Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern ... · PDCA-Zyklus Interne und externe Anforderungen berücksichtigen Halte unverplante Zeit/Ressourcen frei Von der Problemorientierung

Ergebnisse der Workshops Ergebnisse der Workshops

Critical Incidence: Fehler verstehen und Risiken mindern!

Unternehmensziel Sicherheit - von Hochrisikobereichen lernen

Dieser Workshop gibt Einblicke in andere (Hoch-)Sicherheitsbereiche. Immer wieder stößt man in

diesem Zusammenhang auf Begriffe wie Teambildung, Risikoabschätzung und Fehlerkultur. Nicht nur

in Arztpraxen oder Krankenhäusern, sondern z. B. auch bei der Bundeswehr gibt es solche

Hochsicherheitsbereiche. Deshalb ist es interessant, das Thema Sicherheit als Unternehmensziel mit

einem aktiven Hubschrauberpiloten und CRM-Trainer zu diskutieren, der aus seinem

Tätigkeitsbereich neue und ungewöhnliche Aspekte in die Diskussion einbringt.

Martin Lückemeier und Helmut Meyer, AWARENESS UG, Safety Management und Human Factors Training

WORKSHOP I


CIRS NRW-Gipfel 19.11.2014

WORKSHOP I – Aufgabe: Auseinandersetzung mit Fehlern



erkennen (jeder Fehler ist wichtig und wird

benannt)

eingestehen und selbst

hinterfragen (offener Umgang

mit Kritik)

nach Dringlichkeit priorisieren

(Sofort-maßnahmen)

analysieren (fester Ort, Zeit und Leitung für Teammeeting)

korrigieren (sanktionsfrei)

kommunizieren (ohne

persönliche Anklagen)

Fehler

WORKSHOP I – Aufgabe: Auseinandersetzung mit Fehlern



WORKSHOP I – Aufgabe: Skepsis bei Vereinfachung



Respekt vor fachlichem Wissen und

Können

Ziel-Formulierung

Abbau von Ängsten

Schulung aller Beteiligten

Einbringung von Aspekten

der Mitarbeiter

Begleitende Kommunikation

M Vorsicht bei

Zentralisierung von

Verantwortung bzw.

Abläufen

Warum war es vorher

anders?

Gibt es „neue“

Risiken?

_ Begründung von

Prozessschritten

kennen

Transparenz von

Handlungsschritten

Klare Anweisungen

Alle Beteiligten

einbeziehen

N Sicherheitsaspekte im

Auge behalten

Gefahr der Einbuße von

Sicherheit

Klare Definition von

Ausnahmen

A Möglicher Vorteil:

Konzentration auf den

Punkt, dadurch

weniger Fehler

WORKSHOP I – Aufgabe: Skepsis bei Vereinfachung



WORKSHOP I – Aufgabe: Sensibilität für betriebliche Abläufe




Können

m Sensibilität gegenüber Mitarbeitern

Einarbeitungskonzept

Regelmäßige Schulungen

Feedback-Gespräche (Zielvereinbarung)

Reflektion von Feedbacks

Respekt

Vertrauen (Schutz)

Bewusstsein schaffen (z. B. durch Schulungen)

Interesse für die Arbeit des Kollegen

F Sensibilität in der Organisation betrieblicher Abläufe

Top down <-> bottom up

Kleinen Abweichungen angemessene Bedeutung beimessen

Standards/Checklisten

Personalentwicklung

Internes Audit

Kritikfähigkeit, Beschwerdemanagement, Qualitätszirkel, externes Audit, Zertifizierung

Einhaltung von Standardanweisungen

Transparenz der betrieblichen Abläufe

WORKSHOP I – Aufgabe: Sensibilität für betriebliche Abläufe




Können

WORKSHOP I – Aufgabe: Respekt vor fachlichem Wissen



Kommunikationsregeln:

Wenn Du etwas zu sagen hast, dann sage es!

Wenn jemand anderes etwas zu sagen hat, höre ihm zu!

In Demut zuhören und in Freimut sprechen.

Selbstmanagement-Tipps:

Erkenne Deine Grenzen

Gebe Deine Schwächen zu

Hole Dir Hilfe

Baue Dir ein Netzwerk aus kompetenten Partnern

Habe Mut, andere zu korrigieren

Expertise ist keine Frage der Hierarchie – Jeder ist Experte in seinem Gebiet

WORKSHOP I – Aufgabe: Respekt vor fachlichem Wissen



WORKSHOP I – Aufgabe: Streben nach Flexibilität



Grundlagen Flexibilität setzt Qualifikation voraus

Identifikation mit Arbeitsplatz

N Erkennen Kreativität fördern

Fremde und neue Lösungen

suchen

Querdenken

Anerkennung/Akzeptanz von

Alternativen

Vertrauen

Erfahrung und Fachwissen

Über den Tellerrand schauen

(Arzt/Pflege/ Verwaltung)

Versetzen Sie sich in andere

hinein

Regelmäßig fortbilden

L Beurteilen Innovationen nicht ablehnen

Eigenverantwortung

übernehmen

Vertrauensbildung

Austausch der verschiedenen

Meinungen

Identifikation von Optionen –

Prioritäten setzen

Kenne den Standard, damit du

in begründeten Fällen davon

abweichen kannst

Bleib offen für Kritik

Ein Netzwerk aus kompetenten

Partnern aufbauen

I Handeln Plan A und B haben

Auf akute Probleme reagieren

– trotz Standards

Regel-Ausnahmen zulassen

Bedarfsadaptiert

Kompromisse

Spontanität

PDCA-Zyklus

Interne und externe

Anforderungen berücksichtigen

Halte unverplante

Zeit/Ressourcen frei

Von der Problemorientierung

zur Lösungsorientierung

WORKSHOP I – Aufgabe: Streben nach Flexibilität



Ausein-ander-

setzung mit Fehlern

Skepsis bei Verein-

fachungen

Sensibilität für

betriebliche Abläufe


Können

Streben nach

Flexibiliät

WORKSHOP I



Awareness

R E L I A B I L I T Ä T

Meldesystem für uns - CIRS dauerhaft erfolgreich machen

Manche Betreiber von CIRS-Systemen machen die Erfahrung, dass das Engagement für ein solches

System mit der Zeit abnimmt. Gründe dafür sind vielfältig. Ziel des Workshops soll es sein, Faktoren

aufzuzeigen, die es ermöglichen, solche Instrumente dauerhaft erfolgreich zu betreiben.

Dr. med. Michael Gösling, Christophorus Kliniken, Coesfeld-Dülmen-Nottuln Ulrich Erdbories, Josephs-Hospital, Warendorf

WORKSHOP II



Treiber und Erfolgsfaktoren für ein lebendiges und nützliches CIRS

Kaufmännische und Ärztliche Leitung steht aktiv dahinter…

und stellen Ressourcen zur Verfügung (Schulungen und Freistellung der Mitarbeiter)

SCHULUNG; Werbung, regelmäßige Veröffentlichungen in Mitarbeiterzeitung

Begeisterung der Mitglieder der CIRS-Gruppe und des CIRS-Verantwortlichen

Spaß bei der Bewertung der gemeldeten Fälle

Auswahl der CIRS-Gruppenmitglieder, aus der zweiten Führungsebene, mit langer Berufserfahrung,

mit hoher Akzeptanz bei Mitarbeitern in allen Berufsgruppen

Zeitnah intern Rückmeldungen zu den gemeldeten Fällen geben (Sofortreaktion bei akuten Gefahren,

ggf. Qualitätszirkel o.ä.)

Klares, aber nicht scharfes Vorgehen (konstruktiver Umgang aufzeigen) gegen „Missbrauch“ von

CIRS, (Schadensmeldung, Überlastungsanzeigen, Kollegenschelte)

Vereinbarung mit Betriebsrat, MAV, Verbindliche Regelungen mit schriftlicher Benennung

Sicherheitskultur (Sanktionsfreie berufsgruppenübergreifende Kommunikation über Fehler) zumindest

in Ansätzen vorhanden

Begleitung durch externe Beratung bei der Einführung hilfreich

WORKSHOP II



WORKSHOP II



Hemmnisse und Behinderungen für ein lebendiges und nützliches CIRS (Teil 1)

Leitung steht nicht dahinter: Zumindest regelmäßige öffentliche Willensbekundungen und

Auftaktveranstaltung zur Neuauflage; CIRS ist gefordert in der neuen QM-RL des G-BA;

Aber: Die Frage, wie man die Leitung motiviert, bleibt unbeantwortet.

Schlechte Sicherheitskultur: Möglichkeiten für sanktionsfreie berufsgruppenübergreifende

Kommunikation über Fehler anbieten (z.B. M+M-Konferenzen, Debriefing nach OPs)

Es gehen keine oder nur wenige Meldungen ein: Anzahl der Meldungen nicht entscheidend, wichtig ist

Qualität; Vertrauenspersonen und Multiplikatoren ansprechen; regelmäßig für die Teilnahme werben

Fallanalysen und Rückmeldungen nicht zeitnah: feste Termine und Verantwortlichkeiten in der CIRS-

Gruppe, Ergebnisse der Fallanalyse direkt in der Sitzung formulieren

Die Rückmeldungen zu den gemeldeten Fällen werden nicht wahrgenommen: andere Form der

Bekanntmachung, bessere Öffentlichkeitswirksamkeit nach innen, regelmäßig informieren

Die aus den Meldungen abgeleiteten Maßnahmen werden nicht umgesetzt: ggf. Dienstanweisung

WORKSHOP II



Hemmnisse und Behinderungen für ein lebendiges und nützliches CIRS (Teil 1)

Kollegenschelte: zeitnahe, klare und deutliche Reaktion der Leitung

Vereinbarung mit Betriebsrat, MAV kommt wegen Grundmistrauen nicht zustande: Vertrauensbildende

Maßnahmen, Betriebsrat in die CIRS-Gruppe, bei allen Berufsgruppen anerkannte Personen

ansprechen

Anonymität der Meldungen wird bezweifelt: Vereinbarung mit Betriebsrat, Vertrauenspersonen in der

CIRS-Gruppe

Angst vor Bestrafung: klare Regelung in der Vereinbarung mit Betriebsrat, Vorbildfunktion der

Leitungspersonen, intern öffentliche Klarstellung

Schadensmeldungen: Nicht im CIRS, schneller Verweis auf Meldeverfahren an Versicherer

Angst vor Haftungs- und strafrechtlichen Problemen: nur Beinahefehler melden, Meldungen mit

Schäden ggf. umformulieren, richtig kommunizieren

Tipps zum Aufbau von CIRS und Risikomanagement:

APS: Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus

APS: Praxistipps für Krankenhäuser

GQMG: Klinisches Risikomanagement

http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Handlungsempfehlungen/CIRS/07-07-25-CIRS-Handlungsempfehlung.pdf

http://www.aps-ev.de/fileadmin/fuerRedakteur/PDFs/Handlungsempfehlungen/CIRS/07-12-10_CIRS_Brosch__re_mit_Umschlag.pdf

http://www.gqmg.de/Seminar_Dokumente/Positionspapiere/GQMG_Positionspapier_klin_RM_A3_V3

Miteinander sprechen - Arzneitherapie gemeinsam verbessern

Das Projekt ReduPharm Kreativ der Diakonie Düsseldorf wurde 2014 mit dem ersten Preis des

Deutschen Preises für Patientensicherheit ausgezeichnet. Es zeigt die Kommunikationsnot-

wendigkeiten innerhalb verschiedener Sektoren und Berufsgruppen auf, die bei der Arzneimittel-

therapie von Bewohnern und Bewohnerinnen eines Pflegeheims im Hinblick auf die Sicherheit für

diese Patientengruppe zu berücksichtigen sind.

Nadine Benner, Kern Apotheke Düsseldorf Sarah Krebs, Diakonie Düsseldorf

WORKSHOP III



„Miteinander reden“! – auf Augenhöhe

„Berufsgruppenübergreifende Gesprächskultur“ entwickeln – Ressourcen nutzen!

Was habe ich davon? z. B. Benefit durch Entscheidungssicherheit

„eingeübte“ Kommunikationsstrukturen nutzen oder effektivere entwickeln – Aufwand minimieren!

Fehler- und Gesprächskultur entwickeln und damit Behandlungsprozesse optimieren!

Zentralisierung der Medikation „Kümmerer“

Elektronische Möglichkeiten nutzen – z. B. „Cave –Modul“, Freigabemodul

Fortbildung und Fallbesprechung, Qualitätszirkel

Medikamentenplan nach Gruppen strukturieren

…

WORKSHOP III – Ergebnisse und Anregungen für die Praxis vor Ort



WORKSHOP III – Ergebnisse und Anregungen für die Praxis vor Ort



Fehler nutzen - aus kritischen Ereignissen lernen

Wie geht man im Gesundheitswesen mit kritischen Ereignissen um? Welche Konzepte haben sich in

anderen Hochrisikobereichen bewährt und wie kann es uns gelingen, diese erfolgreich in das

Krankenhaus oder die Arztpraxis zu implementieren, um die Patientensicherheit zu gewährleisten?

Erläutert werden Grundkonzepte der Fehlerentstehung und Möglichkeiten zur Entwicklung und

Förderung einer Sicherheitskultur, orientiert am Beispiel erfolgreicher Organisationen.

Susanne Eschkötter, St. Franziskus-Hospital Münster Christoph Fedder, Ev. Krankenhaus Hagen-Haspe

WORKSHOP IV



WORKSHOP IV – Wie kann CIRS gelingen?



Rahmenbedingungen

Professionelle Lösungen

Informationstransport an Mitarbeiter

Maßnahmen/Maßnahmenplan

Vertrauen ins System/Fehlerkultur

Schulung

Kommunikation

Gute Gesprächskultur „auf Augenhöhe“, ohne Angst, keine

Sanktionen

Informationen/Transparenz; Klärung: Was gehört ins CIRS?

Bereit sein, von anderen zu lernen

Respekt/Anerkennung von Meldenden

Feedback zu Meldungen „da muss was passieren“

WORKSHOP IV – Wie kann CIRS gelingen?



Unternehmen

Offene Sicherheitskultur

Juristische Sicherheit

Nicht auf Routine ausruhen

CIRS als Teil des Risikomanagements

Mitarbeiter

Bereit sein, von anderen zu lernen

Ernstnehmen von Meldungen

Eigene Verantwortung

Veränderungsbereitschaft

Wissen darüber, wie Fehler entstehen

Leitung

Unterstützung und Motivation

Ernstnehmen von Meldungen

Führungsentscheidung

Aufmerksamkeit

Analyse/Ursachenforschung (Tools)

Wunschtraum Fehlerfreiheit? - Fehler psychologisch verstehen

Fehler liegen in der menschlichen Natur. Da diese nicht zu ändern ist, muss menschliche Arbeit so

organisiert werden, dass Fehler nicht zum Schaden führen. Fehlern muss man zuvorkommen oder

sie rechtzeitig aufdecken. In diesem Workshop geht es um die psychologischen Hintergründe

menschlicher Fehler.

Prof. Dr. Tanja Manser, Institut für Patientensicherheit der Universität Bonn

WORKSHOP V



WORKSHOP V



Schöne Fehler besichtigt und

auch selbst produziert -

Aha-Effekte

Falsches Auto vom Schnee

befreit (Video)

Weißes Dreieck auf

weißem Grund

Andere Optische

Täuschungen

21 unbemerkte Veränderungen

in einer kurzen

Filmsequenz

Autobahnunfälle/kontraintuitive

Schilder

Übung „Helium-Stick“

WORKSHOP V



Einige psychologische Grundlagen

Routine, Gewohnheit

Hektik, Schlaf- und Koffeinmangel

Nicht-Erkennen von eigener Vulnerabilität

Fokussierte Aufmerksamkeit, Lenkung von

Aufmerksamkeit

Automatismen, z.B. automatische, nicht

unterdrückbare Mustererkennung

Verdrängung

„Don‘t care“-Haltung

Blinde Flecken/Inattentional Blindness

Confirmation Bias (die jew. Hypothese bestätigen)

Falsche mentale Modelle

Kommunikation, Teamfehler

Teamfehler, Kommunikationsfehler

Wie umgehen mit Fehlern?

Keine zu hektischen, schnelle Veränderungen

Kein „heute so, morgen anders“

Für gute Kommunikation im Team sorgen

Psychologische Grundlagen berücksichtigen:

rechts neben der Tür sind die Lichtschalter, nicht

die Schalter für den Blutkühlschrank

Richtiges Verhalten einfach machen, falsches

schwerer

Wer aufhört besser zu werden, hat aufgehört, gut zu sein. (Philip Rosenthal)

Feedback



Haben wir Fehler gemacht? Lassen Sie es uns wissen! Ihr Feedback zum CIRS-Gipfel 2014 online unter:

1

www.cirsgipfel.org/programm

http://www.cirsgipfel.org/programm

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