Das hinkende Kind

Dagmar Kolp Kinderorthopädie,

-traumatologie

Abteilung Kinderchirurgie

Fallbeispiel 1

Bub, 3 Jahre

Anamnese: Plötzlich Schmerzen re Hüfte beim Turnen im

KiGa, laut Eltern kein Trauma beobachtet, Eltern berichten

dass das Kind deutlich hinkt, kein Fieber, guter AZ, vor

kurzem Verkühlung

Klinische Untersuchung:

Schmerzen bei der Hüftuntersuchung

Markante Einschränkung der Hüftbeweglichkeit

Diagnostik

Labor:

CRP 20, BSR 16, Leuk 8,6

Ultraschall:

8mm Erguss

Rö:

Hüfte a. p., Lauenstein

= unauffällig

DD: Mb. Perthes

Osteomyelitis

Therapie

Coxitis fugax Hüftgelenkserguss im Rahmen anderer Krankheiten

(virale Infekte obere Atemwege, GI), in 80% flüchtig,

wichtigste DD: eitrige Coxitis!!

Algifor, Bettruhe, Schonung

Ko in 3 Monaten Poliklinik, bei

Beschwerdepersistenz Rö (Ausschluss

Perthes)

Fallbeispiel 2

Säugling

Anamnese: Kind weint viel, ist schlapp,

Fieber über 39, Schmerzen beim Wickeln,

kein Trauma

Klinische Untersuchung: Säugling mit

reduziertem AZ, fiebert, Schmerzen, weint

bei Untersuchung der Hüfte, zeigt eine

Einschränkung der Innenrotation im Vergleich

zur Gegenseite

Diagnostik

Labor:

CRP 100, Leuk Norm, BSG 64

Blutkultur

Sono:

1cm Erguss

V. a. septische Coxitis! = Hämatogene bakterielle Gelenkinfektion (direkt/Osteomyelitis)

Häufigste septische Affektion eines Gelenkes im Wachstumsalter

Häufigkeitsgipfel im Säuglingsalter

Schmerz zunehmend, nicht flüchtig

Kinder krank, Säuglinge nicht immer hohes Fieber!

DD: akute Osteomyelitis

Therapie

Gelenkspunktion:

Zellzahl >50000

Akut - OP: Arthrotomie

Arthroskopie

Gelenkspülung, Spüldrainage

i.V. Antibiose

Septische Coxitis

Häufigste Erreger:

Staph.aureus (90%), Streptoccocus, Enterobacter

Labor

SONO, MRI/Rö: DD Osteomyelitis, Perthes, Fraktur, Neoplasie,

Epiphysiolyse

Punktion (GRAM, Zellzahl, PCR)

Chirurgische Therapie

Antibiotika i.V. (7d), dann oral (ges. nicht unter 6 Wochen) Guidlines British Society for antimicrobial chemotherapy

Säuglinge, Kleinkinder (bis 5a): Cefuroxim (Zinacef) 150-200mg/kg/d

Kinder: Clindamycin (Dalacin) 40-60mg/kg/d

Fallbeispiel 3

Mädchen 14 Monate

Anamnese: Hinken seit 3 Wochen ohne

Trauma, akut nun Bewegungseinschränkung

Hüfte und Gehverweigerung, gesundes Kind

SONO : 3mm Erguss

Labor: Leuk Norm, CRP 75, BSG 100

Diagnose

1cm Substanzdefekt Femurmetaphyse

Therapie

Osteomyelitis

OP: Arthrotomie, Curettage, Gentamycin Schwamm

Histo: «Ausgedehnte schwergradige akute, teils

abszendierende, teils nekrotisierende

Entzündungsreaktion»

i.V. Antibiose: Zinazef

Fallbeispiel 4

Bub, 6 Jahre

Anamnese: Hinkendes Gangbild, mässiger

Hüftschmerz seit Wochen, kein Trauma, keine

Infektzeichen

Klinische Untersuchung:

Beweglichkeit im Hüftgelenk deutlich

eingeschränkt (v.a. Abduktion, Innenrotation),

pos. Impingementzeichen (Flexion, IR)

Diagnostik

Sono:

Erguss 6mm

Rö:

Beckenübersicht

Diagnostik

Leicht sklerosierte Femurepiphyse li = avaskuläre Nekrose

Hüftkopf noch zentriert und gut überdacht

Diagnostik

Mb. Perthes

= Legg- Calve -Perthes- Disease

= kindl. aseptische Hüftkopfnekrose

Durchblutungsstörung der A. circumflexa media

4x mehr Buben als Mädchen

Inzidenz 10,8/100.000 Kinder

5 Monate nach Erstdiagnose

Radiologischer Verlauf

9 Monate nach Erstdiagnose

Radiologischer Verlauf

1a nach Erstdiagnose

Radiologischer Verlauf

2a nach Erstdiagnose – konservativer Verlauf

Radiologischer Verlauf

Fallbeispiel 5

Bub, 8 Jahre

Hinken und

Schmerzen seit 3

Wochen

SONO: 6mm

Erguss

Radiologischer Verlauf

4 Monate nach Erstdiagnose

OP geplant!

Aetiologie

> Blutversorgung (A. circumflexa media fehlt/obliteriert)

> Gerinnungsstörung (Thrombophilie, Fehlen von Faktor C oder S)

> Skelettreifungsstörung (Alter 3-5 Jahre)

> Genetische Faktoren (familiäre Häufung)

> Soziale Faktoren (Erkrankung gehäuft in sozial schwächeren Schichten)

> Vermeidung von Sekundärschäden.

> Erhaltung des so genannten "Containment“ (Gelenkkongruenz)

> Erhaltung der Sphärizität des Hüftkopfes und des Acetabulums

> Reduktion von Langzeitschäden

Ziel jeder Therapie

> Konservative symptomatische Behandlung, Physiotherapie

> “Klassische” intertrochantäre Osteotomie

> Triple Osteotomie

> Intertrochantäre und Triple Osteotomie

> Chirurgische Hüftluxation

> Kopf Reduktionsplastik

Therapeutische Optionen

Fallbeispiel 6

Bub, 11 Jahre

Anamnese: Hinken und Schmerzen in der Hüfte seit

6 Wochen, kein Trauma erinnerlich,

keine Infektzeichen

Klinische Untersuchung:

Eingeschränkte IR, positives Drehmannzeichen

Rö: a.p., Lauenstein

Fallbeispiel 6

SCFE = Epiphysiolysis capitis femoris = nicht-traumatische Epiphysenlösung in der Schenkelhalsepiphyse

Pathomorpholgie

„Abrutschen des Femurkopfes nach dorsal/medial über die Wachstumsfuge“

Schenkelhals gleitet nach lateral und ventral

Femurkopf verbleibt im Acetabulum

Demographie/Aetiologie

Erstbeschreibung:

Ambroise Paré 1572: Cinq Livres de Chirurgie. Paris, 1572.

Müller E. 1888-89: Schenkelhalsverbiegungen im Kindesalter , Beitr Kl Chir 4,137

> Inzidenz 2 /100000 (US) bei Kindern 9-16 Jahren Lehmann CL, Arons RR,

Loder RT, Vitale MG. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an update. J Pediatr Orthop 2006;26-3:286-90)

> Jungen/Mädchen 2:1; Links>rechts

> Jungen: 13-15 Jahre , Mädchen: 11-13 Jahre (pubertärer Wachstumsschub)

> Risikofaktoren: Uebergewicht, hohe sportliche Aktivität

> Bilateral (17-80%) Billing L, Severin E: Slipping epiphysis of the hip: A roentgenological and clinical study based on a

new roentgen technique. Acta Radiol Suppl 1959; 51(Suppl 174):1.; Hägglund G, Hansson LI, Ordeberg G: Epidemiology of slipped capital femoral epiphysis in southern Sweden. Clin Orthop Relat Res 1984; 191:82.

Unilateral: Gegenseite wird in 80% innerhalb der nä. 18 Monate symptomatisch Jerre R, Billing L, Hansson G, et al: Bilaterality in slipped capital femoral epiphysis: Importance of a

reliable radiographic method. J Pediatr Orthop B 1996; 5:80.141. Jerre R, Billing L, Hansson G, et al: The contralateral hip in patients primarily treated for unilateral slipped upper femoral epiphysis: Long-term follow-up of 61 hips. J Bone Joint Surg Br 1994; 76:563.142..

Abklärung

Radiologisch: Beckenübersicht + zweite Ebene (axial, Lauenstein, Dunn Aufnahme)

Pathognomonisch:

Klein`s Line schneidet Femurkopf nicht mehr

Auflockerung/ Erweiterung der Fuge

Höhe der Epiphyse vermindert

Therapie

Chir. Hüftlux, modified DUNN procedure

anatom. Reposition d. Hüftkopfes

(Ziebarth et al., Ganz et al.)

Operativer Situs

Zusammenfassung

Be

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Zusammenfassung

Praktisches Vorgehen

Anamnese: Alter des Kindes, Zeitlicher Ablauf (akut/chronisch)

Mögliches Trauma?

Mögliche Infektion? (vorangegangen, z.B.Tonsillitis)

Schmerzen?/ Schmerzcharakter?/ Dauer?

Klinische Untersuchung: AZ, Allgemeinstatus,

Gelenkbeweglichkeit (Einschränkung der IR als frühes Zeichen),

Fieber?

Labor: CRP, BSG, BB

Zusammenfassung

Diagnostik bei Gelenkschmerzen

Das hinkende Kind

DANKE!