Der Ophthalmologe 3•2000194

Zusammenfassung

Hintergrund: Baker und Mitarbeiter verwen-deten 1984 erstmals einen CO2-Laser zur Ble-pharoplastik. Mit dem Ultrapuls-CO2-Lasersteht ein weiterentwickeltes Gerät zur Verfü-gung, das andere Einsatzmöglichkeiten inder Augenheilkunde ermöglicht.Patienten und Methode: Von März 1997 bisFebruar 1998 wurden an den AugenklinikenHagen und Darmstadt 153 Operationen mitdem CO2-Laser durchgeführt: 145 Lidopera-tionen sowie 8 andere Operationen (Enu-kleation, Eviszeration, Mundschleimhautpla-stik, sekundäre Hydroxylapatitimplantation,Schieloperation). Bei 34 Patienten mit insge-samt 64 Operationen konnte mit einerdurchschnittlichen Nachbeobachtungszeitvon 7 (4-11) Monaten eine Nachuntersu-chung durchgeführt werden.Ergebnisse: Es gab nur eine ernste Kompli-kation. Eine Patientin entwickelte 3 Wochennach transconjunctivaler Fettresektion+Re-surfacing eine entzündliche Reaktion mit ei-nem konsekutiven Ektropium bds. Unter lo-kaler Steroidtherapie legte sich das linke Un-terlid wieder an, rechts verblieb ein Restek-tropium.Schlussfolgerung: Der CO2-Laser erwies sichals ein sehr nützliches operatives Instrumentzur blutarmen, gewebeschonenden Operati-on ohne auffällige Narbenbildung.

Schlüsselwörter

CO2-Laser · Lidoperation · Orbita

Jährlich werden in der Bundesrepu-blik Deutschland 120.000 Männer undFrauen plastisch operiert; davon entfal-len 90% der Operationen auf das Ge-sicht. In den USA steht statistisch dieBlepharoplastik bei Frauen an 3. beiMännern an 5. Stelle [zitiert nach Eye-Net 1997, Zahlen der American Aca-demy of facial and reconstructive surg-ery 1996].

Mit dem CO2-Laser steht ein neuesVerfahren für die plastische Chirurgie,sowohl im Lid- als auch im Orbitabe-reich zur Verfügung. Baker und Mitar-beiter [1] verwendeteten erstmals 1984einen CO2-Laser zur Blepharoplastikund beschrieben die Vorteile dieserTechnik.Eine Weiterentwicklung des da-maligen CO2-Lasers ist der ultragepul-ste CO2-Laser (technische Daten s. Ta-belle 2). Er bietet dem Ophthalmochir-urgen verschiedene Optionen:◗ im sogenannten cw-mode=continous

wave, d.h. Dauerstrahl kann der Lasersowohl zum Schneiden als auch zumKautern verwendet werden.

◗ im sogenannten ultrapulse-modewerden ultrakurze Laserpulse zuroberflächlichen Hautbehandlungverwendet (d.h. durch thermischeEnergie erfolgt eine Verdampfungoberflächlicher Schichten mit gleich-zeitiger Straffung der Haut).Für dieverschiedenen „modes” gibt es unter-schiedliche Handstücke.

Im CW-mode benutzt man ein Hand-stück mit einem Abstandshalter (Abb. 1);damit ist ein genau fokussierter Laser-strahl, den man über die markiertenSchnittflächen führen muss gewährlei-

stet. Die Dauer der Lasereinwirkung be-stimmt die Schnitttiefe. Der Laserstrahlist so konfiguriert, dass er bei ausrei-chend hoher Energie vor allem eine Tie-fenwirkung und nur eine geringe Seiten-wirkung besitzt. Es kommt zu einer Va-porisierung, d.h. Verdampfung des Ge-webes mit nur geringer seitlicher Karbo-nisierung (Verkohlung). Dies hat Ein-fluß auf die induzierte Narbenwirkung.Der kontinuierlich entstehende Wasser-dampf und Zelldetritus müssen ständigabgesaugt werden (Abb. 1).

Durch Defokussierung wird die Flä-che des Laserstrahls vergrößert. Im Vor-dergrund steht nun weniger die Ver-dampfung, sondern die Verkohlung unddamit die Kauterisation von Blutgefäßen.

Im “ultrapulse mode” wirken hoheEnergien kurzfristig auf die Haut ein.Siebewirken eine flächige Verdampfung desGewebes unter gleichzeitiger Schrump-fung der Kollagenfasern um etwa 1/3.Die kritische Temperatur, die zur Nar-benbildung und damit zur Zerstörungdes Kollagengewebes führt, wird wegender kurz dauernden Pulse nicht erreicht.

Nach Anwendung des Laserskommt es nicht nur zu einer Schrump-fung der Kollagenfasern, sondern zu-sätzlich wird eine Neubildung von Kolla-genfasern, die sich wieder parallel an-ordnen, induziert.

Lidchirurgie: KasuistikOphthalmologe2000 · 97:194–196 © Springer-Verlag 2000

H.-W. Meyer-Rüsenberg · K.-H. Emmerich1 · N. Klein2

1Augenklinik der Städt.Kliniken Darmstadt2Augenklinik des St. Josefs-Hospitals Hagen, Universität Witten/Herdecke

CO2-Laser in der Augenheilkunde*

*Teile dieser Originalarbeit sind auf der 95.Tagung der Deutschen OphthalmologischenGesellschaft vorgetragen wordenVortrag gehalten aufder 95.Tagung der Deutschen Ophthalmologischen GesellschaftProf. Dr. H.-W. Meyer-RüsenbergAugenklinik des St. Josefs-Hospitals,Dreieckstr. 17, 58097 Hagen

Der Ophthalmologe 3•2000 195

H.-W. Meyer-Rüsenberg · K.-H. Emmerich ·N. Klein

CO2 lasers in ophthalmology

Summary

Background: Baker et al. used a CO2 laser forblepharoplasty for the first time.The ultra-pulse CO2 laser provides a sophisticated in-strument that makes more application alter-natives possible in ophthalmology.Patients and methods: From March 1997 toFebruary 1998 surgical operations were per-formed in the eye clinics in Hagen and Darm-stadt using the CO2 laser: 145 eyelid opera-tions and 8 others (enucléation, evisceration,oral mucosa plastic surgery, secondary hy-droxyapatite implantation, squint opera-tion). In 34 patients in a total of 64 opera-tions, after an average follow-up period of 7(4-11) months, an examination was carriedout.Results: There were serious complications inonly one case.Three weeks after trans-conjunctival fat resection and resurfacing,one patient developed an inflammatory re-action with resulting ectropion on bothsides. During steroid therapy the left lowerlid flattened, but on the right side a slight ec-tropion remained.Conclusion: The CO2 laser proved to be avery useful instrument for bloodless tissue-protective surgery without conspicuous scarformation.

Key words

CO2 laser · Eeyelid surgery · Orbita

Patienten und Methodik

Ein ultragepulster CO2-Laser wurde inden Augenkliniken des St. Josefs-Hospi-tals Hagen und der Städt. KlinikenDarmstadt zwischen März 1997 und Fe-bruar 1998 bei 153 Operationen einge-setzt. Wir führten mit dem Laser 60Oberlidblepharoplastiken, 26 Unterlid-blepharoplastiken=Resurfacing (zumTeil mit oder ohne transkonjunktivalerFettresektion), 21 Ptosen (20 Levatorfal-tungen, 1 Levatorresektion), 19 Lidfehl-stellungen der Unterlider (11 Entropien,9 Ektropien), 2 Lidrekonstruktionen,1 Transplantatentnahme, das heißt ins-gesamt 145 Lidoperationen, durch.

Zusätzlich wurden operiert: 1 Enu-kleation, 1 Evisceration, 3 Mundschleim-hautplastiken und 2 sekundäre Hydro-xylapatitimplantationen sowie 1 Schiel-operation. Von den 145 Lidoperationenwurden 64 Operationen von 34 Patien-ten (s. Tabelle 3) in der Klinik nachun-tersucht. Die durchschnittliche Nachbe-obachtungszeit betrug 7 Monate und lagzwischen 4 und 11 Monaten.

Eingangskriterien waren:◗ Mindestens 3 Monate postoperativer

Heilungsverlauf, sowie die Nähe zum

◗ Krankenhaus (es wurden ausschließ-lich Patienten der Hagener Augenkli-nik nachuntersucht)

Untersuchungskriterien waren:◗ der Heilungsverlauf,◗ die Narbenbildung,◗ die aufgetretenen Komplikationen.

Alle Befunde wurden fotodokumenten-tiert.

Ergebnisse

Bei den Operationen der Oberlider kames in keinem Fall zu einer Wundhei-lungsstörung im Sinne von Hautdehis-zenzen oder überschießende Narbenbil-dung. In 2 Fällen bildete sich ein leichtesHämatom im Bereich der zusätzlichdurchgeführten Fettresektion. In 5 Fäl-len kam es vorübergehend zu einer stär-keren Lidschwellung. Die Narben warenin allen Fällen von solchen mit demSkalpell nicht zu unterscheiden.

Bei den Lidern mit Resurfacingwurden Rötungen über einige Wochen(zwischen 8 und 12 Wochen) berichtet.Bei einer Patientin setzte 3 Wochen nachder Operation eine massiv entzündlicheReaktion mit konsekutiver Ausbildung

Ophthalmologe2000 · 97:194–196 © Springer-Verlag 2000

Abb. 1 b Abtragen desHautlappens, Laserhandstück,Sauger, Lidklemme

Abb. 2 c Oberlidblepharopla-stik, nach Abtragen des Haut-

lappens. Gefäßarkade deutlichsichtbar

Lidchirurgie: Kasuistik

Der Ophthalmologe 3•2000196

eines Ektropiums ein. Unter lokaler In-filtration und externer Steroidtherapielegte sich das Unterlid links komplettund rechts fast wieder an. Das verblie-bene Restektropium wollte die Patientinnicht korrigieren lassen.

Diskussion

Bei allen Lidoperationen besticht der La-ser durch die Möglichkeit der blutarmenPräparation (Abb. 2, 3). Sehr hilfreich istdie exakte Darstellbarkeit der Anatomie,dies gilt vor allem für die transkonjunkti-vale Fettresektion, die zuvor auch an an-derer Stelle (Baylis et al. [2], Schwarz undRandell [3]) beschrieben wurde. Bei Ver-wendung des Lasers ist das Fettgewebefast ohne jegliches Blut sehr exakt dar-

stellbar und damit das Risiko,Gefäße ausdenen später eine Blutung auftreten kannzu übersehen,sehr viel geringer.Der Pati-ent profitiert von der exakten anatomi-schen Darstellbarkeit aller Gewebe.Durchdie geringe Eindringtiefe des Lasers las-sen sich einzelne Gewebsschichten sehrviel leichter voneinander trennen.

In der Lidchirurgie läßt sich jederEingriff, der mit dem Skalpell durchge-führt werden kann, blutarm und scho-nender mit dem CO2-Laser durchfüh-ren. Eine Vergleichsstudie von Glassbergund Mitarbeitern [3] belegt die verkürz-te Operationszeit und die raschere post-operative Erholungsphase im Vergleichzu herkömmlichen Eingriffen. Diesdeckt sich auch mit unseren eigenen Er-fahrungen [4-6].

Auch zur Operation von Schleim-häuten, wie Bindehaut oder Mund-schleimhaut, zum Beispiel bei der Enu-kleation oder Eviszeration, oder bei an-deren Anophthalmus-Operationen läßtsich der Laser einsetzen. Dies setzt aller-dings eine größere Erfahrung und einesehr exakte Anwendung voraus, um z. B.nicht Sklera oder Muskulatur zu schädi-gen. Diese Indikationen sind bislang inder Literatur nicht beschrieben worden.Die derzeit vorhandenen Einsatzstückesollten bei Erweiterung der Indikationmodifiziert werden.

Fazit für die Praxis

Der CO2-Laser läßt sich in der Ophthalmo-chirurgie vielfältig einsetzen, sein beson-derer Vorteil liegt, wie ausgeführt, in derblutarmen Präparation und der exaktenDarstellbarkeit anatomischer Strukturenund bietet somit Operateur und Patientgroße Vorteile. Der Nachteil liegt in denhohen Anschaffungskosten.

Literatur

1. Baker SS, Muenzler WS, Small RG, LeonhardJE(1984) Carbon dioxine laser blepharopla-sty. Ophthalmology 91: 238-243

2. Baylis HI, Sutcliffe RT (1983) Conjunctivalapproach in lower eyelid blepharoplasty.In: Bosniak SS, Smith BC (Hrsg) Advances inophthalmic plastic and reconstructive surgery.Pergamon, New York

3. Glassberg E, Babapour R, Lask G (1995)Current trends in laser blepharoplasty.Dermatol Surg 21: 1060-1063

4. Meyer-Rüsenberg H-W, Steinhauer J (1997) Laserblepharoplastik. Vortrag bei der 159.Versammlung des Vereins Rheinisch-Westfäli-scher Augenärzte, Düsseldorf

5. Meyer-Rüsenberg H-W, Steinhauer J (1997) Laserblepharoplastik. Ophthalmochirurgie9: 171-177

6. Meyer-Rüsenberg H-W, Klein N, Steinhauer J(1998) Ptosis-Operationen mit dem CO2-Laser. Vortrag bei der 160.Versammlung desVereins Rheinisch-Westfälischer Augenärzte,Minden

7. Schwarz F, Randall P (1980) Conjunctival inci-sion for herniated fat. Ophthalmic Surg 11:276-279

Abb. 3 b TransconjunktivaleFettresektion,Unterlidinnenseite

Tabelle 2Technische Daten des Ultrapuls-CO2-Lasers

• 10600 nm Wellenlänge• 1-20 Watt Leistung• 500 mJ/Puls Leistung• 500 µs/Puls Einwirkzeit• 0,2 mm Schnittbreite• 0,03-0,1 mm Hautverdampfung• 3 mm Fleckgröße

Tabelle 3Nachuntersuchung

Anzahl (n=64)

Blepharoplastik 32Resurfacing 12Levatorfaltung 13Tarsalzungenplastik 7

Tabelle 1Art der Operationen unter Verwendung eines ultragepulstenCO2-Lasers

Lidoperation (n=145) Anzahl (n)

Oberlidblepharoplastik 60transkonjuktivale Fettresektion 16(gleichzeitig Resurfacing)Resurfacing 26Ptosis: Levatorfaltung 20

Levatorresektion 1Lidfehlstellung: Entropium 11

Ektropium 8Lidrekonstruktion 2Transplantate 1Auge/Augenhöhle (n=8)Enukleation 1Evisceration 1Mundschleimhautplastik 3sekundäre Hydroxylapatitplombe 2Schieloperation 1