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COPD

Jörg D. Leuppi Innere Medizin & Pneumologie

KSBL

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Globale Strategie für die Diagnose, das Management und die Prävention von COPD

GOLD: COPD Definition

• Eine häufige, vermeidbare und behandelbare Krankheit, die durch anhaltende Atemnot gekennzeichnet ist, üblicherweise progressiv verläuft und mit einer gesteigerten chronischen Entzündungsreaktion in den Atemwegen und der Lunge auf schädliche Partikel oder Gase einher geht.

• Exazerbationen und Komorbiditäten tragen beim jeweiligen Patienten zur Schwere der Krankheit insgesamt bei.

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Update February 2014, http://www.goldcopd.org.

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25

100

75

0

50

25

FEV1 [% des Wertes im 25. Lebensjahr]

30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Alter [Jahre]

Nichtraucher oder Unempfindlichkeit gegen Zigarettenrauch je nach Disposition

aufgehört mit 45

aufgehört mit 65

regelmässiger Raucher bei entsprechender Disposition

Tod

schwere Behinderung

Was ist COPD?

Fletcher and Pieto, Br Med J 1977

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Welche Aussage ist korrekt? (A) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz liegt bei 1 - 3% (B) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz liegt bei 4 - 7% (C) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz liegt bei 10 - 15% (D) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz liegt bei 15 - 20% (E) Die Prävalenz von COPD in der Schweiz ist nicht bekannt

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COPD-Prävalenz in der Schweiz (SAPALDIA)

Bridevaux A et al. Eur Respir J 2010; Apr 22

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2.0

2.5 USA

5,1 - 6,4% Spanien 6,4%

Norwegen 4,5%

Schweden 6,7%

Hong Kong 6,8%

Indonesien 19,0%

Schweiz 4,0 - 7,0%

Äthiopien 9,9%

UK 4 %

Adams, 1994. Bakke, 1991. Ball, 1998. Soriano, 2000. Lundback, 1991. Mengesha, 1998. Woo, 1988

COPD: Epidemiologie - Prävalenz

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COPD – Klinische Präsentation

•  Klinik –  «Pink-Puffer» Typ A –  «Blue-Bloater» Typ B –  Bronchits –  Exazerbationshäufigkeit –  Overlap (Adipositas/OSAS) –  Raucher – Nichtraucher –  Asthma-COPD overlap –  COPD als RF für Lungen-CA

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COPD als Risikofaktor für Bronchuskarzinom

Young RP et al. Eur Respir J. 2009;34(2):380–6

20% der Raucher eine COPD; 10% der Raucher ein CA 25% der COPD ein CA; 6% der Raucher ohne COPD ein CA

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Welches Faktor hat keinen Einfluss auf die Prognose? (A)  Die jährliche Anzahl Exazerbationen

(B)  Das FEV1 (C)  Das Geschlecht (D)  Der Rauchstopp (E)  Die Rehabilitation

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1.  Spirometrie

2.  Symptome

3.  Exazerbationen

4.  Komorbiditäten

Ein Staging aufgrund des FEV1 allein ist inadäquat, da

weitere Faktoren für den Verlauf und die Prognose der

COPD entscheidend sind:

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Multidimentionales Assessment

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GOLD Grad

FEV1/ FVC FEV1 (% Soll)

1 Leicht

< 70

≥ 80

2 Mittelschwer ≥ 50 < 80

3 Schwer ≥ 30 < 50

4 Sehr schwer

< 30

bisher: FEV1 definierte ein COPD-Stadium I-IV neu: FEV1 definiert einen COPD-Grad 1-4

Klassifikation der Atemflusslimitierung Die Spirometrie ist obligat, um die Atemflusslimitierung zu quantifizieren und die Diagnose einer obstruktiven Ventila-

tionsstörung zu beweisen.

Meist nehmen Beschwerden und Exazerbationshäufigkeit mit abnehmendem FEV1 zu.

Daneben gibt es aber auch Patienten, welche bei noch gut erhaltener Lungenfunktion bereits gehäuft Exazerbationen

erleiden oder einen hohen Leidensdruck aufweisen

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1. Spirometrie

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2. Symptomatik

COPD Assessment Test

Grad der Beschwerden:

≤ 10: leicht

11-20: mittel 21-30: schwer 31-40: sehr schwer

Jones PW et al: Development and first validation of the COPD Assessment Test. ERJ 2009; 34: 648-654

max. 40 Punkte

= symptomatisch

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Grad

0 Atemnot nur bei starker Anstrengung

1 Atemnot bei raschem Gehen geradeaus oder leicht ansteigend

2 Langsameres Geradeausgehen als Leute gleichen Alters oder Stoppen beim Geradeausgehen in selbstgewählter Geschwindigkeit wegen Dyspnoe

3 Anhalten wegen Atemnot beim Geradeausgehen nach 100 m oder nach wenigen Minuten

4 Atemnot lässt ein Verlassen des Hauses nicht mehr zu, Anstrengungsdyspnoe beim An- und Auskleiden

Bestall JC et al: Usefullness of the MRC dyspnoea scale as a measure of disability in patients with COPD. Thorax 1999; 54: 581-586

Modified Medical Research Counsil Dyspnea-Scale (mMRC)

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ü  Exazerbationen: Lebensqualität ↓, Überleben ↓. Hospitalisationsrate ↑, Kosten ↑

ü  Exazerbationen beschleunigen den Abfall des FEV1

ü  Erholung benötigt Wochen, erreicht nicht das Vorniveau

Halpin T: New drugs for exacerbations of COPD. Lancet 2009; 374: 744-755

3. Exazerbationen

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0

1-2

≥3

Zahl schwerer Exazerbationen (mit Hospitalisation)

Monate

Übe

rleb

ensw

ahrs

chei

nlic

hkei

t

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 10 20 30 40 50 60

P <0.0002

P =0.069

P<0.0001

HR 4.13

n = 304

Mit jeder schweren Exazerbation steigt die Mortalität

Soler-Cataluňa J: Severe acute exacerbations and mortality in patients with COPD. Thorax 2005; 60: 925-931

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"Häufig-Exazerbierer" - stabiler Phänotyp

§  71% der Häufig-Exazerbierer in den Jahren 1 und 2 waren auch im Jahr 3 Häufig-Exazerbierer

§  74% der Patienten ohne Exazerbationen in den Jahren 1 und 2 hatten auch im Jahr 3 keine Exazerbationen

Jahr 1

0 20 40 60 80 100

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

Anteil (%)

Anteil (%) Anteil (%)

Exaz

erba

tione

n/Ja

hr

Hurst et al. N Engl J Med 2010

Jahr 2 Jahr 3

0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Anteil (%) Anteil (%)

0

1

≥2

0

1

≥2

0

1

≥2

0

1

≥2

0

1

≥2

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Einteilung der Patientengruppen von A bis D aufgrund der Spirometrie,

Exazerbationen & Symptome Patienten Gruppe Charakteristik

Spirometrie Klassifikation*

Exazer- bationen pro Jahr

mMRC </>2

CAT </>10

A geringes Risiko

wenig symptomatisch GOLD Stadium 1 oder 2 ≤1

wenig symptomatisch

B geringes Risiko

mehr symptomatisch Symptomatisch

C hohes Risiko

wenig symptomatisch GOLD Stadium 3 oder 4

≥2 oder

≥1 Hosp.

wenig symptomatisch

D hohes Risiko

mehr symptomatisch Symptomatisch

*FEV1/FVC < 70%; GOLD 1=FEV1 ≥80; 2=FEV1<80 ≥50; 3=FEV1<50 ≥30; 4=FEV1 <30

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Update February 2014, http://www.goldcopd.org.

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Gruppe Spirometrie GOLD* Klassif. gemäss FEV1

FEV1/FVC <0.70

Exaz. pro Jahr

CAT Score / mMRC

Inhalative Therapie

A 1

oder

2 ≤1

<10 0-1

Kurzwirksame BD

B ≥10 ≥2

Langwirksame BD

(LAMA+LABA)

C 3

oder

4 ≥2

<10 0-1

Langwirksame BD (LAMA+LABA)

plus inhalative Steroide («Kombi-

präparate») D

≥10 ≥2

eventuell +PD4I

Therapie nach Gruppenzugehörigkeit

www.goldcopd.com BD = Bronchodilatatoren

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Behandlung der akuten Exacerbation einer COPD

•  Zunahme

– Atemnot – Husten – Auswurf

•  Aenderung der Medikation

medArt basel ̀ 15Niewoehner et al., N Engl J Med 1999

Placebo  

Steroide bei COPD-Exacerbation

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0.00

0.

25

0.50

0.

75

1.00

A

ntei

l ohn

e E

xace

rbat

ione

n

0 50 100 150 200 Zeit seit Studieneinschluss (Tage)

14-Tage 5-Tage

Kaplan-Meier Kurve Zeit bis zur nächsten Exacerbation (intention to treat-Analyse)

HR 0.92 95%-CI: 0.64 to 1.34

Leuppi-JD et al. JAMA 2013;309(21):2223-31

Fünf Tage systemische Kortikosteroide reichen

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AECOPD - Anthonisen’s criteria

•  Type 1 = Dyspnoe, increased sputum production, purulent sputum

•  Type 2 = 2 of these 3 symptoms •  Type 3 = 1 symptom and 1 of the following:

–  URTI within 5 days –  Fever without non-respiratory cause –  Increased wheezing –  Increased coughing –  Increase in respiratory rate or heart rate by 20%

Anthonisen NR et al, Ann Int Med, 1987

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AECOPD - Anthonisen’s trial

Placebo AntibioticsSuccess Deterioration Success Deterioration

Type 1 43 % 31 % 63 % 14 %

Type 2 60 % 11 % 70 % 5 %

Type 3 70 % 12 % 74 % 11 %

*p<0.01

Anthonisen NR et al, Ann Int Med, 1987

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„langjährige" Krankheit  

•  Chronischer Husten mit Auswurf

•  Zunehmende Dyspnoe •  Exacerbationen •  Komorbiditäten wie

–  KHK –  PAVK –  Diabetes Typ II –  Bronchuskarzinom –  Depression

•  Gewichtsverlust