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15110.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15210.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15210.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 15210.8.1 Frühkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15210.8.2 Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15310.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

11 Proximaler Unterschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . 155

A.S. Taheri, M. Dudda, L. Özokyay11.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15511.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15611.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15711.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15711.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15711.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 15811.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16011.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16111.5.2 Minimalinvasive Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16211.5.3 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16411.5.4 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16811.5.5 Marknagelosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16911.5.6 Augmentation von Knochendefekten . . . . . . . . . . . 172

XIXInhaltsverzeichnis

11.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17211.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17311.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 17411.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

12 Unterschenkelschaftfrakturen . . . . . . . . . . . . 177

A.S. Taheri, M. Dudda, L. Özokyay12.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17712.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17812.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17812.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17912.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17912.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18112.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18212.5.2 Marknagelosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18412.5.3 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18912.5.4 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19012.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19312.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19412.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 19612.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

13 Distaler Unterschenkel (Pilon tibial) . . . . . . . 201

S. Hillbricht, A.P. Schulz, A. Paech13.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20113.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20113.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20213.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20213.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20213.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 20213.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20213.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20413.5.2 Kirschner-Drahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20513.5.3 Schraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20513.5.4 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20513.5.5 Marknagelosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20913.5.6 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20913.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21213.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21213.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 21213.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

14 Oberes Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

S. Hillbricht, A.P. Schulz, M.M. Kaiser14.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21514.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21614.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21614.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21714.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21714.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 21914.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21914.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

14.5.2 Zuggurtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22114.5.3 Zugschraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22214.5.4 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22414.5.5 Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22514.5.6 Intramedulläre Kraftträger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22614.5.7 Augmentation von Knochendefekten . . . . . . . . . . . 22614.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22714.7 Sonderformen des wachsenden Skeletts . . . . . . . . 22714.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 23014.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

15 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

S. David, R. Grundentaler, C.M. Müller-Mai15.1 Halswirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23315.1.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23315.1.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23415.1.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23515.1.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23615.1.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24215.1.6 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24715.1.7 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25615.1.8 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25615.1.9 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 25715.1.10 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25815.2 Brustwirbelsäule und Lendenwirbelsäule . . . . . . 25915.2.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25915.2.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25915.2.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25915.2.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26015.2.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26415.2.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28615.2.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28715.2.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 29015.2.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

16 Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

H. Naumburger, C.M. Müller-Mai, M. Wich16.1 Beckenring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29516.1.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29516.1.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29716.1.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29716.1.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29816.1.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29916.1.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31216.1.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31316.1.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 31316.1.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31416.2 Acetabulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31516.2.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31516.2.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31516.2.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31616.2.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

XX Inhaltsverzeichnis

16.2.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31916.2.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32716.2.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32716.2.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 32916.2.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

17 Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

M. Schädel-Höpfner, J. Windolf17.1 Handwurzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33317.1.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33317.1.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33417.1.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33417.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33417.1.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33517.1.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33817.1.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33817.1.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 33817.1.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33817.2 Mittelhand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33817.2.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33817.2.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33817.2.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33917.2.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33917.2.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34017.2.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34517.2.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34517.2.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 34517.2.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34617.3 Finger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34617.3.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34617.3.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34617.3.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34617.3.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34617.3.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34717.3.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35117.3.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35117.3.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 35117.3.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

18 Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355

M. Metzner, C.M. Müller-Mai18.1 Rückfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35718.1.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35818.1.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35818.1.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35918.1.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36018.1.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36418.1.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37118.1.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37218.1.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 37318.1.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37418.2 Mittelfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

18.2.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37618.2.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37618.2.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37718.2.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37718.2.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38018.2.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38718.2.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38718.2.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 38718.2.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38818.3 Vorfuß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38918.3.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39018.3.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39118.3.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39118.3.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39218.3.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39318.3.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39918.3.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40018.3.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 40018.3.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400

19 Patella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

C.M. Müller-Mai, E. Mielke19.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40319.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40319.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40419.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40419.4.1 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40419.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 40619.5 Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40619.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40619.5.2 Zuggurtungs- und Kirschner-

Drahtosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40619.5.3 Zugschraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41019.5.4 Andere (Äquatorial-Cerclage, McLaughlin-

Cerclage) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41219.5.5 Patellektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41219.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41319.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41319.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 41419.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

20 Clavicula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

G. Matthes, C.M. Müller-Mai20.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41720.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41720.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41820.4 Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41820.4.1 Klassifikation nach Allman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41820.4.2 AO-Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41920.4.3 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 42020.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42020.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

XXIInhaltsverzeichnis

20.5.2 Zuggurtungsosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42120.5.3 Schraubenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42120.5.4 Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42220.5.5 Intramedulläre Schienung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42420.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42420.7 Sonderformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42420.8 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 42520.9 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

21 Scapula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427

M. Wich, O. Turan21.1 Mechanismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42721.2 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42721.3 Diagnostisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42821.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43021.4.1 Einteilung nach Euler u. Rüedi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43021.4.2 Beispiele weiterer Klassifikationen . . . . . . . . . . . . . . 43321.5 Therapeutisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43421.5.1 Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43421.5.2 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43521.6 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43921.7 Prognose und funktionelle Ergebnisse . . . . . . . . . . 44021.8 Begutachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

1

1 Klassifikationen in der Unfallchirurgie

C.M. Müller-Mai, M. Frank

1.1 Entwicklung unfallchirurgischer

Klassifikationen

Zur richtigen Behandlung, aber auch zur wissenschaftli-chen Bearbeitung von Frakturen, insbesondere zur sys-tematischen Erfassung, sowie zur Auswahl und Kontrolle der Therapieoptionen sind Klassifikationen der Bruch-formen von essenzieller Bedeutung.

Erste Beschreibungen typischer Bruchformen wurden Ende des 18. und später zu Beginn des 19. Jahrhunderts veröffentlicht [1–4]. Dabei handelte es sich zunächst um morphologische Beschreibungen, wobei hier charakte-ristische Bruchformen gegenübergestellt wurden. Meist wurden die in den Beschreibungen erwähnten Brüche mit dem Namen des Erstbeschreibers bezeichnet, wie z. B. bei der distalen Radiusfraktur die Frakturformen nach Poteau, Colles, Smith oder Barton [2–5]. Die erste bekannte Übersicht der Frakturen lieferte Malgaigne 1847 [6]. Problem der damaligen Zeit war die unzureichende Diagnostik, daher wurden diese ersten Versuche zur Ein-teilung von Frakturen mittels klinischer Untersuchungen sowie anhand des Sektionsgutes unternommen.

Das Aufkommen der Röntgendiagnostik markierte schließlich einen bedeutenden Fortschritt in der Qualität erstellter Klassifikationen. Auch Frakturen, die rein kli-nisch nicht zu erkennen waren, konnten jetzt abgebildet werden. Folge war eine Vielzahl von Klassifikationen, die sich darauf beschränkten, mehr oder minder typische

Frakturverläufe zu beschreiben. Erst in den Anfangsjahren des 20. Jahrhunderts fanden funktionelle Gesichtspunkte Eingang, die unter nur geringer Modifikation auch noch heute allgemeingültige Einteilungen liefern. Genannt sei hier Destot, der bei seiner 1902 veröffentlichten Klassifi-kation von Calcaneusfrakturen bereits die zentrale Bedeu-tung der hinteren subtalaren Gelenkfläche beschrieb [7].

Bei der Erstellung von Klassifikationen können unter-schiedliche Sichtweisen berücksichtigt werden. Historisch, also zu Zeiten der konservativen Frakturversorgung, in-teressierte der Gesichtspunkt des Unfallmechanismus, wie bei der Lauge-Hansen-Klassifikation der oberen Sprung-gelenksfrakturen, da die Reposition den Unfallmechanis-mus in umgekehrter Reihenfolge nachahmte [8].

In heutiger Zeit sind aber pathologisch-anatomische Voraussetzungen wichtiger, also▬ die Frakturverläufe, ▬ die Richtung der Dislokation und ▬ der Grad einer möglichen Gelenkbeteiligung.

Bei der immens großen Zahl der operativen Behand-lungsmöglichkeiten wird der therapeutische Aspekt zum bestimmenden Kriterium. Die Funktion bzw. funktionel-le Behandelbarkeit nach einer Osteosynthese steht damit im Mittelpunkt, wie z. B. die Stabilität nach möglichen Wirbelkörperosteosynthesen. Auch werden in den letzten Jahren zunehmend der Weichteilmantel sowie die Verlet-zung von Gefäß- und Nervenstrukturen als Unterschei-

2 Kapitel 1 · Klassifikationen in der Unfallchirurgie

dungsmerkmal zur Therapie- und Prognosebestimmung herangezogen, wie z. B. bei der Klassifikation nach Gusti-lo und Anderson, die sich bei Unterschenkelschaftfraktu-ren bewährt hat [9].

! Wichtig

Zusammenfassend bestimmte also die therapeutische Möglichkeit die Ausrichtung der Klassifikationen. In Zeiten konservativer Frakturbehandlung war es von Bedeutung, den Unfallmechanismus bis ins Detail zu erkennen, um eine Reposition durchführen bzw. die Haltung sichern zu können. Im Zeitalter der operativen Versorgung ist jedoch eine Klassifikation auf patholo-gisch-anatomischer Grundlage wesentlich wichtiger, um die richtige Implantatwahl für eine frühfunktionel-le oder belastbare Osteosynthese treffen zu können.

Bei unterschiedlich möglichen Behandlungsstrategien, insbesondere bei vielen verschiedenen Implantaten zur Versorgung vergleichbarer Frakturen, ist zur Analyse von Spätergebnissen eine exakte und allgemein anwendbare Klassifikation nicht mehr verzichtbar. Trotz aller Voll-ständigkeit muss diese jedoch einfach und in der Praxis durchführbar sein [10]. Die Einteilung muss vor dem Beginn der Behandlung anhand von Röntgenaufnahmen oder einfacher ergänzender Diagnostik möglich sein.

Aus den heutigen diagnostischen Möglichkeiten so-wie der großen Implantatvielfalt ergibt sich ein bisher unbekannter Facettenreichtum von Frakturen und ope-rativen Verfahren, sodass eine qualitative Beschreibung der Bruchformen unzureichend ist. Es ist vielmehr eine detaillierte Klassifikation zur genauen Beschreibung und systematischen Analyse erforderlich. Nur nach genau-er Klassifikation können der Schweregrad einer Fraktur beurteilt und zugleich systematisch erfasst sowie die ver-schiedenen Optionen zur operativen Therapie verglichen werden. Somit ist die vollständige Erkennung aller Verlet-zungsaspekte, d. h. einschließlich des Weichteilschadens; sowie der Schwere der Fraktur absolut erforderlich zur genauen Planung eines Therapiekonzeptes.

! Wichtig

Die Güte einer Klassifikation ergibt sich hauptsächlich durch die intra- und interindividuelle Reproduzierbar-keit [11, 12].

Klassifikationsziele bezogen auf die Fraktur

▬ Definition des Schweregrades der Verletzung▬ Die davon abhängige Therapieauswahl▬ Die sich daraus ergebende Einschätzung der

Prognose▬ Universelle Anwendbarkeit.

Alle lokalisationsabhängigen Klassifizierungen sind daher nichteinheitliche Systeme, insgesamt also unbrauchbar zum Vergleich verschiedener Therapiekonzepte. Daher legt dieses Buch eine Klassifikation zugrunde, die diese Kriterien näherungsweise und bisher aus Sicht der Auto-ren am besten erfüllt. Grundzüge werden im Folgenden erläutert und sind im Detail in der weiterführenden Lite-ratur nachzulesen [13–17].

1.1.1 Kindliche Frakturen

Eine Sonderstellung nehmen kindliche Frakturen ein. Im Klinikalltag ist eine einfache Einteilung meist ausreichend. Unterschieden werden je nach Lokalisation diaphysäre und metaphysäre Brüche. Bei den metaphysären Fraktu-ren sind epiphysenbeteiligende und sog. Stauchungs- oder Wulstbrüche, auch subperiostale Frakturen genannt, ab-zugrenzen. Die diaphysären Brüche umfassen Biegungs- oder Grünholzbrüche sowie die Bowing-Deformation oder » Bowing fracture«. Therapeutisch wichtig ist die Unterscheidung von stabilen und instabilen Frakturen, wobei Letztere keinen Fragmentkontakt mehr aufweisen oder Trümmer- bzw. Etagenfrakturen darstellen [18].

Im Rahmen von Studien zur Überprüfung von The-rapiemethoden, Ergebnissen und Prognosen wird eine umfassende Klassifikation auch hier benötigt. Eine reine Übertragung der AO-Klassifikation ist jedoch kritisch zu sehen, da sich aufgrund der Besonderheiten des kindli-chen Skeletts keine Hierarchie der Frakturschwere und kein therapeutischer Hinweis davon ableiten lassen. Die therapeutischen Maßnahmen sind in allererster Linie vom Alter des Kindes und nicht so sehr von der Frak-turmorphologie abhängig. Spezifische Adaptationen an diese Besonderheiten sind die Li-La- und die AO-Klas-sifikation für Frakturen im Kindesalter [19]. Eine weitere Unterteilung und Fokussierung auf das Kindesalter würde den Rahmen und die Zielsetzung dieses Buches sprengen. Daher wird zur weiteren Klassifikation der kindlichen Brüche auf die einschlägige Literatur verwiesen.

1.2 Die AO- Klassifikation der Frakturen

Dem von der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthe-sefragen) entwickelten umfassenden Klassifikationssystem liegt ein alphanumerischer Code zugrunde, der die Do-kumentation, also die Erfassung der gewonnenen Daten, erleichtert. Dies kann auch in Multicenterstudien erfolgen, da hier an verschiedenen Zentren unterschiedlich versorg-te Frakturen miteinander verglichen werden können.

Diese Klassifikation zeigt den Vorteil einer systema-tisch anwendbaren Einteilung, die für jeden Knochen

1.3 · Aufbau der AO-Klassifikation 13

prinzipiell geeignet ist. Sie kann auf jeder Ebene bei Bedarf abgebrochen bzw. später ergänzt werden. Somit ist also eine Zusammenfassung von Daten verschiedens-ter Gruppen möglich, und Frakturen können auch spä-ter, also nach einer Operation, noch klassifiziert und systematisiert werden. Die genannte Klassifikation ist zunächst an den langen Röhrenknochen entwickelt und später auf andere Lokalisationen wie Wirbelsäule, Becken und Acetabulum, aber auch Patella, Hand- und Fußske-lett ausgeweitet worden [11,13–17].

Der Ablauf der Kodierung soll im folgenden Text anhand von Beispielen erläutert werden. Er folgt 4 einfa-chen Schritten (� Übersicht).

Ablauf der Kodierung

1. Zunächst wird der Knochen (Region) kodiert, indem ihm eine Zahl zugeordnet wird (z. B. 2 → Radiusfrak-tur; 4 → Tibiafraktur; 5 → Wirbelkörperfraktur etc.).

2. Im nächsten Schritt wird das betroffene Segment des frakturierten Knochens kodiert (z. B. 23 → distale Ra-diusfraktur, 51 → Halswirbelsäule etc; ⊡ Abb. 1.1).

3. Nun wird der Schweregrad entweder über eine mögliche Gelenkbeteiligung eingeschätzt (gelen-knahe Frakturen) oder über die Komplexität bei Schaftfrakturen (z. B. → 23-A extraartikuläre distale Radiusfraktur; 42-B → Tibiaschaftkeilfraktur; 53-A → Impaktionsbruch eines Lendenwirbelkörpers).

4. Über eine Ziffer hinter dem Buchstaben wird die Schwere der Fraktur genauer beurteilt (z. B. 23-A3 → extraartikuläre distale Radiusfraktur mit meta-physärer Trümmerzone; 42-B2 → Tibiaschaftfraktur mit Biegungskeil; 53-A1 → Kompressionsbruch eines Lendenwirbelkörpers).

Die in der � Übersicht unter Punkt 4 beschriebene Ein-teilung der Frakturschwere lässt sich in den meisten Fällen mit Verständnis des zugrunde liegenden Systems und etwas Übung bereits nach der Röntgendiagnostik problemlos durchführen. Es reicht für die tägliche Praxis der Frakturversorgung meist vollkommen aus, wenn der Schweregrad mit der 1. Ziffer erfasst wird.

Im Rahmen wissenschaftlicher Studien, z. B. zum Vergleich verschiedener operativer Verfahren bei ver-gleichbaren Frakturmorphologien, ist eine weitergehende Unterteilung unumgänglich. Hierzu wird eine Zusatzziffer durch eine Punkt von der Ziffer hinter dem Buchstaben getrennt (z. B. extraartikuläre distale Radiusfraktur mit metaphysärer Trümmerzone mit komplexem Verlauf der Bruchlinien → 23-A3.3; Tibiaschaftfraktur mit Biegungs-keil, Fibulafraktur in Höhe der Tibiafraktur → 42-B2.3; Kompressionsbruch eines Lendenwirbelkörpers mit keil-

förmiger Impaktion → 53-A1.2). Die genaue Kodierung über die Zusatzziffer wird manchmal erst nach Durch-führung einer CT oder der offenen Reposition möglich.

Eine Einteilung in weitere Subgruppen ist damit er-folgt.

! Wichtig

An dieser Stelle sei nochmals angemerkt, dass der Weichteilschaden immer im Zusammenhang mit der Frakturklassifikation einzuschätzen ist. Gefäß- und Ner-venschäden sowie Muskelverletzungen sind mitunter prognosebestimmend und müssen die Therapieaus-wahl entscheidend beeinflussen.

1.3 Aufbau der AO-Klassifikation

1.3.1 Region

Die Nummerierung der Knochen (⊡ Abb. 1.1, ⊡ Tab. 1.1) wurde festgelegt. Dabei besteht Einigkeit über die Benen-nung der Röhrenknochen, der Wirbelsäule und des Be-ckens [11–13]. Abweichende Konzepte bestehen an Hand und Fuß sowie den kleinen Knochen, was durch die Komplexizität der genannten Lokalisationen und die un-terschiedlichen Verletzungen (z. B. Fuß mit überproporti-onal häufigen Weichteilverletzungen) bedingt ist [14–17]. Wir folgen der Benennung von Rüedi u. Murphy [12] und Zwipp et al. [15], ergänzt durch die Klassifikationen des Hand- und Fußskeletts [14, 15] u. a. [16].

Die Therapie von Unterkiefer- und Schädelbrüchen erfolgt meist durch andere Disziplinen und wird daher im weiteren Verlauf des Textes nicht mehr berücksichtigt.

1.3.2 Segment

Für die Klassifikation der Frakturen der langen Röhren-knochen lassen sich einheitliche Prinzipien beschreiben. Jeder lange Röhrenknochen wird in 3 Segmente (Ausnah-me Unterschenkel, hier 4 Segmente; � Kap. 11–14) unter-teilt. Das proximale und das distale Segment entsprechen metaphysären Brüchen und werden durch ein Quadrat definiert. Die Kantenlänge des Quadrats entspricht der größten Breite der Epiphyse (⊡ Abb. 1.2).

Die Zugehörigkeit zu einem bestimmten Segment des betroffenen Knochens wird durch das Zentrum der Fraktur bestimmt. Das Zentrum liegt bei einer einfachen Fraktur in der Mitte der Bruchlinie. Bei der Keilfraktur wird es durch die breiteste Stelle des Keils festgelegt. Bei komplexen Brüchen kann diese Festlegung manchmal erst nach der Reposition getroffen werden. Gleiches gilt für die Zusatzziffer zur weiteren Unterteilung des Schweregrads.

4 Kapitel 1 · Klassifikationen in der Unfallchirurgie

⊡ Abb. 1.1. Einteilung des Skelettsystems nach der alphanumeri-

schen AO-/OTA-Klassifikation, z. T. ergänzt. Die großen gelben Zif-fern beschreiben den jeweiligen Röhrenknochen, die kleinen zwei-stelligen Zahlen bezeichnen neben dem Knochen das betroffene Segment, in dem das Frakturzentrum liegt (grün Becken, blau Wirbel-säule, rot andere Knochen) [12, 20]. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Tillmann, aus dem »Atlas der Anatomie«)

⊡ Tab. 1.1. Festlegung der Nummerierung der Knochen in die-sem Buch in Anlehnung an die AO-Klassifikation

Im Buch

verwen-

dete Nr.

Knochen

1 Humerus 14 Skapula 15 Clavicula

2 Radius und Elle (die paarigen Knochen des Unterarmes bzw. Unter-schenkels werden als ein Knochen in der Klassifika-tion zusammengefasst)

3 Femur 34 Patella

4 Unterschenkel Oberes Sprungge- lenk als zusätzliche Lokalisation 44

5 Wirbelsäule 51 Halsbereich 52 Brustbereich 53 Lendenbereich

6 Becken 61 Beckenring 62 Acetabulum

7 Hand

8 Fuß

9 Schädelknochen 91 Geschichts- schädel92 Unterkiefer

⊡ Abb. 1.2. Einteilung der langen Röhrenknochen in 3 Segmente:

1 proximal, 2 diaphysär, 3 distal. Am Unterschenkel bezeichnet die

Zusatzziffer 4 die Frakturen des oberen Sprunggelenks (Kodierung 44 für Unterschenkel, Lokalisation: oberes Sprunggelenk, malleolare Fraktur, entsprechend 4. Segment des Unterschenkels)

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1.3 · Aufbau der AO-Klassifikation 15

Auch an der Wirbelsäule werden 3 »Segmente« abge-grenzt. Die Halswirbelsäule erhält die Zahl 51, die Brust-wirbelsäule die 52 und die Lendenwirbelsäule 53. Am Becken werden 2 Bereiche abgegrenzt: Beckenring (61) und Acetabulum (62).

1.3.3 Schweregrad

Nach der Kodierung der betroffenen Region erfolgt nun die Zuordnung des Frakturtyps zu einem Schweregrad. Hierbei werden die gelenknahen Brüche von den Schaft-frakturen unterschieden (⊡ Abb. 1.3, 1.4).

Für die Zuordnung bestimmend ist jeweils das Zent-rum des Bruchverlaufs, d. h. der Mittelpunkt der Fraktur.

Bei einer diaphysären Fraktur mit Fissur in die Metaphy-se wird daher diaphysär kodiert [13].

Die Ziffer hinter dem Buchstaben zur genaueren Be-schreibung der Frakturschwere kennzeichnet bei den Ge-lenk- und Schaftfrakturen eine zunehmende Komplexizi-tät, einen zunehmenden Schweregrad sowie eine zuneh-mende Dislokationsneigung. Damit wird eine Aussage über die Prognose der jeweiligen Bruchform möglich.

Abschließend wird eine weitere Zahl hinter dem Buchstaben zur Differenzierung einer Untergruppe vergeben. Diese beschreibt die Variation innerhalb der Schweregruppe mit zunehmendem Schweregrad. Diese zusätzlichen Kriterien sind in der klinischen Praxis un-serer Ansicht nach nicht von übergeordneter Bedeu-tung, allerdings wichtig für eine genaueste Klassifizierung

⊡ Abb. 1.3. Schweregrad der gelenknahen Frakturen am Beispiel der Tibiakopffraktur. A extrartikuläre, B partiell intraartikuläre, C komplett intraartikuläre Fraktur

6 Kapitel 1 · Klassifikationen in der Unfallchirurgie

⊡ Abb. 1.4. Schweregrad der Schaftfrakturen. A einfache Fraktur, B Keilfrakturen, C komplexe Frakturen

1.3 · Aufbau der AO-Klassifikation 17

innerhalb von Studien. Sie werden im Verlauf dieses Buches daher nicht detailliert aufgeführt. ⊡ Abb. 1.5 be-schreibt den Kodierungsgang schematisch.

In ⊡ Abb. 1.6 und 1.7 sollen 2 Beispiele für die korrekte Kodierung gegeben werden, wobei die genannte Unter-gruppe hier beispielhaft erwähnt wird.

Abschließend sei noch darauf hingewiesen, dass es im Rahmen der Kodierung der AO-Klassifikation noch Unregelmäßigkeiten im Bereich der Nummerierung ein-zelner kleiner Knochen gibt. Wir beziehen uns auf die hier zitierte Literatur, wobei die Nummernzuordnung nach [13–15] angegeben wird.

⊡ Abb. 1.6a, b. 82 Jahre, weiblich. Sturz ereignis. 41-C3.3. Fraktur des rechten Tibiakopfes (41-C3) mit komplexem intraartikulärem Verlauf und Trümmerzone (CT-morphologisch gesichert). Zweizeitige operati-ve Versorgung mit temporärer Fixateur-Anlage, anschließende offene Reposition und winkelstabile Plattenosteosynthese sowie Spongiosa-plastik (Versorgungsbilder nicht demonstriert)

a b

⊡ Abb. 1.7a, b. 39 Jahre, männlich. Direkter Anprall eines Baum-

stamms bei Holzarbeiten gegen den linken Unterschenkel. 42-B2.1. Diaphysäre Fraktur der linken Tibia, undisloziert (42-B2) mit Biegungs-keil (Basis des Biegungskeils entspricht dem Ort der Gewalteinwir-kung), keine Fibulafraktur. Marknagelosteosynthese

a b

⊡ Abb. 1.5. Kodierungsweg nach der

alphanumerischen AO-Klassifikation. Nach dem betroffenen Knochen (Region) erfolgt die Kodierung des Segments, in dem das Frakturzentrum liegt, und des Schweregrads (Buchstaben A–C). Die Ziffern hinter dem Buchstaben dienen zur genaueren Klas-sifizierung. Die Ziffern hinter dem Punkt beschreiben Untergruppen, die für den klinischen Alltag unserer Ansicht nach ver-zichtbar sind

Knochen-segment

A1.1A1.2A1.3A2.1A2.2A2.3A3.1A3.2A3.3

B1.1B1.2B1.3B2.1B2.2B2.3B3.1B3.2B3.3

C1.1C1.2C1.3C2.1C2.2C2.3C3.1C3.2C3.3

Typ(Schweregrad)

A

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

B

C

Gruppe(differenziertSchweregrad)

Unter-gruppe

8 Kapitel 1 · Klassifikationen in der Unfallchirurgie

1.3.4 Hand

Die Hand ist aufgrund ihres knöchernen Aufbaus nach der AO-Klassifikation schwieriger zu kodieren (⊡ Abb. 1.8). Während die 1. Ziffer die Region Hand kodiert (14), steht im Bereich der Mittelhand und der Phalangen die 2. Ziffer für den Strahl (1–5), die 3. Ziffer für den Mittel-handknochen (0) bzw. für Grund-, Mittel- oder Endglied (1, 2 oder 3). Die Zählung beginnt jeweils daumenseitig aufsteigend. Da am Daumen nur Grund- und Endglied vorliegen, fehlt hier die Kodierung 713.

Von radial nach ulnar wird die proximale Carpusreihe mit 761–764 kodiert. Demzufolge erhält die distale Carpus-reihe die Ziffern 771–774, ebenso von radial nach ulnar.

Eine 4. Zahl nach dem Trennpunkt legt wie bei den gro-ßen Röhrenknochen das betroffene Knochensegment fest (1 proximal, 2 Mitte, 3 distal). Erst dann folgt der Buchsta-be, wobei A diaphysäre, B metaphysäre und C Gelenkfrak-turen bezeichnet. Die abschließend folgende Zahl kodiert mit 1 einfache Zweifragmentfrakturen, mit 2 Frakturen mit Biegungskeil oder einem weiteren Fragment und mit 3 Mehrfragment- oder Defektfrakturen (⊡ Abb. 1.9, 1.10).

⊡ Abb. 1.8. Entsprechend der anatomischen Klassifikation teilt auch die AO-Klassifikation in Handwurzel, Mittelhand und Fingerknochen ein. Während die 1. Ziffer die Region Hand kodiert (7), steht im Bereich der Mittelhand und der Phalangen die 2. Ziffer für den Strahl (1–5), die 3. Ziffer für den Mittelhandknochen (0) bzw. für Grund-, Mittel- oder Endglied (1, 2 oder 3). Die Zählung beginnt jeweils daumenseitig aufsteigend

Finger 711–751 Grundphalangen 1–5

712–752 Mittelphalangen 1–5

723–753 Endphalangen 1–5

Mittelhand 710 Os metacarpale 1

720 Os metacarpale 2

730 Os metacarpale 3

740 Os metacarpale 4

750 Os metacarpale 5

Handwurzel 761–764 Proximale Carpusreihe

771–774 Distale Carpusreihe

⊡ Abb. 1.9. 28 Jahre, männlich. Sturz auf die rechte Hand. 750.2-B1.

Diaphysäre Fraktur des 5. Mittelhandknochens (750). Offene Repositi-on, Platten osteosynthese (Bilder nicht demonstriert)

a b

⊡ Abb. 1.10. 48 Jahre, männlich. Leitersturz. 761.2-B1. Scaphoidquer-fraktur in Knochenmitte. Schraubenosteosynthese, Herbert-Schraube (Bilder nicht demonstriert)

1.3 · Aufbau der AO-Klassifikation 19

So bedeuten beispielhaft: ▬ 720.1-B2 Metaphysäre Metacarpale-2-Basisfraktur mit

3. Zwischenfragment.▬ 720.2-A3 Metacarpale-2-Schafttrümmerfraktur.

Am Carpus bedeuten die Buchstaben A Abriss- oder Ab-scherfraktur, B Schräg- oder Querfraktur und C Mehr-fragment- oder Trümmerfraktur. Die dann folgende Zif-fer versucht, die Frakturschwere weiter zu differenzieren. 1 bedeutet Abriss eines kleinen Fragments, 2 Abscherung eines großen Anteils, 3 Abriss mehrerer Fragmente. Bei den B-Frakturen kennzeichnet 1 die exakt horizontal zur Längsachse verlaufende Fraktur, 2 die Schrägfraktur und 3 eine steile Bruchlinie. Beim Typ C ist die 1 ein Mehr-fragmentbruch mit nach radial weisender Trümmerzone, die 2 kennzeichnet die nach ulnar weisende Trümmerzo-ne und die 3 die beidseitige Trümmerung.

Demzufolge sind

▬ 761.2-B2 Scaphoidschrägfraktur in Knochenmitte,▬ 773.3-C3 distale Capitatumtrümmerfraktur mit nach

radial und ulnar auslaufenden Bruchlininen.

1.3.5 Fuß

Der Fuß ist sicherlich der dieser Einteilung folgend am schwersten zu kodierende Abschnitt der Körpers. Neben

der Kodierung der knöchernen Verletzungsschwere be-treffen weiterführende Codes im Bereich des Fußskeletts die Aufschlüsselung des jeweils betroffenen Gelenks, des verletzten Gewebes, der Frakturschwere, des Ausmaßes des Knorpel- und Kapsel- sowie ligamentären Schadens und der Dislokation [15]. Diese sehr komplexe Verfah-rensweise wird der Anatomie des Fußes gerecht und ist aufgrund der Schwere vieler Fußverletzungen für eine wissenschaftliche Erfassung erforderlich. Für den Klinik-alltag ist diese Vorgehensweise sicherlich nicht prakti-kabel, sodass die Veränderungen der Begleitstrukturen deskriptiv, z. B. im Operationsprotokoll, erfasst werden sollten.

Der Fuß wird in der AO-Klassifikation in 3 Abschnit-te untergliedert – Rückfuß, Mittelfuß, Vorfuß –, die durch die beiden Gelenklinien nach Chopart und Lisfranc ge-trennt sind (⊡ Abb. 1.11). Die Segmente der betroffenen Knochen sind von proximal nach distal durchnumme-riert, die jeweils zugehörigen Knochenanteile sind der weiterführenden Literatur zu entnehmen [15].

Beispiele (auch ⊡ Abb. 1.12, 1.13) sind: ▬ 81.1-C1 intraartikuläre komplexe Talusfraktur, ein

Gelenk des Knochens betreffend,▬ 81.2-A3 extraartikuläre Calcaneusfraktur, die alle

3 Segmente (da extraartikulär) betrifft,▬ 81.2-B2 intraartikuläre einfache Calcaneusfraktur,

2 Gelenke betreffend.

⊡ Abb. 1.11. Unterteilung des Fußskeletts nach der AO-Klassifikation in Vorfuß, Mittelfuß und Rückfuß (Mitte). Auffallend ist die Differenz zur

vorgestellten Kodierung der Hand und zur anatomischen Einteilung (links). Bei der anatomischen Nomenklatur ist der Rückfuß mit der Fußwur-zel gleichzusetzen, der Mittelfuß mit den Metatarsalia und der Vorfuß mit den Zehen. Bei der AO-Einteilung des Fußes (Mitte) werden die genann-ten Abschnitte durch die Gelenklinien nach Chopart und Lisfranc vorgegeben. Bei der AO-Einteilung der Hand bezeichnet die 2. Ziffer den Strahl und die 3. Ziffer die Höhe (Mittelhandknochen, Grund-, Mittel- oder Endglied). Beim Fuß ist dies umgekehrt, d. h. der Rückfuß erhält die Ziffer 81, der Mittelfuß die 82 und der Vorfuß die 83. Zudem erhält bei der Hand der Metacarpalknochen die Ziffer 0, beim Fuß das Metatarsale die Ziffer 1

Zehen 83.1.1–5 Os metatarsale 1–5

83.2.1–5 Grundphalangen 1–5

83.3.1–5 Mittelphalangen 1–5

83.4.1–5 Endphalangen 1–5

Mittelfuß 82.1 Os naviculare

82.2 Os cuboideum

82.3 Os cuneiforme mediale

82.4 Os cuneiforme intermedium

82.5 Os cuneiforme laterale

Rückfuß 81.1 Talus

81.2 Calcaneus

10 Kapitel 1 · Klassifikationen in der Unfallchirurgie

1.4 Schlussbemerkung

Da wie beschrieben die Kontrolle und Beherrschung verschiedenster Therapieoptionen von übergeordne-ter Bedeutung sind, sind Klassifikationen unerlässliche Hilfsmittel für die Praxis der Frakturversorgung. Bei der immens großen Zahl der operativen Behandlungsmög-

lichkeiten wird der therapeutische und funktionelle As-pekt zum bestimmenden Kriterium, wie z. B. die Stabilität nach möglichen Wirbelkörperosteosynthesen.

Im Zeitalter der operativen Maximalversorgung ist eine Klassifikation auf pathologisch-anatomischer Grundlage wesentlich wichtiger, um die richtige Implan-tatwahl treffen zu können. Dieses Buch versucht daher, anhand der AO-Klassifikation eine vergleichende und empfehlende Grundlage zur Behandlung von Knochen-brüchen in der Unfallchirurgie/Orthopädie zu geben. Andere als die AO-Klassifikation werden teilweise zum besseren Verständnis erwähnt, dienen aber, da sie nicht übergreifende Systeme darstellen, nur zur Vervollständi-gung des jeweiligen Kapitels.

Literatur

1. L. Heister, Chirurgie, Raspe, Nürnberg, 1763 2. Poteau C., Oevres posthumes de M. Poteau, T 1–3, P.D. Pierres,

Paris, 1783 3. Colles A., On the fracture of the carpal extremity of the radius,

Edinburgh Med Surg J 10, 182–186, Scotland, 1814 4. J.R. Barton, Views and treatment of important injury of the wrist,

Med Exam 1, 356 (1838) 5. R.W. Smith, A treatise on fractures in the vicinity of joints and

of certain accidental and congenital dislocations, Hodges and Smith, Dublin 1847

6. J. F. Malgaigne, Traité des fractures et des luxations, Tome 1, des Fractures. Baillière, Paris, 1847

7. E. Destot, Fractures du tarse postérieur, Rev Chir 26: 218–249 (1902) 8. N. Lauge-Hansen, Fractures of the ankle – II combined experi-

mental-surgical and experimental-pathologic investigations, Arch Surg 60: 957–985 (1950)

9. R.B. Gustilo, J.T. Anderson, Prevention of infection in the treat-ment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones, J Bone Joint Surg 58-A: 453–458 (1976)

a b

⊡ Abb. 1.12. 43 Jahre, männlich. Sturz von

der Leiter. 81.2-C3. Artikuläre Calcaneus-fraktur, die 3 Gelenke betrifft (CT-morpholo-gisch gesichert). Offene Reposition, Platten-osteosynthese (Bilder nicht demonstriert)

⊡ Abb. 1.13. 21 Jahre, männlich. 83.1.5-A1. Supinationstrauma, Frak-tur des 5. Mittelfußknochens rechts ohne Dislokation. Konservative Behandlung im Gipsschuh

a b

111Literatur

10. E. Morscher, Klassifikation von Wirbelsäulenverletzungen. Ortho-päde 9: 2–6 (1980)

11. M.E. Müller, M. Allgöver, R. Schneider, H. Willenegger, Manual der Osteosynthese/AO-Technik. 3. Auflage, Springer, 1992, Berlin Hei-delberg New York

12. TP Rüedi, WM Murphy, AO Prinzipien des Frakturmanagements, Thieme, Stuttgart, 2. Auflage 2008

13. M.E. Müller, S. Nazarian, P. Koch, J. Schatzker, The comprehensive classification of fractures of long bones. Springer, 1990

14. Petracic B., H. Siebert, AO-Klassifikation des Handskeletts. Hand-chir Mikrochir Plast Chir 30: 40–44 (1998)

15. H. Zwipp, F. Baumgart, P. Cronier, E. Jorda, K. Klaue, A.K. Sands, S.W. Yung, Integral classification of injuries (ICI) to the bones, joints, and ligaments – application to injuries of the foot. Injury, Int J Care Injured 35: SB3–9 (2004)

16. M. Speck, P. Regazzoni, Klassifikation der Patellafrakturen. Z Un-fallchir Vers Med 87: 27–30 (1994)

17. Orthopaedic trauma Association, Committee for Coding and Clas-sification, Fracture and dislocation compendium. J Orthop Trau-ma 10: Suppl.1, v-ix, 1–158 (1996)

18. C.M. Müller-Mai, S. David, A. Ekkernkamp, Diagnostik kindlicher Frakturen. Trauma Berufskrankh 8: 28–37 (2006)

19. Marzi I. (Hrsg.), Kindertraumatologie. 1. Auflage, Steinkopff, Darm-stadt, 2006

20. Tillmann, Atlas der Anatomie des Menschen, Springer, 2005, Ber-lin Heidelberg New York

2

2 Proximaler Oberarm

M. Dudda, A.S. Taheri

Definition

Bei Brüchen des proximalen Oberarms handelt es sich um körpernahe Frakturen des Humerus, wobei man sowohl die subkapitalen Humerusfrakturen als auch isolierte Abrissfrakturen des T uberculum majus oder Tuberculum minus sowie mehrfragmentäre Frakturen des Oberarmkopfes hier zusammenfasst. Es sind im Regelfall Frakturen des älteren Menschen [1]. Aufgrund der demographischen Entwicklung ist mit einer Zunahme zu rechnen.

Die Gesamtzahl der Frakturen in diesem Bereich wird mit 4% aller Frakturen angegeben [2]. Es ist die dritthäu-figste Fraktur in höherem Alter. Durch die verminderte Knochendichte sind am häufigsten ältere Menschen, ins-besondere ältere Frauen, betroffen. Wichtig zur Beurtei-lung der richtigen Vorgehensweise und zur Versorgung sind die 4 Hauptfragmente ▬ Caput, ▬ Tuberculum majus, ▬ Tuberculum minus und ▬ Schaft.

2.1 Mechanismus

Direkt und indirekt einwirkende Kräfte führen zu Ober-armkopffrakturen. Der Sturz auf den gestreckten Arm stellt den häufigsten Verletzungsmechanismus gerade bei älteren Menschen mit geminderter Knochendichte ( Os-

teoporose) dar [3, 4]. Bei dieser indirekt einwirkenden Kraft bestimmt die Stellung des Arms die Frakturmor-phologie. Seltener entsteht die Verletzung durch den di-rekten Sturz auf die Schulter im Sinne einer direkten Krafteinwirkung. Bei Stauchungsfrakturen kommt es zu einer axialen Krafteinwirkung auf den Humeruskopf, wo-bei häufig eine Einstauchung mit oder ohne Fraktur des Tuberculum minus oder majus entsteht. Oft sind jedoch die o. g. Tubercula frakturiert, sodass es zu einer Drei- bis Vierfragmentfraktur kommt mit Beteiligung des Collum chirurgicum und Collum anatomicum.

Die isolierte Fraktur des Tuberculum majus ist eine seltene Verletzung. In der Literatur werden verschiedene Unfallmechanismen (direkte Gewalteinwirkung durch Sturz oder Schlag, Abduktions- und/oder Außenrotati-onstrauma, Sturz auf den ausgestreckten Arm oder das gebeugte Ellbogengelenk, forcierte Kontraktion der Au-ßenrotatoren) diskutiert. Bei Abrissfrakturen des Tuber-culum majus oder minus kommt es durch periphere wie auch zentrale Kräfte über die Rotatorenmanschette zu ei-nem Abrissmechanismus mit Dislokation [5]. Bei Schul-terluxationen liegt in 10–30% der Fälle eine begleitende Tuberculum-majus-Fraktur vor.

2.2 Klinik

Es finden sich typische Frakturzeichen wie Schwellung, Druckschmerz, Hämatom und die schmerzhaft aufge-hobene Funktion im Bereich des proximalen Ober-