Das akute perioperative Nierenversagen Präventions- …new.st-elisabeth-hospital.de/fileadmin/Medizin/Anaesthesie/Refer... · Studien: Das relative Motalitätsrisiko der Patienten

Nephrologie & Dialysen GE - Buer, GladbeckHerten

Das akute perioperative Nierenversagen Präventions- und Therapieoptionen

• Pathophysiologie des extrarenalen ANV• Nierenersatztherapie• Therapieoptionen bei Niereninsuffizienz

E.- G. Dannemann Nephrologische Gemeinschaftspraxis

Gelsenkirchen - Buer

St. Elisabeth-Hospital Herten 4. März 2009


Nordring-Dialyse –Zusammenarbeit mit Kliniken

Her

• GEGE

Nordring

Gladbeck

Eli

BMH

EVK

JoHo

Ba

MHB

Herten

Ger

Erle

Gla


Kooperierende KlinikenBehandlungen ANV 2008

26 33 14 22 25 10

113

37 6467

174156

190

0

50

100

150

200

250

Ba-Gla Eli-Her EVK Jo-Ho MHB Übrige

GeniusFälleBeh.

135 Pat. – 872 Behandlungen


Membranplasmaseparation 2008

• 20 Pat.• 112 Behandlungen

• Davon 18 Pat. / 103 Beh. Neurolog. Erkrankungen: Autoimmunneuropathien

• 1 Thyreotoxikose• 1 Hämolyse


Altersverteilung Akutdialysen 2008St. Elisabeth-Hospital

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

< 40 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 > 80

n = 32 Pat


Behandlungen im St. Elisabeth-Hospital Postoperativ – Anästhesiologie

2008

Fälle / Anz. Behandl.14 /47

• Chir.: 12 / 38• Gyn.: 1 / 4• Ortho.: 1 / 5


Behandlungen im St. Elisabeth-Hospital Medizinische – Intensiv 2008

• Sepsis 8• Kardial: KHK & Herzins.5• Exsikkose 4• GI-Blutung 1

Fälle/Anz. Behandlungen18 / 130

Akut/Chronische NI

Terminale NI – Dialysebeginn 3


Ätiologie des ANV

0

10

20

30

40

50

Ischämie / NiedrigerBlutdruck

Sepsis SeptischerSchock

Rhabdo-myolyse

Nephro-toxine

andere

Hauptursache des ANV

Patie

nten

[%]

ANV = Nierenersatztherapie klinisch erforderlich

Sylvester W et al.Crit Care Med 29:1910-1915, 2001


Akute Nierenschädigung – Modellkonzeptder AKIN-Konferenz Vancouver 2006

GFRRisiko erhöht Schaden Nieren-

versagen TodNormal

Komplikationen

Vorgeschichte

Intermediär

Nierenschaden

Folgen


ANV – Definition

Abrupte und anhaltende, prinzipiell reversible Verschlechterung der Nierenfunktion innerhalb von Tagen oder Stunden durch bilaterale Obstruktion oder akuter ischämischer, nephrotoxischer, immunologischer oder infektionsbedingter Schädigung

• Anstieg um 0,5 – 1 mg/dl/Tg

• Anstieg des S-Krea um 50% d. Ausgangsw.

• Anstieg des S-Harnstoffs> 100 mg/Tg Hyperkataboles ANV


ANV - Überlebensfaktoren

• Unveränderte Mortalität auf den Intensivstationen seit 1950

• Höhere Morbidität, höheres Alter d. Pat., Therapie auch hochbetagter Pat.

Einflussfaktoren des Überlebens:Zeitpunkt des Beginns der NET

• Intervallmodus• Pufferlösungen bei kontinuierlichen Verfahren• Dialysedosis


Inzidenz des ANV

• 25% Multiorganversagen

• Mortalität:ATN mit dialysepflicht. NV : 50 – 80 %

Jüngere Patienten (< 39 J.) 3,5%

Ältere Patienten(> 80 J.) > 10%

• 50 Fälle/ 1 Mio /Jahr


Mortaltätsrisiko - ANV RIFLE Classification

GFR DiureseAcute Dialysis QualityInitiative 2002

• GFR-Abfall >25 %• S-Krea-Anstieg x1,5

• GFR-Abfall >50 %• S-Krea-Anstieg x 2

• GFR-Abfall > 75 %• S-Krea-Anstieg x 3• Oder• S-Krea >4 mg/dl• Akuter Anstieg 0,5 mg/dl

• Vol <0.5 ml/kg/h x 6 h

• Vol < 0.5 ml/kg/h x 12 h

• Vol < 0,3 ml/kg/h x 24 h• oder Anurie x 12h

Persist. ANV = Kompletter Verlust der Nierenfunktion > 4 Wo

Terminales Nierenversagen

Olig

urie

Risk

Injury

Failure

Loss

ESKD

Geprüft an 71.000 Patienten in 13 Studien:

Das relative Motalitätsrisiko der Patienten steigt mit den Stadien von Rnach F um mehr als das dreifache an

Ricci Z; Cruz D; Ronco C Kidney Int. 2008 Mar;73(5):538-46


Akute NierenschädigungRIFLE – AKIN

AKI Amsterdam 2005

Krea-Kriterien Diurese - Kriterien

S-Krea-Anstieg x1,5Oder >0,3 mg/dl

S-Krea-Anstieg x 2

S-Krea-Anstieg x 3Oder

S-Krea >4 mg/dl mitakutem Anstieg >0,5

mg/dl

Vol <0.5 ml/kg/h x 6 h

Vol < 0.5 ml/kg/h x 12 h

Vol < 0,3 ml/kg/h x 24 hoder Anurie x 12h

Stad I (R)

Start Nierenersatztherapie

AKIN - Diagnose basiert auf 2 Messungen innert 48 Std.

Optimierter Volumenstatus!

Bessere Abbildung epidemiologischer Daten: Schon ein S-Krea.-Anstieg von 0,3 auf 0,5 mg/dl weist bis zu 80 % höheres Mortalitätsrisko auf.

Stad II (I)

Stad III (F)

Ausschluss postrenales NV, falls nur Diuresekriterienbenutzt!!

Quelle: Mehta, R. Critical Care 11 R31,2007


BiomarkerDie Suche nach dem Kreatinin-Ersatz

• Akuter Myokardinfarkt• 1960er LDH• 1970er CPK, Myoglobin• 1980er CK-MB• 1990er Troponin T• 2000 Troponin I

• Akutes Nierenversagen• Serum-Kreatinin• Serum-Kreatinin• Serum-Kreatinin• Serum-Kreatinin• Serum-Kreatinin

Therapievielfalt

50% Mortalität

Unterstützende Therapie

Hohe Mortalität


Was sollte ein idealer Biomarker für das ANV können?

• ANV früh vorhersagen und diagnostizieren (vor dem Kreatininanstieg)• Den Schadensort identifizieren (Proximaler Tubulus, distaler Tubulus,

Interstitium)• Typ (prärenal, renal, chronisch) Dauer und Schwere des Nierenschadens

abschätzen• Ätiologie des ANV vorhersagen (ischämisch, septisch, toxisch oder Kombination)• Klinischen Verlauf vorhersagen (Dialyse, Tod, Länge des Aufenthaltes)• Ansprechen auf Eingriffe und Behandlungen beobachten• Entwicklung von Pharmaka vorantreiben (Medikamentensicherheit)

Nephrologe für die Intensiv gesucht


ANV – Biomarker in der klinischen Forschung

• NGAL(Urin & Plasma)• KIM – 1 (Urin) RenaStick - Clinical• L – FABP (Urine) Studien laufen• IL – 18 (Urin)• Cystatin C (Plasma)• Albumin (Urin)• NAG ( Urin)• Alpha GST, pi-GST (Urin)• GGT (Urin)• Beta 2 – Microglobulin (Urin)

Besserer Marker der GFR im „kreatininblinden“ Bereich, praktikabler als Creatinin-Clearance, da keine Harnsammlung


Beginn der RRT

Keine prophylakt. RRT• RRT nur bei NI• Sepsis -

Mediatorenentfernung nicht belegt

• Extrarenale Ind.: Dekompensierte Herzinsuff. & Volumenret.

Akute NI• Deutlich besseres

Überleben bei frühem Beginn (39% 20%)

• Beginn bei S-Harnstoff < 100mg/dl Harnstoffkinetik


SEPSIS

Können Zytokine entfernt werden?

TNFa (ng/15 min)

0

2000

4000

6000

8000Generation

Endogene Clearance

Extrakorporale Entfernung

Sieberth & Kierdorf 1999


Management des ANV

Periphere Station:

Negative Prädiktoren:Hohes Alter, männlichLeber- oder

LungenerkrankungHerz-KreislauferkrankungPräexistente NI

Intensivpatienten:Günstigere Prognose inden ersten Tagen: 60% -80% Mortalität nach dem

7. Tag KomorbiditätScore bei Aufnahme ?DialysepflichtigkeitPolyurie < Oligurie


Leitlinien ANV der Wiss. Fachgesellschaften

Oligo-/Anurie (0,5 ml/kg/h)

Urinkatheter prüfen, ggfls.Anspülen oder neu legen

V. a. postrenaleOkklusion

UltraschallUrolog.Konsil

Hypovolämie? Hypotension?

KreislaufmonitoringZVD, Pulmonaliskath.

Volumenauffüllung Katecholamintherapie

Anhaltende Oligurie

Sofern Hypovolämiesicher ausgeschlossen

Schleifendiuretika

Kontin./ Diskontin.Nierenersatzverfahren

Nierenparenchym-erkrankung

Nephrolog. Konsil

Herzinsuffizienz

Nierenversagen bei SystemerkrankungSepsis, SIRS, Verbrennung, Pankreatitis

als Teil des Multiorganversagens

Anhaltende Oligurie


Nierenersatztherapie

Kontinuierlich,Intensiv-Team:• CVVH, CVVHD, CVVHDF• Peritonealdialyse ?

Intermittierend 4-6 hDialyse-Team:• HD Zentrum• HF Intensiv/ KH-Stat.

• Hybridverfahren: Langsame tägl. Dialyse, Kooperation Intensivstation – DialyseteamBatch-Dialyse, Zeit: 6 – 18 h/Tg


Kontinuierlich - Intermittierend

Metaanalysen:• Kein signifikanter

Vorteil eines Verfahrens

Intermittierend:• Bei 3 -4 Dialysen/Wo

adäquate Dialysedosis

Kontinuierl. Elimination• Langsame

Volumenkorrektur• Peak concentration

hypothesis – Toxizität im freien Intervall

• Stabile Hämodynamik• Kosten bei hohen

Volumina ( >48 l Lsg)


Kostenvergleich DialyseverfahrenTagestherapiekosten

180276

220320

425

0,00 €50,00 €

100,00 €150,00 €200,00 €250,00 €300,00 €350,00 €400,00 €450,00 €

ZHD IPD LZ-HD I-HF CVVHDF

Ambulant Klinik

Wochenpauschale


Nierenersatzverfahren bei ANV

• Peritonealdialyse– z.B. kleine Kinder, bei fehlendem Gefäßzugang

• Hämodialyse– überwiegend benutztes Vorgehen– unterschieden nach Anwendungszeit

intermittierend oder kontinuierlich– unterschieden nach Art des Gefäßzugangs

arterio-venös oder veno-venös– unterschieden nach dem Ort des Flüssigkeitseinsatzes

ohne, vor dem Filter, im Filter, hinter dem Filter oder Kombination

PD CAPD

iHD CRRT

CAVH CVVH

PrädilutionCVVHDFSCUF CVVHD

Postdilution


Verschiedene Verfahren: Harnstoff Clearance

• theoretische Grenze: 2000 ml/h = 33,3 ml/min• HDF: 1 l/h Dialysierflüssigkeit, 1 l/h Substitutionslösung• Postdilution ist effektiver als Prädilution

Kindgen-Milles et alIntensive Care Medicine 24 Suppl 1:S106 (1998)


Mortalität von Patienten mit ANV

Liaño F et al.Kidney Int Suppl 66:S16-24, 1998 MOV: Multiorganversagen


Mögliche Nierenschädigung durch RRT?Ergebnisse der 4. Konsensuskonferenz

ADQI 2004Hohe Wahrscheinlichkeit• Hämodynamische Instabilität, Volumendepletion, Dysequilibrium, Hypotonie

Katheterassoziierte Infektion• Menschlicher Faktor• Zugangsprobleme: Exit, Bakteriämie, Sepsis, Hämorrhagie• Extracorporaler Kreislauf: Luftembolie, Membraninkompatibilität, Endotoxine• Bradykininaktivierung

Niedrige Wahrscheinlichkeit• Membraninkompatibilität

Katheterproblem• Antikoagulation• Regionaler Blutfluss geändert

Unklar• Vitamin- und Nährstoffwechsel• Hormone• AS-Stoffwechsel• Temperaturgleichgewicht


Einflussfaktoren des Überlebens

• Zeitpunkt des Therapiebeginns• Art der Pufferlösung bei kont. Verfahren• Intervallmodus bei HD• Dialysedosis


Wann beginnen?• Später Beginn, nach 19,4 Tagen im Krankenhaus, n=59 • BUN bei Beginn > 50 mg/dl (100 mg/dl Harnstoff)• 20,3% Überlebensrate

• Früher Beginn, nach 10,5 Tagen im Krankenhaus, n=41 • BUN bei Beginn < 50 mg/dl (100 mg/dl Harnstoff)• 39,0% Überlebensrate

nur Patienten mit post-traumatischem akuten Nierenversagen

Gettings LG et al. Intensive Care Med 25:805-813, 1999


Indikationen zumTherapiebeginn

• Relative Indikationen

–Elektrolytstörungen• Hyponatriämie

• Hyperkaliämie

– AzotämieHarnstoff > 100 mg/dl

– Oligurie / Anurie

– Rascher Kreatininanstieg> 100 µmol/l (1 mg/dl) pro Tag

• Absolute Indikationen– Hyperkaliämie

(> 6,5 mmol/l)

• Azidose(pH < 7,20 – 7,25; BE < -8)

– Ausgeprägte Überwässerung

– Zeichen der Urämie• Perikarditis

• Neurologische Sympromatik

• Peritonitis

• Blutungsneigung

falls möglich Therapiebeginn vorAuftreten von Zeichen der Urämie!


Wieviel Behandlung bei ANV? Einige Kreatinin Clearances

Kreatinin Clearance [ml/min]0 20 40 60 80 100 120 140 160

NormalwertMänner125 ± 25

NormalwertFrauen95 ± 20

Start der chronischen

DialyseNKF-DOQI

9-14

Empfehlungvon Ronco et al.

bei ANV(Lancet 356:26-30, 2000)

> 33

• die empfohlene Minimaldosis für chronische Dialyse entspricht etwa der Clearance, bei der chronische Dialyse begonnen wird

• ANV ist typischerweise mit erhöhtem Stoffwechsel verbunden=> eine höhere Dosis als bei chronischer Dialyse ist notwendig



• Zeitpunkt des Therapiebeginns• Art der Pufferlösung bei kont.

Verfahren• Intervallmodus bei HD• Dialysedosis


Bikarbonat als Puffer bei ANV Klinische Vorteile

Barenbrock et al.Kidney Int 58:1751-57, 2000

15%15% 38%38% 0.260.26± ±

0.090.09

0.600.60± ±

0.310.31

p < 0.01p < 0.01 p < 0.01p < 0.01

Bikarb

onat

Bikarb

onat

Laktat

Laktat

Bikarb

onat

Bikarb

onat

Laktat

Laktat

Häu

figke

itka

rdio

vask

ulär

erZw

isch

enfä

lle[%

]M

ittlereA

nzahlhypotensiverEpisoden

in 24h

(21 von 56)

(9 von 61)


Bikarbonat: niedrigere Mortalität beikardiovaskulärer Ursache des ANV

Mor

talit

ät [%

]

0

10

20

30

40

50

60 BikabonatpufferLaktatpuffer

P = nsP = ns

P = ns

P = 0.058

allePatienten

Patienten mit Herzversagen

septischePatienten

übrigePatienten

Ursache des Nierenversagens

Barenbrock M et alKidney International 58:1751-57 (2000)

n = 56 (Laktatpuffer) + 61 (Bikarbonatpuffer)Mortalität während der Studie


Laktat vs. Bikarbonat alsPufferbase bei CVVHD

• CVVHD mit Laktat- oder Bikarbonatpuffer

• n = 26 Patienten

• randomisiert, cross-over nach 48h

• bei Laktatstoffwechselstörung:Trend zu höherem Blutdruck mitBikarbonat-Puffer (n = 7)

Laka

tkon

zent

ratio

nim

Blu

t [m

mol

/l]

0

1

2

3

alle Patienten (n=26)

Patienten (n=15) mit Leberdysfunktion

oder Laktatazidose

P < 0,05

P < 0,05B

ikar

bona

t-pu

ffer

Lakt

atpu

ffer

Bik

arbo

nat-

puffe

r

Lakt

atpu

ffer

Pufferbasevor CVVHD Laktat Bikarbonat

mitt

lere

r art

erie

ller

Blu

tdru

ck [m

mH

g]0

20

40

60

80

100

Laktatstoffwechselstörung: unter Lakat-CVVHD abnormal werdendes oder > 1 mmol/l ansteigendes Lakat

Zimmermann D et alNephrol Dial Transplant 14:2387-2391, 1999


Laktat vs. BikarbonatZusammenfassung

HF mit Laktat gepufferten Lösungen führt imVergleich zu Bikarbonat gepufferten Lösungen zu:

• erhöhter Laktatkonzentration während der HF,besonders bei Patienten mit reduzierter Leberfunktion

• mehr hypotensiven Episoden während HF

• mehr kardiovaskulären Zwischenfällen

Bikarbonat als der physiologische Puffer istgegenüber Laktat vorzuziehen, besonders beiPatienten mit gestörtem Laktatstoffwechsel und kardiovaskulärer Ursache des ANV.





Langzeitdialyse vs. Intermittierende HF


Multifiltrate vs. GENIUSMultifiltrate vs. GENIUS® 90 90 –– Therapie Therapie -- SystemSystem


Kontinuierliche oder intermittierende Behandlung?

tägliche, intermittierende Hämodialyse

kontinuierliche Hämodialyse


Bevorzugtes VerfahrenIntensiv (ICU) vs. periphere St.

ICU non-ICU

iHD 23% 89%

CRRT 72% 7%

PD 5% 4%

Madrid 10/91-6/92

Liaño F et al,Kidney Int 50:811-818, 1996


Prognoseverbesserung durch tägliche Behandlung

tägliche Dialyse Dialyse jeden zweiten Tag

Kt/V

pro

Woc

he

0

1

2

3

4

5

6

Mor

talit

ät 1

4 Ta

ge n

ach

Bee

ndig

ung

der D

ialy

se [%

]

0

10

20

30

40

50

60P = 0,01

28%

46%

n = 160 PatientenAusschluss von Patienten mit u.a. hepatorenalem

Syndrom oder kardiogenem Schock

Schiffl et al. N Engl J Med 346:305-310, 2002


GENIUSGENIUS®®: : FlußschemaFlußschema

1

2

3

4

5 6

7

8

9

10

11

12

1. doppelseitige Schlauchpumpe (Blut und Dialysierflüssigkeit)

2. Luftdetektor

3. Dialysator

4. venöse Flusskammer (luftfrei)

5. Systemdruckmessung

6. UF-Controller

7. UF-Volumen

8. vorgewärmte Dialysierflüssigkeit

9. Trennschicht

10. verbrauchte Dialysierflüssigkeit

11. Verteilerrohr mit UV-Strahler

12. Glasbehälter 90 l, thermisch isoliert

EffektivitätEffektivität derder SLEDDSLEDD

• 11 Patienten: SLEDD2 times 12h treatment per day

75 L GENIUS®

Apache ii: 31 ± 4

• 10 Patienten: CVVH24 h per day, filter change every 12 h

Exchange volume > 3 l/h

APACHE II: 32 ± 6n = 425 patients

Fliser D et al. EDTNA ERCA J. 2002;Suppl 2:8 p following 70





Dialysedosis

• Bessere Kontrolle von Urämie und Azidose

• Mortalitätssenkung

• CVVH: 48 l/d Substitution

• Intermittierend: Tägl. Dialyse/ HF

• Hybridverfahren


Dialysehäufigkeit


Konvektiver Transport -Vorteile bei CNI?

• Metaanalysen: 20 Studien 657 Pat.• 17 HF, HDF, AFB HD• 2 HDF AFB• 1 HF HDF• Keine signifikanten Vorteile der konvekt. Verfahren

bei Mortalität, Hospitalisation, oder dialysebedingter Hypotension

Rabindranath KS, Strippoli GF et al.

Cochrane Database, 4, No CD006258 18 Oct2006


Ultrafiltrat

Bluteingang“arterielle” Seite

Blutausgang“venöse” Seite

SubstitutionslösungPrädilution-CVVH

• CVVH: continuous veno-venous haemofiltration• Infusion der Lösung ins Blut vor dem Filter• keine Hämokonzentration• bei gleichem Lösungsvolumen weniger

effektiv als andere Verfahren


Ultrafiltrat

Bluteingang“arterielle” Seite

Blutausgang“venöse” Seite

SubstitutionslösungPostdilution-CVVH

• CVVH: continuous veno-venous haemofiltration• Infusion der Lösung ins Blut nach dem Filter• begrenzt durch Hämokonzentration• Toxine werden vor der Ultrafiltration nicht verdünnt • effektivster Einsatz der Substitutionslösung


Beeinflusst die Therapieintensität das Überleben? Die VA/NIH ATN-Studie

Behandlungsgleichheit:

Parameter: Blutfluss, Dialysatfluss, Netto-UF,Kt/Vurea

Beginn 1. Diagnosetag

4340 Pat.

1124 Pat.

561 Pat.563 Pat.

• Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with acute kidney injury: Paul M. Pavlevsky et al. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network

N Engl J Med 359; 7-20; 2008


Die VA/NIH ATN-Studie

Hypothese: Intensive Nieren – Ersatz – T herapie bei kritisch kranken Patienten senkt die Mortalität im Vergleich zu einem weniger intensiven Therapieschema

Folgehypothese: Intensive NET bei kritisch kranken Patienten mit akuter Nierenschädigung:

Verkürzt die Dauer des ANV

Vermindert Vorkommen und Dauer nicht-renalerKomplikationen

Intensive NET ist kostengünstig

N Engl J Med 359; 7-20; 2008



Einschluss Ausschluss• Klinisch: ATN & RIFLE III

• Intensivpflichtig

• Behandlungsstrategie für NET

• Mindestens 1 weiteres nicht -renales Organversagen oder Sepsis

• > 18 Jahre

• Einverständnis

• Präexistentes chronisches Nierenvers.

• Andere Ursache der Nierenschädigung als ATN oder Serum - Harnstoff > 100 mg/dl

• Mehr als 1 HD - Behandlung oder > 24 Std. chronische HD - Verfahren

• Vorbestehende chron. Erkrankung mit Lebenserwartung < 28 Tage

• Massives Übergewicht (>128,5 kg)• Gefangenschaft• Schwangerschaft

• Fehlende Einwilligung

N Engl J Med 359; 7-20; 2008



Studiendesign

Behandlungsstrategie

IHD* 6x /Wo 3x /Wo

SLEDD* 6x /wo 3x /Wo

CVVHDF 35 ml/Kg/h 20 ml/Kg/h

Intensiv Standard

561 Pat. 563 Pat.

* Kt/V 1,2 – 1,4 pro Behandlung

Hämodynamisch stabil

Hämodynamisch instabilWechsel

möglich

N Engl J Med 359; 7-20; 2008





Zusammenfassung

Intensive Nierenersatztherapie

Senkt nicht die Sterblichkeit

Beschleunigt nicht die Erholung der Nierenfunktion oder beeinflusst nicht die Häufigkeit des Auftretens nicht -renaler Organversagen

Die Intensivierte Therapie war verbunden mit einem höheren Prozentsatz therapiebedingter hypotensiverEpisoden sowie häufigeren Hypokaliämien und Hypophosphatämien

N Engl J Med 359; 7-20; 2008



Dialysedosis bei akuter Nierenschädigung

Intermittierende Hämodialyse: Keine Notwendigkeit häufiger als dreimal wöchentlich zu dialysieren, solange die Zieldosis mit einem Kt/Vurea von 1,2 -1,4 pro Behandlung erreicht wird

Kontinuierliche NET:

Ein Dialysatfluss von mindestens 20 ml/ min ist ausreichend, solange die Zieldosis der Dialyse effektiv erreicht wird

N Engl J Med 359; 7-20; 2008


Beeinflusst die Therapieintensität das Überleben? Die Hannover-Studie

570 Pat.

156 Pat.

78 Pat.78 Pat.

Standard: Harnstoff 120 -150 mg/dl

Intensiv:

Harnstoff > 90 mg/dl

• R. Faulhaber-Walter, C Hafer et al. The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis für treatment of patinets with acute kidneyinjury in the intensive care unit

NDT Vol. 24; 19.1. 2009 Vorabpublikation.


Die Hannover-Studie

Kein signifikanter Unterschied nach 14 / 28 Tagen bei Überleben oder renaler Funktionserholung

NDT Vol. 24; 19.1. 2009 Vorabpublikation

StandardIntensiv

70,4 %Überleben 14 Tage 70,7%

61,3 %55,6 %Überleben 28 Tage

Erholung der Nierenfunktion 60 % 63 %


Terminale NIRisiko ANV

• Akute Nierenschädigung: erhöhtes Risiko der Term. NI bei älteren Pat.

• 233.803 Patienten >67 J. bei Entlassung, kein vorheriges ANV oder term. NI

Entlassungsdiagnose: ANV 3,1%

Entlassungsdiagnose: Term. NI 0,53% davon 25% vorheriges ANV

Entwicklung einer terminalen NI:ANV & CNI 41,2%

ANV 13%CNI 8,4%

A. Ishani, Xue, J. L., Himmelfarb et al. JASN 20: 223-228, 2009


Und in der Praxis?Kontinuierliche Verfahren

• Auswahl des BlutflussesBlutfluß wenn möglich > 100ml/min

höherer Blutfluß ermöglicht höhere Austauschvolumina, wegen reduzierter Hämokonzentration

Postdilution-CVVH: Filtratfluss ≤ 20% des Blutflusses

• Austauschvolumen an die Größe des Patienten angepaßt• endgültige Richtlinien für die Dosis fehlen,

aktuelle Empfehlung 1,5 - 2,5 l/h• schwer erkrankte Patienten (z.B. Sepsis):

erhöhte Dosis


Dialysestandard in Herten

Früher Beginn der NET – RIFLE Stad III

Intermittierende HF, mindestens 4x Woche

Austauschmenge 20 - 25 l - Postdilution

Bikarbonathaltige Lösungen bei Leberinsuffizienz

Option

SLEDD-Dialyse – Geniussystem 90

Langzeitdialyse 12 – 18 Std.


Das MHB - Kooperations -Modell

Angebot sämtlicher Dialyseverfahren in der Intensivmedizin

Nutzung der Dialyseeinrichtung durch Krankenhaus und Praxis

Dialyseraum 5 Plätze: Behandlung der stationären Dialysepatienten

Dialysestation in der Klinik:

Technik und Betreiber

Isolationsdialysen

Intensivstation: Langzeitdialyse: Präparation durch Dialysestation incl. Anlegen der Patienten

NET-Indikation durch Klinikärzte und Nephrologen

Durchführung der Behandlung durch Intensivpersonal

Anästhesie: Möglichkeit der kont. Verfahren. incl. Antikoagulation mit Citrat


Vielen Dank

• Gemeinschaftspraxis• Dialysezentren

Gelsenkirchen-BuerGladbeck Herten

• E.- G. Dannemann• Dr. med. T. S. Kuan• Internisten - Nephrologen• Dr. med. M. Klingberg• Dr. med. U. Stachelhaus-

Theimer• Internistinnen• Nordring 49• 45894 Gelsenkirchen


ANTIKOAGULATION BEI DER HÄMODIALYSE

• Heparinstandard• Heparinfrei• „Minimale“ Heparindosis• Antagonisierung mit Protamin• Regionale AK mit Zitrat – „Zitratdialyse“• NM-Heparin• Rekombinantes Hirudin• Danaparoid• Argatroban


Chronische Dialysen und HITOptionen der Antikoagulation

• Heparinfreie Dialyse Geht schief• Wechsel zur PD Patientenauswahl!

• Danaparoid Heparinoid, Single Dose ca. 30 anti-Xa U• Lepirudin Direkter Thrombin-Inhibitor, lange HWZ bei NI

kaum Erfahrung bei kont. Verfahren, Entwicklung von AntiHirudin-Ak

• Argatroban Direkter Thrombin-Inhibitor


Antikoagulation bei CRRTHeparin

• unfraktioniertes Heparin– optimaler Kompromiss zwischen langer Filterstandzeit und Blutungsrisiko bei einer

aPTT zwischen 35s und 45s

– Antithrombin III benötigt (gelegentlich Substitution erforderlich)

– Standardverfahren, außer bei vorliegenden Kontraindikationen, wie:

• Heparin induzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II)

• hohes Blutungsrisiko

• regionale Antikoagulation zusammen mit Protamin– Abstimmen der Dosierungen schwierig

– Halbwertszeit von Protamin kürzer als die von Heparin

– erwartete Reduktion des Blutungsrisikos bis jetzt nicht klar gezeigt

• niedermolekulares Heparin– renale Elimination bei Clearnace wichtig

– längere Halbwertszeit als unfraktioniertes Heparin

– anti-Xa Bestimmung zur optimalen Steuerung der DosierungAbramson S & Niles JL

Curr Opin Nephrol Hypertens 8:710-707, 1999


Antikoagulation bei der DialyseKosten

• Hirudin (Refludan ) 20 mg € 29,53• Tinzaparin (Innohep multi) 10.000 IE € 19,36• Heparin-Natrium (Fa. Braun) 25.000 IE € 3,86• Argatroban (Argatra ) 100 mg/ml € 238,11• Danaparoid (Orgaran ) 750 IE € 29,35

AVP; „Rote Liste“ 13.1.09


Antikoagulation bei CRRTHirudin

• direkter Inhibitor von Thrombin• Halbwertszeit hängt stark von Nierenfunktion ab• Messung der Hirudinwirkung mit der aPTT schwierig,

insbesondere im oberen Dosisbereich• spezifische Tests: Ecarin Clotting Time, Hirudin-Spiegel• bis jetzt kein Dosierungsschema für Hirudin bei CRRT

verfügbar• Hirudin zur Antikoagulation bei CRRT ist experimentell


Antikoagulation mit Hirudin bei chronischer Hämodialyse

• Refludan 1 -2 mg / 4 Std.

• Refludan nach Angaben der Firma im TK-Fachstabil

• Kosten sonst weit jenseits der Wirtschaftlichkeit

• AVP € 29,53 20 mg


Gerinnungskaskade

Citrat


Prädilution CVVH ohne Antikoagulationbei Patienten mit hohem Blutungsrisiko

19.5 h

32.0 h

0

10

20

30

40

50

mitt

lere

Filt

erst

andz

eit [

h]

95% Konfidenzintervall

p = 0.017

hohes Blutungsrisikokeine Antikoagulation

Kontrollgruppelow dose heparin

• 40 CVVH Behandlungen bei12 Patienten mit hohemBlutungsrisiko

• keine Antikoagulation, aber erhöhteINR 1.81 (1.58 - 2.04)

• 2 l/h in Prädilution• verglichen mit:

– 40 Behandlungen in 14 ähnlichschwer erkrankten Patienten ohnehohes Blutungsrisiko

– Antikoagulation: low dose heparin

• => bei Patienten mit hohemBlutungsrisiko, ist CVVH in Prädilution ohne zusätzlicheAntikoagulation machbar

low dose heparin: 5 - 10 IU/kg/h, aPTT 56s (43 - 69s), INR 1.24 (1.15-1.33)Tan et al

Intensive Care Med 26:1652-1657, 2000


Dosierung von Antibiotika unter Nierenersatztherapie

• Individuelle patientenbezogene Dosierung nicht möglich

• Keine praktikablen Algorithmen, da nur wenige Studien mit geringen Fallzahlen

• Beeinflussung durch Medikament selbst

• Gewähltes Verfahren• Patientenfaktoren


Prinzipielle Überlegungen

• BioverfügbarkeitResorption abhängig von

DurchblutungsstörungUrämischer GastritisHohem Magen-pH bei HD-PatientenInteraktionen z. B. mit Phosphatbindern(Chelatbildung m. Tetrazyklinen, Fluorchinolonen)

Ödeme und Aszites vergrößern das Verteilungsvolumen wasserlöslicher Substanzen

Exsikkose vermindert das Verteilungsvolumen

Abschätzung der renalen Restfunktion

Metabolismus: Urämie verhindert Reduktions- und Hydrolysereaktionen

Leberfunktion: Erhöhter First-Pass-Effekt bei verminderter Proteinbindung

Verminderter First-Pass-Effekt bei Urämietoxinen


PharmakokinetikPraktisches Vorgehen

• Niereninsuffizienz: Ermittlung der Kreatininclearance:

Schätzung oder Messung• Dosisanpassung:

Reduktion oder Verlängerung des Dosisintervalls

• Erstdosis wie bei Nierengesunden

ausser Aminoglykoside,Teicoplanin

• Hämodialyse: Dosierung wie bei terminaler NI & Substanzverlust

• Gabe nach Dialyse?

• Filtercharakteristiken Low-FluxHigh-Flux-Filter

Fallzahlen fast nur bei Antibiotika!


Prinzipielle Überlegungen

Wirkstoffentfernung durch Hämodialyse

Günstige Faktoren

• Hydrophile Substanz• Eiweissbindung < 80 - 90 %• Molekulargewicht < 700

Dalton• Hoher Blut / Dialysatfluss• Grosse (Filter-) Oberfläche• High-Flux-Membranen

Negative Faktoren

• Lipophile Substanz• Hohe Eiweissbindung > 80 %

– Clindamycin > 90%• Grosses Verteilungsvolumen

> 0,7 l/kg



Zusammenfassung

• Antibiotikatherapie bei niereninsuffizienten Patienten ist eine Herausforderung (Effektivität / Toxizität)

• Häufig müssen die Dosis reduziert, das Dosierungsintervall verlängert oder beides durchgeführt werden

• Die Dialysemodalität hat entscheidenden Einfluss auf die Pharmakokinetik von Antibiotika und muss bei der Dosierung berücksichtigt werden

• Eine Ladungsdosis sollte in aller Regel gegeben werden


Jetzt aber raus!

Documents

Das akute perioperative Nierenversagen Präventions- …new.st-elisabeth-hospital.de/fileadmin/Medizin/Anaesthesie/Refer... · Studien: Das relative Motalitätsrisiko der Patienten