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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und IntensivpflegeCOPD und BeatmungSteckbrief Lunge:Gesamtlänge der Bronchien: Anzahl der Lungenbläschen: Gesamtoberfläche der Lungenbläschen: Pro Atemzug eingeatmete Luft: Lungenvolumen: Eingeatmete Luft pro Minute: 700 Meter 300 – 400 Millionen 80 – 150 qm(je nach Größe und Geschlecht)350 – 500ml ca. 6 Liter 7 – 40 Liter(je nach Anstrengung)Eingeatmete Luft pro Tag:ca. 10.000 – 15.000 Liter(diese Menge wird zum Befüllen eines H
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Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
COPD und Beatmung
Steckbrief Lunge: Gesamtlänge der Bronchien: 700 Meter
Anzahl der Lungenbläschen: 300 – 400 Millionen
Gesamtoberfläche der
Lungenbläschen: 80 – 150 qm (je nach Größe und Geschlecht)
Pro Atemzug eingeatmete Luft: 350 – 500ml
Lungenvolumen: ca. 6 Liter
Eingeatmete Luft pro Minute: 7 – 40 Liter (je nach Anstrengung)
Eingeatmete Luft pro Tag: ca. 10.000 – 15.000 Liter
(diese Menge wird zum Befüllen
eines Heißluftballons benötigt)
Quelle: Deutsche Atemwegsliga e.V.
Definition / Pathophysiologie
Chronic Obstructive Pulmonary Disease Chronisch: Dauerhafte Erkrankung Obstruktiv: Einengung der Atemwege Bronchitis: Entzündung der Atemwege Emphysem: Überblähung mit Zerstörung der Lungenstruktur
� eine durch strukturelle und funktionelle Faktoren bedingte
exspiratorische Atemstrombehinderung („Ventilstenose“)
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
Klinik
� Zunahme der bronchopulmonalen Resistance
o Tonuserhöhung der Bronchialmuskulatur bis zum Bronchospasmus
o Schleimhautödem und Dyskrinie o Hypertrophie und Hyperplasie der Schleimhaut
� „Dynamische Atemwegskompression“
o Bis zum endexspiratorischen Kollaps der kleinen Atemwege (Verlust an elastischen Fasern beim Emphysem)
� Ausbildung eines „intrinsischen PEEP“
o okkulter positiver endexspiratorischer Atemwegsdruck, infolge unvollständiger Entlüftung der Lunge (endexspirat. Restflow)
� „Air trapping“
o konsekutive Überblähung der nachgeschalteten Lungenbezirke mit Zunahme der funktionellen Residualkapazität (FRC)
� Kapillarkompression (Anstieg des pulmonal-vaskulären Widerstandes)
� Dyspnoe mit ausgeprägter Verlängerung des Exspiriums
� Husten und Auswurf (bei chron. Bronchitis v.a. morgens)
� auskultatorisch feuchte sowie trockene Rasselgeräusche bishin zur „stillen Lunge“ („Silent
lung“) =>> Zeichen einer schweren Atemwegsobstruktion !
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
Asthma oder COPD? Merkmal Asthma COPD
Beginn Kindheit / Jugend > 40 Jahre
Rauchen Nichtr. > Raucher Raucher
Beschwerden anfallsart. Atemnot Belastungsdyspnoe
Allergie häufig selten
Verlauf variabel progredient1
Obstruktion variabel persistierend2
Reversibilität > 20% (FEV1) < 15% (FEV1)
Hyperreaktivität regelhaft gelegentlich
Ansprechen auf Cortison regelhaft gelegentlich
1 Progredient bedeutet "fortschreitend". Eine progrediente Erkrankung zeigt einen zunehmend schweren Verlauf. 2 Persistierend bedeutet "fortbestehend"/ "andauernd". Erkrankung heilt nicht aus, klingt nicht ab.
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
Auswirkungen auf zahlreiche Organsysteme
ZNS:
• Angst • Depression • Dyspnoe
Lunge:
• Obstruktion • Überblähung • Gasaustausch erniedrigt
Herz / Kreislauf:
• cardiovaskuläre Reserven erniedrigt Muskulatur:
• Atemmuskelfunktion erniedrigt • Leistungsfähigkeit der peripheren Muskeln erniedrigt
Skelettsystem:
• Osteoporose Stoffwechsel:
• Inflammation3 • Protein-Turnover4 erhöht
3 Eine Entzündung (lateinisch-medizinisch Inflammatio, eingedeutscht Inflammation) 4 Turnover = Umsatz
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
Indikation zur maschinellen Atemhilfe
Muss in erster Linie anhand klinischer Parameter (!) gestellt werden, weniger anhand der Blutgasparameter Pulmonal:
• Atemfrequenz > 35/Min.
• Kurzatmigkeit
• Progredient zunehmende Dyspnoe
• „Schaukelatmung“ (= paradoxe abdominelle Atembewegung) mit inspiratorischer Einwärtsbewegung des Abdomens
• inspiratorisch intercostale Einziehungen
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (Mm. Pectorales, Mm. Scaleni, Mm. Sternocleidomastoidei)
Neurologisch:
• zunehmende Agitiertheit
• Verwirrtheit
• Einschränkung des Bewusstseins (Somnolenz) bishin zu
• eingeschränkte Schutzreflexe
Cardiovaskulär:
• Tachycardie > 140/Min.
• Arrhythmien
Richtwerte zur maschinellen Atemhilfe ���� Blutgaswerte:
• paO2 < 45 mmHg (unter O2-Zufuhr) und ein
• paCO2 > 65 mmHg bzw. Ansteigen des paCO2 > 10 mmHg/h
• pH < 7,2
• fehlendes Ansprechen auf initiale Therapie
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
Technik und Anwendung der NIV
NIV = Nicht-Invasive-Ventilation A Adaptionsphase (= Beginn der NIV)
� Beginn in halbsitzender Position � Patient mit der ans Gesicht geführten Maske vertraut machen � Maske (Nasenmaske / Mund-Nasen-Maske / Full-Face-Maske) oder
Beatmungshelm bei laufendem Beatmungsgerät mit dem Beatmungsschlauch verbinden
� Initial Maske mit der Hand halten / halten lassen
Wichtiges ZIEL:
Synchronisierung des Ventilators mit der Atemfrequenz des
spontan atmenden Patienten
� Atemfrequenz < 35/Min.
� Atemzugvolumen > 3ml/kg/KG � Kein Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
B Beatmungsparameter
Ersteinstellung
� Pi5 = 15mbar / Pe6 = 5mbar � kurze Druckanstiegszeit => 0,1 Sec. � Flowtrigger ≤ 3 mbar � Mindest-Atemfrequenz knapp unter der Eigenatmungsfrequenz
(= assistierte Beatmung) zur Eingewöhnung � O2-Gabe je nach O2-Sättigung => O2Sat > 90%
nach 5 – 10 Minuten
� Inspirationsdruck erhöhen in therapeutische Bereiche ( 20 – 25mbar)
bei Abnahme der Tachypnoe
� Reduktion der eingestellten Mindestfrequenz knapp unter die Eigenatmungsfrequenz (also Beibehaltung assistierter Beatmung)
5 Pi = Inspirationsdruck 6 Pe = Exspirationsdruck
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
Assessment7 nach 15 Minuten
� Wenn keine Besserung der Oxygenierung erreichbar:
� Steigerung des Pe auf 6 – 8 mbar
� wenn keine Reduktion der Hyperkapnie erreichbar:
� Steigerung des Pi auf maximal 30 mbar
weitere Assessments
� anfangs alle 30 Minuten � bei Konsolidierung8 => alle 60 Minuten � ggf. Anpassung der Beatmungsparameter
bei Stabilisierung des Patienten
� Beatmungspause von 10 bis 15 Min. für pflegerische Maßnahmen C Sedierung
� Stark agitierte Patienten
� Morphin ( 5 – 10mg) i.v. � Sufentanil
Einleitungsdosis: 0,5 µg – 2,0 µg/kg/KG langsam i.v. über 2 – 10 Minuten
Erhaltungsdosis: 0,15 µg – 0,7 µg/kg/KG i.v.
7 Assessment (deutsch: Einschätzung, Beurteilung, Abwägung) 8 Die Konsolidierung oder Konsolidation (von lat. consolidare, „zusammenfügen“, über lat. solidare, „festmachen“) bezeichnet die Sicherung oder Festigung von etwas Bestehendem.
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
D Therapiegewöhnung
� Maske „schonend“ anlegen (nicht sofort mit Halteband fixieren!)
=>> Zeit und Professionalität vermitteln
� ggf. mit niedrigen Therapiedrücken beginnen � Hat sich der Patient an die Maske gewöhnt, kann die Therapie / die
Therapiedrücke langsam gesteigert werden
E Erfolgskriterien NIV
� Abnahme Dyspnoe � Verbesserung der Vigilanz � Verbesserung der Tachypnoe => Normalisierung der Atemfrequenz � Verbesserung der Oxygenierung => O2Sat > 85% � Normalisierung der Herzfrequenz
F Erhöhtes Risiko für NIV-Versagen
� Niedrige ph-Werte vor NIV und nach 1-2 Std. NIV � Hoher Schweregrad der Erkrankung (SAPS II9) � Reduzierte Vigilanz � Nachweis von gramnegativen Bakterien im Bronchialsekret � Hohes Alter
G Misserfolgskriterien NIV
� Zunehmende Bewusstseinseintrübung und/oder Unruhe � Unfähigkeit zur Sekretlösung � Patient akzeptiert keine Maske � Hämodynamische Instabilität � Verminderung der Oxygenierung � Fortschreitende Hyperkapnie
Bei Beginn mit NIV müssen vorab klare Richtlinien vorhanden sein,
wann / unter welchen Umständen die NIV abgebrochen werden
muss !!
Empfehlung: Bei NIV-Versagen muss intubiert werden
9 SAPS (Simplified Acute Physiology Score) ist ein Punktwert welcher in der Medizin den physiologischen „Zustand“ eines Patienten angibt
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
H Monitoring bei NIV
� Atemfrequenz � Atemrhythmus / Atemform � Thoraxbewegungen � Bewusstsein / Verhalten des Patienten � Hautfarbe und „Beschaffenheit“ � Auskultation der Lunge
Beatmungsmaschine: � Tidalvolumen � Atemminutenvolumen � PEEP / Pi / Pe � Leckage Apparativ: � EKG � HF (Herzfrequenz) � Blutdruck (invasiv / nicht invasiv) � O2Sat � Temperatur � Hämodynamik allgemein Sonstige: � BGA � Labordiagnostik � Röntgenverlauf ( CT / MRT ) � Mikrobiologie � ggf. Spirometrie
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
Quellen und Literaturhinweise:
[1] http://www.patientenliga-atemwegserkrankungen.de/pdf/Hilfe_zur_Selbsthilfe.pdf [2] www.copd-deutschland.de [3] http://www.lungenatlas.de/ [4] http://www.versorgungsleitlinien.de/patienten/pdf/nvl_copd_patienten.pdf [5] http://www.bb-trier.de/bb_koblenz/bereiche/Medizinische_Abteilungen/Anaesthesie_Intensivmedizin/Medien/Intensivpflegetag_07_Intensivmedizinische-Therapie-der-akut-exacerbierten-COPD.pdf [6] http://www.bb-trier.de/bb_koblenz/bereiche/Medizinische_Abteilungen/Anaesthesie_Intensivmedizin/Medien/Intensivpflegetag_2009/4.-Mittelrhein-Intensivpflegetag----Kurt-Simon--.pdf [7] http://www.erkan-arslan.de/Nichtinvasive%20Beatmung%20bei%20COPD.pdf [8]
http://www.agintensivmedizin.de/data/docu/Beatmung03.2004.pdf [9] http://www.anfofo.de/downloads/akademische_lehre/pj_trainingstage/06a-Beatmung-Kapnometrie-Spoehr.pdf
Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege
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Erstellt: 25.06.2010
Internet-Informationen:
[1] http://www.goldcopd.com/ [2] http://www.atemwegsliga.de/ [3] http://www.pneumologie.de/ [4] http://www.copd.versorgungsleitlinie.de/ [5] http://www.emphysem-info.de/ [6] http://www.alpha-1-center.de/ [7] http://www.ginasthma.com/ [8] http://www.asthma.versorgungsleitlinie.de/