Radiologe 2017 · 57:1075–1090https://doi.org/10.1007/s00117-017-0326-8Online publiziert: 29. November 2017© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teilvon Springer Nature 2017

RedaktionS. Delorme, Heidelberg (Leitung)P. Reimer, KarlsruheW. Reith, Homburg/SaarC. Schäfer-Prokop, AmersfoortC. Schüller-Weidekamm,WienM. Uhl, Freiburg

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Anerkennung in ÖsterreichGemäß Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) werden die aufCME.SpringerMedizin.de erworbenenFortbildungspunkte von derÖsterreichischen Ärztekammer 1:1 alsfachspezifische Fortbildung angerechnet(§26(3) DFP Richtlinie).

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CME Zertifizierte FortbildungL. Grenacher1 · M. Juchems21 Diagnostikzentrum für Radiologie, Nuklearmedizin und Prävention, MVZ Radiologisch-nukle-armedizinisches Diagnostikzentrum Augustenstraße/München GmbH, Diagnostik München,München, Deutschland

2 Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum Konstanz, Konstanz, Deutschland

Resektabilitätskriterienbeim Pankreaskarzinom undpostoperative Bildgebung

ZusammenfassungDurch Verbesserung der Techniken der Pankreaschirurgie konnten die Mortalität unddie Morbidität für das Pankreaskarzinom deutlich gesenkt werden. Für den Radiologenist die Kenntnis der Operationstechniken von entscheidender Bedeutung. Nur so kön-nen postoperative Komplikationen sicher aufgedeckt und auch Lokalrezidive frühzeitigdetektiert werden. Die Komplikationen in der Folge eines pankreaschirurgischen Eingriffskönnen dabei schwerwiegend sein und erfordern oft einen radiologisch-interventionellenEingriff. Da das Pankreaskarzinom selbst eine schwerwiegende Erkrankung mit schlech-temFünfjahresüberleben darstellt, welches nur durch eine R0-Resektion verbessert werdenkann, ist es von entscheidender Bedeutung, diejenigen Patienten bildgebend zu identifizie-ren, die primär operabel sind oder potenziell durch eine neoadjuvante Chemotherapie ineinen operablen Zustand versetzt werden können („borderline“), sowie inoperable Patien-ten nicht zusätzlich durch postoperative Komplikationen zu schwächenund sie stattdessenohne unnötige Verzögerung einer palliativenTherapie zuzuführen.Hierfür sind die Kennt-nisse der Kriterien der Resektabilität sowie der Inoperabilität bei einem Pankreaskarzinomfür jeden onkologischen Radiologen heutzutage essenzielles Basiswissen.

SchlüsselwörterPankreastumor · Postoperative Komplikationen · Resektabilität · Inoperabilität · Border-line-resektabel

Der Radiologe 12 · 2017 1075

CME

Lernziele

Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit . . .4 kennen Sie die Kriterien der Resektabilität beim Pankreaskarzinom.4 haben Sie einen Überblick über die derzeit gängigen Techniken der Pankreaschirurgie

und erkennen deren typisches bildgebendes Erscheinungsbild.4 kennen Sie typische postoperative Komplikationen.4 wissen Sie, was bei der Rezidivdiagnostik beachtet werdenmuss.

Einleitung

Im Jahre 2013 wurden in Deutschland über 17.000 Pankreaskarzinome neu diagnostiziert. Leiderkam es im gleichen Zeitraum auch zu 16.600 Todesfällen von Patienten mit Pankreaskarzinom.Aufgrund der schlechten Überlebensaussichten entspricht die Fünfjahresprävalenz ungefähr derZahl der jährlichen Neuerkrankungen (Robert Koch-Institut, Bundesgesundheitsministerium2016) Damit gehört das Pankreaskarzinom zu den prognostisch ungünstigen Tumoren.

Laut einer Studie derAmericanAssociation of CancerResearch [1] wird das Pankreaskarzinombis zum Jahre 2030 von aktuell Platz 4 in der Todesursachenstatistik entgegen der Entwicklung fastaller anderenTumorentitätenmassiv in seinerHäufigkeit ansteigen und Platz 2 einnehmen [2]. DieBeschäftigung mit dieser Tumorentität in der Diagnose und auch in derTherapie wird daher einezunehmende Bedeutung bekommen, weswegen auch erweiterte Kenntnisse zur Bildgebung umdiese Tumorentität herum als Basiswissen anzusehen sind und von jedem Radiologen beherrschtwerden sollten.

Unverändert ist die Chirurgie mit einer R0-Resektion die einzige Methode, das Fünfjahres-überleben von aktuell etwa 8% auf bis zu 24% [3, 4] anzuheben. Kenntnisse über die heutigenOperationstechniken und den daraus resultierenden postoperativen Situs in der Abgrenzung vonfrühenRezidiven sind dabei genauso entscheidendwie die sichere Erkennung vonKomplikationenund deren Therapie.

Eine frühzeitigeDiagnosestellung ist für dasÜberleben (Outcome)wegweisend, allerdings sindleider 80% der neu diagnostizierten Pankreaskarzinome zum Zeitpunkt der Diagnosestellungbereits inoperabel und dann einer palliativen Chemotherapie zuzuführen.

Criteria for resectability of pancreatic cancer and postoperativeimaging

AbstractBy improving the techniques of pancreatic surgery, the mortality and morbidity for pancreaticcarcinoma could be significantly reduced. For radiologists a profound knowledge of the surgicaltechniques is of decisive importance. Based on this knowledge postoperative complications can bereliably uncovered and local recurrences can be detected at an early stage. The complications re-sulting from pancreatic surgery can be severe and often necessitate a radiological intervention. Aspancreatic cancer itself is a severe disease with a poor 5-year survival, which can only be improvedby an R0 resection, it is crucial to identify using imaging those patients who are primarily operableor who can potentially achieve an operable condition through neoadjuvant chemotherapy (bor-derline) and inoperable patients to avoid postoperative complications which would additionallyweaken them and result in unnecessary delays in initiating palliative therapy.Thus, familiarity withthe clinical criteria of resectability and also inoperability in pancreatic cancer nowadays representsan essential basic knowledge for every oncological radiologist.

KeywordsPancreatic neoplasms · Postoperative complications · Resectability · Irresectability · Borderline re-sectable

Eine frühzeitige Diagnosestellungist für das Überleben wegweisend

1076 Der Radiologe 12 · 2017

CME

HoheKomplikationsratenverschlechterndasFünfjahresüberlebengegenübergeringenKompli-kationsraten, weswegen die Indikationsstellung zur Operation mit Bedacht erfolgen sollte. Solltenalso inoperable Patienten durch Unkenntnis der Kriterien einer Irresektabilität einer Operationunterzogen werden, kann sich deren individuelle Prognose unter postoperativen Komplikationenund einer verzögerten Zuführung zur eigentlich adäquaten Therapie weiter verschlechtern [5].Diese Fakten zeigeneindeutigwie entscheidend es ist, sichmit demThema„Resektabilitätskriterienbeim Pankreaskarzinom und postoperative Bildgebung“ zu beschäftigen.

In diesem Artikel möchten wir für exokrine Pankreaskarzinome anhand der neuen 8. Auflageder TNM-Klassifikation vom Januar 2017 und der aktualisierten Leitlinien des National Com-prehensive Cancer Network (NCCN) aus 2017 die bildgebenden Kriterien der Resektabilität inAbgrenzung zur Inoperabilität erläutern und die derzeit gängigen Operationsverfahren, derentypisches bildgebendes Erscheinungsbild sowie typische postoperative Komplikationen und dieRezidivdiagnostik systematisch bildgebend vorstellen.

Resektabilitätskriterien des exokrinen Pankreaskarzinoms

Staging

Im Januar 2017 erschien die inzwischen 8. Auflage der „TNM-Klassifikation maligner Tumoren“[6], die für das Staging des exokrinen Pankreaskarzinoms einige Änderungen zur 7. Auflageinsbesondere beim Lymphknoten-Staging und für die Stadien bis pT3 brachte, nicht jedochfür das T4-Staging welches „Irresektabilität“ bedeutet (. Tab. 1). Zu berücksichtigen bleibt, dassneuroendokrine Tumoren (NET) des Pankreas mittels eines gesonderten TNM-Systems zu stagensind, dies ist aber nicht Bestandteil dieses vorliegenden Reviews.

Dabei ist für exokrine Karzinome unverändert zur vorherigen 7. Auflage das T4-Stadium,welches als Kriterium der Irresektabilität gilt, weiterhin nur von der arteriellen Infiltration desViszeralarteriensegments abhängig. Dennoch hat sich durch zunehmend aggressivere Operati-onstechniken inzwischen die Betrachtung der arteriellen Infiltration deutlich gewandelt. So sindheutzutage auch lokalisierte arterielle Infiltrationen zwar technisch operabel, dennoch fehlenbislang Studien dazu, dass die technische Operabilität auch zu einem Überlebensvorteil führt,sodass eine arterielle Infiltration gleichbedeutend mit Inoperabilität zu sehen ist. Stattdessenwurde eine international gültige Begrifflichkeit des Tumor-Gefäß-Kontakts eingeführt, die jedemRadiologen geläufig sein sollte. Um dabei die Kriterien der Irresektabilität zu verstehen,muss manerst die 4 verschiedenen Kategorien zur Einteilung der Resektabilität beim Adenokarzinom desPankreas verstehen und wissen, was der Begriff „resektables Pankreaskarzinom“ heute bedeutet.

Kriterien der Resektabilität

Grundsätzlich wird die Resektabilität gemäß den aktuellen Leitlinien von 2017 des NCCN [7]für das exokrine Adenokarzinom des Pankreas unterschieden in 3 Kategorien [8]:4 resektabel,4 Borderline-resektabel,4 nicht resektabel.

Resektable Pankreastumoren sind lokal begrenzte Tumoren mit möglichem Überlebensvorteilund gewisser Chance auf komplette Heilung.

„Borderline-resektabel“ ist dabei ein Pankreastumor definiert, der in einem umschriebenenUmfang in Nachbarstrukturen infiltriert und somit weder klar als resektabel noch als klarirresektabel eingestuft werden kann und eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine R1-Resektionbietet, aber bei individueller Operationsentscheidung einen Überlebensvorteil für den Patientenbedeuten kann.

Lokal fortgeschritten/nicht resektabel sind Pankreastumoren, deren lokales Infiltrationsmustereine Irresektabilität auch bei fehlender Fernmetastasierung bedeutet und sehr wahrscheinlich inkeinem Überlebensvorteil für den Patienten resultieren würde.

Dabei basiert die Einteilung in die 3 Stadien zur Resektabilitätsbeurteilung auf einer Compu-tertomographie (CT), die folgendem Protokoll entsprechen sollte:

Hohe Komplikationsratenverschlechtern dasFünfjahresüberleben

Durch zunehmend aggressivereOperationstechniken hat sichdie Betrachtung der arteriellenInfiltration deutlich gewandelt

Der Radiologe 12 · 2017 1077

CME

Tab. 1 Klassifikation des Pankreaskarzinomsnach der „TNM-Klassifikationmaligner Tumoren“ undStadieneinteilung [6]

A Klassifikation des Pankreaskarzinoms

T1 Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung

T1a Tumor 0,5 cm oder weniger in größter Ausdehnung

T1b Tumormehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm in größter Ausdehnung

T1c Tumormehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in größter Ausdehnung

T2 Tumormehr als 2 cm, aber weniger als 4 cm in größter Ausdehnung

T3 Tumormehr als 4 cm in größter Ausdehnung

T4 Tumor infiltriert Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und/oder A. hepatica communis

N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1 Metastasen in 1 bis 3 regionären Lymphknoten

N2 Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknotenmetastasen

Definition der Lokalisationen im Pankreas

1. Tumoren des Pankreaskopfes sind jene, die rechts vom linken Rand der V. mesenterica superiorentstehen; der Processus uncinatuswird als Teil des Pankreaskopfes betrachtet

2. Tumoren des Pankreaskörpers sind jene, die zwischen linkem Rand der V. mesenterica superiorund linkem Rand der Aorta entstehen

3. Tumoren des Pankreasschwanzes sind jene, welche zwischen linkem Rand der Aorta und Milz-hilus entstehen

N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1 Metastasen in 1 bis 3 regionären Lymphknoten

N2 Metastasen in 4 oder mehr regionären Lymphknotenmetastasen

Die regionären Lymphknoten für Tumoren vom Pankreaskopf sind die Lymphknoten des Ductus choledochus,der Arteria hepatica communis, der Portalvene sowie die pylorischen, infrapylorischen und subpylorischenLymphknoten, proximale mesenteriale, zöliakale, posteriore und anteriore pankreatikoduodenale Lymphkno-ten, die Lymphknoten entlang der Venamesenterica superior sowie die Lymphknoten entlang der rechtenlateralenWand der Arteria mesenterica superior.Die regionären Lymphknoten für Tumoren des Körpers und des Schwanzes sind die Lymphknoten entlang derArteria hepatica communis, die zöliakalen Lymphknoten, die Lymphknoten entlang der Milzarterie und desMilzhilus sowie die retroperitonealen Lymphknoten und die lateralen aortalen Lymphknoten.

B Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium IA T1 N0 M0

Stadium IB T2 N0 M0

Stadium IIA T3 N0 M0

Stadium IIB T1, T2, T3 N1 M0

Stadium III T1, T2, T3 N2 M0

T4 Jedes N M0

Stadium IV Jedes T Jedes N M1

Tab. 2 Morphologische Betrachtung zur Erstellung eines radiologischen Befunds beim Pankreaskarzinom

Morphologische Evaluation

Erscheinungsbild des Tumors (in derpankreatischen Phase)

Hypodens Isodens Hyperdens

Tumorgröße (max. Durchmesser axial) Messbar (cm) Nicht messbar (isodenser Tumor) –

Tumorlokalisation Kopf/Uncinatus(rechts der VMS)

Körper/Schwanz (links der VMS) –

Gangstenose/Abbruchmit/ohnedistale Gangerweiterung

Vorhanden Nicht vorhanden –

VMS Vena mesenterica superior

1078 Der Radiologe 12 · 2017

CME

Abb. 18 BeschreibungarteriellerGefäßbeteiligung:a Tumorkontakt (= „abutment“)mit <180Grad;b Tumorum-hüllung (= „encasement“)mit >180GradKontaktfläche; cComputertomographie (CT) eines Pankreaskorpuskarzi-noms (gestrichelte Linie),mit Kontakt (<180 Grad, = „abutment“ [rote Linie]) zur Arteriamesenterica superior;d CTeines Pankreaskopfkarzinoms (gestrichelte Linie),mit Umhüllung (>180 Grad, = „encasement“ [rote Linie]) zur A.mesenterica superior

4 Mehrzeilen-Spiral-CT („multidetector computed tomography“, MDCT) mit i. v. Kontrastie-rung;

4 ca. 100–120ml Kontrastmittel, Jodkonzentration: 300–400mg/ml;4 Injektionsgeschwindigkeit: 4ml/s;4 mindestens 2-phasisches Protokoll mit pankreatischer (45 s) und portalvenöser (70 s) Phase

mit 1,5- bis 3-mm-Rekonstruktionen mit MIP(„maximum intensity projection“)-Rekonstruk-tionen und ggf. „curved“ MPR (multiplanare Rekonstruktionen);

4 orale Kontrastierung mit negativem Kontrastmittel (z. B. 1–1,5 l Wasser) sinnvoll;4 N-Butylscopolamin i. v. (gewichtsadaptiert);4 Rückenlage oder 25-Grad-Rechtsseitenlage.

Die Scan-Strecke kann dabei zur Komplettierung eines Stagings auf den Thorax und das Beckenausgedehnt werden. Empfohlen werden multiplanare Rekonstruktionen, um die arterielle undvenöseGefäßachse und dieNachbarorgane imVerhältnis zumTumor sicher beurteilen zu können.

Mehrere Studien haben dabei gezeigt, dass 70–85% der in der CT als resektabel eingestuf-ten Pankreastumoren auch intraoperativ resektabel waren. Bekannterweise ist die Beurteilungkleiner Lebermetastasen und peritonealer Herde in der CT eingeschränkt [9, 10, 11]. Die Ma-gnetresonanztomographie (MRT) kann daher ergänzend zur CT beim Staging durchgeführtwerden. Aufgrund des besserenWeichteilkontrasts können mitunter CT-graphisch isodense, d. h.computertomographisch okkulte Raumforderungen direkt oder durch sekundäre Zeichen (wiePankreasgangerweiterung und/oder -abbruch sowie lokale Veränderung der Pankreaskontur)identifiziert werden. Hierbei sind diffusionsgewichtete Sequenzen (DWI) und dieMagnetreso-

Empfohlen werden multiplanareRekonstruktionen

Die Beurteilung kleiner Leber-metastasen und peritonealer Herdein der CT ist eingeschränkt

Der Radiologe 12 · 2017 1079

CME

Abb. 28 a, bComputertomographie einer Invasion eines Pankreaskopf/-korpuskarzinoms in den Truncus co-eliacusmit hochgradiger Stenosierung in der Coeliacusgabel; cMagnetresonanztomographie eines Pankreas-kopf/-korpuskarzinoms in den Truncus coeliacusmit hochgradiger Stenosierung

nanzcholangiopankreatikographie (MRCP) inzwischen obligat. Ferner erlaubt die MRTmituntereine bessere Beurteilung einer Fernmetastasierung mit verbesserter Detektion insbesondere vonkleinen Lebermetastasen (<10mm) unter Verwendung eines hepatobiliären Kontrastmittels undder DWI.

Zur möglichst vollständigen Aussage zur Tumorbeschreibung und damit zur definitiven Be-urteilung einer Resektabilität sollten heutzutage strukturierte Befundvorlagen (sog. „templates“)verwendet werden. Diese sind aufgrund der komplexen Anatomie und der damit verbundenenResektabilitätskriterien ein wertvolles Hilfsmittel in der radiologisch-chirurgischen Kommuni-kation [12]. Basis dieser strukturierten Befundvorlagen ist die Verwendung einer einheitlichenSprachregelung, die durch Verwendung von definierten Begrifflichkeiten die Vorhersagewahr-scheinlichkeit der Resektabilität verbessern kann [12].

Die . Tab. 2 gibt einen Überblick, was die morphologische Betrachtung zur Erstellung einesradiologischen Befunds beim Pankreaskarzinom heute umfassen sollte.

Neben dieser morphologischen Beschreibung des Tumors sind in den strukturierten Befund-vorlagenzurBeurteilungeinerpotenziellenResektabilitätklareAussagenzurTumorlokalisation imVerhältnis zu den arteriellen und venösenGefäßen inzwischenwichtiger und obligater Bestandteileines radiologischen Pankreaskarzinombefunds.

Die direkte Übertragung der Begrifflichkeiten aus den englischen Templates der NCCN insDeutsche ist durchaus nicht unproblematisch. Im Folgenden werden daher die Begrifflichkeitenim englischen Original verwendet und hier exemplarisch einmal ins Deutsche übersetzt.

Arterieller Gefäßstatus

Die folgenden Begrifflichkeiten in den strukturierten Befundungen werden immer wieder ver-wendet [13]:1. „abutment“ = „Kontakt“ (d. h. solider Tumor-Gefäß-Kontakt entspricht <180 Grad;

. Abb. 1a,c);2. „encasement“ = „Umhüllung“ (d. h. solider Tumor-Gefäß-Kontakt entspricht >180 Grad;

. Abb. 1b,d) bis hin zur „Ummauerung“ (d. h. solider Tumor-Gefäß-Kontakt von 360 Grad).

Diese Begriffe gelten sowohl für die arteriellen als auch für die venösen Gefäße. Der Begriff„Infiltration“ ist streng genommen kein radiologischer, sondern ein histopathologischer Terminusund kommt dementsprechend in den oben genannten NCCN-Kriterien zur Beurteilbarkeit derResektabilität nicht vor.DieWahrscheinlichkeit einerhistopathologischnachweisbaren Infiltrationsteigt mit dem Ausmaß des zirkumferenziellen Tumorkontakts, ist also beim „encasement“(>180 Grad) höher als beim „abutment“ (<180 Grad). Zudem sind Gefäßeinengungen undVerformungen sehr starke Hinweise auf eine histopathologische Infiltration (. Abb. 2a–c).

Vom soliden Kontakt zu unterscheiden ist der sog. „hazy attenuation/stranding contact“,der einer unscharfen, flauen hypointensen Gewebsmanschette um das Gefäß ohne typischenTumorkontakt entspricht, wie er etwa auftritt

1080 Der Radiologe 12 · 2017

CME

Abb. 38 Computertomographie6MonatenachWhipple-OperationbeiPankreaskopfkarzinommit typischerflau-erGewebsmanschette (sog. „hazyattenuation“)umdieArteriamesenterica superior (AMS)herum(180Grad,a)undentlangderArteriahepaticacommunis(b, rotePfeile).Sowohldasgestricheltumfahrene(a)alsauchdasGewebeent-langderAMS(rote Pfeile)erscheintnicht solide, sonderneherhypodensundfetthaltigundentsprichthäufigkeinemRezidiv, sondern postoperativemBinde-/Narbengewebe

Abb. 48 Computertomographie eines Border-line-resektablen Tumorsmit Invasion der Venamesenterica superior (VMS)mit Pelottierungdes Gefäßlumens

4 bei (begleitender) Pankreatitis;4 bei posttherapeutischer Entzündung oder Fi-

brose, z. B. nach neoadjuvanter Chemotherapie(. Abb. 3a,b);

4 nach Biopsie.

Neben der oben genannten morphologischen Betrach-tung zur Beurteilung der Resektabilität sollten die in. Tab. 3 und 4 aufgeführten Beschreibungen standard-mäßig im radiologischen Befundbericht verwendetwerden (nach [13]).

Venöser Gefäßstatus

Als Bildbeispiele zeigen . Abb. 4 und 5a eine Invasionder Vena mesenterica superior (VMS) und . Abb. 5beinen kurzstreckigen Tumor-Gefäß-Kontakt („abut-ment“) der VMS.

Umfeld-Staging/extrapankreatische Evaluation

Das Umfeld-Staging bzw. die extrapankreatische Evaluation beinhaltet die Beschreibung desVorhandenseins von Lebermetastasen, peritonealen/omentalen Implantaten, (malignem) Aszites,pathologisch vergrößerten Lymphknoten und/oder Infiltration von Nachbarorganen.

Aus den gerade aufgeführten Begrifflichkeiten und Beschreibungen des Tumors und seinesKontakts zu den arteriellen und venösen Viszeralgefäßleitern leiten sich dann die Kriteriendes NCCN [7, 9] zur Beurteilung der Resektabilität je nach Tumorlokalisation im Pankreas ab(. Tab. 5).

. Abb. 8a,b zeigen zwei Beispiele einer lokalen Irresektabilität mit einer typischen, mehr als180 Grad umfassenden Tumorumhüllung der AMS („encasement“).

Für die Beurteilung der Resektabilität sollte die präoperative Bildgebung mittelsMDCT durch-geführt werden, da zur genauen Beschreibung des Tumor-Gefäß-Kontakts eine Auflösung imSubmillimeterbereich sinnvoll ist [7, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20]. Gemäß der S3-Leitlinie zumexokrinen Pankreaskarzinom sind zwar die MDCT und die MRT mit MRCP gleichermaßen(. Abb. 2b,c) die beiden sensitivsten Verfahren zur präoperativen Diagnostik, dennoch ist derGefäßkontakt durch die höhere Ortsauflösung in der MDCT besser darstellbar und diese Me-thode erste Wahl für das initiale Staging [21]. Eine MRT zur Resektabilitätsbeurteilung ohnegleichzeitige Durchführung einer CT kommt daher nur in Frage, wenn keine CT durchgeführt

Für die Beurteilung der Resek-tabilität sollte die präoperativeBildgebungmittels MDCT durchge-führt werden

Der Radiologe 12 · 2017 1081

CME

Tab. 3 Arterielle Evaluation

Arterielle Evaluation

AMS-Kontakt Vorhanden Nicht vorhanden

Grad der solidenWeichteilkontaktfläche ≤180 >180

Ausdehnung an den ersten Seitast der AMS Vorhanden Nicht vorhanden

Einengung oder Konturunregelmäßigkeit Vorhanden Nicht vorhanden

Truncus-coeliacus-Kontakt Vorhanden Nicht vorhanden

Grad der solidenWeichteilkontaktfläche ≤180 >180

Einengung oder Konturunregelmäßigkeit Vorhanden Nicht vorhanden

Art.-hep.-comm.-Kontakt Vorhanden Nicht vorhanden

Grad der solidenWeichteilkontaktfläche ≤180 >180

Ausdehnung bis zur Hepaticusgabel Vorhanden Nicht vorhanden

Einengung oder Konturunregelmäßigkeit Vorhanden Nicht vorhanden

Arterielle Varianten Vorhanden Nicht vorhanden

Freitext:

Kontakt zu variantemGefäß Vorhanden Nicht vorhanden

Grad der solidenWeichteilkontaktfläche ≤180 >180

Einengung oder Konturunregelmäßigkeit Vorhanden Nicht vorhanden

AMS Arteria mesenterica superior

Tab. 4 Venöse Evaluation

Venöse Evaluation

Pfortaderkontakt Vorhanden Nicht vorhanden Kompletter Ver-schluss

Grad der solidenWeichteilkon-taktfläche

≤180 >180 –

Einengung oder Konturunre-gelmäßigkeit

Vorhanden Nicht vorhanden –

VMS-Kontakt Vorhanden Nicht vorhanden Kompletter Ver-schluss

Grad der solidenWeichteilkon-taktfläche

≤180 >180 –

Einengung oder Konturunre-gelmäßigkeit

Vorhanden Nicht vorhanden –

Andere

Tumorthrombus Vorhanden: Pfortader, VMS,Vena lienalis

Nicht vorhanden –

Venöse Kollateralen Vorhanden: um den Pankre-askopf, in der Leberpforte,Mesenterialwurzel, linker obe-rer Quadrant

Nicht vorhanden –

VMS Vena mesenterica superior

werden kann (Kontraindikationen gegen CT). Die S3-Leitlinie verweist zudem auf die höherenKosten der MRT und stuft diese nur fakultativ zur primären Untersuchung ein.

Der häufigste Fehler einer inakkuraten Resektabilitätsbeurteilung ist die Unterschätzung derGefäßinvasion. Dennoch muss unbedingt verhindert werden, dass einem potenziell resekta-blen Patienten eine Operation aufgrund einer fälschlichen Überbeurteilung der Irresektabilitätvorenthalten wird.

Eine Studie von Egorov et al. [22] beschreibt eine Tendenz der Überschätzung der Beurteilungder Irresektabilität aufgrund falscher Einschätzung einer arteriellen Infiltration bei Vorliegeneiner (benignen) desmoplastischen Reaktion bzw. einer entzündlichen Reaktion um die Arterie

Häufigster Fehler einer inakkuratenResektabilitätsbeurteilung ist dieUnterschätzung der Gefäßinvasion

1082 Der Radiologe 12 · 2017

CME

Abb. 58 a KoronareMIP(„maximum intensity projection“)-Reformatierung eines Pankreaskopfkarzinomsmit In-vasion (roter Pfeil) derVenamesenterica superior (VMS)nochproximaldes1. Jejunalasts (weißer Pfeil);baxialeCom-putertomographie eines Pankreaskopfkarzinoms (weißegestrichelte Linie)mit Kontakt zur VMS<180 Grad („abut-ment“, rote Linie)

herum und empfiehlt daher, im Falle einer Irresektabilität eine komplementäre Endosonographiedurchzuführen.

Im Falle unterschiedlicher Resultate sollte dann eine chirurgische Exploration erfolgen. Ar-beitstägliche Realität ist heutzutage die chirurgische Exploration, teils beginnend laparoskopischauch ohne Endosonographie bei Grenzfällen der Operabilität in der CT [9].

Ob die Gefahr der Überbeurteilung grundsätzlich eine Endosonographie rechtfertigt bei derVielzahl an potenziell irresektablen Patienten (80% der Pankreaskarzinome sind bei Erstdiagnoseinoperabel), ist allerdings fraglich und sollte erst mittels weiterer kontrollierter Studien überprüftwerden. Gemäß der S3-Leitlinie zum exokrinen Pankreaskarzinom kann beim Vorliegen einersuffizienten Schnittbilduntersuchung (MDCToderMRT) aufweitereVerfahren verzichtetwerden.

Operiertes Pankreaskarzinom

Techniken der Pankreaschirurgie, postoperative Komplikationen und Rezidive

Sind die Kriterien für die Operabilität des Pankreaskarzinoms erfüllt, ist die Operation nach wievor der einzige kurative Ansatz in der Versorgung des duktalen Adenokarzinoms des Pankreas.Eine Operation kommt jedoch auch für weitere Tumorarten wie NET, zystische Neoplasmen oderauch das Azinuszellkarzinom in Frage.

Die radiologische Schnittbildgebung ist neben der Primärdiagnose und dem klinischen TNM-Staging in der postoperativen Diagnostik von entscheidender Bedeutung. Sie ist tragende Säuleder Rezidivdiagnostik, aber auch entscheidender Faktor in der Detektion möglicher Komplikati-onen. Sowohl die moderne Multidetektor-CT als auch die MRT tragen hier mit unterschiedlichenSchwerpunkten zur postoperativen Diagnostik bei. Die CT wird dabei eingesetzt, um normalepostoperativeVerhältnissedarzustellenoderaberauchpostoperativeKomplikationenaufzuzeigen.Die MRT bleibt weitgehend speziellen Fragestellungen vorbehalten. So kann sie ggf. bei nierenin-suffizienten Patienten bzw. bei Patienten mit Jodallergie eingesetzt werden. Von hoher Wertigkeitist sie beispielsweise auch für die Darstellung der postoperativen Anastomosen bzw. Leckagen

Die radiologische Schnittbildge-bung ist in der postoperativenDiagnostik von entscheidenderBedeutung

Der Radiologe 12 · 2017 1083

CME

Tab. 5 Beurteilungskriterien des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) zur Tumorresektabilität

Tumor Arteriell Venös

1. Resektabler Tumor Kein Tumor-Gefäß-Kontakt (Truncus coeliacus, AMS oder Arteriahepatica communis)

Kein Tumor-Gefäß-Kontakt der VMS, der Pfortader oder<180 Grad Kontakt ohne Konturunregelmäßigkeit

2. Borderline-resektabler Tumor

Pankreaskopf und Processus uncinatus:– Tumorkontakt mit der Arteria hepatica communis ohne Be-

teiligung des Truncus coeliacus oder der arteriellenHepati-cusgabel mit Möglichkeit der sicheren, kompletten Resektion

– Solider Tumorkontakt der AMS <180 Grad („abutment“;.Abb. 6)

– Solider Tumorkontakt mit varianter arterieller Anatomie (z. B.akzessorische rechte Leberarterie)

– Tumorumhüllung der VMS oder der Pfortader>180 Grad („encasement“) oder <180 Grad Kontaktmit Konturunregelmäßigkeit oder Thrombose mitbrauchbarem proximalen und distalenGefäßsegment für eine Resektion undAnastomosierung bei angrenzendem Tumor

– Solider Tumorkontakt mit der Vena cava inferior

Pankreaskorpus und Schwanz:– Solider Tumorkontakt mit dem Truncus coeliacus <180 Grad

(„abutment“)– Tumorumhüllung des Truncus coeliacus >180 Grad („encase-

ment“) ohne Beteiligung der Aorta und ohne Beteiligung derArteria gastroduodenalis

3. Irresektabler Tumor– Fernmetastasen (inkl.

nichtregionalerLymphknotenmetas-tasen)

Pankreaskopf und Processus uncinatus

– Solider Tumorkontakt der AMS >180 Grad = Tumorumhül-lung („encasement“)

– Solider Tumorkontakt des Truncus coeliacus >180 Grad =Tumorumhüllung („encasement“)

– Solider Tumorkontakt mit dem ersten Jejunalast der AMS– Nicht rekonstruierbarer VMS/VP-Verschluss– Tumorkontakt mit dem ersten Jejunalast der AMS

– Nicht rekonstruierbarer VMS/VP-Verschluss– Kontakt mit dem am proximalsten drainierenden

Jejunalast der VMS

Pankreaskorpus und Schwanz

– Solider Tumorkontakt der AMS >180 Grad = Tumorumhül-lung („encasement“)

– Solider Tumorkontakt des Truncus coeliacus >180 Grad =Tumorumhüllung („encasement“;.Abb. 7)

– Beteiligung der Aorta

– Nicht rekonstruierbarer VMS/VP-Verschluss

AMS Arteria mesenterica superior; VMS Vena mesenterica superior; VP Vena porta

in diesem Bereich. Bei Gabe von hepatobiliärem Kontrastmittel können Gallengangleckagenin der Spätphase zuverlässig detektiert werden. Herauszuheben ist zudem die MRCP, mit derenHilfe neben anatomischen auch funktionelle Aspekte (Gallenleckage) des postoperativen Pan-kreas dargestellt werden können. Zudem kann mitunter durch die zusätzliche Applikation vonintravenösemSekretin der pankreatikojejunale Anastomosenbereich verbessert beurteilt werden[23].

ZumVerständnis des postoperativen Schnittbildes ist es für denRadiologen von entscheidenderBedeutung, die grundsätzlichen Operationstechniken zu verinnerlichen. Die Pankreaskarzinom-chirurgie findet ihre dokumentierten Ursprünge in der Arbeit von Whipple. Hier wurde erstmalseine Serie periampullärer Tumorresektionen dokumentiert [24]. Die beschriebene Pankreati-koduodenektomie war zu damaligen Zeiten mit einer sehr hohen Mortalität von bis zu 25%vergesellschaftet. Durch Verbesserung der Operationstechnik sowie des postoperativen Manage-ments liegt die direkte perioperative Mortalität der Pankreatikoduodenektomie heute bei etwasüber 1% [25]. Die Operationsverfahren bei fokalen Tumoren sind wesentlich von der Lokali-sation des Tumors abhängig. Ist das Karzinom im Pankreaskopf, im Processus uncinatus oderim proximalen Corpus pancreatis lokalisiert, wird meist die bereits erwähnte Pankreatikoduo-denektomie komplett nach Whipple oder partiell pyloruserhaltend nach Traverso und Longmiredurchgeführt (. Abb. 9a,b). Bei Lokalisationen im distalen Korpus sowie im Pankreasschwanz isthäufig eine Pankreaslinksresektion ausreichend. Neben diesen beiden Verfahren kann bei multi-fokalem Tumorbefall die komplette Pankreatektomie durchgeführt werden. Komplettiert werdendie Operationsverfahren durch die zentrale Pankreasresektion und die Tumorenukleation, wobeibeide Verfahren in der Regel nicht beim duktalen Adenokarzinom, sondern bei weniger aggres-siven Tumoren (NET, intraduktal papillär-muzinöse Neoplasie [IPMN], solid-pseudopapilläreNeoplasie [SPN, auch Frantz-Tumor], muzinöses Zystadenom [MZN]) Anwendung finden.

Die Pankreaskarzinomchirurgie fin-det ihredokumentiertenUrsprüngein der Arbeit vonWhipple

Die Operationsverfahren beifokalen Tumoren sind wesentlichvon der Lokalisation des Tumorsabhängig

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Abb. 68 Computertomographie eines Borderline-resektablen Tumorsmit<180 Grad Kontakt dorsalseitig (Pfeil) an der Arteriamesenterica superior(AMS; „abutment“, roterStrich)

Abb. 78 Computertomographie eines Pankreaskorpuskarzinoms (wei-ße Pfeile), per continuitatem nach dorsal ausgebrochen (gestrichelteweißeLinie)mit konsekutiver Schwanzatrophie undUmhüllung („encasement“,>180GradKontakt)desdorsal ausgebrochenenTumorsumdenTruncus co-eliacus (roter Pfeil)herum;derTumorerreichtdabei auchdenVorderrandderAorta (<180 Grad, „abutment“)

Abb. 88 Computertomographie zweier Pankreaskopfkarzinome (gestrichelteweiße Linie)mit Kriterien der loka-len Irresektabilität: a Invasionmit „narrowing“ der Venamesenterica superior (VMS) (weißer Pfeil) undUmhüllung(„encasement“, >180 Grad, rote Linie) der Arteriamesenterica superior (AMS; roter Pfeil);b Kontakt („abutment“,<180 Grad, rote Linie) der VMS (weißer Pfeil) und Invasionmit „narrowing“ der AMS (roterPfeil)

PankreatikoduodenektomieDie klassische Pankreatikoduodenektomie nach Whipple schließt – neben der Entfernung desDuodenums, des proximalen Jejunums sowie des Pankreaskopfes, des Processus uncinatus unddes Corpus pancreatis – die Entfernung des Magenantrums mit ein. Eine etwas modifizierte,neuere Operationstechnik ist die pyloruserhaltende Pankreatikoduodenektomie, welche erstmalsvon Traverso und Longmire beschrieben wurde [27]. Von dieser Operationsmethode erwarteteman geringere postoperative Komplikationen, wobei insbesondere der Gallenreflux verhindertwerden sollte. Obwohl sich dies letztlich jedoch nicht vollständig bestätigt hat, wird heutezumeist dieseOperationstechnikdurchgeführt. Bei beidenOperationstechnikenwerdenzusätzlichneben den oben genannten Strukturen die Gallenblase, der distale Gallengang und lokoregionäreLymphknoten entfernt. Je nach lokaler Tumorinfiltration muss ggf. auch eine arterielle oderportalvenöse Rekonstruktion erfolgen.

Von großer Wichtigkeit für den Radiologen ist die Kenntnis der 3 entstehenden Anastomo-sen. Hierauf muss im postoperativen Verlauf das Augenmerk bezüglich Anastomosendichtigkeitgerichtet werden. Durch die Entfernung der oben genannten Strukturen entstehen einerseitseine Anastomose zwischen Restpankreas und proximalem Jejunum (Pankreatikojejunostomie),eine Anastomose zwischen abgesetztem Gallengang und Jejunum (Hepatikojejunostomie) sowieeine Anastomose zum Erhalt der Nahrungspassage zwischen abgesetztem Magen und Jejunum(Gastrojejunostomie). Das abgesetzte proximale Duodenum wird blind verschlossen.

TrotzVerbesserungen derOperationstechnik und des postoperativenManagements ist die Pan-kreatikoduodenektomie letztendlichweiterhin insgesamtmit einerhohenperi-undpostoperativen

Von großer Wichtigkeit für denRadiologen ist die Kenntnis der 3entstehenden Anastomosen

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Abb. 99 a Schematische Darstel-lung der Absetzungsgrenzen bei py-loruserhaltender Pankreaskopfre-sektionnachTraversoundLongmire;bDarstellung von 2 der 3 Anasto-mosen (Gastrojejunostomie nichtabgebildet). (Aus [26])

Morbidität vergesellschaftet [25, 28, 29]. In einer großen Serie von 2000 Pankreatikoduodenekto-mien traten als häufigste postoperative Komplikationen die verzögerte Magenentleerung (25%),die Ausbildung pankreatischer Fistelgänge (16 %) sowie Wundinfektionen (12 %) auf [30]. Ähn-liche Daten konnten bei der Auswertung der Daten an der Johns Hopkins University erhobenwerden. Hier traten die verzögerte Magenentleerung bei 16%, pankreatische Fisteln bei 9% sowieWundinfektionen bei 12% der Patienten auf [31].

In der frühen postoperativen Phase (bis zu 30 Tage nachOperation) sollte eine CTdurchgeführtwerden, wenn sich ein erhöhter Serumbilirubinspiegel oder persistierendes Fieber zeigt. In dieserPhase sind Stenosen und Leckagen an der Anastomose, pankreatikojejunale Fisteln, Abszesse undintraabdominelle Blutungen sowie eine akute Pankreatitis des verbliebenen Pankreasparenchymsdie häufigsten Komplikationen.

Gefürchtet undverhältnismäßighäufig ist dieAnastomosenleckage anderpankreatikojejunalenAnastomose (Pankreatikojejunostomie). Sie tritt für gewöhnlich am 5. bis 7. postoperativen Tag zuTage.DurchdieAggressivitätderEnzymeAmylaseundLipasebegünstigt, bildensichhäufigalsbaldFistelgängeoderganzeFistelsystemeaus.Nicht seltenkommtes imweiterenVerlauf zurAusbildungintraabdomineller Abszesse (. Abb. 10a–c). Oft sind diese Abszesse bei Pankreaskopfresektionenschwierig erreichbar präaortal gelegen sowie von Viszeralgefäßen und Darmschlingen umgeben(. Abb. 10a–c). Generell bergen Abszesse die Gefahr der Gefäßarrosion und der konsekutivenakuten intraabdominellen Hämorrhagie in sich. Postoperative intraabdominelle Blutungen tretenbeibis zu10 %deroperiertenPatientenauf [32].Hierkannder interventionelleRadiologedurcheinzeitnahes Gefäß-Coiling in einem Großteil der Fälle die Reoperation vermeiden (. Abb. 11a–c).Oft ereignet sich diese Blutungskomplikation erst etwa 7 bis 10 Tage nach der erfolgreichenOperation, da es erst durch das Pankreassekret und die Nekrotisierung zu einer Gefäßarrosionkommt. Die Blutungen sind allerdings mitunter Hb-relevant und entsprechen Notfallsituationen,die in der Regel eine umgehende Intervention erfordern.

Obwohl die postoperativeCTmeistmit negativemoralenKontrastmittel (Wasser) durchgeführtwird, kann in Ausnahmefällen und bei begründetem Verdacht auf eine Anastomoseninsuffizi-enz (Gastrojejunostomie) verdünntes positives Kontrastmittel vor der Abdomen-CT verabreichtwerden. Ferner kann eine positive Darmkontrastierung bei der Suche nach intraabdominellenAbszedierungen von Vorteil sein. Bei Verdacht auf eine aktive Arrosionsblutung sollte hingegenauf eine positive orale Kontrastierung verzichtet werden.

Pankreaslinks- bzw. PankreasschwanzresektionEiner deutlich weniger belastendenOperation müssen sich Patienten bei einer Tumorlokalisationim distalen Korpus sowie im Pankreasschwanz unterziehen. Hier ist häufig eine Pankreaslinks-resektion ausreichend. Neuere Studien zeigen, dass auch Linksresektionen mit ausgedehntenUmgebungsresektionen beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom zunehmend einen Stellenwerthaben. Zwar sind die Operationszeit naturgemäß länger und die Mortalität und Morbidität höherals bei der reinen Linksresektion, die Ein-, Zwei- und Dreijahresüberlebensraten sind jedoch trotzfortgeschrittener Tumoren nicht schlechter als bei der reinen Linksresektion [33]. Insgesamt ist dieperioperative Mortalität der Pankreaslinksresektion im Vergleich zur Pankreatikoduodenektomiedeutlich geringer und liegt in einzelnen Studien unter 1% [34]. Das Pankreas wird im Gesundenmit einem Sicherheitsabstand abgesetzt. Es müssen keine Anastomosen angelegt werden. Trotz-

Gefürchtet und verhältnismäßighäufig ist die Anastomosenleckagean der pankreatikojejunalenAnastomose

Bei Verdacht auf eine aktiveArrosionsblutung sollte auf einepositive orale Kontrastierungverzichtet werden

Die perioperative Mortalität derPankreaslinksresektion ist imVergleich zur Pankreatikoduoden-ektomie deutlich geringer

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Abb. 108 a Typischer Abszess in der Computertomographie (weiße Linie) nachWhipple-Operationmit Luftein-schlüssen (schwarze Pfeile);b „stumpfes Vorschieben“ der Punktionsnadel (mitObturator, keineNadelspitze) durchdenMorrison-Pouch; c korrekte Lage der Pigtail-Drainagemit Seitlöchern imAbszess (Pfeil)

Abb. 118 a Z. n. Pankreaslinksresektion undAusbildung einer deutlichen Flüssigkeitskollektion (rote Pfeile)mitArrosionderA. lienalis undaktiverarteriellerBlutung (weißer Pfeil);bangiographischesBildmitArrosionsnachweis,aktuell ohne aktive Blutung; c nach Coil-Embolisation

dem können auch bei der Pankreaslinksresektion Fisteln und Flüssigkeitskollektionen, ggf. mitGefäßarrosion und intraabdomineller Blutung, auftreten. In einer Serie von 302 Patienten lagdie Inzidenz der Fistelbildung bei Verwendung einer Staplernaht bei 15,9 % und somit in etwaso hoch wie bei der Pankreatikoduodenektomie.

Durch den im Vergleich zur Pankreatodudenektomie übersichtlicheren Situs ist bei der Links-resektion ein deutlicher Trend hin zur laparaskopischen Operation zu verzeichnen. Eine kürzlichpublizierte Metaanalyse konnte zeigen, dass die laparoskopische Versorgung sicher und effektivist [35].

Rezidive des PankreaskarzinomsNach erfolgter Operation ist die Überlebenszeit leider bis heute sehr limitiert. Die Fünfjahres-überlebensrate bei Patienten mit Pankreaskarzinom und totaler Pankreatektomie liegt bei etwa10%. Bei Patienten, die sich einer Pankreatikoduodenektomie unterzogen haben, liegt die Über-lebensrate im gleichen Intervall gar nur bei etwa 4–5%. Die Rezidivrate steigt mit der Größe desinitialen Tumors, dem Status des Resektionsrandes (R) und dem Lymphknotenbefall. Obwohl inletzter Zeit zunehmend Studien zur Radiochemotherapie und sogar zur operativen Versorgungvon Lokalrezidiven publiziert wurden, empfehlen – insbesondere aufgrund der letztlich extremschlechten Prognose – aktuell weder die S3-Leitlinie [36] noch die ESMO(European Society forMedical Oncology)-Guidelines [37] eine strukturierte Nachsorge mittels Bildgebung.

Trotzdem ist die moderne Multidetektor-CT in der Rezidivdiagnostik unter palliativen bzw.klinischen Gesichtspunkten von zentraler Bedeutung. In Studien konnte gezeigt werden, dassein Tumorrezidiv mit einer diagnostischen Genauigkeit von etwa 93% [20] detektiert werden

Bei der Linksresektion bestehtein deutlicher Trend hin zurlaparaskopischen Operation

Nach erfolgter Operation ist dieÜberlebenszeit leider bis heutesehr limitiert

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a b c

Abb. 128 aMultidetektorcomputertomographie (MDCT): ImbibierungumdieGefäßwurzeldesTruncuscoeliacus,im Vergleich zur.Abb. 3mit postoperativer „hazy attenuation“, hier beidseitig des Truncus coeliacus (>180Grad,roter Pfeilundblauer Pfeil);b in der Follow-up-Untersuchungnach6Monatendeutlich zunehmende Formationumdie Gefäßwurzel (blauer Pfeil); c) zudemAusbildung einer nodulären Tumorformation i.S. eines Rezidivs (weißerPfeil)

kann. Das lokale Rezidiv erscheint als weichteildichte, teils auch noduläre Formation. Bedingtdurch eine perineurale, perivaskuläre Infiltration, entwickelt sich ein Rezidiv häufig entlang desmesenterialen Gefäßstiels (. Abb. 12a–c). Es konnte gezeigt werden, dass sich Lokalrezidive häufigentlang der AMS oder aber auch der A. hepatica ausbilden [38]. Die Differenzierung gegenübereiner in der postoperativen Phase durchaus auch normalen Imbibierung des perivaskulären Ge-webes kann schwierig sein. Evtl. können diesbezüglich erst Verlaufskontrollen Aufschluss geben.Während die MRT wohl keinen entscheidenden Vorteil in der Rezidivdiagnostik gegenüber derCT bietet, haben einzelne Arbeiten einmögliches Potenzial der Positronenemissionstomographie-CT (PET/CT) zeigen können [39, 40]. Neben der Ausbildung von Lokalrezidiven treten in ab-steigender Reihenfolge Lymphnotenmetastasen, Lebermetastasen, Peritonealkarzinose, Lungen-und Knochenmetastasen auf [38].

Fazit für die Praxis

4 Neben dem TNM-Staging empfehlen wir, dass heute jedem Radiologen eine standardisierteBefundbeschreibung geläufig ist. So hat sich gezeigt, dass die gezielte Befundbeschreibungmit Informationen des Tumor-Gefäß-Kontakts für die chirurgische Therapieentscheidung vonhoher Wichtigkeit ist.

4 Anhand der Begrifflichkeiten „Kontakt/Umhüllung“ (mit quantitativen Angaben zur zirkumfe-renziellen Ausdehnung), „Gefäßeinengung/Konturunregelmäßigkeit“ und „Invasion“ sind mithoher Zuverlässigkeit die Kriterien der lokalen Operabilität, der Boderline-Operabilität oderder Inoperabilität mittels MDCT zuverlässig erhebbar.

4 Jeder Radiologe sollte anhand der vorgestellten Resektabilitätskriterien die Operabilität einesPankreaskarzinoms einschätzen können und diese im Befund entsprechend formulieren.

4 Die heute gängigenOperationsverfahren zur Pankreaschirurgie und deren Bildgebung solltendem Radiologen geläufig sein, da nur so gewährleistet ist, dass Komplikationen korrektdiagnostiziert und dann auch behandelt werden können. Zudem hilft das Verständnis despostoperativen Situs bei der Detektion von Lokalrezidiven.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. L. GrenacherDiagnostikzentrum für Radiologie, Nuklearmedizin und Prävention, MVZ Radiologisch-nuklearmedizinisches Diagnostikzentrum Augustenstraße/München GmbH, DiagnostikMünchenAugustenstraße 115, 80798München, Deutschlandl.grenacher@diagnostik-muenchen.de

1088 Der Radiologe 12 · 2017

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Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. L. Grenacher undM. Juchemsgeben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.

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Der Radiologe 12 · 2017 1089

CME.SpringerMedizin.de

CME-FragebogenTeilnahme am zertifizierten Kurs auf CME.SpringerMedizin.de- Der Teilnahmezeitraum beträgt 12 Monate, den Teilnahmeschluss finden Sie online beim CME-Kurs.- Fragen und Antworten werden in zufälliger Reihenfolge zusammengestellt.- Pro Frage ist jeweils nur eine Antwort zutreffend.- Für eine erfolgreiche Teilnahme müssen 70 % der Fragen richtig beantwortet werden.

? Die perioperative Mortalität einer Pan-kreatikoduodenektomie liegt heutebei etwa . . .

◯ 3%.◯ 10%.◯ 7%.◯ 1%.◯ 25%.

? Häufige Komplikationen einer Pankre-aslinksresektion sind nicht . . .

◯ Blutungen.◯ Fisteln.◯ Anastomoseninsuffizienzen.◯ Abszesse.◯ Flüssigkeitskollektionen.

? Die Fünfjahresüberlebensrate bei Pa-tienten mit Pankreaskarzinom undtotaler Pankreatektomie liegt bei etwa. . .

◯ 50%.◯ 30%.◯ 0%.◯ 5%.◯ 10%.

?Welchen Nutzen hat der Einsatz vonhepatobiliärem Kontrastmittel impostoperativen Zustand nach Pan-kreaschirurgie?

◯ Detektion von Gallenleckagen◯ Beurteilung der Leberfunktion◯ Beurteilung der Gastrojejunostomie◯ Beurteilung der Pankreatikojejunosto-

mie◯ Abschätzung der Restpankreasfunktion

? Die häufigste Komplikation bei Z. n.Pankreatikoduodenektomie ist . . .

◯ die Ausbildung peripankreatischerFistelgänge.

◯ die gastrointestinale Blutung.◯ die intraperitoneale Blutung.◯ die Magenentleerungsstörung.◯ die Wundinfektion.

?Welches sind keine Fernmetastasendes Pankreaskarzinoms?

◯ Lebermetastasen◯ Peritonealkarzinose◯ Lungenmetastasen◯ Retroperitoneale

Lymphknotenmetastasen◯ Knochenmetastasen

?Welches Kriterium beschreibt „abut-ment“ am besten?

◯ Tumor-Gefäß-Kontakt <90 Grad◯ Tumor-Gefäß-Kontakt <180 Grad◯ Tumor-Gefäß-Kontakt >180 Grad◯ Tumor-Gefäß-Kontakt >270 Grad◯ Tumor-Gefäß-Kontakt <360 Grad

?Welches Kriterium gehört zur Irresek-tabilität?

◯ VMS-Infiltration mitAnschlussmöglichkeit

◯ VMS „abutment“◯ VMS „encasement“◯ AMS „encasement“◯ AMS „abutment“

?Welches Kriterium gemäß NCCN ge-hört nicht zu „Borderline-resektabel“?

◯ AMS „abutment“◯ Tumorkontakt zum Tr. coeliacus mit

Beteiligung der Aorta◯ CA „abutment“◯ Rekonstruierbarer VMS-Verschluss◯ Tumorkontakt zur A. hepatica communis

ohne Beteiligung des Tr. coeliacus oderder Hepaticusgabel

?Welches ist am ehesten keine Ursacheeiner inakkuraten Resektabilitätsbeur-teilung des Pankreaskarzinoms?

◯ Unterschätzung des Tumor-Gefäß-Kontakts

◯ Überschätzung des Tumor-Gefäß-Kontakts

◯ CT-Detektion kleiner Lebermetastasen◯ CT-Detektion peritonealer Herde◯ MR-Detektion von Lebermetastasenmit

hepatobiliärem KM und DWI

1090 Der Radiologe 12 · 2017