ciando ebooks · 2018. 12. 13. · SOPs Neurologie Herausgegeben von Gereon R. Fink, Ralf Gold, Peter Berlit Unter Mitarbeit von 119 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart †

SOPs Neurologie

Herausgegeben von

Gereon R. Fink, Ralf Gold, Peter Berlit

Unter Mitarbeit von

119 Abbildungen

Georg Thieme Verlag

Stuttgart • New York

Gabriele ArendtSophie AschenbergIlya AyzenbergJuan BaldermannMichael BarbeJana BeckerLothar BurghausSebahattin CirakManuel DafotakisHaidar DafsariTill DembekRolf R. DiehlChristian DohmenGisa EllrichmannPia FloßdorfNorbert GalldiksMartin GlasChristian GrefkesTorsten GrehlAli Riza GünesJeffrie HadisuryaAiden HaghikiaKerstin HellwigManuel Hermann

Maike HesseRobert HoepnerJohannes HolleAndrea Jaspert-GrehlIngo KleiterThomas KlockgetherChristoph KosinskiChristina KowollLaura KraayvangerIlonka Kreitschmann-AndermahrChristos KrogiasMarkus KrämerJuraj KukoljaImke KöchlingClara LehmannHelmar C. LehmannSilvia LeuenhagenMarie MadlenerMichael MalterSaskia MevesSiegfried MuhlackEckhard MöbiusHannes NordmeyerÖzgür Onur

Susanne OttoAmande PaulsKalliopi PitarokoiliLisa M. PutschPaul RekerRegina RogozinskiMaria Adele RügerCarsten SaftJohannes SchieferUwe SchlegelKirsten SchmiederChristiane Schneider-GoldMichael SchroeterRoland SparingJulia SteffenHenning StetefeldSandra ThielCaroline TscherpelLars TöngesMatthias VorgerdRalph WeberPeter Weiss-BlankenhornGilbert WunderlichMin-Suk Yoon

ImpressumBibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deut-schen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internetüber http://dnb.d-nb.de abrufbar.

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© 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschland

Redaktion: Susanne DrosihnZeichnungen: Andrea Schnitzler, InnsbruckUmschlaggestaltung: Thieme GruppeSatz: L42 AG, BerlinDruck: Aprinta Druck GmbH, Wemding

DOI 10.1055/b-006-149612

ISBN 978-3-13-241110-4 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241111-1eISBN (epub) 978-3-13-241112-8

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwick-lungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Er-kenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähntwird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Ver-lag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vomVerlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehal-ten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparateund gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob diedort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontrain-dikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, dieneu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er-folgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jedenBenutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer besonderskenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht ge-schlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. JedeVerwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohneZustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere fürVervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen oder die Einspeiche-rung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.Die abgebildeten Personen haben in keiner Weise etwas mit der Krankheit zutun.

VorwortEin großer Verdienst der Deutschen Gesellschaft für Neu-rologie ist die konsequente Entwicklung von Leitlinienfür alle wichtigen neurologischen Krankheitsbilder. Leit-linien sind auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnis-sen basierende, systematisch entwickelte Hilfen zur Ent-scheidungsfindung für Ärztinnen und Ärzte. Sie werdenmit verschiedener Evidenzstärke evaluiert und sorgen alsHandlungsanleitung in der Diagnostik und Therapie fürmehr Sicherheit, berücksichtigen aber auch ökonomischeAspekte. Der für die Entwicklung einer Leitlinie notwen-dige oft fächerübergreifende Konsentierungsprozess hatallerdings zur Folge, dass Leitlinien heute nicht seltendutzende oder gar über hundert Seiten umfassen, was ih-ren Einsatz im Alltag einschränkt – ein schnelles Nach-schlagen ist nicht ohne weiteres möglich.

In der Notfall-Ambulanz, im Stationsalltag und in derPraxis müssen aber rasch wichtige Entscheidungen ge-troffen werden. Es werden konkrete Diagnostik- und Be-handlungspfade benötigt, die auch den sich wandelndenAnforderungen der modernen Medizin genügen. Hierzubieten sich Standard Operating Procedures (SOP) an. SOPsbasieren auf Leitlinienempfehlungen, verzichten aber aufdie Darstellung umfangreicher Studiendetails oder eindetailliertes Abwägen unterschiedlicher Optionen. Viel-mehr skizzieren sie Abläufe, die eine schnelle und ratio-nale Patientenversorgung erlauben. So wie Leitlinien sindSOPs rechtlich nicht bindend und haben daher weder haf-tungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. InForm von klaren Algorithmen für Diagnostik- und Be-handlungspfade helfen sie aber dem Berufsanfänger ge-

nauso wie dem erfahrenen Facharzt, indem sie Anregun-gen bieten für ein schnelles, pragmatisches und trotzdemdurch Leitlinien abgesichertes Vorgehen – im Tagdienstwie im häufigen „Einzelkämpfer-Einsatz“ im Nachtdienst.

Das vorliegende Buch bietet SOPs zu allen relevantenSymptomkomplexen, Erkrankungen, diagnostischen Pro-zeduren und Therapien in der Neurologie. Damit werdenStandards in Praxis und Klinik auf evidenzbasiertem Ni-veau sichergestellt und die Grundlagen für eine leitlini-enbasierte Versorgung auf höchstem Niveau geschaffen.Dies trägt zur Qualitätssicherung, aber auch zum rationa-len Umgang mit Ressourcen bei. Die drei Herausgeberüberblicken dies mit mehr als 100 Berufsjahren in derakademischen Neurologie.

Wir hoffen gemeinsam mit unseren Autorinnen undAutoren damit einen wichtigen Beitrag zur Versorgungneurologischer Patienten zu leisten, aber auch zur Ver-besserung der Aus-, Fort- und Weiterbildung der Ärztin-nen und Ärzte in der Neurologie.

SOPs müssen kontinuierlich adaptiert und weiterent-wickelt werden – sie benötigen den Praxistest und stän-digen Dialog. Wir, die Autoren und Herausgeber, freuenuns daher sehr auf Ihre Kommentare und Verbesserungs-vorschläge.

Berlin, Köln und Bochum im Herbst 2018

Gereon R. FinkRalf GoldPeter Berlit

5

InhaltsverzeichnisNotfallsituationen

1 Der bewusstlose Patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Marie Madlener, Christian Dohmen

2 Akute Verwirrtheit und Delir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Juraj Kukolja

3 Sprach- und Sprechstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Peter Weiss-Blankenhorn

4 Akute Halbseitenlähmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Christian Grefkes

5 Akute Gefühlsstörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Maria Adele Rüger

6 Sehstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46Manuel Hermann, Christian Grefkes

7 Doppelbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Christian Grefkes, Imke Köchling, Manuel Hermann

8 Fazialisparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Gilbert Wunderlich

9 Akuter Schwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Manuel Dafotakis

10 Neurogene Schluckstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Pia Floßdorf

11 Akute Monoparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Jeffrie Hadisurya

12 Aufsteigende Lähmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Helmar C. Lehmann

13 Myasthene Krise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Michael Schroeter

14 Blasen- und Mastdarmstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Ali R. Günes

15 Der epileptische Anfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Michael P. Malter

16 Status epilepticus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Michael P. Malter

6

17 Akute Hyperkinesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Haidar S. Dafsari, Michael T. Barbe

18 Sturz ohne Bewusstseinsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Özgür A. Onur

19 Akuter Hirndruck. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Silvia Leuenhagen

20 Akuter Kopfschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Johannes F. Holle

21 Akuter Rückenschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Jeffrie Hadisurya

22 Zervikobrachialgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Jeffrie Hadisurya

23 Lumboischialgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Jeffrie Hadisurya

24 Muskelkrampi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Christiane Schneider-Gold, Torsten Grehl

Wichtige neurologische Krankheitsbilder

25 Nicht akuter Kopfschmerz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Min-Suk Yoon

26 Neuralgien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Susanne Otto

27 Hydrozephalus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Christos Krogias

28 Gliale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Norbert Galldiks, Martin Glas

29 Primäres ZNS-Lymphom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Uwe Schlegel

30 Zerebrale Metastasen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Kirsten Schmieder

31 Meningeome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Kirsten Schmieder

32 Hypophysentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Ilonka Kreitschmann-Andermahr

Inhaltsverzeichnis

7

33 Paraneoplastische Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Ilya Ayzenberg

34 Parkinson-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Michael Barbe

35 Multisystematrophien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Lisa M. Pusch

36 Chorea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Carsten Saft

37 Dystonie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Amande Pauls

38 Morbus Wilson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Siegfried M. Muhlack

39 Restless-Legs-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Lars Tönges

40 Tremor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190Michael Barbe

41 Myoklonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Paul Reker

42 Degenerative Ataxien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Thomas Klockgether

43 Erworbene Kleinhirnerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Manuel Dafotakis

44 Demenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Juraj Kukolja

45 Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Rolf R. Diehl

46 Epilepsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Lothar Burghaus

47 Herpes-Enzephalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Michael Schroeter

48 Autoimmunenzephalitiden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Michael P. Malter

49 Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Özgür A. Onur

Inhaltsverzeichnis

8

50 Tetanus-Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Christoph M. Kosinski

51 Neuroborreliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Helmar C. Lehmann

52 Creutzfeldt-Jakob-Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Özgür A. Onur

53 Hirnabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Christos Krogias

54 Chemoprophylaxe und Impfungen zur Prophylaxe von Meningitiden . . . . . . . . . . . . 247Maria Adele Rüger

55 Neurolues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Michael Schroeter

56 Neuro-AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Gabriele Arendt, Johannes F. Holle

57 Opportunistische Infektionen des zentralen Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258Robert Hoepner, Ralf Gold

58 ZNS-Tuberkulose - tuberkulöse Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Clara Lehmann

59 Multiple Sklerose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Ralf Gold

60 Neuromyelitis-optica-Spektrumerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Ingo Kleiter

61 Riesenzellarteriitis (RZA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272Markus Krämer

62 Zerebrale Vaskulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276Markus Krämer

63 Porphyrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Christos Krogias

64 Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Robert Hoepner, Ralf Gold

65 Transistorisch-ischämische Attacke/Hirninfarkt/Sekundärprophylaxe . . . . . . . . . . . 287Ralph Weber, Jana Becker

66 Systemische Thrombolyse und Thrombektomie beim akuten Schlaganfall . . . . . . 294Jana Becker, Ralph Weber

Inhaltsverzeichnis

9

67 Intrazerebrale Blutung (ICB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Henning Stetefeld, Christian Dohmen

68 Karotisstenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306Ralph Weber

69 Intrakranielle Stenosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Ralph Weber, Jana Becker

70 Zerebrale Sinus-/Hirnvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Christina M. Kowoll, Christian Dohmen

71 Subarachnoidalblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Gereon R. Fink

72 Unrupturiertes zerebrales Aneurysma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322Hannes Nordmeyer

73 Arteriovenöse Malformation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327Hannes Nordmeyer

74 Schädel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Caroline Tscherpel, Christian Grefkes

75 Chronisches Subduralhämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Silvia Leuenhagen

76 Epiduralhämatom (EDH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Silvia Leuenhagen

77 Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Christian Dohmen

78 Zentrale pontine Myelinolyse, auch osmotische Demyelinisierung . . . . . . . . . . . . . . . 345Silvia Leuenhagen

79 Zervikale Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348Özgür A. Onur

80 Lumbale Spinalkanalstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Özgür A. Onur

81 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Torsten Grehl

82 Spinale Muskelatrophien (SMA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357Torsten Grehl

83 Polyneuropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Gilbert Wunderlich

Inhaltsverzeichnis

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84 Guillain-Barré-Syndrom (GBS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Helmar C. Lehmann

85 Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) . . . . . . . 368Helmar C. Lehmann

86 Multifokale motorische Neuropathie (MMN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Torsten Grehl

87 Zervikobrachiale Plexusparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Jeffrie Hadisurya

88 Lumbosakrale Plexusparese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376Jeffrie Hadisurya

89 Ulnaris-Neuropathie am Ellenbogen (UNE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379Andrea Jaspert-Grehl

90 Karpaltunnelsyndrom (CTS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Andrea Jaspert-Grehl

91 Peronaeusparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388Andrea Jaspert-Grehl

92 CK-Ämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392Matthias Vorgerd

93 Idiopathische Myositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396Matthias Vorgerd

94 Muskelsteifigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402Christiane Schneider-Gold

95 Myasthenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406Michael Schroeter

96 Muskeldystrophien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411Matthias Vorgerd

97 Hypovitaminosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Gisa Ellrichmann

98 Elektrolytstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423Gisa Ellrichmann

99 Narkolepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430Maike D. Hesse

100 Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435Johannes Schiefer

Inhaltsverzeichnis

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SOPs bei Langzeittherapien

101 Intravenöse Immunglobuline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442Markus Krämer

102 Plasmaseparation/Immunadsorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445Min-Suk Yoon

103 Cyclophosphamid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447Markus Krämer

104 Natalizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450Kerstin Hellwig

105 Rituximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455Markus Krämer

106 Alemtuzumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Kerstin Hellwig

107 Ocrilizumab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463Aiden Haghikia

108 Mitoxantron . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Maria Adele Rüger

109 Azathioprin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Kalliopi Pitarokoili, Ralf Gold

110 Kortikoide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471Kalliopi Pitarokoili

111 Temozolomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474Uwe Schlegel

112 Bevacizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476Norbert Galldiks

113 PCV-Chemotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478Norbert Galldiks

114 Orale Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481Ralph Weber, Jana Becker

115 Clozapin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484Michael Barbe

116 Tolcapon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486Michael Barbe

Inhaltsverzeichnis

12

117 Tiefe Hirnstimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Till Dembek, Michael Barbe

118 Duodopa-Pumpen-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Julia Steffen, Michael Barbe

119 Apomorphin-Pumpen-Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494Sophie Aschenberg, Michael Barbe

120 Impulskontrollstörungen bei Morbus Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497Juan Carlos Baldermann, Michael Barbe

121 Antikonvulsiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499Laura Kraayvanger

122 Schwangerschaft und neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504Kerstin Hellwig, Sandra Thiel, Saskia Meves

123 Spastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510Regina Rogozinski

124 Botulinumtoxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514Gilbert Wunderlich

Qualitätsmanagement in der Neurologie

125 Aufklärungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520Ali R. Günes

126 Betreuung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523Rolf R. Diehl

127 Pflegegrade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525Maike Hesse

128 Frührehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529Caroline Tscherpel, Christian Grefkes

129 Fahreignung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533Roland Sparing

130 Spezielle Labordiagnostik im Blut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537Michael P. Malter

131 Lumbalpunktion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540Lars Tönges

132 Spezielle Untersuchungen im Liquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544Aiden Haghikia

Inhaltsverzeichnis

13

133 Nerven- und Muskelbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546Gilbert Wunderlich

134 Molekulargenetische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550Sebahattin Cirak, Gilbert Wunderlich

135 HIV-Test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552Johannes F. Holle

136 Myastheniediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555Ralf Gold

137 Pharmakologische Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557Jeffrie Hadisurya

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559

Inhaltsverzeichnis

14

AnschriftenHerausgeberProf. Dr. med. Peter BerlitAlfried Krupp-Krankenhaus Essen,und Deutsche Gesellschaft für NeurologieReinhardtstr. 27 C10117 BerlinDeutschland

Prof. Dr. med. Gereon R. FinkUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Prof. Dr. med. Ralf GoldSt. Josef Hospital und St. Elisabeth Hospital gGmbH,Klinikum der Ruhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

MitarbeiterProf. Dr. Gabriele ArendtUniversitätsklinikum DüsseldorfMoorenstr. 540225 Düsseldorf

Dr. med. Sophie AschenbergUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

PD Dr. med. Ilya AyzenbergSt. Josef Hospital und St. Elisabeth Hospital gGmbH,Klinikum der Ruhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

Dr. med. Juan BaldermannUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Prof. Dr. med. Michael BarbeUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Jana BeckerKath.Klinikum Essen GmbHHülsmannstr. 1745355 Essen

PD Dr. med. Lothar BurghausHeilig Geist-KrankenhausGraseggerstr. 10550737 KölnDeutschland

Dr. Sebahattin CirakUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

PD Dr. med. Manuel DafotakisUniversitätsklinikum AachenPauwelsstr. 3052074 Aachen

Dr. Haidar DafsariUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Till DembekUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Prof. Dr. rer. nat. Rolf R. DiehlAlfried Krupp KrankenhausAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

Prof. Dr. med. Christian DohmenLVR Klinik BonnKaiser-Karl-Ring 20 / Haus 3053111 BonnDeutschland

Gisa EllrichmannSt. Josef HospitalGudrunstr. 5644791 Bochum

Dr. med. Pia FloßdorfUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

15

Prof. Dr. med. Norbert GalldiksUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Prof. Dr. med. Martin GlasUniversitätsklinikum Essen (AöR)Hufelandstr. 5545147 Essen

Prof. Dr. med. Christian GrefkesUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Dr. med. Torsten GrehlAlfried Krupp KrankenhausAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

Ali Riza GünesAlfried Krupp KrankenhausAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

Dr. med. Jeffrie HadisuryaAlfried Krupp KrankenhausAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

Prof. Dr. med. Aiden HaghikiaSt. Josef Hospital und St. Elisabeth Hospital gGmbH,Klinikum der Ruhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

PD Dr. med. Kerstin HellwigSt. Josef Hospital und St. Elisabeth Hospital gGmbH,Klinikum der Ruhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

PD Dr. Manuel HermannUniversität zu KölnJoseph-Stelzmann-Str. 950931 Köln

PD Dr. med. Maike HesseUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Robert HoepnerInselspital BernFreiburgstrasse 83010 BernSchweiz

Dr. med. Johannes HolleKliniken der Stadt Köln gGmbHOstmerheimer Str. 20051109 KölnDeutschland

PD Dr. med. Andrea Jaspert-GrehlAlfried Krupp KrankenhausAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

Dr. med. Ingo KleiterMarianne-Strauss-KlinikMilchbergstr. 2144791 Bochum

Prof. Dr. med. Thomas KlockgetherUniversitätsklinikum BonnSigmund-Freud-Str. 2553105 Bonn

Prof. Dr. med. Christoph KosinskiRhein Maas Klinikum GmbHMauerfeldchen 2552146 Würselen

Dr. med. Christina KowollUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Dr. med. Laura KraayvangerGemeinschaftskrankenhaus Herdecke gGmbHGerhard-Kienle-Weg-458313 Herdecke

Prof. Dr. med. Ilonka Kreitschmann-AndermahrUniversitätsklinikum Essen (AöR)Hufelandstr. 5545147 EssenDeutschland

PD Dr. med. Christos KrogiasSt. Josef Hospital und St. Elisabeth Hospital gGmbH,Klinikum der Ruhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

Anschriften

16

PD Dr. med. Markus KrämerAlfried Krupp KrankenhausAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

PD Dr. Juraj KukoljaHelios Universitätklinikum WuppertalHeusnerstr. 4042283 WuppertalDeutschland

Imke KöchlingUniversitätsklinikum KölnJoseph-Stelzmann-Str. 950931 KölnDeutschland

PD D. Clara LehmannUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Prof. Dr. Helmar C. LehmannUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Silvia LeuenhagenUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Dr. med. Marie MadlenerUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

PD Dr. med. Michael MalterUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

PD Dr. med. SaskiaMevesKatholische Kliniken RuhrhalbinselHeidbergweg 22-2445257 Essen

Prof. Dr. med. Siegfried MuhlackSt. Josef und St. Elisabeth Hospital gGmbH, Klinikum derRuhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

Dr. med. Eckhard MöbiusAlfried Krupp KrankenhausAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

Dr. med. Hannes Nordmeyerradprax MVZ GmbH - St. Lukas KlinikSchwanenstr. 13642697 SolingenDeutschland

PD Dr. med. Özgür OnurUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Susanne OttoSt. Josef Hospital und St. Elisabeth Hospital gGmbH,Klinikum der Ruhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

Dr. med. Amande PaulsUniklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. Kalliopi PitarokoiliSt. Josef und St. Elisabeth Hospital gGmbH, Klinikum derRuhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

Dr. Lisa M. PutschUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Paul RekerUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. med. Regina RogozinskiAlfried Krupp Krankenhaus EssenWittekindstr. 6245131 EssenDeutschland

PD Dr. med. Maria Adele RügerUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Anschriften

17

Prof. Dr. med. Carsten SaftSt. Josef Hospital und St. Elisabeth Hospital gGmbH, Klini-kum der Ruhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

PD Dr. med. Johannes SchieferUniversitätsklinikum AachenPauwelsstr. 3052074 Aachen

Prof. Dr. med. Uwe SchlegelKnappschaftskrankenhaus BochumIn der Schornau 23 -2544892 Bochum

Prof. Dr. med. Kirsten SchmiederUni Bochum, KnappschaftsKHIn der Schornau 23-2544892 Bochum

PD Dr. Christiane Schneider-GoldSt. Josef und St. Elisabeth Hospital gGmbH, Klinikum derRuhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

Prof. Dr. Michael SchroeterUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

PD Dr. med. Roland SparingHelios Klinik HattingenAm Hagen 2045527 HattingenDeutschland

Julia SteffenUniversitätsklinik KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Dr. med. Henning StetefeldUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 Köln

Dr. Sandra ThielSt. Josef und St. Elisabeth Hospital gGmbH, Klinikum derRuhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

Caroline TscherpelUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Prof. Dr. med. Lars TöngesSt. Josef und St. Elisabeth Hospital gGmbH, Klinikum derRuhr-Universität BochumGudrunstr. 5644791 Bochum

Prof. Dr. med. Matthias VorgerdRuhr-Universität Bochum BerufsgenossenschaftlichesUniversitäts-Bürkle de la Camp-Platz 144789 BochumDeutschland

PD Dr. med. Ralph WeberAlfried Krupp KrankenhausAlfried-Krupp-Str. 2145131 Essen

Prof. Dr. med. PeterWeiss-BlankenhornUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

Dr. GilbertWunderlichUniversitätsklinikum KölnKerpener Str. 6250937 KölnDeutschland

PD Dr. med. Min-Suk YoonSt. Josef-HospitalGudrunstr. 5644791 Bochum

Anschriften

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I

Teil I

Notfallsituationen

1 Der bewusstlose PatientMarie Madlener, Christian Dohmen

1.1 Definition

●LDefinitionReduzierte oder fehlende Reaktion auf äußere Reize.Man unterscheidet:● Quantitative Bewusstseinsstörung (Somnolenz, Sopor,Koma; s. ▶ Tab. 1.1).

● Qualitative Bewusstseinsstörung (meist im Rahmen einesDelirs: Desorientierung, Gedächtnisstörung, psychomoto-rische Verlangsamung oder Agitation, Halluzinationen).

1.2 Klinisches Bild▶Tab. 1.1: Klinische Graduierung einer quantitativen Be-wusstseinsstörung.▶Tab. 1.2: Schweregradeinteilung nach der Glasgow Co-ma Scale (GCS).

1.3 UrsachenEin zur notfallmäßigen Abarbeitung möglicher Differen-zialdiagnosen praktisches Akronym lautet: VITAMINE(▶Abb. 1.1).

● Epileptische Anfälle können die Ursache einer Bewusst-seinsstörung, aber auch ein unspezifisches Begleit-symptom jeder akuten primären oder sekundärenHirnläsion sein.

● Bei bekanntem Anfallsleiden sollte deshalb immer eineandere Ursache der Bewusstlosigkeit ausgeschlossenwer-den, insbesondere wenn die Bewusstlosigkeit prolongiertist oder neue fokal-neurologische Symptome bestehen.

● Cave! Alltägliche nicht neurologische Erkrankungen,wie Infekt mit Sepsis, Exsikkose, Elektrolytverschiebun-gen, akute Niereninsuffizienz, können bei zerebralerVorschädigung (z. B. Demenz, Parkinson-Syndrom, Z. n.Schlaganfall) und/oder hohem Lebensalter (generali-sierte Hirnatrophie), zu einer Enzephalopathie mit er-heblicher Bewusstseinsstörung führen [1], [9].

1.4 Diagnosesicherung undAkutversorgung1.4.1 Klinische UntersuchungNeurologische Untersuchung● Wurden sedierende Medikamente eingenommen/ver-abreicht?

● Bewusstseinsprüfung/GCS ( ▶Tab. 1.1, ▶Tab. 1.2)● Meningismus (im tiefen Koma nicht nachweisbar, nichtbei V. a. eine HWS-Instabilität prüfen)

Tab. 1.1 Quantitative Graduierung der Bewusstseinsstörungen.

Bewusstseinsstörungen Körperliche Reaktion

Somnolenz Spontan schläfrig, Augen öffnen auf Ansprache.

Sopor Augenöffnen nur auf Schmerzreiz, nur vorübergehend erweckbar.

Koma Kein Augen öffnen auf starken Schmerzreiz, ungezielte Abwehrbewegungen möglich.

Tab. 1.2 Klinische Schweregradeinteilung der Bewusstlosigkeit nach der Glasgow Coma Scale (GCS).

Punkte Augen öffnen Verbale Reaktion Motorische Reaktion

6 - - Befolgt Aufforderungen

5 - Orientiert (korrekte Angabe von Name,Ort, Datum)

Lokalisiert (bringt Hand über Clavicula beiSchmerzreiz supraorbital)

4 Spontan geöffnet Verwirrt (desorientiert, aber verständli-che Kommunikation)

Beugt normal (bringt Arm aber nicht überClavicula)

3 Auf Geräusch (Ansprechen) Nur Einzelwörter Beugt abnormal

2 Auf Druck (Fingernagel) Laute (Stöhnen/Ächzen) Streckt (Arm im Ellenbogen bei Schmerz-reiz supraorbital)

1 Nicht vorhanden Keine Keine

NT (nichtbeurteilbar)

Augen verschlossen aufgrundlokaler Umstände

Intubation oder andere verfälschendeEinflüsse, z. B. Aphasie

Lähmung oder andere verfälschende Ein-flüsse

Die jeweiligen Punktzahlen sollten für die Einzeldomänen gesondert aufgeführt werden.

Der bewusstlose Patient

20

● Hirnstammreflexe:○ Pupillenweite und -form sowie direkte und indirekteLichtreaktion

○ Kornealreflex○ Bulbusstellung: Konjugierte Blickwendung? Bulbusdi-vergenz? Spontane Bulbusbewegungen? Nystagmus?

● Vestibulo-okulärer Reflex (VOR) (nicht bei V. a. eineHWS-Instabilität prüfen):○ Ausfall des horizontalen und vertikalen VOR: sugges-tiv für Ponsläsion

○ Ausfall des vertikalen VOR bei erhaltenem horizonta-lem VOR: suggestiv für mesenzephale Läsion

● Trachealreflex (synonym „Hustenreflex“)● Würgereflex● Reflexstatus: Reflexniveau? Seitendifferenzen? Spasti-sche Zeichen?

● Muskeltonus: schlaff oder erhöht (Spastik, Rigor), Tremor,spontane Entäußerungen (Myoklonien, Hyperkinesien)?

● Motorik (▶ Tab. 1.2)○ Prüfen auf spontane Bewegungen, Reaktion aufSchmerzreiz supraorbital und am Fingernagel an bei-den Händen, ggf. auch Füßen

• Ischämie mit proximalem Gefäßverschluss (A. basilaris, A. carotis interna, A. cerebri media)• Blutung (intrazerebral, subarachnoidal, subdural, epidural)• Sinus-/Venenthrombose (ggf. mit Stauungsinfarkt/-blutung)• posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom (PRES)

• Herz-Kreislauf-Stillstand• kardiovaskulärer Schock (Aortendissektion, Lungenembolie, akutes Koronarsyndrom, Herzrhythmusstörung)• hypoxischer Hirnschaden nach Reanimation

• Meningitis• Enzephalitis• Hirnabszess• septische Herdenzephalitis

• Sepsis mit extrazerebralem Fokus (septische Enzephalopathie)

• Schädel-Hirn-Trauma (offen, geschlossen)

• Autoimmunenzephalitis

• Hirntumor/Metastasen mit Raumforderung• Liquorzirkulationsstörung

• nonkonvulsiver Status epilepticus• prolongierte postiktale Vigilanzminderung

• Hypo-/Hyperglykämie• Hypo-/Hypernatriämie• hepatisches Koma• urämisches Koma• thyreotoxisches Koma• Myxödem-Koma• Addison-Krise

• Alkohol (auch Methanol und Ethylenglykol)• Wernicke-Enzephalopathie• Drogen/Medikamente: Opiate, synthetische Cannabinoide, Benzodiazepine, Antidepressiva (TZA, SSRI, MAO-Hemmer), Barbiturate, Lithium, (Anti-)Cholinergika, Paracetamol, Salizylate, γ-Hydroxybutyrat, Kohlenmonoxid, Pilze, Schwermetalle

Metabolisch/endokrin

Epileptisch

Neoplasie

Intoxikation

Traumatisch

Infektiös

Vaskulär

Autoimmun

zerebral

zerebral

extrazerebral

zirkulatorisch

Abb. 1.1 Mögliche Differenzialdiagnosen für eine Bewusstlosigkeit.

1.4 Diagnosesicherung und Akutversorgung

21

● Fehlende fokal-neurologische Defizite sind hinweisendauf eine Intoxikation, metabolische oder endokrine Stö-rung ([7]).

Internistische Untersuchung● Lunge: Atemgeräusch apikal und laterobasal seiten-gleich? Rasselgeräusche?

● Herztöne: Rein und rhythmisch? Nebengeräusche?● Abdomen: Peristaltik, Abwehrspannung?● Haut: Volumenstatus? Haut heiß/trocken oder feucht/kalt? Verletzungen/Einstichstellen? Ikterus/Leberhaut-zeichen? Petechien/Janeway-Läsionen?

● Foetor ex ore?

1.4.2 Weitere Diagnostik inAufnahmesituation● Anamnese ergänzen (Rettungsdienst, Fremdanamnese):

○ Vorerkrankungen○ Alkohol-, Drogenabusus○ Medikamente○ Verlauf (akut, subakut, fluktuierend)○ Zusätzliche Symptome (Fieber, Kopf- oder Ohren-schmerzen, initiale neurologische Defizite, motori-sche Entäußerungen)

○ Hinweise auf Intoxikation (Auffindesituation, leereTablettenschachteln), auch um die Differenzialdiag-nostik zu rationalisieren.

● Labor: Bestimmung von○ Glukose○ Elektrolyte○ GOT, GPT, GGT○ Kreatinin○ Harnstoff○ CK, CK-MB○ Troponin○ CRP, PCT○ BGA○ Laktat○ Blutbild○ PTT, INR, TZ, TSH, T 3, T 4

● V. a. Sepsis, Meningitis:○ Blutkulturen vor Antibiose anlegen○ Asservierung von Blut und Urin für ggf. weitere Un-tersuchungen.

● V. a. Intoxikation:○ Ethanolspiegel○ Drogenschnelltest im Urin○ ggf. Medikamentenspiegel (z. B. Antiepileptika, Lithi-um, Benzodiazepine, Opiate etc.)

○ niederschwellige Rücksprache mit regionaler Giftnot-rufzentrale

● Cave! Suchtpatienten haben durch eine mögliche Blu-tungsneigung, Immunsuppression und eventuelle Ein-trittspforten ein deutlich erhöhtes Risiko für intrakrani-

elle Blutungen, Meningoenzephalitiden oder Hirnabs-zesse, d. h. die Suchterkrankung muss nicht die Ursacheder Bewusstseinsminderung oder des Bewusstseinsver-lustes sein.

● EKG (12-Kanal)● Bildgebung: cCT mit CT-Angiografie (schnelle Durch-führung, gute Überwachungsmöglichkeit):○ Hinweise auf Blutung○ Ischämie○ Gefäßverschluss○ Liquorzirkulationsstörung○ Raumforderung○ Herniation○ Ausschluss Basilaristhrombose○ Cave! Da eine zerebrale Ischämie eine häufige Ursa-che einer Bewusstseinsstörung unklarer Genese istund eine Ischämie im cCT initial dem Nachweis ent-gehen kann (besonders infratentoriell), sollte bereitsinitial eine CT-Angiografie durchgeführt werden [6].

● V. a. Trauma:○ cCTum CT-HWS/Traumaspirale ergänzen

● V. a. Lungenembolie oder Aortendissektion:○ CT-Thorax mit CT-Angiografie ergänzen

● Indikation zur Lumbalpunktion:○ klinischer oder serologischer Hinweis auf Meningitis/Enzephalitis oder Ursache der Bewusstlosigkeit trotzo. g. Notfalldiagnostik unklar (insbesondere zum Aus-schluss einer HSV-Enzephalitis oder CT-negativenSAB).

○ Lumbalpunktion bei bewusstlosen Patienten erst nachbildmorphologischem Ausschluss von Hirndruck [11].

● Liquor:○ Zellzahl○ Glukose○ Laktat○ Eiweiß○ Gram-Färbung○ PCR auf neurotrope Viren, PCR auf Meningokokken,Pneumokokken, Listerien, Haemophilus influenzae(besonders wenn Lumbalpunktion nach Antibioti-katherapie)

○ Liquorkultur (aerob/anaerob) anlegen○ Ausreichend Liquor für ggf. weitere Diagnostik asser-vieren

● Cave! Bei immunsupprimierten Patienten können typi-sche entzündliche Liquorveränderungen trotz Vorlie-gens einer Meningitis/Enzephalitis fehlen [10].

Der Algorithmus in ▶Abb. 1.2 beschreibt das parallele di-agnostische und therapeutische Vorgehen bei bewusst-losen Patienten in der Notaufnahme.


22

1.4.3 Weiterführende Diagnostikbei weiterhin unklarem Koma● EEG:

○ Hinweise auf einen nonkonvulsiven Status/„subtlestatus“? [13]

● cMRT:○ ggf. nach Intubation

● Erweiterte Labor- und Liquordiagnostik, je nach Zusatz-befunden und Verdacht (ggf. auch zum Ausschluss) er-wägen:○ systemische Vaskulitis: Serumimmunfixation, Seru-mimmunelektrophorese, RF, ANA, dsDNA, p-ANCA,c-ANCA, Antiphospholipid-Antikörper, Lupus-Anti-koagulanz, ACE, IL 2

○ Autoimmunenzephalitis: antineuronale Antikörper inSerum und Liquor (Hu, Yo, Ma2, CV2, GAD, Amphi-physin etc.) Neuropil-Antikörper in Serum und Liquor(NMDA-R, VGKC-Komplex (LGI1, Caspr2), AMPA,mGluR1/5, GABA, Glycin etc.)

○ paraneoplastische („limbische“) Enzephalitis: LP mitZellfang, Tumorsuche mit CT Thorax/Abdomen,PET-CT, Gastro- und Koloskopie, dermatologischesund gynäkologisches Konsil

○ Vitaminmangel: B1, B6, B12, Folsäure○ Hashimoto-Enzephalitis/Schilddrüsenerkrankungen:TSH-Rezeptor-AK (TRAK), Mikrosom-AK (MAK),TPO-AK, Tg-AK

○ seltene Enzephalitis-Erreger bei Immunsuppressionbedenken: HIV, JCV, Kryptokokken, Toxoplasmose,Tbc, EBV, HHV6, HTLV, Nocardien, West-Nil-Virus, Ja-panische-Enzephalitis-Virus

○ Creutzfeld-Jakob-Erkrankung: Amyloid, Tau, 14–3-3○ Mitochondriopathie: Laktat-Ischämie-Test, Muskel-biopsie, ggf. genetische Diagnostik

1.5 Notfall- undIntensivtherapie● Ein bewusstloser Patient befindet sich in einem poten-ziell lebensbedrohlichen Zustand, der eine unmittelbareUrsachensuche und Behandlung fordert.

● Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Neu-rologie, Innerer Medizin und Anästhesie mit parallelerPlanung von Diagnostik und Therapie ist indiziert [3].

● Die In-Hospital-Mortalität liegt bei ca. 30 %, [8].

1.5.1 AllgemeineTherapiemaßnahmenStabilisierung des Patienten nach ABCDE-Schema:● Airway: Atemweg sichern● Breathing: Atmung sichern● Circulation: Kreislauf sichern● Disability: Bewusstsein/neurologisches Defizit● Exposure/Environment: Anamnese

nein ja

Stabilisierung der Vitalparameter, Blutgasanalyse, Labor

ggf. Korrektur

orientierende klinische und neurologische Untersuchung

fokale Symptome Fieber (und Meningismus) keine fokalen Symptome

CT nativ ggf. CT-Angiografie, CT-Perfusion

Lumbalpunktion

Diagnosestellung möglich?

• Blutkulturen• Dexamethason• Meningitis-Antibiose

• EKG• Drogen-Screening

weiterführende Diagnostik (cMRT, EEG ...) kausale Therapie, Überwachung

Abb. 1.2 Vorgehen beim bewusstlosen Patienten. (nach Edlow et al. 2014)

23

1.5 Notfall- und Intensivtherapie

●HMerkeBei Zeichen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes sofortigerBeginn der kardiopulmonalen Reanimation.

Das ABCDE-Schema sollte bereits durch den Rettungs-dienst abgearbeitet worden sein (inklusive Blutzuckerund GCS), allerdings ist eine erneute Re-Evaluation beider Krankenhausaufnahme notwendig.● Messung der Vitalparameter (Blutdruck, Herzfrequenz,Atmung, O2-Sättigung mit Pulsoxymetrie, Temperatur),Blutzucker, Blutgasanalyse.

● adäquate Oxygenierung (2–6 l O2/min)● Intubationspflichtigkeit prüfen (GCS ≤8, respiratorischeInsuffizienz: pO2 < 60mmHg, pCO2 > 60mmHg, abge-schwächte Schutzreflexe und Erbrechen)

● großlumiger venöser Zugang, bei Katecholaminpflich-tigkeit zusätzlich arterielle Blutdruckmessung.

● bei Hypotension (MAD 200mmHg syst.oder > 120mmHg diast.):○ Senkung um 10–20% innerhalb der 1. Stunde mitUrapidil 5mg i. v.

○ RR-Kontrolle nach 3min○ Cave! Das Blutdruckmanagement ist abhängig vonzugrundeliegender Ursache nach Diagnosestellung,siehe Kap. 65 zu TIA und Hirninfarkt (S.287), Kap.67,Intrazerebrale Blutung (S.299) und Kap.71Subarach-noidalblutung (S.317).

● bei Hypoglykämie (Glukose < 70mg/dl):○ 1mg Glukagon i.m.○ Anschließend Glukose 40ml 40%○ Glukose über zentralen Venenkatheter (ZVK) oder(falls kein ZVK) >100ml 10% i. v. unter Blutzuckerkon-trollen

● bei Hyperglykämie (Glukose > 350mg/dl):○ Normalinsulin 5–10 IE als Bolus○ Senkung um max. 70mg/dl/h, zunächstnicht < 250mg/dl senken

○ Flüssigkeitssubstitution und Elektrolytentgleisungenbeachten

● bei Hypothermie:○ Keine aktive Erwärmung vor Diagnosestellung, daevtl. neuroprotektive Effekte

● bei Hyperthermie (Temp>38 °C):○ Blutkulturen asservieren○ Empirische Antibiose mit 4 g Ceftriaxon und 4g Am-picillin bei klinischem V. a. Meningitis

● V. a. intrakranielle Drucksteigerung:○ Oberkörper 30° hoch lagern

● V. a. SHT:○ HWS-Schiene

● V. a. spinales Trauma:○ Vakuummatratze

1.5.2 SpezifischeTherapiemaßnahmenDer Grad der Erholung ist häufig abhängig von einer frü-hen Therapie, daher empirische Therapie früh einleiten[2], [4].● V. a. Status epilepticus:

○ Lorazepam 0,1mg/KG i. v.○ Etablierter Status 3–4 g Levetiracetam i. v. über15min, (siehe auch Kap. 16)

● V. a. Meningitis/Enzephalitis:○ 10mg Dexamethason i. v.○ 4g Ceftriaxon i. v.○ 4g Ampicillin i. v.○ 750mg Aciclovir i. v., (siehe auch Kap. 49)

● V. a. Alkoholkrankheit immer zusätzlich V. a. Wernicke-Enzephalopathie:○ 200mg Thiamin i. v. [5]

● V. a. Opiatintoxikation:○ Naloxon 0,4–2mg i. v.○ Ggf. wiederholen (kurze Halbwertszeit)

● V. a. Benzodiazepinintoxikation:○ Flumazenil 0,1–0,2mg i. v.○ Ggf. wiederholen (Cave! epileptische Anfälle, Erbre-chen).

1.6 Besonderheiten1.6.1 Differenzialdiagnose:psychogenes Koma● selten● Abgrenzung schwierig und häufig nur durch Aus-schlussdiagnostik zu klären [12].

● Hinweisend: komplette Reaktionslosigkeit aufSchmerzreize bei gleichzeitig unauffälligen Hirnstamm-reflexen, Abwesenheit pathologischer Reflexe, norma-les Atemmuster.

1.7 Literatur[1] Angel MJ, Young GB. Metabolic encephalopathies. Neurol Clin 2011;

29(4): 837–882[2] Bodilsen J, Dalager-Pedersen M, Schønheyder HC et al. Time to an-

tibiotic therapy and outcome in bacterial meningitis: a Danish popu-lation-based cohort study. BMC Infect Dis 2016; 16: 392

[3] Braun M, Schmidt WU, Möckel M et al. Coma of unknown origin inthe emergency department: implementation of an in-house manage-ment routine. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24: 61

[4] Claassen J, Riviello JJ, Silbergleit R. Emergency Neurological Life Sup-port: Status Epilepticus. Neurocrit Care 2015; 23 (2): S 136–142

[5] Donnino MW, Vega J, Miller J et al. Myths and misconceptions ofWernicke's encephalopathy: what every emergency physician shouldknow. Ann Emerg Med 2007; 715–721


24

[6] Esquevin A, Raoult H, Ferré JC et al. Systematic combined noncontrastCT-CT angiography in the management of unexplained nontraumaticcoma. Am J Emerg Med 2013; 31: 494–498

[7] Forsberg S, Höjer J, Ludwigs U et al. Metabolic vs. structural coma inthe ED - an observational study. Am J Emerg Med 2012; 30(9): 1986–1990

[8] Forsberg S, Höjer J, Ludwigs U. Prognosis in patient presenting withnon-traumatic coma. J Emerg Med 2012; 42(3): 249–253

[9] Gofton TE and Young GB. Sepsis-associated encephalopathy. Nat RevNeurol 2012; 8(10): 557–566

[10] Sonneville R, Magalhaes E, Meyfroidt G. Central nervous system in-fections in immunocompromised patients. Curr Opin Crit Care 2017;23(2): 128–133

[11] Van Crevel H, Hijdra A, de Gans J. Lumbar puncture and the risk ofherniation: when should we first perform CT? J Neurol 2002; 249(2):129–137

[12] Young JL, Rund D. Psychiatric considerations in patients with decrea-sed levels of consciousness. Emerg Med Clin North Am 2010; 28(3):595–609

[13] Zehtabchi S, Abdel Baki SG et al. Nonconvulsive seizures in patientspresenting with altered mental status: an evidence-based review.Epilepsy Behav 2011; 22(2): 139–143

1.7 Literatur

25

2 Akute Verwirrtheit und DelirJuraj Kukolja

2.1 Definitionen

●LDefinitionen11–29% der älteren Patienten auf internistischen Statio-nen und bis zu 80% der Patienten auf Intensivstationenentwickeln einen akuten Verwirrtheitszustand bzw. einDelir [1], was das Risiko für längere stationäre Aufenthal-te und Mortalität erhöht [2]. Die Begriffe sind syndromalunscharf abgegrenzt und werden häufig synonym ver-wertet.

2.1.1 Verwirrtheit● Qualitative Bewusstseinsstörung mit:

○ eingeschränkter Orientierung (Zeit, Ort, Situation, ei-gene Person)

○ inkohärentem Denken○ Gedächtnisstörung○ unscharfe syndromale Abgrenzung zum Delir

2.1.2 Delir● akuter oder subakuter Beginn (Stunden bis Tage)● fluktuierender Verlauf, nächtliche Betonung● Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung● Störung des Schlaf-wach-Zyklus● psychomotorische Hyperaktivität mit Übererregbarkeit,Bettflucht

● Schreckhaftigkeit und Schlafstörungen● Psychomotorische Hypoaktivität● Agitation, Zerfahrenheit im Denken und Handeln● illusionäre Verkennung und Halluzinationen (visu-ell > akustisch)

● motorische Auffälligkeiten (Nesteln, Ziehen von Zugän-gen, Rigor)

● vegetative Symptome (Überaktivität des Sympathikusmit Tachykardie, Hypertonie, Schwitzen, Tremor, Haut-rötung, Mydriasis [insbes. bei anticholinergem Syn-drom]).

● emotionale Störung (Angst, Agitation, Aggression, De-pression, Euphorie)

● Vigilanzstörung als quantitative Bewusstseinsstörung(▶Tab. 2.1).

2.2 UrsachenMeist multikausal, Einteilung in prädisponierende undauslösende Faktoren (▶Tab. 2.2).

Prädisponierende Faktoren für Delir sind [1]:● höheres Alter (> 70 J.)● kognitive Beeinträchtigung (25–50% der Patienten mitDelir haben eine Demenz)

● Multimorbidität● Substanzabusus (insbes. Alkohol)● Depression● zerebrale Vorschädigung (z. B. Schlaganfall)● Seh- oder Hörstörung

Je ausgeprägter oder zahlreicher prädisponierende Fak-toren, desto weniger Auslöser notwendig.

2.3 Pathophysiologie● Am ehesten Dysregulation des Neurotransmitterhaus-haltes mit dopaminerger Überaktivierung und choliner-ger Unterfunktion, sowohl kortikal als auch subkortikal.

● Auslösung und Unterhaltung vermutlich durch ent-zündliche (Zytokine wie Interleukin-1 und -6) sowiemetabolische Faktoren (▶ Tab. 2.2), [1].

Tab. 2.1 Definition des Delirs nach DSM 5.

A. Bewusstseins-störung

Aufmerksamkeit und Umgebungs-wahrnehmung gestört.

B. Akuter odersubakuter Beginn

Innerhalb von Stunden bis Tagen,Änderung im Vgl. zum Ausgangs-zustand, Fluktuation der Symptoma-tik.

C. Zusätzliche Störungder Kognition

Gedächtnis, Orientierung, Sprache,visuell-räumliche Wahrnehmung.

D. Keine alternativeErklärung für A-C

Keine präexistente oder sich ent-wickelnde neurokognitive Störunganderer Ursache.

E. Evidenz für organi-sche Ursache

Klinische Hinweise auf krankheits-bedingte Ursache, Intoxikation oderEntzug, medikamentöse Therapie.

Akute Verwirrtheit und Delir

26

2.4 Diagnostik● Verwirrtheit und Delir sind klinische Diagnosen● Weiterführende Diagnostik zur Ursachensuche zielge-richtet nach Eigen- und Fremdanamnese, Kranken-geschichte (ursächliches Ereignis, Vorerkrankungen,Medikamente, kognitive Beeinträchtigung, Substanz-abusus), körperlicher Untersuchung und neurologi-schem Befund (▶Abb. 2.1)

2.4.1 Erfassung der Kognition● Vigilanz● Orientierung (Zeit, Ort, Situation, Person), Konzentrati-onsfähigkeit (z. B. Zahlenspanne), Gedächtnis (3 Begrif-fe merken), formales Denken

● Suggestibilität (Trinken aus imaginärem Glas, vom lee-ren Blatt vorlesen, Verknoten eines imaginären Fadens)

● formalisierte Erfassung mittels deutscher Version derCAM-ICU (Confusion Assessment Method in the Inten-sive Care Unit, www.icudelirium.org); Sensitivität undSpezifität von je ca. 95 % [3]

2.4.2 Körperliche Untersuchung● Allgemeinzustand (Ernährungszustand, hygienischerZustand)

● Hautbeschaffenheit (Hautturgor, Ödeme)● Lungenauskultation (Pneumonie, Stauung?)● Abdomen: Palpation und Auskultation (Ileus?)● Vitalparameter: Temperatur (Fieber?), Herzfrequenz(Tachykardie?), Blutdruck (Hyper-/Hypotonie?), Sauer-stoffsättigung

2.4.3 Neurologische Untersuchung● Meningismus?● Pupillo- und Okulomotorikstörung?● fokale Ausfälle?● Muskeltonus, Rigor, Tremor?● Muskeleigenreflexe gesteigert/vermindert? Pyramiden-bahnzeichen?

● Koordinationsstörung?

Tab. 2.2 Häufige Auslöser für eine akute Verwirrtheit und ein Delir.

Zerebrale Schäden ● zerebrale Ischämie oder Blutung● zerebrale Tumoren (hirneigen, Metastasen)● Schädel-Hirn-Trauma

Infektiös ● Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess● Pneumonie, Harnwegsinfekt, Sepsis

Metabolisch ● Elektrolytstörung (Na+, K+, Ca2+ )● Dehydrierung● Hypoglykämie● Nieren- oder Leberinsuffizienz● Hypovitaminosen (Vitamin B1 und B12)● Endokrine Enzephalopathie (Schilddrüse, Nebennieren)

Kardiovaskulär ● Hypoxie, Anämie, Kreislaufschock● Herzinsuffizienz, -rhythmusstörungen

Toxisch ● Intoxikationen: Alkohol, Cannabis, Heroin, LSD usw.● Gase (CO, CO2)● Benzindämpfe, Kleber, Lösungsmittel

Entzug ● Alkohol, Benzodiazepine, Barbiturate, Opioide

Medikamentös ● Multimedikation (> 6 Präparate)● psychoaktive Medikamente (z. B. Antidepressiva)● Sedativa, Hypnotika● Parkinson-Medikamente (L-Dopa, Dopaminagonisten, Amantadin)● Antiepileptika● Kortikosteroide● Theophyllin, Antihistaminika, Digitalispräparate

Verletzungen, Operationen ● Traumata und Verbrennungen● Operationen (insbesondere bei Vollnarkose)

Andere ● epileptischer Anfall, postiktale Umdämmerung● autoimmune Enzephalopathie (Vaskulitis, steroidresponsive Enzephalopathie mit assoziierterAutoimmunthyreoiditis (SREAT), limbische Enzephalitis)

● Ortswechsel und ungewohnte Umgebung

2.4 Diagnostik

27

2.4.4 Apparative ZusatzdiagnostikRoutinelabor● Entzündungswerte (CRP, BSG ggf. Prokalzitonin)● Elektrolyte (Na+, Ca2+ , Phosphat, Mg2+)● Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff)● Leberwerte (GOT, GPT, GGT ggf. Ammoniak)● Blutbild (Leukozyten, Hb, MCV)● TSH, T 3, T 4● Urin-Status

Gegebenenfalls Speziallabor● Drogen-Screening● Medikamentenspiegel, Toxikologie● Vaskulitis-Parameter (ANA, ANCA, anti-DNS Ak, etc.)● Schilddrüsen-Antikörper (MAK, TAK, TRAK)● Vitamine (B1, B12, Holo-Transcobalamin, Folsäure)● arterielle oder venöse BGA (Azidose?, Hypoxämie?)● Neuropil-Antikörper (limbische Enzephalitis?)

• EEG

Psychiatrische Grunderkrankung?

symptomatische Therapie

klinische Untersuchung

Anamnese

• Meningoenzephalitis?• Zerebrale Schädigung?

Metabolisch?• Elektrolyte• Leber-/Nierenwerte• ggf. Hormone

Labor:

Epileptisch?

cMRT/cCT

Liquor

Behandlung/Beseitigung der Ursache

Medikation?• Medikamentenspiegel• Prüfung/Anpassung der Medikation

Infektion?• Entzündungswerte im Labor• Fokussuche (z.B. Röntgen Thorax, Urin)

Entzug?

Intoxikation?• Alkoholspiegel• Drogen-Screening im Urin• toxikologische Untersuchung

jaUrsache klar

bei Unklarheit

bei Unklarheit

zielgerichtete Diagnostik nach Anamnese/Untersuchungsbefund

nein

ja

Abb. 2.1 Algorithmus Verwirrtheit und Delir.

Akute Verwirrtheit und Delir

28

Bildgebung● cMRT (Ischämie, Blutung, Tumor, Entzündung, Atro-phie, Vorschäden)

● cCT, wenn cMRT nicht möglich oder kontraindiziert

Liquoruntersuchung● Zellzahl, Laktat, Glukose, Eiweiß (Enzephalitis, Meningi-tis?)

● ggf. Erregerdiagnostik (PCR für neurotrope Viren, HIV)● Serologie für Borrelien, Lues, HIV

EEG● Allgemeinveränderung, Verlangsamung der Grundaktivi-tät, epilepsietypische Aktivität, Herdbefund, triphasischeWellen (hepatische oder urämische Enzephalopathie)

Röntgen-Thorax● Pneumonie? Stauung?

2.5 TherapieGrundsätzlich ist ein stufenweises Vorgehen mit all-gemeinen, nicht medikamentösen und medikamentösenMaßnahmen erforderlich (▶Abb. 2.2).

2.5.1 Allgemeine Maßnahmen● Identifikation und Behandlung der Grunderkrankung● ruhige Umgebung schaffen● ausreichende Beleuchtung● Tag-Nacht-Rhythmus fördern● orientierende Maßnahmen● verbale Beruhigung● Kontakt zu Angehörigen fördern● körperliche Berührung durch vertraute Personen● Mobilisierung● Vermeidung von körperlicher Fixierung● ausreichende Hydrierung und Ernährung● adäquate Schmerztherapie● ggf. Sitzwache

– i.v. Zugängen– Dauerkatheter– Fixierung

• Vermeidung von Stressoren• ruhige Umgebung• Einhaltung von Tag-Nacht-Rhythmus• strukturierter Tagesablauf• Berührung• Mobilisierung fördern• Reorientierung fördern• adäquate Schmerztherapie• wenn möglich, Entfernung von

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr/Ernährung

kausal

allgemein

medikamentös

Behandlung/Beseitigung der Ursache

nicht alkoholisches Delir Alkohol-Entzugsdelir Benzodiazepin-Entzugsdelir

• Benzodiazepine• Haloperidol z.B. 2×1mg/d• bei Demenz: Risperidon z.B. 0,5–2mg/d• bei Parkinson/LBD: Clozapin (initial 1×6,25–12,5mg/d, bis 100mg/d) Quetiapin (2–3×12,5–25mg/d, bis 100mg/d)

• Clomethiazol (4–8×2 Kps. à 192mg/d) oder• Benzodiazepine (z.B. Diazepam 4–6×10mg/d) + Carbamazepin (400mg/d, nach 3 Tagen 200mg/d, dann absetzen)

Abb. 2.2 Therapiealgorithmus.

2.5 Therapie

29

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ciando ebooks · 2018. 12. 13. · SOPs Neurologie Herausgegeben von Gereon R. Fink, Ralf Gold, Peter Berlit Unter Mitarbeit von 119 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart †