COPDDAK-Gesundheitsprogramm

Informationen für Patienten

und Angehörige

Die Definition COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Die Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Die Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Die Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Möglichkeiten der aktiven Mitarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Die Teilnahme am Programm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Ergänzende Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Die Inhalte

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Liebe Leser,

COPD ist eine Erkrankung der Atemwege, die zu schweren Schäden an Lunge und Herz führen kann und nicht heilbar ist . Die Abkürzung COPD steht für den englischen Begriff Chronic Obstructive Pulmonary Disease, was übersetzt dauerhafte, die Atemwege verengende Lungenerkrankung bedeutet . Atemnot, Husten und Auswurf sind die charakteristischen Symptome der COPD und können die Lebens-qualität stark beeinträchtigen . Bei einer frühzeitigen Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft schreitet die Erkrankung aber deutlich langsamer voran und wirkt sich spürbar weniger auf den Alltag aus . Je mehr die Betroffenen außerdem über die Risiken, die Ursachen und den Verlauf der COPD wissen, desto besser können sie auch aus eigener Kraft einer Verschlimmerung vorbeugen und eine gute Lebensqualität erhalten .

Diese Broschüre hilft Ihnen, sich mit der COPD vertraut zu machen. Sie finden darin außerdem Informationen zum DAK-Gesundheitspro-gramm . Mit diesem Programm möchten wir Sie dabei unterstützen, selbst aktiv zu sein und sicher und selbstverständlich mit der COPD umzugehen. Studien zeigen, dass sich die Teilnehmer des Programms deutlich fitter fühlen und bessere Gesundheitswerte haben.

Den ersten Schritt, um so gut wie möglich mit der COPD zu leben, haben Sie mit dem Lesen dieser Broschüre getan . Bitte zögern Sie aber nicht, uns anzusprechen, wenn Sie weitere Fragen haben . Sie erreichen unsere DAK DMP-Hotline; die Telefonnummer finden Sie auf der Rückseite .

Weitere Informationen zu den DAK-Gesundheitsprogrammen finden Sie auch unter www.dak.de/dmp oder gleich über den abgebildeten QR-Code .

Wir freuen uns auf Ihren Anruf und wünschen Ihnen alles Gute!

Ihre DAK-Gesundheit

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit unterscheiden wir in dieser Broschüre nicht zwischen männlicher und weiblicher Schreib-weise, sondern gebrauchen nur die männliche Form . Das andere Geschlecht ist ausdrücklich ebenfalls gemeint .

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Die Defi nition COPD

Die Ursachen

Die Abkürzung COPD steht für den englischen Begriff Chronic Obstructive Pulmonary Disease, was übersetzt dauerhafte, die Atemwege verengende Lungenerkrankung bedeutet . Die dauer-hafte Verengung der Atemwege spüren Betroffene als Atemnot, die auch das auffälligste Symptom der COPD ist .

Die Atemnot tritt zunächst nur bei körperlicher Anstrengung auf, später häufi g auch in Ruhe. Weitere charakteristische Symptome der COPD sind dauerhafter Husten und Auswurf, vor allem am Morgen .

Die COPD entsteht durch eine ständige Reizung der Atemwege mit Schadstoffen – wie zum Beispiel Rauch . Die Hauptursache der COPD ist deshalb das Zigarettenrauchen – etwa 9 von 10 „COPDlern“ rauchen oder haben geraucht . Je länger und mehr sie geraucht haben, desto höher ist ihr Risiko, an einer COPD zu erkranken .

Eine COPD entsteht in der Regel auf dem Boden einer chronischen Bronchitis mit oder ohne Lungenüberblähung (Lungenemphysem), wie sie typischerweise auch Raucher haben . Allerdings bekommt nicht jeder Raucher eine COPD – und umgekehrt ist nicht jeder COPDler Raucher . Ärzte vermuten deshalb, dass auch erbliche Faktoren bei der Entstehung der COPD eine Rolle spielen . Seltene Ursachen der COPD sind starke Staubbelas-tungen wie sie im Bergbau vorkommen können und Schadstoffe am Arbeitsplatz .

Husten, Auswurf, Atemnot – grundsätzlich unterscheidet sich eine chronische Bronchitis nicht auffällig von einer COPD . Dennoch gibt es entscheidende Unterschiede:

Eine chronische Bronchitis äußert sich durch Husten über mindestens ein Jahr, meist mit Auswurf von Schleim . Eine chronische Bronchitis kann unterschiedliche Schwere-grade haben .

Eine chronisch obstruktive Bronchitis1, auch COPDgenannt, ist durch eine permanente Atemwegsverengung (Atemwegsobstruktion) mit oder ohne Lungenüberblähung gekennzeichnet . Bei der Lungenüberblähung – Lungen-emphysem genannt – haben große Blasen die feinenLungenbläschen ersetzt . Die Lunge kann dadurch schlech-ter Sauerstoff aufnehmen und im Gegenzug Kohlendioxid abatmen . Erschwerend kommt hinzu, dass die damit ver-bundenen Symptome dauerhaft sind und sich oft immer weiter verschlimmern . Außerdem bildet sich die Atem-wegsverengung trotz Medikation mit bronchienerwei-ternden Mitteln nicht mehr vollständig zurück .

COPD oder chronische Bronchitis?

Die DiagnoseDer Arzt prüft zunächst, ob der Patient von der Einschreibung in das DAK-Gesundheitsprogramm profi tieren und aktiv an dessen Umsetzung mitwirken würde . Weil der Patient neben der COPD auch ein Asthma bronchiale haben kann, wägt der Arzt gege-benenfalls ab, welche der beiden Erkrankungen im Vordergrund steht und ob der Patient am Programm für Asthma bronchiale oder am Programm für COPD teilnehmen sollte . Eine Einschreibung in beide Programme ist nicht sinnvoll und deshalb nicht möglich .

Damit die COPD zweifelsfrei festgestellt wird und der Patient am DAK-Gesundheitsprogramm teilnehmen kann, führt der Arzt ver-schiedene Untersuchungen durch . Im ersten Schritt befragt er den Patienten zu seiner Krankengeschichte, wie zu berufsbedingten Belastungen, wiederholten Verschlimmerungen der Beschwerden – zum Beispiel durch Infekte – und schwere Erkrankungen wie Herzerkrankungen, Osteoporose, Depression und Diabetes melli-tus . Außerdem fragt er nach den charakteristischen Symptomen der COPD .

Dazu gehören vor allem: • täglicher Husten, meist mit Auswurf und mindestens seit einem Jahr andauernd,

• Atemnot bei körperlicher Belastung (bei schwerer COPD auch im Ruhezustand) und

• Dauer und Umfang des Rauchens .

Anschließend untersucht der Arzt den Patienten auf Zeichen einer dauerhaften Verengung der Bronchien, einer Lungenüberblähung und einer Herzerkrankung, die auch Cor pulmonale genannt wird und auf die Lungenerkrankung zurückzuführen ist . Bei einer leich-ten COPD kann der Untersuchungsbefund allerdings unauffällig sein . Und auch bei einer schweren COPD kann das sonst charak-teristische Giemen und Brummen der Bronchien fehlen, weil die Phase der Ausatmung deutlich verlängert ist .

Zum Abschluss ermittelt der Arzt mit dem Spirometer den Grad der Atemwegsverengung und stellt fest, ob diese dauerhaft besteht und inwieweit sie sich mit Hilfe von Medikamenten abmildern lässt . Eine COPD kann der Arzt nur dann ausschließen, wenn sich die Atemwegsverengung vollständig zurückbildet .

Das Spirometer misst unter anderem die maximale Luftmenge, die die Lunge aufnehmen kann . Der Vergleich aller Messwerte mit den Durchschnittswerten gesunder Personen liefert dem Arzt Hinweise zur Schwere der COPD und zu der Frage, ob der Patient möglicher-weise weitere Lungenerkrankungen hat .

Die wichtigsten Messwerte der Spirometrie sind: • FEV1: Forciertes expiratorisches Volumen – das kraftvoll in einer Sekunde ausgeatmete Luftvolumen, auch Einsekundenkapazität genannt

• VC: Vitalkapazität – die maximale Luftmenge, die die Lunge aufnehmen kann (abzüglich eines der in der Lunge verbleibenden Rests)

• FEV1/VC: Tiffeneau-Index, errechnet sich aus dem Verhältnis von FEV1 und VC

So kompliziert diese Werte klingen mögen, sie erlauben dem Arzt, die Diagnose COPD sicher festzustellen, ihren Schweregrad einzu-schätzen und den Verlauf sowie den Erfolg der COPD-Therapie zu überprüfen . Die Diagnose COPD steht sicher fest und der Patient kann am DAK-Gesundheitsprogramm teilnehmen, wenn • er eine COPD-typische Krankengeschichte hat, • eine Verringerung des FEV1-Wertes von unter 80 Prozent des „gesunden“ Wertes (Sollwert) nachgewiesen ist und zusätzlich mindestens eines dieser beiden Kriterien erfüllt ist:

• eine nachgewiesene Atemwegsverengung bei einem FEV1/VC-Wert < 70 % nach Gabe eines bronchienerweiternden Medikaments,

• eine nachgewiesene Erhöhung des Atemwegswiderstands oder einer Lungenüberblähung oder einer sogenannten Gas-austauschstörung bei Patienten mit einem FEV1/VC-Wert >70 % und einer radiologischen Untersuchung der Brustorgane, die eine andere die Beschwerden erklärende Erkrankung ausge-schlossen hat .

1 Obstruktive Bronchitis = atemwegsverengend

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Die BehandlungDie Behandlung der COPD soll die Lebenserwartung erhöhen und die krankheitsbedingt schlechte Lebensqualität verbessern beziehungsweise so weit wie möglich erhalten . Je nach Alter und zusätzlichen Erkrankungen des Patienten will der Arzt erreichen, dass: • die Symptome der COPD so weit wie möglich vermieden werden, • akute und chronische Beeinträchtigungen durch die COPD wie Verschlimmerungen (Exazerbationen), Begleit- und Folgeer-krankungen und die krankheitsbedingte Beeinträchtigungen der körperlichen und sozialen Aktivität vermieden werden,

• ein rasches Fortschreiten der COPD verhindert wird, • der Patient die für ihn bestmöglichen Lungenfunktionswerte hat, bei geringen Therapie-Nebenwirkungen,

• die Zahl der COPD-bedingten Todesfälle sinkt, • eine angemessene Behandlung der Begleit- und Folgeer-krankungen durchgeführt wird .

Die DAK-Gesundheit prüft, ob der Patient im Hinblick auf diese Ziele von bestimmten therapeutischen Maßnahmen profi tieren kann . Ist das der Fall, legen Arzt und Patient gemeinsam individu-elle Ziele fest und stellen einen entsprechenden Therapieplan auf . Hat der Patient eine Mischform von Asthma bronchiale und COPD, berücksichtigt der Arzt dies .

Der Arzt klärt den Patienten außerdem über den individuellen Nutzen und das Risiko der Therapie auf . Das individuelle Risiko beurteilt der Arzt vor allem aufgrund des „Raucherstatus“ des Patienten, den Ergebnissen der Lungenfunktionsmessung (FEV1), die er zur Kontrolle des Therapieerfolgs alle 6 bis 12 Monate durchführt, sowie aufgrund der Häufi gkeit und Schwere von Ver-schlimmerungen (Exazerbationen), der körperlichen Aktivität, des Ernährungszustandes und der Begleit- und Folgeerkrankungen des

Patienten . Danach bespricht er mit ihm künftige diagnostische und therapeutische Maßnahmen .

Dem Arzt stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, um die COPD zu behandeln . Welche Therapie die am besten geeig-nete ist, macht er vom Zustand des Patienten und seiner persön-lichen Situation abhängig .

In einem ersten Schritt weist der Arzt den Patienten auf Umstän-de hin, die zu einer Verschlechterung der COPD führen können, und bespricht mit ihm, wie sich diese vermeiden lassen . Dazu gehören vor allem • Verursacher der COPD wie das Rauchen, • starke, auch berufsbedingte Staubbelastung, • Arzneimittel, auch frei verkäufl iche Arzneimittel, • starkes Untergewicht, • Infektionen .

Auch über die Vorteile von körperlichem Training und struktu-rierten Patientenschulungen klärt der Arzt seinen Patienten auf .

Mit dem Rauchen aufhören Vor allem das Rauchen verschlechtert den Verlauf einer COPD erheblich . Mit dem Rauchen aufzuhören ist deshalb die wichtigste Maßnahme bei COPD, denn dadurch können das Fortschreiten der COPD verlangsamt, das Risiko einer Verschlimmerung verringert und die Möglichkeit, daran zu sterben, gesenkt werden . Maßnah-men und Hilfen zum „Rauchstopp“ stehen deshalb im Vordergrund der COPD-Therapie .

Der Arzt klärt den Patienten über die speziellen Risiken des Rau-chens bei COPD auf und empfi ehlt eindringlich, das Rauchen auf-

zugeben . Weil ein „Rauchstopp“ von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg und die Lebensqualität ist, befragt der Arzt den Patienten bei jedem Besuch nach seinen Ausstiegsversuchen und motiviert ihn gegebenenfalls immer wieder, es zu versuchen . Ausstiegsbereiten Rauchern unter den Patienten bietet der Arzt außerdem wirksame Hilfen zur Tabakentwöhnung an . Dazu ge-hören nichtmedikamentöse Maßnahmen wie eine professionelle verhaltenstherapeutische Beratung und geeignete, vom Patienten selbst zu fi nanzierende Medikamente. Jeder rauchende Patient mit COPD erhält Zugang zu einem strukturierten Tabakentwöh-nungsprogramm . Außerdem vereinbart der Arzt mit dem Patienten Termine für weitere Gespräche, die möglichst in der Woche nach dem Ausstiegsdatum liegt .

Körperliches TrainingKörperliches Training – zum Beispiel Spazierengehen oder leichter Sport – verringert in der Regel die COPD-Beschwerden und senkt die Häufi gkeit von Verschlimmerungen (Exazerbationen). Es stei-gert die Belastbarkeit, kann die Lebensqualität verbessern und die Erkrankungshäufi gkeit verringern.

Der Arzt weist seinen Patienten deshalb regelmäßig auf die Bedeutung von körperlichem Training hin und motiviert ihn zur Teilnahme an geeigneten Trainingsmaßnahmen – zum Beispiel im Rahmen ambulanter Lungensportgruppen . Das Training soll in Art und Umfang der Schwere der COPD angemessen sein und regelmäßig mindestens einmal wöchentlich stattfi nden.

Schulungs- und BehandlungsprogrammeJeder Patient mit COPD, der an dem DAK-Gesundheitsprogramm teilnimmt, erhält Zugang zu einem strukturierten, bewährten und für COPDler speziell geeigneten Behandlungs- und Schulungs-programm. Der Arzt empfi ehlt dem Patienten gegebenenfalls bei jedem Besuch erneut die Teilnahme an einer solchen Schulung .

Allgemeine Krankengymnastik (Atemphysiotherapie)Eine wichtige Ergänzung der nichtmedikamentösen Therapie der COPD ist allgemeine Krankengymnastik mit dem Schwerpunkt Atemphysiotherapie . Der Arzt bespricht mit dem Patienten deshalb, ob für ihn Krankengymnastik mit Atemphysiotherapie beziehungsweise Physiotherapie erforderlich und geeignet ist .

Langzeit-Sauerstoff -TherapieBei schwerer COPD (FEV1 < 30 %) kann es möglich sein, dass der Körper von alleine nicht mehr genug Sauerstoff erhält und der Patient zusätzlichen Sauerstoff benötigt. Stellt ein qualifi zierter Facharzt bei dem Patienten eine schwere, chronische Sauerstoff-Unterversorgung aufgrund der COPD fest, prüft er anhand ent-sprechender medizinischer Kriterien, wie beispielsweise einem FEV1 < 30 %, ob eine Langzeit-Sauerstoff-Therapie erforderlich ist und in welcher Form diese erfolgen soll . Bei einer Verordnung einer Langzeit-Sauerstoff-Therapie und im Verlauf der Behandlung berät der Arzt den Patienten umfassend .

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Häusliche BeatmungBei einer schweren Atemstörung mit chronisch erhöhter Kohlen-dioxidkonzentration im Blut prüft der Arzt die Notwendigkeit einer zeitweisen häuslichen Beatmung . Bei einer Verordnung einer solchen Therapie und im Verlauf der Behandlung berät der Arzt den Patienten umfassend .

Rehabilitation Wenn es der Arzt für sinnvoll hält, kann er dem Patienten eine ambulante oder stationäre Rehabilitation verordnen . Die Reha-bilitation soll Benachteiligungen durch die COPD und/oder ihre Begleit- und Folgeerkrankungen vermeiden helfen beziehungs-weise ihnen entgegenwirken und so den Erfolg der medizinischen Versorgung langfristig sichern .

Bei der Rehabilitation unterstützt ein multidisziplinäres Team den Patienten darin, körperlich und seelisch so gesund wie möglich zu werden und es auch zu bleiben . Vor allem die Erwerbsfähigkeit des Patienten soll erhalten bleiben beziehungsweise wiederher-gestellt werden, zudem soll der Patient ein selbstbestimmtes und gleichberechtigtes Leben in der Gesellschaft führen können .

Operative VerfahrenDer Arzt prüft, ob sein Patient von speziellen, die Lungenfunktion verbessernden operativen Verfahren profitiert. Dies kann vor allem bei Patienten mit einem schweren Emphysem sinnvoll sein .

Psychische, psychosomatische und psychosoziale Betreuung Weil dabei körperliche, seelische und soziale Faktoren zusam-menwirken, hinterlassen schwere chronische Krankheiten oft

auch psychische Spuren . Bei Bedarf prüft der Arzt deshalb, ob der Patient von psychotherapeutischen und/oder psychiatrischen Be-ratungen oder Behandlungen profitieren würde. Dabei berücksich-tigt er Probleme wie mangelnde Krankheitsbewältigung, fehlende Motivation, geringe soziale Kontakte, geringer emotionaler Rück-halt in der Familie und im Freundeskreis und Probleme am Arbeits-platz . Bei einer seelischen Beeinträchtigung mit Krankheitswert erfolgt die Behandlung durch qualifizierte Ärzte oder Psychologen beziehungsweise Psychotherapeuten, die ihre Betreuung an die individuelle Situation des Patienten anpassen . Wenn es möglich und sinnvoll ist, kann eine pneumologische Rehabilitation auch zur Behandlung psychischer Begleiterkrankungen genutzt werden . Auch körperliches Training kann zu einer Besserung depressiver Zustände beitragen . Bei Bedarf bezieht der Arzt Bezugs- und/oder Betreuungspersonen in die Behandlung ein .

Körperliche Begleit- und FolgeerkrankungenDer Arzt berücksichtigt im Sinne einer möglichst frühzeitigen Diagnostik und Therapie, dass körperliche Begleiterkrankungen der COPD wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes mellitus und Osteoporose (Knochenschwund) die Prognose der Patienten ver-schlechtern können . Der Arzt schätzt dazu einmal jährlich das in-dividuelle Risiko einer Osteoporose ein und prüft, ob gegebenen-falls die Durchführung einer Knochendichtemessung sinnvoll ist, um die Therapie zu optimieren . Bei einem als Begleiterkrankung der COPD auftretenden Diabetes mellitus achtet der Arzt darauf, dass bei schweren Verschlimmerungen der COPD (Exazerbati-onen) Blutzuckerkontrollen durchgeführt werden .

Medikamentöse TherapieDer Arzt erstellt gemeinsam mit dem Patienten einen individuellen Plan für die Medikamenteneinnahme . Zusätzlich erarbeitet er mit ihm Maßnahmen, mit denen der Patient aktiv an der Behandlung seiner COPD mitwirken kann . Das Ziel der medikamentösen The-

rapie ist es vor allem, Beschwerden wie Husten, Schleimbildung und Atemnot zu bessern, Verschlimmerungen möglichst umge-hend zu behandeln und deren Anzahl zu verringern .

In erster Linie verordnet der Arzt Medikamente, deren positiverer Effekt und Sicherheit im Hinblick auf die Therapieziele in wis-senschaftlichen Studien bewiesen wurden . Dabei bevorzugt er Wirkstoffe, Wirkstoffgruppen oder Kombinationen, die diesbezüg-lich den größten Nutzen haben . Kontraindikationen für bestimmte Medikamente berücksichtigt der Arzt natürlich genauso wie nach der Erfahrung des Patienten besonders hilfreiche Medikamente .

Verordnet der Arzt andere Wirkstoffe, informiert er den Patienten, inwieweit Langzeituntersuchungen zu ihrer Wirksamkeit vorlie-gen . Ob und wie gut der Patient auf die Medikamente anspricht, kontrolliert der Arzt unter anderem durch regelmäßiges Erfragen der Beschwerden und Messung der Lungenfunktionswerte .

Besondere Maßnahmen bei Medikamentenvielfalt

Bei Patienten, die 5 oder mehr Arzneimittel einnehmen müssen oder bei denen es Hinweise auf die Einnahme von 5 oder mehr Arzneimitteln gibt, erfasst der Arzt mindestens einmal im Jahr alle eingenommenen Mittel, einschließlich der Selbstmedi- kation . Er berücksichtigt dabei auch Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, um Änderungen der Therapie oder der Dosierung frühzeitig vornehmen zu können .

Bei Bedarf kann der Arzt zudem die Arzneimittelverordnungen in Rücksprache mit den anderen behandelnden Ärzten über-prüfen und in Absprache mit dem Patienten gegebenenfalls bestimmten Arzneimitteln den Vorrang einräumen . Vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion sollen Arzneimittel, die über die Nieren ausgeschieden werden, in der Dosis angepasst oder abgesetzt werden und die Nierenfunktion gegebenenfalls häufiger als sonst untersucht werden. Ein aktueller, verständ-licher Medikationsplan soll der Patientenakte beiliegen und dem Patienten oder einer Betreuungsperson bei Bedarf zur Verfügung gestellt werden .

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Grundsätzlich besteht die medikamentöse Therapie der COPD aus Medikamenten, die zum Beispiel nur bei Atemnot eingenommen werden (Bedarfsmedikamente) und Medikamente, die als Basis-therapie regelmäßig eingenommen werden (Dauermedikamente) .

Als Bedarfsmedikamente verordnet der Arzt in erster Linie die folgenden Wirkstoff gruppen: • kurz wirksame Beta-2-Sympathomimetika (Medikamente zum Einatmen, die die Bronchien erweitern),

• kurz wirksame Anticholinergika (Medikamente zum Einatmen, die die Bronchien erweitern),

• Kombination von kurz wirksamem Beta-2-Sympathomimetika und Anticholinergika .

In speziellen Fällen können außerdem diese Medikamente zum Einsatz kommen: • Theophyllin in einer Darreichungsform mit rascher Wirkstofffrei-setzung (Medikament, das als Tablette, Kapsel oder Trinkampulle eingenommen oder injiziert wird und bronchienerweiternd und schwach entzündungshemmend wirkt; außerdem steigert es die Atemmuskelkraft und die Herztätigkeit) .

• Inhalation von Salzlösungen und schleimlösenden Wirkstoffen wie Acetylcystein, Ambroxol und Carbocistein .

Als Dauermedikamente kommen in erster Linie die fol-genden Wirkstoff gruppen zum Einsatz: • lang wirksame Anticholinergika, • lang wirksame Beta-2-Sympathomimetika, • Kombination eines lang wirksamen Anticholinergikums und eines lang wirksamen Beta-2-Sympathomimetikums .

In speziellen Fällen können auch diese Medikamente zum Einsatz kommen: • inhalierbare Glukokortikosteroide (inhalierbares Kortison) kom-men bei schwerer und sehr schwerer COPD zum Einsatz, wenn mindestens 2 Verschlimmerungen (Exazerbationen) innerhalb von 12 Monaten auftreten oder Zeichen eines Asthma bronchi-ale bestehen),

• Rofl umilast für Patienten mit schwerer und sehr schwerer COPD und mit Symptomen wie Auswurf und Husten,

• Theophyllin in einer Darreichungsform mit verzögerter Wirkstoff-freisetzung, wenn die Wirkung von lang wirksamen Bronchodila-tatoren und inhalativen Glukokortikosteroiden nicht ausreicht .

Schutzimpfungen Der Arzt empfi ehlt Patienten mit COPD grundsätzlich Schutzimp-fungen gegen Infl uenza und Pneumokokken.

Verschlimmerungen und Atemwegsinfekte Von einer Verschlimmerung der COPD (Exazerbation) sprechen Ärzte, wenn sich der Zustand des Patienten so akut und anhaltend verschlechtert, dass eine über das normale Maß hinausgehende Intensivierung der Therapie erforderlich ist .

Bei einer akuten Verschlimmerung wird der Arzt eine Intensivie-rung der Therapie mit Bronchodilatatoren und gegebenenfalls für maximal 14 Tage die Einnahme von Glukokortikosteroiden (Korti-son) per Tablette oder Injektion verordnen. Bei häufi ger Einnahme von Glukokortikosteroiden wird der Arzt das Risiko der Entstehung einer Osteoporose beachten. Häufi g führen Infekte zu akuten Ver-schlimmerungen der COPD . Liegen Hinweise auf einen bakteriellen Infekt vor – zum Beispiel grün-gelber Auswurf – wird der Arzt auch eine Antibiotikabehandlung erwägen .

Die Inhalationstherapie

Bei der Inhalationstherapie wirkt insbesondere die in den Bronchien „deponierte“ Medikamentenmenge . Wie viel der Medikamentensubstanz die Bronchien erreicht, hängt sehr von der Anatomie der Atemwege, dem Atemrhythmus sowie dem Medikament und dem Inhalationssystem ab . Das Inhalationssystem und die entsprechende Schulung werden deshalb den Bedürfnissen und Fähigkeiten – vor allem Alter und Koordinationsfähigkeit – des Patienten angepasst .

Darüber hinaus soll in der Dauertherapie für alle inhalier-baren Medikamente der gleiche Typ von Inhalationssystem genutzt werden . Der Arzt weist den Patienten mit Beginn der Therapie in die Inhalationstechnik ein und überprüft regelmäßig, ob er diese korrekt durchführt .

Kortison wurde 1936 als ein Produkt der Nebennierenrinde des Menschen entdeckt . Im Körper entsteht aus Kortison der eigentliche Wirkstoff Kortisol . Kortisol steuert viele körpereigene Abwehrprozesse und ist lebensnotwendig, um viele Stoffwech-selvorgänge im Gleichgewicht zu halten .

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Medikamente auf der Basis von Kortison entwickelt, die heute wesentlich besser

verträglich sind als noch vor 50 Jahren . Die wissenschaftliche Bezeichnung dieser Verbindungen lautet Glukokortikosteroide, verkürzt auch Glukokortikoide oder Kortikoide genannt . Glukokor-tikoide sind aus der Behandlung einer sehr großen Zahl unter-schiedlicher Erkrankungen seit mehr als 50 Jahren nicht mehr wegzudenken . Moderne Kortikoid-Zubereitungen verursachen keine schweren Nebenwirkungen mehr, weil sie inhaliert werden . Sie gelangen dadurch direkt an ihren Wirkort und werden nach ihrer Wirkung umgehend abgebaut .

So kann sich eine akute und anhaltendeVerschlechterung ankündigen: • zunehmende Atemnot, auch in Ruhe, • pfeifendes Geräusch beim Atmen, • vermehrter Husten und zäher Auswurf, • Gelbgrüne Verfärbung des Auswurfs, • Fieber, • Engegefühl im Brustraum, • Schlafstörungen • leichtere Ermüdbarkeit, • Zunehmender Verbrauch an Notfallmedikation (Beta-2-Sympathomimetika mit schnellem Wirkeintritt) .

Bei diesen Anzeichen muss sofortärztliche Hilfe angefordert werden: • starke ungewohnte Schläfrigkeit, • Verwirrtheit (kann auf eine erhöhte Kohlen-stoffdioxidkonzentration im Blut hindeuten)

Die unterschätzte Hilfe: Kortison

Sofort Notarzt Sofort Notarzt Sofort Notarzt Sofort Notarzt Sofort Notarzt Sofort Notarzt rufen!rufen!rufen!rufen!rufen!rufen!

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Bei Versicherten der DAK-Gesundheit, die an dem Programm teilnehmen wollen, prüft der Arzt zunächst, ob die Diagnose COPD sicher feststeht und der Patient die vereinbarten Therapieziele erreichen und aktiv an deren Umsetzung mitwirken kann . Das ist notwendig, weil die Teilnehmer möglichst umfangreich vom DAK-Gesundheitsprogramm profi tieren sollen. Gibt der Arzt grundsätz-lich „grünes Licht“ für die Teilnahme, bestätigt er schriftlich, dass der Patient eine COPD hat .

Anschließend werden die DAK-Versicherten umfassend über die Inhalte des Programms informiert . Sie erfahren auch, welche ihrer persönlichen und medizinischen Daten für die Zwecke des Programms erhoben, verarbeitet und gegebenenfalls an Dritte weitergegeben werden . Und sie erfahren, was die langfristigen Ziele des Programms sind und wer daran mitwirkt, damit diese Ziele erreicht werden . Mit ihrer Unterschrift bestätigen die Teil-nehmer schließlich, dass • sie freiwillig am DAK-Gesundheitsprogramm teilnehmen, ihre Teilnahme aber jederzeit widerrufen können,

• sie die Ziele des DAK-Gesundheitsprogramms und die Ziele einer optimalen medizinischen Versorgung von COPDlern kennen und an ihrer Erreichung aktiv mitwirken werden,

• sie über ihre Mitwirkungspfl ichten und die Folgen fehlender Mitwirkung informiert wurden,

• sie die Aufgabenteilung aller Beteiligten (Ärzte, Fachärzte, Kliniken, Krankenhäuser etc .) kennen und diese unterstützen werden,

• sie auf die Möglichkeit hingewiesen worden sind, eine Liste der verfügbaren Ärzte, Fachärzte, Kliniken, Krankenhäuser etc . erhalten zu können,

Die regelmäßige ärztliche Betreuung und die Teilnahme am DAK-Gesundheitsprogramm sind tragende Säulen der COPD-Therapie . Eine weitere dieser Säulen ist die aktive Mitarbeit . Die Therapie ist wesentlich erfolgreicher, wenn COPDler sich intensiv mit ihrer Erkrankung beschäftigen und „Experte in eigener Sache“ werden . Aktive Mitarbeit, eine gesunde Lebensweise, die gewissenhafte Einnahme verordneter Medikamente und die Teilnahme an Patien-tenschulungen sorgen außerdem für Sicherheit und Selbstver-trauen im Umgang mit der COPD .

Und so kann eine aktive Mitarbeit beispielsweise aussehen: • Nicht rauchen!Rauchen verschlechtert den Verlauf der COPD erheblich! Die wichtigste und wirksamste Maßnahme, das Fortschreiten der COPD aufzuhalten, ist deshalb die sofortige und vollständige Aufgabe des Rauchens! Wer dazu entschlossen ist, kann sich vom Arzt über Maßnahmen zur Entwöhnung beraten lassen .

• Regelmäßige ArztbesucheDamit COPDler optimal behandelt werden, sieht das DAK-Gesundheitsprogramm regelmäßige Besuche bei Ärzten vor . COPDler sollten jeden dieser Termine wahrnehmen – auch wenn sie gerade keine Beschwerden haben . Denn der Arzt

• Teilnahme an SchulungenDie Schulungen im Rahmen des DAK-Gesundheitsprogramms sind weder graue Theorie noch langweiliger Unterricht . Die Teil-nehmer erwarten verständliche und praxisnahe Informationen rund um die COPD . Die Schulungen helfen ihnen, sicher, selbst-bewusst und selbstständig mit der Erkrankung umzugehen .

• Selbsthilfegruppen kontaktierenIn vielen Regionen Deutschlands gibt es Selbsthilfegruppen, von denen ein COPDler profi tieren kann – durch gemeinsame körper-liche Aktivität, Unternehmungen und den Austausch von Erfahrungsberich-ten über das „Meistern der COPD“ .

• sie mit der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung ihrer Daten einverstanden sind,

• ihre Daten zur Pseudonymisierung einer Arbeitsgemeinschaft oder von dieser beauftragten Dritten übermittelt werden können .

Neben diesen formellen Voraussetzungen gibt es medizinische Kriterien für die Einschreibung in das DAK-Gesundheitsprogramm . Der Arzt prüft deshalb, ob • der Patient eine COPD-typische Krankengeschichte hat und • eine Verringerung des FEV1-Wertes von unter 80 Prozent des „gesunden“ Wertes (Sollwert) nachgewiesen ist und zusätzlich mindestens einer dieser beiden Kriterien erfüllt ist:

Die für die Einschreibung berücksichtigten medizinischen Befunde dürfen nicht älter als 12 Monate sein . Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren können nicht in das Programm eingeschrieben werden . Eine gleichzeitige Einschreibung in ein DAK-Gesundheits-programm für Asthma bronchiale und ein Programm für COPD ist ebenfalls nicht möglich . Hat der Patient neben der COPD auch ein Asthma bronchiale, wägt der Arzt in Abhängigkeit des Krank-heitsverlaufs ab, welche der beiden Diagnosen als vorrangig einzustufen ist und trifft danach die Entscheidung fürdie Einschreibung in das jeweilige Programm .

• Körperlich aktiv werdenDie Atemnot bei einer COPD kann quälend sein . Es ist ver-ständlich, wenn Betroffene deshalb Anstrengungen vermeiden . Übertriebene Schonung schwächt jedoch die Muskelkraft, das Herz-Kreislauf-System und die Kondition immer mehr – ein Teufelskreis entsteht . Mit etwas Selbstüberwindung können sich Betroffene allerdings ihre Fitness erhalten . Schon regelmäßige Spaziergänge machen sich positiv bemerkbar . Der Arzt kann aber auch ein individuelles Trainingsprogramm empfehlen . Nur in sehr schweren Fällen mit dauerndem Sauerstoffmangel im Blut und mit krankhafter Überlastung des Herzens ist sportliche Betätigung nicht angeraten .

• Sich klug ernährenIn vielen Fällen geht die COPD mit Untergewicht einher, was den körpereigenen Abwehrkräften schaden und die COPD deshalb verschlimmern kann . Der Arzt kann in diesem Fall eine kalorien-reiche Ernährung verordnen .

• Infekte vermeidenEine COPD ist oft mit einer erhöhten Neigung zu Infekten ver-bunden – und jeder Infekt bedeutet zugleich eine große Gefahr für eine Verschlimmerung der COPD . Je konsequenter COPDler etwas für die Stärkung ihrer Abwehrkräfte tun, desto besser sind sie vor Infekten geschützt . Zu einer Stärkung der Abwehr-kräfte tragen unter anderem bei:

• muss auch von den Erfolgen der Therapie und des Programms erfahren,

• ist Ansprechpartner für alle Probleme, Fragen und Sorgen rund um die COPD,

• gibt Hilfestellungen, um die individuellen Therapieziele errei-chen zu können,

• legt gemeinsam mit dem Patienten die nächsten Therapie-schritte und konkreten Therapieziele fest,

• überwacht die Lungenfunktion und kann gegebenenfalls die Therapie anpassen,

• überweist seine Patienten bei Bedarf an andere Fachärzte, um Folgeerkrankungen soweit wie möglich zu verhindern .

• der vollständige Verzicht auf das Rauchen, • eine gesunde kohlenhydratreiche und fettarme Ernährung, mit viel frischem Obst und Gemüse, Fleisch in Maßen und ausreichend Flüssigkeit,

• gemäßigte Temperaturen in den Wohnräumen – etwa 20 bis 22 °C im Wohnzimmer, 16 bis 18 °C im Schlafzimmer,

• ausreichend Bewegung im Alltag, • Einschränkung des Alkoholkonsums . Die Deutsche Gesell-schaft für Ernährung empfi ehlt nicht mehr als 20 g reinen Alkohols am Tag für Männer; für Frauen die Hälfte . Das sind 0,5 Liter (Frauen: 0,25 Liter) Bier oder 0,2 Liter (Frauen: 0,1 Liter) Wein oder ein Glas (0,04 Liter) Schnaps beziehungswei-se Branntwein,

• Schutzimpfungen gegen Grippe (Infl uenza) und Lungenentzün-dung mit Pneumokokken,

• die Vermeidung von Schadstoffen in der Luft, am Arbeitsplatz und in der privaten Umgebung (beispielsweise über Aus-dünstungen von Teppichen oder Möbeln) .

• eine nachgewiesene Atemwegsverengung bei einemFEV1/VC-Wert ≤ 70 %

• eine nachgewiesene Erhöhung des Atemwegswiderstands oder einer Lungenüberblähung oder einer sogenannten Gasaustausch-störung bei Patienten mit einem FEV1/VC-Wert > 70 % und einer radiologischen Untersuchung der Brustorgane, die eine andere die Beschwerden erklärende Erkrankung ausgeschlossen hat .

Möglichkeiten der aktiven Mitarbeit

Die Teilnahme am Programm

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Ergänzende InformationenJe besser sich alle Beteiligten mit dem DAK-Gesundheitsprogramm auskennen, desto größere Erfolge sind zu erwarten . Die Teilnehmer, aber auch Ärzte, Kliniken, Krankenhäuser etc ., werden deshalb umfassend über die Ziele und Inhalte des Programms aufgeklärt .

Ärzte, Kliniken, Krankenhäuser etc . werden darüber hinaus speziell geschult . Diese wichtigen Schulungen beinhalten vor allem das Management und die reibungslose Organisation der Zusammenar-beit zwischen Ärzten, Kliniken und Krankenhäusern . Die DAK-Gesundheit kann deshalb die Mitwirkung von Ärzten, Kliniken und Krankenhäusern am DAK-Gesundheitsprogramm von der Teilnahme an diesen Schulungen abhängig machen .

Natürlich können auch die Teilnehmer an Schulungen durch quali-fi zierte Referenten teilnehmen. Schulungsziel ist stets, den Verlauf der COPD besser bewältigen und wichtige persönliche Entschei-dungen auf der Grundlage von soliden medizinischen Informationen treffen zu können .

Schulungen im Rahmen des DAK-Gesundheitsprogramms sind aber weder graue Theorie noch langweiliger Unterricht . Die Teilnehmer erwarten verständliche, praxisnahe Informationen rund um die COPD und die Behandlung .

Dokumentation Ihrer WerteIm Rahmen des DAK-Gesundheitsprogramms werden in regelmä-ßigen Abständen gesundheitliche Werte gemessen und persön-liche Daten erhoben . Alle Werte und Daten werden entsprechend den Vorschriften des Gesetzgebers notiert und übersichtlich doku-mentiert – unter anderem handelt es sich dabei um diese Daten: • Anamnese- und Befunddaten wie die aktuellen FEV1-Werte (alle 6 bis 12 Monate) sowie eine ärztliche Einschätzung des Osteoporose-Risikos,

• wichtige Ereignisse wie die Häufi gkeit von Verschlimmerungen (Exazerbationen) und Notfallbehandlungen wegen COPD,

• Medikamente wie kurz und lang wirksame Beta-2-Sympatho-mimetika und/oder Anticholinergika und Glukokortikosteroide,

• Schulungen, an denen der Patient teilgenommen oder nicht teilgenommen hat,

• ärztliche Empfehlungen zum Verzicht aufs Rauchen, zur Teilnah-me an einem Rauchentwöhnungsprogramm und zur Aufnahme eines körperlichen Trainings .

Die Notwendigkeit der stationären Behandlung in einem Kranken-haus besteht für COPDler vor allem, wenn • der Verdacht auf eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der COPD besteht,

• sich die COPD trotz intensiver Behandlung zunehmend ver-schlechtert beziehungsweise eine bestehende Verschlechterung fortbesteht,

• der Verdacht auf eine schwere Lungeninfektion besteht, • die Einstellung auf zwischenzeitliche häusliche Beatmung erfor-derlich ist .

Bei neu aufgetretenen Komplikationen oder Folgeerkrankungen der COPD wie Herzschwäche beziehungsweise einer entsprechenden Verschlechterung ist eine stationäre Behandlung zu erwägen .

Rehabilitation bei COPDDer Arzt prüft, ob der Patient von einer Rehabilitation in einer entspre-chenden Einrichtung profi tieren würde. Dabei berücksichtigt er die Schwere der COPD sowie gegebenenfalls bedeutende Begleit- und Folgeerkrankungen sowie die seelische Belastung des Patienten .

Wie die Qualität des DAK-Gesundheitsprogrammssichergestellt wirdDas DAK-Gesundheitsprogramm verfolgt das Ziel, die medizinische Versorgung und Betreuung von Versicherten mit COPD zu optimie-ren . Damit dies auch auf lange Sicht so gut funktioniert wie es soll, verlangt der Gesetzgeber2 qualitätssichernde Maßnahmen . Das bedeutet: Ob die Ziele tatsächlich erreicht werden, wird regelmäßig überprüft und die Ergebnisse werden dokumentiert und veröffent-licht . Zu den überprüften Zielen gehören vor allem die Einhaltung der • gesetzlichen Anforderungen3, • qualitätsgesicherten und zugleich wirtschaftlichen Medikamen-tentherapie,

• Regeln für die Zusammenarbeit von Ärzten, Kliniken, Kranken-häusern etc .,

• einheitlichen Anforderungen an die Qualifi kation der beteiligten Ärzte und des medizinischen Personals,

• einheitlichen Anforderungen an die technische, apparative und räumliche Ausstattung,

• einheitlichen Anforderungen an die organisatorischen Voraus-setzungen bei diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen und Eingriffen,

• sowie die Vollständigkeit, Plausibilität und Verfügbarkeit der Dokumentation und die aktive Mitarbeit der Teilnehmer .

Für die praktische Umsetzung der Qualitätsprüfung weisen die am DAK-Gesundheitsprogramm beteiligten Ärzte und Einrichtungen dem Bundesversicherungsamt gegenüber nach, was sie getan haben, um die Ziele umzusetzen und wie sie dies dokumentieren . Zur Unter-stützung einer stets sehr guten Qualität sieht das DAK-Gesundheits-programm Maßnahmen vor, die das Erreichen der Ziele fördern . Diese können auf Teilnehmer, Ärzte und Krankenhäuser beschränkt sein, die ein ausreichendes Verbesserungspotenzial erwarten lassen .

Wer am Programm beteiligt istDamit die Teilnehmer des DAK-Gesundheitsprogramms optimal medizinisch betreut werden können, arbeiten alle beteiligten Ärzte, Kliniken, Krankenhäuser und sonstigen Einrichtungen eng zusammen .

Grundsätzlich übernimmt der Hausarzt die individuelle Betreuung, Koordinierung und Dokumentation der Therapie . In Einzelfällen kann der Teilnehmer aber einen besonders für die Therapie der COPD qualifi zierten und dafür zugelassenen Arzt oder eine entspre-chende Einrichtung wählen . Dies gilt vor allem dann, wenn der Arzt oder die Einrichtung den Patienten schon vor der Einschreibung in das Programm dauerhaft betreut hat oder die Betreuung aus medizinischen Gründen erforderlich ist .

Reichen die Qualifi kationen des vom Patienten gewählten Arztes oder Einrichtung für die Therapie allerdings nicht aus, prüft der koordinierende Arzt, ob eine Überweisung zu einem entsprechend qualifi zierten Facharztkollegen oder an eine entsprechende Einrich-tung erforderlich ist . Darüber hinaus prüft der betreuende Arzt, ob eine Überweisung des Patienten zur Mitbehandlung und/oder erweiterten Diagnostik zu einem qualifi zierten Facharztkollegen oder an eine entspre-chende Einrichtung erfolgen muss, wenn • der Erfolg der Therapie trotz intensiver Behandlung ausbleibt, • geprüft werden soll, ob eine längerfristige Therapie mit oral eingenommenem Kortison erforderlich ist,

• eine Notfallbehandlung stattgefunden hat, • Begleiterkrankungen wie schweres Asthma bronchiale, Herz-schwäche oder weitere chronische Lungenerkrankungen aufge-treten sind,

• der Verdacht auf eine respiratorische oder ventilatorische Insuffi zienz (Atemschwäche) besteht; bei der „respiratorischen Insuffi zienz“ liegt ein Sauerstoffmangel vor, bei der „ventilato-rischen Insuffi zienz“ ein Anstieg des Kohlendioxids im Blut.

• eine Atemschwäche besteht, die eine Langzeitsauerstoffthera-pie notwendig machen könnte,

• geprüft werden soll, ob eine im Krankenhaus nach einer Ver-schlimmerung der COPD eingeleitete Langzeitsauerstofftherapie dauerhaft fortgeführt werden muss beziehungsweise, ob eine zwischenzeitliche häusliche Beatmung eingeleitet oder fortge-führt werden muss,

• geprüft werden soll, ob eine häusliche Beatmung eingeleitet werden muss,

• geprüft werden soll, ob lungenchirurgische Maßnahmen durch-geführt werden müssen,

• Rehabilitationsmaßnahmen eingeleitet werden sollen, • Schulungsmaßnahmen durchgeführt werden sollen, • der Verdacht auf eine berufsbedingte COPD besteht .

Bei Patienten, die sich in kontinuierlicher Betreuung des Facharztes oder einer entsprechenden Einrichtung befi nden, prüft der Arzt bei einer Stabilisierung ihres Zustandes, ob der Hausarzt die weitere Behandlung durchführen kann .

Dazu gehören vor allem • Maßnahmen mit Erinnerungs- und Rückmeldungsfunktionen(z .B . Remindersysteme) für Teilnehmer, Ärzte, Krankenhäuser etc .,

• Feedback auf der Basis der Dokumentation für Ärzte und Kran-kenhäuser mit der Möglichkeit einer regelmäßigen Selbstkon-trolle (zum Beispiel regelmäßige Qualitätszirkel),

• Maßnahmen zur Förderung der aktiven Teilnahme und Eigen-initiative der Patienten – inklusive der Beratung von besonders passiven Teilnehmern,

• die Sicherstellung systematischer, aktueller Informationen für Ärzte, Krankenhäuser und Teilnehmer,

• Regelungen zur Auswertung der für die Durchführung der Quali-tätssicherung erforderlichen Daten,

• Sanktionen, wenn die Vertragspartner gegen die festgelegten Anforderungen verstoßen .

Wie der Erfolg des Programms überprüft wird Das DAK-Gesundheitsprogramm verfolgt das Ziel, die medizinische Versorgung und damit die Gesundheit von Versicherten mit COPD deutlich zu verbessern . Ob das gelingt, wird wie vom Gesetzgeber vorgeschrieben, regelmäßig und fortlaufend überprüft . Die Analysen im Rahmen der Überprüfung und der entsprechende Bericht werden alle 36 Monate aktualisiert . Der Bericht wird jeweils spätestens 18 Monate nach Ende des Überprüfungszeitraumes veröffentlicht .

Durch die regelmäßige und fortlaufende Überprüfung sollen unter anderem die Vorgaben an die medizinische Behandlung der Teilneh-mer in den Programmen weiterentwickelt werden . Grundlage der Überprüfung sind die freigegebenen Daten der Teilnehmer sowie alle medizinischen Behandlungs- und Abrechnungsdaten, die Ärzte, Kliniken, Krankenhäuser etc . für die Teilnehmer im Rahmen des Programms erheben . Dazu gehören unter anderem auch die Zahl der eingeschriebenen Versicherten nach Alter und Geschlecht seit Einführung des Programms, die Zahl der verbleibenden Teilnehmer zum Ende des Überprüfungszeitraums, die durchschnittliche Über-prüfungsdauer und die Zahl der teilnehmenden Ärzte und stationären Einrichtungen wie Kliniken und Krankenhäuser .

Für die Überprüfung der Daten wird die Identität der Teilnehmer unkenntlich gemacht . Der Überprüfer der Daten (genannt Evaluator) muss die fachlichen, personellen und technischen Voraussetzungen erfüllen, um die Überprüfung vorschriftsmäßig durchführen zu kön-nen . Er muss außerdem schriftlich seine personelle und wirtschaft-liche Unabhängigkeit von Krankenkassen und anderen Leistungser-bringern dieses Programms bestätigen . Nach der Auswertung der Daten wird beurteilt, ob die vereinbarten Behandlungsziele der Teilnehmer erreicht werden . Zudem wird bewertet, ob das Erreichen der Ziele einzelner Teilnehmer die medi-zinische Versorgung der ganzen Versichertengemeinschaft inner-halb und außerhalb des Programms beeinfl usst.

2 § 137 f Absatz 2 Satz 2 Nummer 2, Fünftes Buch Sozialgesetzbuch3 § 137 f Absatz 2 Satz 2 Nummer 1, Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

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