Endspurt Klinik - ciando.com · Endspurt Klinik Innere und Chirurgie Skript 3 Verdauungssystem, Abdomen 2., vollständig überarbeitete Auflage 180 Abbildungen Georg Thieme Verlag

Endspurt Klinik

Innere und Chirurgie

Skript 3Verdauungssystem, Abdomen

2., vollständig überarbeitete Auflage

180 Abbildungen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Autoren/Fachbeiräte

Prof. Dr. med. Matthias DollingerKlinikum Landshut gGmbHMedizinische Klinik IRobert-Koch-Str. 184034 LandshutDeutschland

Prof. Dr. med. Karsten JungeMedizinisches Zentrum StädteRegion Aachen GmbHMauerfeldchen 2552146 WürselenDeutschland

Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sindim Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 2013

© 2013, 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de

Printed in Germany

Zeichnungen: Mit Übernahmen aus: Schünke M, Schulte E,Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Illustrationenvon M. Voll und K. Wesker. Stuttgart: Thieme.Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: L42 AG, BerlinDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten

ISBN 978-3-13-241206-4 1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241207-1eISBN (epub) 978-3-13-241208-8

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.

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OP-TE

CHNIKDamit Sie zusätzlich Zeit beim Lernen sparen und die zusam-

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Alles Gute und viel Erfolg für Ihr ExamenIhr Endspurt-Team

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Inhaltsverzeichnis

Verdauungssystem und Abdomen

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LERNPAKET 1

1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1 Apparative Diagnostik der Abdominalorgane . . . . . . . . . 71.2 Leitsymptome bei gastrointestinalen Erkrankungen und

Notfällen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182.2 Motilitätsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.3 Gastroösophageale Refluxkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . 212.4 Hiatushernien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252.5 Ösophagusdivertikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272.6 Ösophagusverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272.7 Ösophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

LERNPAKET 2

3 Magen und Duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323.2 Gastritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343.3 Gastroduodenale Ulkuskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.4 Fremdkörper und Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423.5 Magen- und Duodenaltumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433.6 Krankheiten des operierten Magens . . . . . . . . . . . . . . . . 47

LERNPAKET 3

4 Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.2 Chirurgische Eingriffe am Darm und typische

Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.3 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554.4 Reizdarmsyndrom (RDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564.5 Erkrankungen mit Malassimilation . . . . . . . . . . . . . . . . . 574.6 Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) . . . . 584.7 Gastroenteritiden und Enterokolitiden . . . . . . . . . . . . . . 644.8 Divertikulose und Divertikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

LERNPAKET 4

4.9 Durchblutungsstörungen des Darms . . . . . . . . . . . . . . . 724.10 Darmtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

5 Akutes Abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845.1 Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845.2 Appendizitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 845.3 Ileus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875.4 Peritonitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

6 Proktologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896.2 Entzündliche Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 906.3 Hämorrhoiden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 936.4 Analvenenthrombose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946.5 Marisken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 946.6 Analfissur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956.7 Anal- und Rektumprolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956.8 Defäkationsstörungen mit Inkontinenz . . . . . . . . . . . . . 966.9 Analkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

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7 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 977.2 Hepatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037.3 Fettlebererkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1107.4 Leberschäden durch Alkohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117.5 Medikamenteninduzierte Leberschädigung . . . . . . . . . . 1127.6 Stoffwechselerkrankungen der Leber . . . . . . . . . . . . . . . 1137.7 Primär cholestatische Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . 1147.8 Leberzirrhose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1167.9 Komplikationen der Leberzirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

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LERNPAKET 6

7.10 Akutes Leberversagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1267.11 Leberzysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1277.12 Leberabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1287.13 Lebertrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1297.14 Lebertumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1307.15 Durchblutungsstörungen der Leber . . . . . . . . . . . . . . . . 135

8 Gallenblase und Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1378.2 Fehlbildungen der extrahepatischen Gallenwege . . . . . . 1398.3 Cholelithiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1398.4 Cholezystitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1438.5 Akute Cholangitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1448.6 Tumoren des Gallensystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

LERNPAKET 7

9 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1489.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1489.2 Pankreasfehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1509.3 Akute Pankreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1519.4 Chronische Pankreatitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1549.5 Pankreasverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1579.6 Pankreastumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

10 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16010.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16010.2 Milzruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16010.3 Splenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

11 Bauchwand und Peritoneum. . . . . . . . . . . . . . . . . 16311.1 Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16311.2 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16311.3 Erkrankungen des Peritoneums . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Inhaltsverzeichnis 5

Verdauungssystem und Abdomen

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1 Grundlagen

1.1 Apparative Diagnostik derAbdominalorgane

Sonografie:Die Sonografie ist die Grundlage der abdominellen Abklärung,

wichtiger als jede andere Bildgebung und i. d. R. die erste Unter-suchung. Einsatzgebiete sind:▪ allgemeine Beurteilung von Größe und Form der Organe▪ Nachweis diffuser (z. B. Verfettung, Fibrosierung, Sklerosie-

rung) und fokaler (z. B. Abszesse, Metastasen, Tumoren, Zysten)Strukturveränderungen des Parenchyms durch Veränderun-gen der Echostruktur (z. B. echoarm, echoreich) und des Bin-nenmusters (z. B. inhomogen)

▪ Differenzierung zwischen flüssigkeitsgefüllten Zysten und soli-den Tumoren

▪ Nachweis von Konkrementen (z. B. Cholezysto-/Choledocho-oder Urolithiasis) und Verkalkungen (chronische Pankreatitis,Atherosklerose)

▪ Nachweis von Darmwandveränderungen (Wandverdickung,Kokarde, Divertikel)

▪ Nachweis erweiterter Gallengänge als Hinweis auf eine Ab-flussbehinderung in den Gallenwegen; Differenzierung zwi-schen intra- und extrahepatischer Cholestase

▪ Nachweis eines aufgestauten Nierenbeckens als Hinweis aufein Abflusshindernis im Harntrakt

▪ Doppler- und Farbduplexsonografie: Beurteilung von Ge-schwindigkeit und Richtung des Blutflusses (z. B. Flussumkehrbei portaler Hypertension), Nachweis von Strömungshinder-nissen (z. B. Thromben), von Kollateralkreisläufen (z. B. bei por-taler Hypertension) und einer verminderten Gefäßkompri-mierbarkeit (z. B. bei Thrombose)

▪ Kontrastmittelsonografie (Contrast-enhanced Ultrasound,CEUS): Differenzierung fokaler Läsionen anhand des Durchblu-tungsmusters (früh-arterielle und portal-venöse Phase)

▪ Durchführung sonografiegesteuerter Punktionen.

PRAXIS Der Patient sollte am besten nüchtern sein, da in diesemZustand die Darmgasüberlagerung auf ein Minimum beschränktund die Gallenblase zur besseren Darstellung gefüllt ist. Eine nicht-entleerte Blase kann die Einsicht in das kleine Becken verbessern.

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Endosonografie: Indikationen sind das lokale Staging gastroin-testinaler Tumoren (z. B. Ösophagus-, Magen-, Rektum-, Gallen-gangs- und Pankreaskarzinom), die Tumornachsorge, die Abklä-rung von Abszessen und Fisteln und die Darstellung des Pankre-asgangs und der Gallenwege (→ sensitivste Methode zum Nach-weis von Choledocholithiasis und Pankreasveränderungen inkl.akuter [nekrotisierender] Pankreatitis). Vorteil: Nähe zur unter-suchten Struktur und fehlende Überlagerung durch Darmgase.

Röntgenuntersuchungen: Die Abdomenübersichtsaufnahmedient v. a. dem Nachweis von freier Luft, Flüssigkeitsspiegeln undVerkalkungen sowie der Beurteilung der Psoasrandkontur. Au-ßerdem zeigt sie verschluckte Fremdkörper und Veränderungenin den abgebildeten Skelettanteilen. Standardaufnahmen wer-den im Stehen oder in Linksseitenlage durchgeführt. TypischeBefunde zeigt Tab. 1.1.

Computertomografie (CT): i. d. R. ergänzend zur Sonografie,wenn diese keine eindeutigen Ergebnisse liefert. Sie ist die sensi-tivste Methode zum Nachweis einer Divertikulitis und zur Abs-zesssuche (dichtegeminderte Strukturen, ggf. Gaseinschlüsse imGewebe). Aufgrund der schnellen Durchführbarkeit hat sie einenhohen Stellenwert in der Ursachenabklärung des akuten Abdo-mens. Weitere Einsatzgebiete sind das Staging und die Nachsorgeabdomineller Tumoren und die Durchführung CT-gesteuerterPunktionen.

Röntgenuntersuchungen mit Kontrastmittel: Kontrastmittel-untersuchungen (Tab. 1.2) können als Einfach- (Mono-) oderDoppelkontrastuntersuchungen durchgeführt werden.▪ Einfachkontrastuntersuchung: Das Kontrastmittel füllt das Lu-

men aus. Es können Aussagen über die Struktur des Organs ge-macht werden, eine Beurteilung der Schleimhaut ist aber nichtmöglich. Bei Kombination mit einer Durchleuchtung könnenauch Aussagen über die Motilität gemacht werden. Durch int-ravenöse Gabe von Butylscopolamin (Buscopan) kann die Be-urteilbarkeit durch Hemmung der Peristaltik und Entspannungder Wandmuskulatur verbessert werden.

▪ Doppelkontrastuntersuchung: Hierbei wird die Kontrastmit-telapplikation mit einer Luft- oder Wasserinsufflation kom-biniert, sodass die Schleimhaut von einem feinen Kontrastmit-

telfilm belegt ist (→ bessere Beurteilung der Schleimhaut, z. B.Ulzera und Tumoren). Eine sichere Abgrenzung zwischen beni-gnen und malignen Prozessen ist allerdings nicht möglich.

PRAXIS Streng kontraindiziert sind bariumsulfathaltige Kon-trastmittel bei V. a. Perforation, Peritonitis, Ileus, Aspirations-gefahr und in der Abklärung des akuten Abdomens (Erklärung: Ba-riumkontrastmittel können aufgrund ihrer fehlenden Resorbierbar-keit zu gravierenden Fremdkörperreaktionen im Sinne einer steri-len „Bariumperitonitis“ führen). In diesen Fällen muss ein wasser-lösliches iodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt werden.

Magnetresonanztomografie (MRT): Indikationen wie CT, aller-dings deutlich bessere Beurteilung von Weichteilprozessen (un-klare Raumforderungen, entzündliche Prozesse möglich).

Spezielle Techniken in der Abdominaldiagnostik:▪MR-Cholangiopankreatikografie (MRCP): sehr sensitive Me-

thode zum Nachweis von Gallenwegs- und Pankreasgangver-änderungen (3-dimensionale Darstellung). Die MRCP ist in ih-rer Aussagekraft mit der ERCP (S.10) vergleichbar, bietet aberkeine Möglichkeit zur therapeutischen Intervention.

▪MR-Enteroklysma (MR-Sellink) : Sie wird vorwiegend bei V. a.chronisch-entzündliche Darmerkrankungen eingesetzt, da mitihrer Hilfe nicht nur das Ausmaß der Entzündung, sondernauch lokale Komplikationen wie Fistelbildung, Stenosierungenoder Abszesse sehr genau dargestellt werden können.

Endoskopische Verfahren: Vorteile sind die gute Beurteilbarkeitder Hohlorganstrukturen und die Möglichkeit einer gleichzeiti-gen diagnostischen (Biopsieentnahme) und therapeutischen(z. B. Blutstillung, Stein- und Fremdkörperentfernung, Polypekto-mie, Drainageeinlage) Intervention (Tab. 1.3). Komplikationensind Blutungen und Perforationen.

Angiografie: direkter Nachweis von Blutungsquellen bei einemBlutverlust von>1ml/min. Nachteile sind die hohe Kontrastmit-telbelastung und die Gefahr einer Perforation, Dissektion, Embo-lie oder arteriovenösen Fistelbildung (Alternative: Angio-CT).

Tab. 1.1 Radiologische Befunde in der Abdomenübersichtsaufnahme

Befund Differenzialdiagnose

(freie) Luft ▪ subdiaphragmal (Aufnahme im Stehen) oder rechts bzw. oberhalb der Leber (Aufnahme in Linksseitenlage):Perforation intraperitonealer Hohlorgane

▪ retroperitoneal (streifige Aufhellung entlang des lateralen Psoasrandes): Perforation retroperitonealer Hohlorgane(z. B. Duodenum)

▪ in den Gallenwegen (Aerobilie):– Gallensteinperforation in den Darm– Z. n. ERCP oder Papillotomie

▪ in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis): Mesenterialinfarkt

Verkalkungen ▪ verkalkte Konkremente (Gallen- und Nierensteine)▪ Porzellangallenblase▪ chronische Pankreatitis▪ Lymphknotenverkalkungen▪ Gefäßwandverkalkungen, Aneurysmen, Hämatome

Flüssigkeitsspiegel ▪ Ileus: Die Flüssigkeitsspiegel zeigen die Lokalisation der Lumenobstruktion an (DD: Dünn- und Dickdarmileus)

unscharfe Psoasrand-kontur

▪ retroperitoneale Abszesse▪ Tumoren▪ Hämatome

8 Verdauungssystem und Abdomen | 1 Grundlagen

Tab. 1.2 Röntgenkontrastmitteluntersuchungen in der Abdominaldiagnostik

Verfahren Beschreibung

Ösophagusbreischluck ▪ Beurteilung von Breipassage, Ösophaguslumen, Schleimhautrelief (in Doppelkontrast) und Motilität (unterDurchleuchtung)

▪ Indikationen: Abklärung einer Dysphagie, Nachweis tumoröser Prozesse (wenn ÖGD nicht möglich),Abklärung von Motilitätsstörungen, Divertikelnachweis, Darstellung von Anastomosen (z. B. nach Magen-hochzug)

▪ Hinweis: heute weitgehend verdrängt durch Endoskopie und Mannometrie

Magen-Darm-Passage ▪ Indikationen: Nachweis einer Magenentleerungsstörung bzw. generell bei Passagestörungen als diagnosti-sches und therapeutisches Mittel, V. a. Ulkus/Tumoren, wenn Gastroskopie nicht möglich

▪ Hinweis: heute weitgehend verdrängt von der CT und der Endoskopie

Dünndarmuntersuchungnach Sellink

▪ Durchführung als Doppelkontrastuntersuchung mit Kontrastmittelapplikation über eine nasojejunale Sondeund anschließende Aufdehnung des Dünndarmlumens mit einer Methylzellulose-Wasser-Mischung

▪ Indikationen: V. a. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Abklärung einer Diarrhö unklarer Genese,Nachweis intestinaler Fisteln, Tumor- und Lymphomsuche

▪ Hinweis: heute weitgehend verdrängt durch das Magnetresonanz-Enteroklysma

Kolonkontrasteinlauf ▪ Durchführung als Doppelkontrastuntersuchung (bzw. auch als Gastrografin-Monokontrastuntersuchung) mitretrograder Darstellung des Dickdarms

▪ Indikationen: Nachweis von Schleimhautläsionen bei Entzündungen, Polypen, Divertikel, V. a. Tumoren▪ Hinweis: heute weitgehend verdrängt durch die Koloskopie und CT

perkutane transhepatischeCholangiografie (PTC)

▪ invasive Methode zur Darstellung der Gallenwege nach perkutaner Leberpunktion und Kontrastmittel-applikation

▪ Indikationen: Abklärung einer intra- und extrahepatischen Cholestase; Ersatzmethode, falls ERCP nichtmöglich (Z. n. Billroth-Operation; Z. n. Operationen an Gallenblase und -wegen)

▪ Vorteil: Kombination mit therapeutischer Gallenwegsdrainage möglich▪ Komplikationen: Blutungen, biliovenöse Fistelbildung, gallige Peritonitis, Pneumothorax▪ Kontraindikationen: Gerinnungsstörungen▪ Hinweis: MRCP als nichtinvasive Alternative

endoskopisch-retrogradeCholangiopankreatikografie(ERCP)

Endoskopie (S.8) und Tab. 1.3

Tab. 1.3 Endoskopische Verfahren in der Abdominaldiagnostik


Ösophagogastroduodenoskopie(ÖGD)

▪ Prinzip: Standarduntersuchung von Ösophagus, Magen und Duodenum▪ Indikationen:

– Abklärung von Dysphagie, Refluxbeschwerden, rezidivierenden Oberbauchbeschwerden, unklarer Anämie– Nachweis und Therapie einer akuten oberen Gastrointestinalblutung (z. B. Ösophagusvarizen-, Magenul-

kusblutung)

Videokapselendoskopie ▪ Prinzip: nichtinvasive Darstellung des Dünndarms jenseits des Treitz-Bandes▪ Durchführung: Patient schluckt eine etwa 2 x 1 cm große Kapsel, die über eine Miniaturkamera Einzelbilder

während der Darmpassage macht.▪ Indikationen: Nachweis okkulter Blutungsherde, V. a. chronisch-entzündliche Darmerkrankung (vorheriger

Stenoseausschluss), Sprue, Lymphangiektasien, Tumoren

Enteroskopie: Single- (SBE) undDoppelballon (DBE bzw. „Push-and-Pull-Enteroskopie“, PPE)

▪ Prinzip: schrittweise Untersuchung des Dünndarms mit einem speziellen Endoskop und einem Übertubus,die an ihren Enden jeweils mit einem Ballon versehen sind

▪ Durchführung– Doppelballon: Das Endoskop wird mit einem Ballon im Dünndarm fixiert; anschließend wird ein um das

Endoskop liegender Schlauch (Übertubus) vorgeschoben und ebenfalls mit einem Ballon fixiert; durchwechselseitiges Aufblasen und Luftablassen der beiden Ballons wird der gesamte Dünndarm quasi„aufgefädelt“ und schrittweise untersucht. Abhängig von der vermuteten Lokalisation der Erkrankungwird die Untersuchung von oral oder anal durchgeführt.

– Single-Ballon: Vereinfachung des DBE mit nur einem Ballon am distalen Ende des Übertubus; dieEndoskopspitze wird nicht durch Aufblasen eines Ballons (wie bei der DBE), sondern durch Ansaugen desDarms oder Abwinkeln der Spitze stabilisiert; vergleichbar zur DBE wird der Dünndarm schrittweise„aufgefädelt“ und untersucht.

▪ Indikationen: s. Videokapselendoskopie

1.1 Apparative Diagnostik der Abdominalorgane 9

LERNPAKET1

Klinische Funktionstests: Die Funktionsuntersuchungen werdenin den einzelnen Organkapiteln besprochen.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Die Abdomenübersichtsaufnahme sollte in Linksseitenlagedurchgeführt werden.

– ! Komplikationen der ERCP sind Entzündungen (z. B. Pankrea-titis, Cholangitis) sowie Blutungen und Perforationen.

1.2 Leitsymptome bei gastrointestinalenErkrankungen und Notfällen

1.2.1 Akutes Abdomen

DEFINITION Akut lebensbedrohliches Krankheitsbild mit plötzlichauftretenden, heftigsten Bauchschmerzen, Peritonismus und oft-mals einer Schocksymptomatik. Fehlt die vitale Bedrohung, sprichtman vom unklaren Abdomen.

Ätiopathogenese: Das akute Abdomen ist kein eigenständigesKrankheitsbild, sondern vielmehr ein Symptomenkomplex, derverschiedene Ursachen haben kann (weit über 100!). Man unter-scheidet intra- und extraabdominelle Ursachen. Den zahlreichenDifferenzialdiagnosen sind 4 Hauptgruppen übergeordnet, diemeistens der Grund für die Entstehung der Notfallsituation sind:▪ Ileus (S.87)▪ Organentzündung (z. B. Appendizitis, Adnexitis, Cholezystitis,

Divertikulitis, Pankreatitis)

▪ Peritonitis (S.87) (häufig sekundär bei Organentzündung)▪ Blutung/Durchblutungsstörung.Die häufigsten Ursachen sind die Appendizitis, eine Adnexitis,der Ileus, Erkrankungen der Gallenblase und -wege, ein per-foriertes Magenulkus, eine Pankreatitis oder eine Divertikulitis(v. a. bei älteren Patienten).

Klinik: Zu den Leitsymptomen zählen der Bauchschmerz, Peris-taltikstörungen und vegetative Beschwerden. Der Allgemein-zustand der Patienten ist i. d. R. stark reduziert.▪ Bauchschmerz: anhand der Schmerzlokalisation (Quadranten-

schema, Abb. 1.1) und des Schmerzcharakters lassen sich dieUrsachen bereits eingrenzen.– viszerale Schmerzen: entweder dumpf und schwer zu loka-

lisieren (→ Schmerzen von parenchymatösen Organen, z. B.Kapselspannungsschmerz) oder krampfartig in Wellen(→ Koliken bei Schmerzen von Hohlorganen). Sie strahlen inHautgebiete aus, die demselben Nervensegment angehörenwie das betroffene Organ (sog. Head-Zonen, z. B. Kehr-Zei-chen mit linkem Schulterschmerz bei Milzaffektionen). Ko-likpatienten sind unruhig.

– somatischer Schmerz: stark, stechend brennend mit zuneh-mender Intensität; der Patient kann den Schmerz meist ge-nau lokalisieren (z. B. lokalisierter Druckschmerz, Loslass-schmerz) und nimmt eine Schonhaltung ein.

▪ Peristaltikstörungen: reaktive Atonie (z. B. bei paralytischemIleus durch Pankreatitis) oder Hyperperistaltik (bei mecha-nischem Ileus).

▪ vegetative Symptome: Fieber, Übelkeit und Erbrechen, Harn-verhalt, Unruhe, Dyspnoe, Blässe, Angst, Kaltschweißigkeit.

▪ Peritonismus: Reizerscheinungen des Bauchfells ohne eigentli-che Peritonitis.

Tab. 1.3 Fortsetzung


Chromoendoskopie ▪ Prinzip: endoskopische Untersuchung des Magen-Darm-Traktes mit Auftragen von Farbstoffen auf dieSchleimhaut (z. B. bei ÖGD oder Koloskopie)

▪ Vorteile: deutlich bessere Erkennbarkeit veränderter Schleimhautbezirke; Möglichkeit der gezieltenBiopsieentnahme

▪ Indikation: Krebsfrüherkennung, z. B. Verlaufsbeobachtung einer Refluxösophagitis (→ Barrett-Ösophagus)oder einer Colitis ulcerosa (→ Kolonkarzinom)

Koloskopie ▪ Prinzip: Untersuchung des Kolons (i. d. R. einschließlich des terminalen Ileums) mit flexiblem Endoskop(vorher: Darmreinigung!)

▪ Indikationen: Blut im Stuhl, Änderungen der Stuhlgewohnheiten, Tumorsuche, -kontrolle und -nachsorge,unklare abdominelle Beschwerden, V. a. chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Vorsorgeuntersuchungzur Krebsfrüherkennung (angeboten für Frauen und Männer ab dem 55. Lebensjahr)

Rekto- und Proktoskopie ▪ Prinzip: Untersuchung des Rektums und des Analkanals mit starrem Endoskop in Knie-Ellenbogen- oderLinksseitenlage (vorher: Enddarmreinigung)

▪ Indikationen: Blut im Stuhl, Beschwerden im Analbereich, Krebsvorsorge

endoskopische retrogradeCholangiopankreatikografie(ERCP)

▪ Prinzip: endoskopische Untersuchung des Duodenums und der Papillenregion mit gleichzeitiger radio-logischer Kontrastmitteldarstellung der Gallenwege und/oder des Pankreasgangs

▪ Indikationen:– Abklärung einer Cholestase unklarer Genese, Nachweis einer Choledocholithiasis, Papillen- oder

Gallengangsstenose, primär sklerosierende Cholangitis, akute biliäre Pankreatitis, Tumorabklärung,iatrogene Verletzung der Gallenwege (Hämobilie)

– Nachweis einer chronischen Pankreatitis, V. a. Pankreaskarzinom, Missbildungen des Pankreas, präoperativ▪ Kontraindikationen: akute Pankreatitis, Cholangitis (relative KI), Leber- und Niereninsuffizienz, Gerin-

nungsstörungen▪ Komplikationen: passagere Amylase- und Lipase-Erhöhung ohne klinische Relevanz (häufig), Pankreatitis,

Cholangitis, Blutung, Perforationen


Diagnostik: Grundsätzlich muss schnell und sicher entschiedenwerden, ob eine notfallmäßige Operation notwendig ist odernicht. Entscheidend sind dabei die Anamnese und die klinischeUntersuchung, da hiermit bereits wertvolle differenzialdiagnos-tische Rückschlüsse gezogen werden können.▪ Anamnese: Krankheitskinetik? Schmerzen (Beginn, Verlauf,

Charakter, Lokalisation, Ausstrahlung, Besserung/Verschlechte-rung auf bestimmte Maßnahmen wie z. B. Nahrungsaufnah-me)? Begleitsymptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Obsti-pation)? Darmtätigkeit? Grunderkrankungen, Operationen, Al-lergien, Medikamenteneinnahme? Menstruationsanamnesebei Frauen

▪ körperliche Untersuchung:– Inspektion mit Beurteilung des Allgemeinzustandes (Schon-

haltung? Hautfarbe [Blässe, Ikterus?]) und eventuellen Auf-fälligkeiten (z. B. Narben, Vorwölbungen, Blaufärbung umden Nabel [sog. Cullen-Phänomen] oder an den Flanken[sog. Grey-Turner-Zeichen bei Pankreatitis])

– Palpation: Cave: Nicht direkt die Stelle des stärkstenSchmerzes palpieren, sondern langsam herantasten! Achtenauf Peritonismus-Zeichen (Bretthartes Abdomen? LokalerPeritonismus?), die Harnblase (→ Harnverhalt?) und dieFlanken (→ Pyelonephritis?).

– Perkussion von Thorax und Abdomen (Flüssigkeit? Meteo-rismus?)

– Auskultation des Abdomens: Motilitätsstörungen (Hyper-peristaltik, paralytischer Ileus?)

– digital-rektale Austastung.▪ Labordiagnostik: Blutbild inklusive Leukozyten, Hämoglobin

und Hämatokrit, CRP, Elektrolyte (Na+, K+) und Kreatinin, INR,PTT, Laktat, Lipase, γ-GT, AP, CK, CK-MB, Troponin, Urin-Stix.

▪weiterführende Diagnostik:– Sonografie (am wichtigsten!): freie Flüssigkeitsansammlun-

gen? Beurteilung der Organe (z. B. Abszesse, Konkremente,Stauung, Parenchymveränderungen usw.), Ileus?

– Röntgen-Thorax- bzw. Abdomenübersichtsaufnahme (imStehen oder in Linksseitenlage): Ileuszeichen, freie Luft,Fremdkörper und Konkremente?

– CT: v. a. bei V. a. Pankreatitis, Bauchaortenaneurysma oderDivertikulitis

– explorative Laparoskopie: zu diagnostischen (Beurteilungvon Ausmaß und Lokalisation diverser Prozesse, Biopsieent-nahme) oder therapeutischen Zwecken (z. B. Infektsanie-rung bei Appendizitis oder Divertikulitis).

Differenzialdiagnosen: s. Tab. 1.4.

LERNTIPP

Lernen Sie die Differenzialdiagnosen des akuten Abdomensgründlich (s. Tab. 1.4). Diese sind nämlich sowohl in der mündli-chen als auch in der schriftlichen Prüfung ein ziemlich beliebtesThema! Übrigens: Wenn das IMPP von plötzlich auftretendenSchmerzen, die in den Rücken und/oder die Flanken ausstrahlen,spricht, sollten Sie differenzialdiagnostisch in jedem Fall an ein (ge-deckt perforiertes) Aortenaneurysma oder eine Aortendissektiondenken.

Therapie: Vor Behandlungsbeginn muss der Patient mit Venen-verweilkanüle, Magensonde und Blasenkatheter versorgt wer-den. Eine analgetische (z. B. Metamizol i. v.) bzw. spasmolytische(z. B. Buscopan i. v.) Therapie sollte frühzeitig eingeleitet werden.Cave: Bei Applikation von Morphin(derivaten) besteht die Gefahrvon Sphinkterspasmen – je nach Verdachtsdiagnose ist dies zuberücksichtigen!

Oberste Priorität haben die Kontrolle und Stabilisierung desKreislaufs (an EKG-Ableitung denken!). Um lebensbedrohlicheZustände zu vermeiden, sollte die Ursache schnellstmöglich be-seitigt werden (→ >90% der Erkrankungen mit akutem Abdomenmüssen chirurgisch behandelt werden!).

Die Möglichkeiten der operativen Therapie richten sich nachder Erkrankungsursache. Dabei ist die Dringlichkeit zur Opera-tion unterschiedlich:▪ Sofortoperation z. B. bei rupturiertem Aortenaneurysma, Per-

foration von Hohlorganen, gastrointestinaler Blutung▪ Notfall-Operation (< 2 h) z. B. bei Peritonitis oder perforierter

Appendizitis▪ dringliche Operation (< 6 h) z. B. bei akuter Appendizitis, aku-

ter Cholezystitis oder mechanischem Ileus▪ frühelektive (< 48 h) bzw. elektive (> 72 h) Operation z. B. bei

akuter Divertikulitis ohne Perforationsgefahr.▪ Bei unklarer Diagnose, also explorativem Vorgehen, kann ne-

ben einer diagnostischen Laparoskopie eine mediane Laparo-tomie durchgeführt werden (Erweiterung nach kranial undkaudal möglich). Bei bekannter Diagnose kann die Schnittfüh-rung an die Lokalisation angepasst werden. Eine Thorakotomieist nur selten notwendig, z. B. bei Enterothorax oder Ösopha-gusverletzungen.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– !!! DD des akuten Abdomens.

Rippenbogen rechts Rippenbogen links

Mesenterialinfarktfunktionelle Beschwerden

PleuritisLeberzystenruptur/-einblutungRaumforderungen der LeberCholezystitisGallenkolikUlcus duodeniLungenembolie

Leistenband rechts Leistenband links

Nabel

Aneurysma dissecansHinterwandinfarktfunktionelle BeschwerdenUlcus ventriculiGastritisRefluxÖsophagus-,MagenkarzinomPankreatitis (Caput)PankreaskarzinomLungenembolie

PleuritisMilzruptur/-einblutung

Lungenembolie

AdnexitisDivertikulitis

Kolonkarzinom

ZystitisDivertikulitisProstatitisAppendizitis

AdnexitisAppendizitisKolonkarzinom

Appendizitisentzündliche Darm-erkrankung

DivertikulitisKolonkarzinom

HarnleitersteineAppendizitis

AppendizitisKolonkarzinomHarnleiterstein

Abb. 1.1 Ursachen und Lokalisation des akuten Abdomens („Qua-drantenschema“). [aus Baenkler et al., Kurzlehrbuch Innere Medizin,Thieme, 2010]

1.2 Leitsymptome bei gastrointestinalen Erkrankungen und Notfällen 11

LERNPAKET1

Tab. 1.4 Differenzialdiagnosen und Ursachen des akuten Abdomens

Ursache Begleitsymptome und Befunde Diagnostik

Schmerzen im rechten Oberbauch

perforiertes Duodenalulkus plötzlicher epigastrischer Schmerz, anfangs lokalisiert,dann diffuser, brettharter Bauch (Peritonitis)

Anamnese (Ulkusanamnese, NSAR-Einnahme),Abdomenübersichtsaufnahme (freie Luft), CT

akute Cholezystitis rasch zunehmender, lokalisierter Dauerschmerz,Ausstrahlung rechte Schulter, Fieber

Sonografie, Endosonografie

Cholelithiasis rasch zunehmender Kolikschmerz, Ausstrahlung inrechte Schulter

Sonografie, Endosonografie, ERCP

akute Pankreatitis Ausstrahlung in Rücken (gürtelförmig), schnell zuneh-mender vernichtender Dauerschmerz, federndeAbwehrspannung

Klinik, Labor (Amylase↑, Lipase↑), Sonografie,Endosonografie, ERCP

akute Pyelonephritis Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Fieber Leukozyt- und Erythrozyturie, Sonografie

akute Appendizitis (retrozäkale Lage) Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Druck-, Loslassschmerz Klinik, Temperaturdifferenz (rektal-axillär),Leukozytose, Sonografie

Schmerzen im linken Oberbauch

perforiertes Magenulkus plötzliche epigastrische Schmerzen, anfangs lokalisiert,dann diffuser, brettharter Bauch (Peritonitis)

Anamnese (Ulkusanamnese, NSAR-Einnahme),Abdomenübersichtsaufnahme (freie Luft), CT

Pankreatitis Ausstrahlung in Rücken (gürtelförmig), schnell zuneh-mender vernichtender Dauerschmerz, federndeAbwehrspannung

Klinik, Labor (Amylase↑, Lipase↑), Sonografie,Endosonografie, ERCP

Milzruptur plötzlicher Schmerz, Volumenmangel, evtl. zweizeitigeRuptur mit freiem Intervall

Sonografie, CT

Milzinfarkt atemabhängige Schmerzen, Ausstrahlung in linkeSchulter, i. d. R. weiches Abdomen

CT, Angiografie

akute Pyelonephritis Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Fieber Leukozyt- und Erythrozyturie, Sonografie

subphrenischer Abszess Fieber, einseitiger Zwerchfellhochstand, Pleuraerguss Röntgen-Thorax

Myokardinfarkt vernichtende retrosternale Schmerzen, keine Besserungauf Nitroglyzerin, Dyspnoe, Angst, bekannte KHK

Klinik, Labor, EKG

Pleuritis atemabhängiger Thoraxschmerz mit Pleurareiben Auskultation, Röntgen-Thorax

Perikarditis stechender linksthorakaler Schmerz mit Perikardreiben Auskultation, EKG, Röntgen-Thorax, Echo-kardiografie

Schmerzen im rechten Unterbauch*

Appendizitis Übelkeit, Erbrechen, Fieber, initial diffuse Schmerzenperiumbilikal, dann lokalisiert im rechten Unterbauch

Klinik (Druckschmerz McBurney-, Lanz-Punkt,Loslassschmerz, rektal-axilläre Temperatur-differenz), Leukozytose, Sonografie

Entzündungen des terminalen Ileums Morbus Crohn, schubweise, blutige Diarrhö,Darmfisteln, Aphthen im Mund

abhängig von der Klinik Rektosigmoidoskopieim akuten Schub, Koloskopie im Intervall bzw.(meist) sofort Koloskopie

Ureterstein kolikartige Schmerzen, Ausstrahlung in Leiste,Pollakisurie, Dysurie, Hämaturie

Sonografie, Röntgen

Adnexitis Fieber, Erbrechen, druckschmerzhafte Adnexe,Portioschiebeschmerz

gynäkologische Untersuchung, Sonografie

stielgedrehtes Ovar plötzlicher Schmerz (nach Lagewechsel), Erbrechen,Peritonitis, Schock

Sonografie, CT

Extrauteringravidität Amenorrhö, bekannte Schwangerschaft β-hCG, Sonografie

inkarzerierte Leistenhernie krampfartige Schmerzen, Ileus klinische Untersuchung, Sonografie

Hodentorsion schmerzhafter Hoden, Rötung und Schwellung klinische Untersuchung, Sonografie

Schmerzen im linken Unterbauch*

Sigmadivertikulitis (sog. Links-appendizitis)

Fieber, Blut im Stuhl, palpable Walze im linkenUnterbauch

Sonografie, CT, Laparotomie


1.2.2 Diarrhö

DEFINITION Häufige Stuhlgänge (> 3 × /d) zu großer Menge(> 250ml/d) und mit zu großem Flüssigkeitsanteil (> 75% Wasser),die zudem ungeformt sind.

Einteilung und Ätiologie:▪ akute Diarrhö (Tage bis 3 Wochen): häufigste Ursache sind

Gastroenteritiden (S.64)▪ chronische Diarrhö (> 3 Wochen): z. B. chronisch-entzündliche

Darmerkrankungen, Malassimilation, hormonelle Ursachen,Reizdarmsyndrom oder Medikamente.

Pathogenese:▪ osmotische Diarrhö: Hypertone Substanzen im Darmlumen

ziehen vermehrt Flüssigkeit über die Darmwand an, z. B. Fruk-tose- oder Laktoseintoleranz, chronische Pankreasinsuffizienz.

▪ sekretorische Diarrhö: vermehrte Elektrolyt- und Flüssigkeits-sekretion in das Darmlumen, z. B. bei Infektionen und Entero-toxinen (z. B. Reisediarrhö durch enterotoxinbildende E. coli),chologener Diarrhö oder neuroendokrinen Tumoren.

▪ entzündlich-exsudative Diarrhö: Infolge von Mukosaschädenkommt es zur gesteigerten Exsudation von Blut und Schleim,die unabhängig vom Stuhlgang ist. Ursachen einer Diarrhö mitBlutbeimengungen sind z. B. Infektionen mit enteroinvasivenE. coli (EHEC, EIEC), Campylobacter jejuni, Shigellen, aber aucheine Colitis ulcerosa.

▪Motilitätsstörungen: Bei der hypermotilen Diarrhö kommt eszur gesteigerten Darmmotilität (z. B. bei Reizdarm-Syndrom,

Hyperthyreose, Karzinoid), bei der hypomotilen Diarrhö ist diebakterielle Besiedelung ursächlich.

LERNTIPP

Vor allem die verschiedenen Durchfallarten werden gerne geprüft.Machen Sie sich daher noch mal klar, dass– bei einer sekretorischen Diarrhö die Elektrolyt- und Flüssig-keitssekretion in den Darm gesteigert ist→ wässriger Durchfall(nichtinvasive Diarrhö). Beispiel: Enterotoxine von E. coli (ETEC)oder Vibrio cholerae, Viren

– bei einer exsudativen Diarrhö die Erreger in die Schleimhauteindringen, wodurch es zum Abgang von Blut und Schleim so-wie zu kolikartigen Schmerzen kommt (invasive Diarrhö). Bei-spiel: EHEC, EIEC, Shigellen.

Diagnostik:▪ akute Diarrhö: Leichte Formen müssen nicht weiter abgeklärt

werden. Bei schwereren Verlaufsformen mit Fieber, blutigerDiarrhö und starken Bauchschmerzen wird ein Basislabor an-gefertigt und der Stuhl mikrobiologisch untersucht.

▪ chronische Diarrhö: Angezeigt sind eine umfassende Anamne-se, Abklärung einer Malabsorption, mikrobiologische Stuhl-untersuchung sowie bei V. a. chronisch-entzündliche Darm-erkrankungen oder andere organische Ursachen eine Kolosko-pie mit Biopsieentnahme sowie eine Röntgenaufnahme nachSellink. Um ein Karzinoid auszuschließen, wird Chromogra-nin-A im Serum (ggf. Serotonin im Serum oder 5-Hydroxyin-dolylessigsäure im Urin) bestimmt.

Tab. 1.4 Fortsetzung

Ursache Begleitsymptome und Befunde Diagnostik

Schmerzen im Mittelbauch

mechanischer Ileus Erbrechen, anfangs Hyperperistaltik (hochgestellteDarmgeräusche), kolikartige Schmerzen, dann Paralyse(keine Darmgeräusche), Stuhl- und Windverhalt

Sonografie, Abdomenübersichtsaufnahme(Spiegelbildungen)

kompliziertes Meckel-Divertikel Blut im Stuhl, Peritonitis Szintigrafie, MR-Sellink, Enteroskopie

dissezierendes Aortenaneurysma plötzliche Vernichtungsschmerzen mit Ausstrahlung inRücken

CT, Angiografie

Volvulus, Invagination v. a. Kinder, Ileussymptomatik, Erbrechen Abdomenleeraufnahme und Kontrastmittel-darstellung, Sonografie

Ösophagusperforation starke retrosternale Schmerzen nach explosionsartigemErbrechen, Mediastinal-, Hautemphysem, Hämatemesis

Röntgenaufnahme (freie Luft), ÖGD

Inkarzeration einer Leistenhernie krampfartige Schmerzen, Ileus Sonografie

Mesenterialinfarkt krampfartige diffuse Schmerzen mit häufig anschlie-ßendem freiem Intervall, heftiger Akutschmerz, anfangsmit weichem Abdomen, Diarrhö, paralytischer Ileus, Blutim Stuhl, Peritonitis

Angiografie, CT, Endoskopie

intermittierende Porphyrie Fieber, Übelkeit und Erbrechen, Leukozytose, neurolo-gisch-psychiatrische Symptome, Rotfärbung des Urins

δ-Aminolävulinsäure und Porphobilinogen imUrin

diabetische Ketoazidose metabolische Azidose, Kußmaul-Atmung, Azetongeruch Blutzucker 300–700mg/dl, pH-Wert ↓

suprapubische Schmerzen

akuter Harnverhalt tastbarer Unterbauchtumor, fehlender Urinabgang Sonografie

* Gynäkologische und urologische Ursachen (z. B. Adnexitis, stielgedrehtes Ovar, Ureterstein) können rechts und links zu Unterbauchschmerzen führen.Sonderfall Kolontumoren: Sie verursachen selten Schmerzen (wenn, dann in allen Quadrantenmöglich!). Begleitsymptome/Befunde sind Gewichtsabnahme, Blutim Stuhl sowie paradoxe Diarrhö; diagnostisch kommen v. a. Koloskopie und CT zum Einsatz.


LERNPAKET1

PRAXIS Die häufigsten Erreger einer akuten Diarrhö sind Virenund Clostridium difficile, gefolgt von Campylobacter jejuni und Sal-monellen, darauf sollte zuerst getestet werden.

Therapie:▪ symptomatisch: Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution zur

oralen Rehydratation (S.65), vorübergehend AntidiarrhoikumLoperamid

▪ Antibiotika: bei schweren Formen der Reisediarrhö (z. B. Cotri-moxazol) oder bei pseudomembranöser Enterokolitis (z. B.Metronidazol oder Vancomycin).

▪ bei chologener Diarrhö: Gallensäurenbinder (z. B. Cholestyra-min)

▪ bei pankreatogenem Durchfall: Pankreasenzyme▪ bei strahleninduzierter Ursache: Glukokortikoide▪ bei karzinoidinduzierter Diarrhö: Octreotid.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Reisediarrhö, die durch enterotoxinbildende E. coli (ETEC)verursacht wird, ist eine sekretorische Diarrhö (nichtinvasiv).

1.2.3 Dyspepsie

Viele Erkrankungen des Verdauungstraktes gehen mit unspezi-fischen Symptomen einher, die häufig in Zusammenhang mit derNahrungsaufnahme auftreten. Die Patienten klagen über ein un-angenehmes Völlegefühl, epigastrische oder abdominelleSchmerzen, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Übelkeit undAufstoßen. Dieser Symptomenkomplex wird unter dem Ober-begriff der „Dyspepsie“ zusammengefasst. Einer Dyspepsie liegtnur in etwa 50% eine organische Ursache zugrunde (z. B. Reflux-krankheit, Motilitätsstörungen, Gastritis, gastroduodenale Ulkus-krankheit, Karzinome, Cholelithiasis oder chronische Pankreati-tis). Die übrigen 50% werden auch als „funktionelle Dyspepsie“oder als Reizmagen-Syndrom klassifiziert.

1.2.4 ErbrechenSynonym: Emesis

DEFINITION Retrograde Entleerung von Magen-Darm-Inhaltdurch den Mund. (Wird abgegrenzt von der Regurgitation, beider es sich um eine retrograde Entleerung von Inhalt handelt, wel-cher noch nicht im Magen war, sondern z. B. aus einem Zenker-Di-vertikel (S.27) stammt.)

Ätiologie (Beispiele):▪ gastrointestinal: akute Gastroenteritis, Nahrungsmittelunver-

träglichkeit, Appendizitis, Magenulkus, Gallenkolik, Pankreatitis,gastrointestinale Passagestörungen (z. B. mechanischer Ileus)

▪metabolisch: Urämie, diabetische Ketoazidose▪medikamentös/toxisch: Zytostatika, orale Kontrazeptiva, Alko-

holabusus▪ zentralnervös: Meningitis, erhöhter Hirndruck, Migräne▪ vestibulär: Morbus Menière▪weitere: Schwangerschaft, Karzinom, Essstörungen.

Diagnostik: In der Anamnese muss nach dem Zeitpunkt des Auf-tretens (z. B. im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme? Akutoder chronisch?), der Art des Erbrechens (z. B. kaffeesatzartig, blu-

tig, gallig, fäkulent) und Begleitsymptomen gefragt werden. Außer-dem Fragen nach Vor- oder Grunderkrankungen, einer Schwanger-schaft, Alkoholabusus, Erkrankungen im näheren Umfeld oder Aus-landsreisen sowie einer Medikamenteneinnahme (z. B. Antibiotika,Theophyllin, Digoxin, Kontrazeptiva, Opiate) stellen.

In der körperlichen Untersuchung sollte das Abdomen aufResistenzen, Druckschmerzhaftigkeit, Bruchpforten etc. geprüftsowie die Darmgeräusche auskultiert werden. Weitere Maßnah-men beinhalten die rektale Untersuchung, Auskultation von Herzund Lunge sowie eine orientierende neurologische Unter-suchung mit Augenhintergrundspiegelung.

Die weiterführende Diagnostik umfasst Laboruntersuchun-gen (BSG, Blutbild, Amylase, Lipase, Elektrolyte, Transaminasen,Bilirubin, Kreatinin), EKG, Abdomensonografie, Röntgenaufnah-me (Spiegelbildung?), Gastroskopie sowie ggf. ein Schädel-CT.

Therapie: Vordergründig sind die Behandlung der Grunderkran-kung und – falls erforderlich – der Ausgleich des Wasser- undElektrolytverluste. Symptomatisch können Antiemetika ver-abreicht werden:▪ Prokinetika (z. B. Metoclopramid und Domperidon): wirken

antiemetisch und prokinetisch. Indiziert bei Gastroparese,Übelkeit, Erbrechen und Migräne. Cave: extrapyramidale Ne-benwirkungen, Kontraindikation: intestinale Obstruktion!

▪ Neuroleptika (z. B. Promethazin oder Olanzapin) sind indiziertbei metabolisch-toxischen Ursachen. Nebenwirkungen sindMüdigkeit und extrapyramidalmotorische Störungen. Die Dosisist geringer als bei der Therapie antipsychotischer Störungen.

▪weitere:– bei Kinetosen:

– Antihistaminika (z. B. Dimenhydrinat): Cave: Müdigkeit– Anticholinergika (z. B. Scopolamin). Kontraindikationen:

Glaukom, Prostatahyperplasie– bei Zytostatikaeinnahme:

– Serotoninantagonisten (z. B. Ondansetron)– selektive Neurokinin-NK1-Rezeptor-Antagonisten (Apre-

pitant)– Glukokortikoide (auch bei erhöhtem Hirndruck indiziert).

1.2.5 Gastrointestinale Blutung

DEFINITION Blutung in das Lumen von Ösophagus, Magen oderDarm.

Ätiologie und Einteilung: Abhängig von der Lokalisation derBlutungsquelle wird zwischen einer oberen und einer unterenGastrointestinalblutung unterschieden.

Bei der oberen gastrointestinalen Blutung befindet sich dieBlutungsquelle oberhalb der Flexura duodenojejunalis bzw. desTreitz’schen Bands in Ösophagus, Magen oder Duodenum. Diewichtigsten Ursachen sind:▪ gastroduodenale Ulzera (S.37): 50%▪ gastroduodenale Erosionen: 15%▪ Refluxösophagitis (S.21): 10%▪ Ösophagus- und Fundusvarizen (S.120): 15%▪Mallory-Weiss-Syndrom: 5–10%. Häufigste Ursache ist eine gas-

troösophageale Druckerhöhung durch heftiges Würgen oder Er-brechen (meist bei Alkoholikern). Es kommt zu longitudinalenEinrissen von Mukosa und Submukosa im Bereich der Kardia.Klinisch zeigen sich Hämatemesis und epigastrische Schmerzen.

▪Magenkarzinom, Angiodysplasie: ca. 1 %.


LERNTIPP

Magen- und Duodenalulzera sind mit Abstand der häufigsteGrund für eine obere GI-Blutung!

Bei der unteren Gastrointestinalblutung liegt die Blutungsquelleunterhalb der Flexura duodenojejunalis bzw. des Treitz-Bandes(Dünndarm, Dickdarm, Rektum, Anus). Die Ursachen der unterenGI-Blutung unterscheiden sich auch nach der Lokalisation:▪ Dünndarm: chronisch-entzündliche Darmerkrankungen,

Dünndarmtumoren, Meckel-Divertikel▪ Dickdarm: Je nach Lebensalter stehen verschiedene Ursachen

im Vordergrund:– Kinder und Jugendliche: chronisch-entzündliche Darm-

erkrankungen, Polypen– Erwachsene< 60 Jahren: Divertikel, chronisch-entzündliche

Darmerkrankungen, Polypen und Karzinome, infektiöse Ko-litiden

– Erwachsene> 60 Jahre: Angiodysplasien, Divertikel, Karzi-nome, Polypen und ischämische Kolitis.

▪ Anus und Rektum: Hämorrhoiden, Analfissuren, Proktitis,postinterventionell (Z. n. Polyektomie, Biopsie).

PRAXIS 90% der lebensbedrohlichen akuten gastrointestinalenBlutungen stammen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt.

Klinik und Komplikationen: Klinisch wird zwischen einer aku-ten und einer chronischen Blutung differenziert. Akute Blutun-gen können abhängig von ihrer Stärke von einer mäßig aus-geprägten Symptomatik bis hin zum hypovolämischen Schockführen.

Chronische Blutungen: Es dominieren Anämiesymptome (Bläs-se, Schwäche, Kopfschmerz etc). Die Blutungen können aber auchklinisch stumm verlaufen und fallen dann möglicherweise alsZufallsbefund im Blutbild auf (Hb↓). Es handelt sich teils um ma-kroskopisch unsichtbare Blutungen, die diagnostisch durch Test-streifen (Hämoccult) nachgewiesen werden können (okkulte Blu-tung).

Akute Blutungen:▪ akute obere gastrointestinale Blutung: häufig massiv und

akut lebensbedrohlich (Letalität 10–20%). Neben einer Schock-symptomatik treten Teerstuhl (Meläna) und Bluterbrechen(Hämatemesis) auf. Bei einer massiven Blutung aus oberenDarmabschnitten wird zusätzlich eine frische rote Darmblu-tung (Hämatochezie) beobachtet.

▪ akute untere gastrointestinale Blutung: meist weniger mas-siv. Typisch ist die rote Darmblutung (Hämatochezie). Abhän-gig von der Blutungsquelle unterscheiden sich die makrosko-pischen Aspekte: Bei Blutungen aus Rektum und Analkanalfinden sich auf dem Stuhl aufgelagerte Streifen hellroten Blu-tes. Blut aus dem Kolon vermischt sich dagegen mit dem Stuhl;makroskopisch zeigen sich dabei geleeartige, dunkelrote Blut-spuren oder eine homogene dunkelrote Blutbeimischung imStuhl. Bei einer sehr trägen Darmpassage kommt es auch beieiner unteren gastrointestinalen Blutung zum Auftreten vonTeerstuhl.

DEFINITION

Bluterbrechen (Hämatemesis): Erbrechen von rotem oder „kaf-feesatzartigem“ Blut. Der kaffeesatzartige Aspekt entsteht durchden Kontakt des Blutes mit dem sauren Magensaft (Hämatinbil-dung). Die Blutungsquelle kann im oberen Gastrointestinaltrakt(Ösophagus, Magen, Duodenum) oder im Nasen-Rachen-Raum lie-gen. Hämatemesis ist zwar ein typisches, aber kein obligates Zei-chen für eine obere gastrointestinale Blutung.

Teerstuhl (Meläna): schwarzer, glänzender, zäher Stuhl. Grundfür die Schwarzfärbung des Stuhls ist Hämatin, das durch Oxidati-on des Hämoglobins durch Magensäure entsteht, oder durch denbakteriellen Abbau des Blutes in den unteren Darmabschnitten.Teerstuhl wird ca. 6–10h nach der Blutung abgesetzt und ist meistein Zeichen einer oberen Gastrointestinalblutung. Bei verlangsam-ter Darmpassage können jedoch auch Blutungen aus unterenDarmabschnitten zu Teerstuhl führen.

Hämatochezie: peranaler Abgang von frischem Blut. Sie ist dasLeitsymptom der unteren Gastrointestinalblutung, kann aber auchbei einer massiven oberen Gastrointestinalblutung auftreten.

Diagnostik:Chronische gastrointestinale Blutung/chronischer Blutverlust:Anämiesymptome (Blässe, Tachykardie, Schwäche, Schwindel,Müdigkeit, Dyspnoe) können auf eine chronische gastrointestinaleBlutung hinweisen. Bei Verdacht sollten ein Hämoccult-Test (S.52)und eine digitale-rektale Untersuchung durchgeführt werden.

Um die Blutung zu lokalisieren, werden eine Koloskopie undeine Gastroskopie durchgeführt. Die Szintigrafie wird nur nochselten zum Blutungsnachweis eingesetzt.

LERNTIPP

Jeder positive Hämoccult-Test (=Guajak-Test) muss weiter abge-klärt werden. Methode der Wahl sind die Gastro- und Koloskopie.

Akute gastrointestinale Blutung: Das diagnostische Vorgehenzum Nachweis der Blutungsquelle zeigt Abb. 1.2. Das Procedereorientiert sich am klinischen Zustand des Patienten (Puls, Blut-druck, ZVD, Hb):▪ bei Schocksymptomatik: Stabilisierung des Kreislaufs (Schock-

therapie)▪ Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) bzw. eine Prokto-,

Rekto-, Kolo oder Enteroskopie (ggf. Kapselendoskopie) jenach Blutungsverdacht

▪ Ultima Ratio: Angiografie oder explorative Laparotomie.

Differenzialdiagnosen:▪ andere Ursachen eines Volumenmangelschocks▪ Schwäche oder Anämie anderer Ursache▪ obere Blutung: Differenzialdiagnostisch muss bei Hämateme-

sis an das Abhusten von Blut bei Lungenblutung (Hämoptoe)gedacht werden. Dabei ist das abgehustete Blut hellrot und er-scheint schaumig, über der Lunge lassen sich i. d. R. feuchteRasselgeräusche auskultieren. Als Ursache einer Hämatemesiskann auch starkes Nasenbluten infrage kommen. Eine Diffe-renzialdiagnose des Teerstuhls ist die Schwarzfärbung desStuhls nach Genuss bestimmter Lebensmittel (z. B. Heidelbee-ren, Lakritze) oder nach Einnahme bestimmter Medikamente(z. B. Eisenpräparate, Wismut und Kohlepräparate).

▪ untere Blutung: Die Stuhlverfärbung nach Genuss Roter Betekann eine rote Darmblutung vortäuschen.


LERNPAKET1

Therapie:Chronische Blutung: Hier steht die kausale Therapie im Vorder-grund. Je nach Ursache der Blutung kommt z. B. eine H.-p.-Eradi-kationstherapie, eine Behandlung mit Protonenpumpeninhibito-ren (bei NSAR-Einnahme) oder eine Operation (bei Karzinom, Di-vertikulitis, Hämorrhoiden oder Fissuren) infrage.

Akute Blutung: Wenn nötig, muss zuerst der Kreislauf durch Er-satz des verlorenen Blutvolumens stabilisiert werden (kristalloi-de oder kolloidale Volumenersatzmittel, evtl. Einsatz von Ery-throzytenkonzentraten bzw. Substitution von Gerinnungsfak-toren). Zusätzlich kann die i. v.-Gabe von Protonenpumpenhem-mern zum Schutz der Schleimhaut erwogen werden. Anschlie-ßend erfolgt die (meist endoskopische) Blutstillung (Abb. 1.3).Die endoskopische Therapie von Ösophagus- bzw. Fundusvari-zenblutungen (S.120) und der Ulkusblutung (S.40) wird in ande-ren Kapiteln näher erläutert. Bei Angiodysplasien als Blutungs-ursache kommt die endoskopische Argonplasmakoagulation zumEinsatz.

LERNTIPP

Bei massiver akuter Blutung (z. B. nach Varizenruptur) ist eine Not-fallendoskopie mit endoskopischer Blutstillung notwendig. Dabeisind Unterspritzung, Gewebekleber, Clips oder Ligatur die Verfah-ren der Wahl.

LERNTIPP

Endoskopische Blutstillung: Die gezielte Blutstillung bei derGastrointestinalblutung erfolgt nach dem sog. EURO-Konzept:– Endoskopieren– Unterspritzen/Clipping/Laserkoagulation– Rezidivgefahr abschätzen– Operieren.

Teerstuhl und/oder Bluterbrechen

V.a. obere Gl-Blutung

Ösophago-gastroduodenoskopie

Blutauflagerungauf Stuhl

Blutungsquellenicht eruierbar

Blutungsquellelokalisierbar

V.a. untere Gl-Blutung endoskopischeBlutstillung

Proktoskopie erfolgreich Blutungpersistiert

Hämorrhoiden keineBlutungsquelle

sichtbar

Überwachungund Kontroll-endoskopie

OP

Rekto- undKoloskopie

kolorektales Ca,Divertikulitis,

Angiodysplasie,Colitis ulcerosa,Morbus Crohn

keineBlutungsquelle

sichtbar

CT und selektive Arteriografie(bei Blutverlust >1ml/min.)

Mesenterialinfarkt,ischämische Kolitis

Blutungsquellenicht sichtbar

explorativeLaparotomie

Abb. 1.2 Diagnostik und Auswahl desTherapieverfahrens bei gastrointesti-naler Blutung. [aus Largiadèr, Saeger,Trentz, Checkliste Chirurgie, Thieme,2007]

Abb. 1.3 Endoskopische Blutstillung. Unterspritzen eines blutenden Ulkus mittels Fibrinkleber. [aus Henne-Bruns et al., Duale Reihe Chirurgie, Thieme, 2012]


Operative Blutstillung: Indikationen hierfür sind▪ erfolglose endoskopische Blutstillung▪ anhaltend hoher Bedarf an Erythrozytenkonzentraten (>6/24 h)▪ hohe Rezidivgefahr und Rezidivblutung▪ Blutungen aus großen Hauptarterien (z. B. Ulkusblutung aus

der A. gastroduodenalis)▪ Blutungen aus Karzinomen oder Divertikeln▪ nicht eruierbare Blutungsquelle (explorative Laparotomie).Bei Blutungsquellen im unteren und mittleren GI-Trakt stehengrundsätzlich die gleichen Verfahren zur Verfügung. Bei großflä-chiger oder starker Blutung mit bekannter Blutungsquelle mussdie Resektion der entsprechenden Darmabschnitte erfolgen. Beieiner Blutung unbekannter Ursache bieten sich eine Angiografie,Szintigrafie oder Endoskopie zur Lokalisationsdiagnostik an. Eineweiterhin unklare Blutungsquelle erfordert eine explorative La-parotomie und intraoperative Panendoskopie. Bei Hämorrhoi-den muss eine entsprechende Behandlung erfolgen, s. Behand-lung von Hämorrhoiden (S.93).

Prognose: Die Prognose einer GI-Blutung hängt stark von der je-weiligen Ursache ab. Vor allem bei der chronischen Blutung istdie Grunderkrankung (benigne vs. maligne) entscheidend.

Bei den akuten GI-Blutungen hat die obere GI-Blutung miteiner Letalität von ca. 10% die schlechtere Prognose. Etwa 80%der gastrointestinalen Blutungen sistieren spontan. Bis zu 30%der Blutungen rezidivieren, häufig innerhalb der ersten 3 Tagenach der Primärblutung.

Die Gesamtletalität aller akuten gastrointestinalen Blutungenbeträgt im Durchschnitt 5–10%. Sie hängt von den vorliegendenPrognosefaktoren ab. Ungünstige Prognosefaktoren sind▪ Alter > 60 Jahre▪ schwerer Blutverlust mit initialem Hb-Wert < 6 g/dl und anhal-

tend hohem Bedarf an Erythrozytenkonzentraten (> 6/24 h)▪ schwere Begleiterkrankungen▪ Auftreten einer Rezidivblutung.

PRÜFUNGSHIGHLIGHTS

– ! Ätiologie: häufigste Ursache der oberen GI-Blutung sind Ma-gen- bzw. Duodenalulzera

– ! Der kaffeesatzartige Aspekt bei Hämatemesis entstehtdurch den Kontakt mitMagensäure.

– ! Klinik: Schocksymptomatik (Kaltschweißigkeit, Tachykardie,arterielle Hypotonie) und Bluterbrechen bei oberer GI-Blutung

– ! Erstdiagnostik bei peranaler Blutung: digital-rektale Unter-suchung

– ! Vorgehen bei akuter Ösophagusvarizenblutung: Notfallendo-skopie und Blutstillung

– ! Vorgehen bei GI-Blutung infolge von Angiodysplasien: endo-skopische Argonplasmakoagulation.

1.2.6 ObstipationSynonym: Verstopfung

DEFINITION Zu seltene (< 3x/Woche) Stuhlentleerung, die meistzusätzlich erschwert ist (harte Stühle, Defäkationsschwierigkeiten).

Ätiologie (Beispiele):▪ neurogen: Morbus Parkinson, Multiple Sklerose, Polyneuro-

pathie▪ hormonell: Hypothyreose, Conn-Syndrom, Schwangerschaft

▪ psychogen: Depression, Anorexia nervosa, situationsabhängig(z. B. Reiseobstipation)

▪medikamentös: Einnahme von Analgetika, Antiarrhythmika,Anticholinergika, Antikonvulsiva, Sedativa, Opiaten, Neurolep-tika, Spasmolytika, Gestagenen, Laxanzien

▪ funktionell: Rektumprolaps, Rektozele▪mechanisch: kolorektale oder gynäkologische Tumoren, Diver-

tikulose, Strikturen▪ Schmerzen: Analfissuren, Perianalthrombose, Abszesse▪weitere: Bewegungsmangel, Ernährung, geringe Flüssigkeits-

zufuhr

Diagnostik:▪ Anamnese: detaillierte Befragung bezüglich Stuhlfrequenz,

Stuhlbeschaffenheit, Schmerzen oder übermäßiger Anstren-gung bei der Defäkation, Ernährungsgewohnheiten und kör-perlicher Betätigung, Medikamenteneinnahme, Nikotin- oderAlkoholgenuss.

▪ körperliche Untersuchung: Palpation des Abdomens, „Stuhlvi-site“, Inspektion des Anus und digital-rektale Austastung.

▪ Labor: BSG, Blutbild, Blutzucker, Kreatinin, Na+, K+, Ca2+ undTSH-basal. Zudem Urinstatus und Hämoccult-Test.

▪weitere Maßnahmen: Abdomensonografie, Prokto- bzw. Kolo-skopie, gynäkologische Untersuchung und die Funktionsdiag-nostik (Bestimmung der Kolontransitzeit, Defäkografie).

Therapie: regelmäßige ballaststoffreiche Kost (Gemüse, Voll-kornprodukte), ausreichende Flüssigkeitszufuhr (> 2 l/d) und re-gelmäßige körperliche Bewegung, evtl. medikamentöser Behand-lungsversuch mit osmotisch wirksamen Substanzen (z. B. Laktu-lose), stimulierenden Laxanzien, Gleitmittel oder Prokinetika.

PRAXIS Bei langfristigem Gebrauch oder Abusus von Laxanzienbesteht die Gefahr von Elektrolytstörungen (v. a. Hypokaliämie),die die Obstipation weiter verstärken.

1.2.7 Bauchtrauma

Stumpfes Bauchtrauma

Ätiologie: Häufig Folge von Verkehrsunfällen, Stürzen, Stößenund Schlägen oder Explosionen. Das Risiko für ein stumpfesBauchtrauma ist ohne Sicherheitsgurt und bei isolierten Becken-gurten (Mesenterial-/Darmruptur!) im Auto erhöht. Intensitätund Richtung der Gewalteinwirkung müssen (fremd)anamnes-tisch unbedingt erhoben werden, da sie Aufschluss über die Artder Verletzung geben.

Häufig betroffene Organe sind:▪Milz (→ Ruptur)▪ Leber▪ Nieren▪Magen▪ Kolon und Dünndarm▪ Pankreas, Mesenterium, Zwerchfell.

Klinik: Symptomatisch erscheint das stumpfe Bauchtrauma wieein akutes Abdomen (S.10). Infolge des Blutverlustes kann einhypovolämer Schockzustand mit Blässe und Kaltschweißigkeitauftreten.

PRAXIS Die Symptome des akuten Abdomens können jedoch Ver-letzungen anderer Körperregionen (Wirbelsäule, Thorax) verschlei-ern.


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