Langenbecks Arch Chir (1991) 376:16-22

Das Magenfriihkarzinom im Vergleich zum fortgeschrittenen Magenkarzinom *

Langenbecks A .iv f Chirurgie © Springer-Verlag 1991

Ergebnisse einer prospektiven Studie zur Diagnostik und Fiinfjahresiiberleben von 131 Patienten mit Magenfriihkarzinom (EGC) und 795 Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom (AGC)

H. Rohde 1, H. Stiitzer 2, p. Bauer 2, K. Heitmann 2, B. Gebbensleben 1 und die Deutsche Magenkarzinom-TNM-Validierungs-Studiengruppe

i Chirurgische Klinik II (Direktor: Prof. Dr. FI. Troidl), St~idtisches Krankenhaus K61n-Merheim der Universit/it, Ostheimer Stral3e 200, W-5000 K61n, Bundesrepublik Deutschland 2 Institut fiir Medizinische Dokumentation und Statistik (Direktor: Prof. Dr. P. Bauer) der Universitfit, W-5000 K61n, Bundesrepublik Deutschland

Eingegangen am 3. September 1990

Early gastric cancer in comparison to advanced gastric cancer

Summary. A multicentre prospective observational study with 22 surgical and 14 pathological units in West-Ger- many gathered data from 1420 patients with gastric can- cer between April 1982 and October 1989. 131 patients with early gastric cancer (EGC) and 795 patients with a resectable advanced gastric cancer (AGC) were selected for comparison. Patients with EGC were younger than those with AGC (49% vs 37% younger than 60 years) and symptoms of an ulcer were found twice in compari- son to AGC (40.7% vs 23.7%). EGC in comparison to AGC were frequently multifocal (9.2% vs 3.0%) and lo- cated in the middle and lower part of the stomach (83.9% vs 56.8 %). Five-year-survival rates of mucosa carcinoma was 84% and of submucosal carcinoma 69% (p = 0.0741). WHO-typing of EGC and AGC were identical. But ac- cording to Laur6n's classification there were more intesti- nal types with EGC than with AGC (60.3% vs 51.5%) and less diffuse or mixed types with EGC than with AGC (33.6% vs 44.0%). Five-year-survival rates of diffuse and intestinal types of EGC showed no significant difference (/)=0.19). Extended lymph node dissection was done in only one third of EGC and AGC. Five-year-survival rates of 36 EGC patients with and 95 EGC patients with- out extended lymph node dissection were 85% versus 72% (p = 0,0916). These results are a hint that systematic lymphadenectomy may have a beneficial effect on sur- vival.

Key words: Early gastric cancer - Advanced cancer - Observational study - Prognosis

Zusammenfassung. Im Rahmen einer prospektiven, mul- tizentrischen, chirurgisch-pathologischen Studie unter Beteiligung von 22 Kliniken und 14 Pathologischen Insti-

* Diese Arbeit wird gef6rdert vom Bundesminister ffir Forschung und Technologie (BMFT), F6rderkennzeichen: 0701908A

tuten in der BRD wurden im Zeitraum 1. April 1982 bis 31. Oktober 1989 die Daten yon 1420 histologisch verifi- zierten Magenkarzinompatienten gesammelt. Aus dieser Grundgesamtheit wurden 131 Patienten mit einem Ma- genfriihkarzinom (EGC) 1 795 Patienten mit einem rese- zierbaren fortgeschrittenen Magenkarzinom (AGC) 1 ge- geniibergestellt, um die spezifischen Eigenschaften beider Karzinomformen herauszuarbeiten. Die H/ilfte der Pa- tienten mit EGC sind jfinger als 60 Jahre (49%). Sie ha- ben doppelt so h/iufig eine Ulkusanamnese wie Patienten mit AGC (40,7% vs 23,7%). EGC treten hfiufiger multi- fokal auf (9,2% vs 3,0%) und sind hfiufiger im mittleren oder distalen Magen lokalisiert (83,9% vs 56,8%). EGC und AGC unterscheiden sich nicht in der Verteilung der WHO-Typisierung, wohl aber hinsichtlich der Laur6n- Klassifikation: Intestinaler Typ beim EGC: 60,3%, beim AGC: 51,5%. Diffuser Typ beim EGC: 33,6% und beim AGC 44,0%. Die Fiinfjahresfiberlebensraten des auf die Mukosa beschr/inkten EGC betrugen 84%, des Submu- kosakarzinoms 69% (p = 0,0741). Sie unterschied sich bei EGC-Patienten mit diffusem Typ nach Laur6n nicht si- gnifikant yon jenen mit intestinalem Typ (p=0,19). Die systematische Lymphadenektomie ist nur bei 27,5% der Patienten mit EGC und 30,3% der Patienten mit AGC durchgefiihrt worden. Die Fiinfjahresiiberlebensrate der 36 EGC-Patienten mit systematischer Lymphadenekto- mie betrug 85% gegeniiber 72% der 95 EGC-Patienten ohne systematische Lymphadenektomie (/)=0,0916). Betrachtet man das ~berleben der Patienten mit Ma- genfrfihkarzinom, k6nnten diese Ergebnisse als weiterer Hinweis auf die Bedeutung der systematischen Lymph- adenektomie bei EGC-Patienten gewertet werden.

1 Wegen der Verwechslungsm6glichkeiten bei Verwendung der deutschen Abkiirzungen FMK fiir fortgeschrittenes Magenkarzi- nom und MFK far Magenfriihkarzinom haben wir in unserem Text die englischsprachigen Abki.irzungen verwendet: AGC -- Advanced Gastric Cancer=Fortgeschrittenes Magenkarzinom und EGC= Early Gastric Cancer = Magenfriihkarzinom

Das fortgeschri t tene M a g e n k a r z i n o m (AGC) kann endo- skopisch, r6ntgenologisch und bei makroskopischer Be- t rach tung des Resektionspr/ iparates das Bild eines Ma- genfrf ihkarzinoms (EGC) simulieren [15, 25]. Es gibt also )~hnlichkeiten zwischen beiden Karz inomformen , und doch werden sie fiberwiegend getrennt dargestellt [5, 6, 11, 16, 27, 36], da die Prognose des chirurgisch behandel- ten E G C gut, diejenige des A G C dagegen schlecht ist [6, 10, 22, 33, 34, 46]. Die aus Japan berichteten Ffinfjahres- fiberlebensraten fiir das E G C von fiber 90% [11, 16, 17, 27] liegen den Verdacht au fkommen , hier miisse es sich um eine Japan-spezifische E rk rankung handeln [21], die es so in westlichen L/indern nicht gibt. Wir haben uns gefragt, in welchen typischen Merkmalen sich das E G C vom A G C unterscheidet, um die jeweils spezifischen Ei- genschaften beider K a r z i n o m f o r m e n auch im Vergleich mit den japanischen Ergebnissen besser herausarbei ten zu k6nnen. Ffir den Vergleich boten sich die Ergebnisse einer prospekt iven Beobachtungss tudie zur Validierung der TNM-Klass i f ika t ionen [33] mit 1420 histologisch ve- rifizierten Magenkarz inompa t i en ten an, die vom 1. April 1982 bis 31. Oktober 1984 in die Studie au fgenommen und bis 31. Ok tober 1989 nachbeobach te t wurden.

Patienten und Methodik

An dieser multizentrischen chirurgisch-pathologischen Studie betei- ligten sich 22 Chirurgische Kliniken und 14 Pathologische Institute. Die Therapiewahl war freigestellt, sollte aber exakt dokumentiert werden. Innerhalb der Grundgesamtheit von 1420 Magenkarzi- nompatienten fanden sich 131 Patienten mit einem histologisch verifizierten EGC und 795 Patienten mit einem resezierbaren AGC, Alle beteiligten Kliniken und Institute wurden vor und w/ihrend des Studienablaufs informiert, instruiert und kontrolliert [33]. Die Chir- urgen trugen ihre Befunde auf einem sechsseitigen Ersterhebungs- bogen mit 56 Sachverhalten und bis zu 9 Merkmalsauspr/igungen ein.

Der Erhebungsbogen der Pathologen umfal3te 14 Sachverhalte mit bis zu 16 Merkmalsauspr/igungen. Die Folge- und Abschlul3er- hebungsb6gen wurden von den an der Studie beteiligten Chirurgen ausgeffillt. Sie enthielten 12 Sachverhalte. Ober Einzelheiten der Studienplanung und -durchffihrung sowie deren Ergebnisse bezfig- lich der Magenkarzinom-TNM-Stadien-Validierung haben wir k/irzlich ausffihrlich berichtet [33]. Bei einer Nachuntersuchungs- rate yon 99,6% konnte das Schicksal dieser Patienten bis zu 5 Jahre nach der Operation verfolgt werden und war Grundlage der nachfolgenden Analyse.

Die Berechnung der beobachteten, kumulierten ~berlebensrate erfolgte nach der Produktmethode (Kaplan und Meier 1958). Die erwartete, kumulierte f)berlebensrate [3] wurde mittels eines speziell entwickelten Programms (Copyright IMDS 1985, H. Stiitzer) be- rechnet. Dazu wird fiir jeden Patienten der beobachteten Stichprobe ein hinsichtlich Alter und Geschlecht identischer ,,Standard"-Ein- wohner der BRD anhand der zuletzt ver6ffentlichten Sterbetafel (1984/1986) gew/ihlt [38]. Die relative f0berlebensrate wurde be- stimmt als Quotient zwischen beobachteter und erwarteter Oberle- benszeit. Dem Vergleich beobachteter ~berlebenszeit untereinander liegt die Nullhypothese gleicher Verteilungen der ~berlebenszeiten in einem nichtparametrischen Rang-Test nach Mantel-Cox (BMDP 1987) zugrunde.

Ergebnisse

Von 14~0 Pat icnten wurdcn 9~6 Patientcn, die kcinc b6s- artigc E r k r a n k u n g in der Vorgcschichtc hat tcn und bei

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Alter [Jahre]

80 < Alter

Magenfr~Jhkarzinom [ECG] Fortgeschrittenes Magenkarzinom [AGC]

70 < Alter < 80

60 < Alter < 70

50 < Alter < 60

40 < Alter < 50

Alter < 40

30 20 10 0 10 20 30 40

relative H~ufigkeit [%]

Abb. 1. Vergleich der Altersverteilung fiir Patienten mit Magen- frtihkarzinom (n=131) und fortgeschrittenem Magenkarzinom (n = 795)

Tabelle 1. Vergleich sozio6konomischer und ethnischer Merkmale bei Patienten mit Magenfrfihkarzinom (n = 131) and fortgeschritte- nem Magenkarzinom (n = 795)

Merkmale Magenfriih- Fortgeschr. karzinom Karzinom (n = 131) (n = 795)

n % n %

Geschlecht Mfinner 83 63,4 533 67,0 Frauen 48 36,6 262 33,0

Alter _< 60 Jahre 64 48,9 294 37,0 >60 Jahre 67 51,1 501 63,0

Broca-Index _<60 - - 2 0,3 >60_<80 2 1,5 76 9,6 >80_<120 114 87,0 648 81,5 >120 15 11,5 64 8,1 Fehlende Angaben - - 5 0,6

Nationalit/it Deutsch 120 91,6 754 94,8 Nicht deutsch 11 8,4 41 5,2

Ausbildung Keine, einfache Berufsausb. 92 70,2 548 68,9 Qualifizierte Ausbildung 30 22,9 187 23,5 Fehlende Angaben 9 6,9 60 7,5

Blutgruppen-Zugeh6rigkeit 0 R + / R - - 43 32,8 289 36,4 A R + / R - - 65 49,6 377 47,4 B R + / R - 10 7,7 79 9,9 AB R + / R - - 10 7,7 40 5,0 Fehlende Angaben 3 2,3 22 2,8

denen kein Palliativeingriff, z.B. Anlegen einer Ga- s t roenteroanas tomose , sondern eine Magenresekt ion v o r g e n o m m e n worden war, in die Analyse einbezogen. 131 Pat ienten (14,1%) hat ten ein his topathologisch nachgewiesenes E G C und 795 Pat ienten (85,9%) ein

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Tabelle 2. Vergleich der Symptomatik, der Vorgeschichte und der Familienanamnese bei Patienten mit Magenfriihkarzinom (n = 131) und fortgeschrittenem Magenkarzinom (n = 795)

Tabelle 3. Ergebnisse des Vergleichs von Tumorcharakteristika bei Magenfrtihkarzinomen (n= 131) und bei fortgeschrittenen Magen- karzinomen (n = 795)

Magenfriih- Fortgeschr. karzinom Karzinom (n = 131) (n = 795)

n % n %

Merkmale des Karzinoms Magenfrfih- Fortgeschr. karzinom Karzinom (n = 131) (n = 795)

n % n %

Symptome a Schmerz/Druckgefiihl 93 71,0 539 67,8 Appetitlosigkeit 40 30,5 234 29,4 Gewichtsverlust 38 29,0 408 51,3 Erbrechen 31 23,7 199 25,0 Mtidigkeit 30 22,9 168 21,1 Blutung 14 10,7 117 14,7 Schluckbeschwerden 7 5,3 97 12,2 Andere Symptome 16 12,2 76 9,6 Keine 3 2,3 24 3,0

Frfihere Magenerkrankungen a Keine 64 48,9 536 67,4 Ulcus ventriculi/duodeni 53 40,7 191 23,7 Atrophische Gastritis 9 6,9 35 4,4 Pernizi6se Anfimie - 2 0,2 Hypochrome An/imie - - 6 0,7 Gutartiger Magentumor 2 1,5 4 0,5 Andere 16 12,2 45 5,6

Magenkarzinom- Familienanamnese"

Eltern 12 9,2 80 10,1 Andere Verwandte 13 9,9 58 7,3

" Mehrfachangaben waren m6glich

AGC. Hinsichtlich des Geschlechts, des Broca-Index, des Ausl~inderanteils, der Berufsgruppenzugeh6rigkeit und der Blutgruppenverteilung ergaben sich keine wesent- lichen Unterschiede zwischen den 131 Patienten mit EGC und den 795 Patienten mit AGC (Tabelle 1), Die Altersverteilung bei Patienten mit E G C war zu jiingeren Patienten bin verschoben, wfihrend bei den Patienten mit AGC die h6heren Altersdekaden iiberwogen (Abb. 1). Vergleicht man die pr/ioperative Symptomat ik von Pa- tienten mit EGC und AGC, so fanden sich nur Unter- schiede beziiglich des Gewichtsverlusts (29% vs 51,3%) und der Schluckbeschwerden (5,3% vs 12,2%), w/ihrend alle anderen pr/ioperativen Symptome /ihnlich verteilt waren (Tabelle 2). Es fiel auf, dab Patienten mit E G C fast doppelt so hfiufig eine , ,Magenanamnese", z. B. ein Ulcus duodeni oder Ulcus ventriculi, wie Patienten mit AGC (40,7% vs 23,7%) hatten. Dagegen war eine Magenkarzi- nom-Familienbelastung in beiden Gruppen/ ihnl ich h/iu- fig nachweisbar (Tabelle 2). Vergleicht man einige cha- rakteristische Merkmale des Karzinoms wie Multiplizi- t/it, Lokalisation und Gr613e, so ergeben sich deutliche Unterschiede zwischen dem E G C und dem AGC hin- sichtlich der Karzinomlokalisat ion und Karzinomgr613e (Tabelle 3). In der Kardiazone und im oberen Magendrit- tel fanden sich nur 13% der EGC, jedoch 38,3% der AGC. Entsprechend waren der iiberwiegende Anteil der EGC (83,9%), aber nur ein kleinerer Teil der AGC (56,8%) im mittleren oder unteren Magendrittel oder in der Pylorusregion lokalisiert (Tabelle 3). Im Restmagen

Multiplizit/it (It. Pathologen) unifokal 119 90,8 769 96,7 multifokal 12 9,2 24 3,0 Fehlende Angaben 2 0,3

Lokalisation (Hauptlokalisation lt. Chirurg)

Kardia 3 2,3~ 92 11,6~ Oberes Drittel 14 10,7J 13,0 212 26,7j38'3 Mittleres Drittel 47 35,9] 202 25,4 / Unteres Drittel 56 42,7783,9 204 25,7~ 56,8 Pylorusregion 7 5,3J 45 5,7 / Gesamtmagen 35 4,4 Fehlende Angaben 4 3,1 5 0,6

Vorausgegangene subtotale 2 1,5 34 4,3 Resektion

Gr6$e (gr6Bter Durchmesser lt. Pathologen) a

_< 1 cm 7 5,3 4 0,5 >1<2cm 28 21,4] 17 2,1] >2<_3 cm 35 26,7~53,4 46 5,8 / 8,4 >3_<4 cm 25 19,1 / 72 9,1 >4_<5cm 15 11,5 88 11,1 >5<6cm 11 8,4 101 12,7 >6<-7cm 2 1,5 89 11,2 >7<8cm 64 8,1 >8_<9cm 74 9,3 >9_<10cm 1 0,8 38 4,8 >10_<15 cm 1 0,8 129 16,2 >15_<20 cm 53 6,7 >20<-25 cm 6 0,7 >25_<30 cm 7 0,9 Fehlende Angaben 1 0,8 38 4,8

a Gemessen wurde vom Pathologen am resezierten und aufge- schnittenen Prfiparat

nach vorausgegangener Resektion land sich ein EGC sel- tener als ein AGC (1,5% vs 4,3%) (Tabelle 3).

Bei den E G C iiberwogen die Karzinome mit einem maximalen Tumordurchmesser zwischen 1 und 3 cm, w/ihrend bei den AGC zwar auch Tumoren unter 3 cm vorkamen (bei 67 Patienten oder 8,4% der Patienten), diese kleinen Karzinome jedoch ganz in der Minderheit waren (Tabelle 3). Nach der Karzinomlokalisat ion im Magen richtete sich das zu w/ihlende Operationsverfah- ren. Insofern waren weit mehr Magentotalentfernungen bei Patienten mit AGC im Vergleich zu Patienten mit EGC notwendig (56% vs 37%, Tabelle 4). Entsprechend der Tumorgr6Be und -lokalisation waren Resektionen mit tumorfreien Resektionslinien bei E G C praktisch im- mer m6glich, beim AGC dagegen selten (95,4% vs 59,5%, Tabelle 4). Die Gesamtftinfjahresfiberlebensrate ffir das E G C betrug 76% gegenfiber 17,7% fiir das AGC. Patienten mit EGC und alleiniger Karzinominfi l trat ion der Mukosa batten einen geringeren Befall der region~i-

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T~belle4. Vergleich der Operationsverfahren, der H~iufigkeit durchgeftihrter systematischer Lymphadenektomien, der Anzahl kurativer und nicht kurativer Resektionen, der Operationsletalitfit und postoperativen Morbidit/it bei Patienten mit Magenfriihkarzi- nom (n = 131) und fortgeschrittenem Magenkarzinom (n = 795)

Magenfrtih- Fortgeschr. karzinom Karzinom (n=131) (n=795)

n % n %

Operationsverfahren Gastrektomie 49 37,4 446 56,1 Subtotale Resektion 82 62,6 349 43,9 Andere

Systematische Lymphadenektomie durchgefiihrt 36 27,5 241 30,3 nicht durchgeftihrt 95 72,5 553 69,7

OP-Radikalit/it (nach AJCC [1]) R0 (kein Tumor) 125 95,4 473 59,5 RI (mikroskopisch Tumor) 1 0,8 166 20,9 R2 (makroskopisch Tumor) 5 3,8 156 19,6

Operationsletalit/it 1 0,8 85 10,7 (innerhalb 30 T. n. OP)

Postoperative Morbiditfit ~ Chirurgische Komplikation - - 22 25,9 Kardio-, pulmo-, renale Komplik. 1 - 50 58,8 Tumorkachexie - - 7 8,2 Nicht entscheidbar - - 6 7,1

1 100,0 85 100,0

" Bezieht sich allein auf die innerhalb von 30 Tagen nach OP ver- storbenen Patienten

Tni~elle 5. Hfiufigkeit der Lymphknotenmetastasierung nach UICC 1987 [39], der Laur6n-Typisierung [19] und der WHO-Typisierung [30] bei Magenfrtihkarzinompatienten im Vergleich zu Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom

Magenfrtih- Fortgeschr. karzinom Karzinom (n= 131) (n=795)

n % n %

Lymphknotenbefall nach UICC [39]

NO 112 85,5 216 27,2 N1 9 6,9 209 26,3 N2 6 4,6 261 32,8 N3 4 3,1 109 13,7

Laur6n-Klassifikation [19] intestinal 79 60,3 409 51,5 diffus 44 33,6 350 44,0 gemischt 4 3,~ 21 2,6 nicht klassifizierbar 1 0,8 4 0,5 fehlende Angaben 3 2,3 11 1,4

WHO-Klassifikation [30] Adenokarzinom, tubul/ir 72 55,0 378 47,5 Adenokarzinom, muzin6s 6 4,6 76 9,6 Adenokarzinom, papillfir 8 6,l 52 6,5 Siegelringkarzinom 36 27,4 122 15,3 Undifferenziertes Karzinom 7 5,3 163 20,5 Andere - - 1 0,I Fehlende Angaben 2 1,6 3 0,5

m

1,0- = - ~ . . . . o . . A l t e rs - und gescNechtsgfe iches

• ' ~ " " - Standardkol lekt iv (n = 131) ' 1 , ~ | ' . - m %: . . . . . . ~ ~ ~, " - o o . . . . .

" ~ ' l ~ ~ . . . . . . ! ; ; ; , ; ; ; ; ,, ;

0 ,8 -

0,6-

u ~ "~ ~- Al leinige Mukosainf i l t rat ion ( n = 58)

"~ 4-~ - ~ "1 ~t;=;;::::::::: : , * - - - ~

M u k o s a - u n d S u b m u k o s a i n f i l t r a t i o n ( n = 7 3 )

p = 0 , 0 7 4 1 ( M a n t e l - C o x )

0 , 4 Z _

0,2- _

_ - + zens ier te Beobachtung

0 , ~ , i ~ ~ ~ i , ~ , i ~ , , i ~ ~ ~ i , ~ , i , , ~

0 I 2 3 4 5 6 7

Z e i t n a c h O p e r a t i o n [ J a h r e ]

Abb. 2. Vergleich der CTberlebenskurven bei 131 Magenfrtihkarzi- nompatienten mit al]einiger Mukosainfiltration (n = 58) bzw. Mu- kosa- und Submukosainfiltration (n = 73). Die Oberlebenskurve ei- nes alters- und geschlechtsangeglichenen Standardkollektivs der BRD unterscbeidet sich nicht ffir beide Gruppen und ist punktiert eingezeichnet

ren Lymphknoten als Patienten, bei denen nicht nur die Mukosa, sondern bereits auch die Submukosa beteiligt war (10,3% vs 17,7%). Die Ftinfjahrestiberlebensrate der Patienten mit alleiniger Mukosainfi l trat ion betrug 84% und ftir Patienten mit Submukosakarz inom 69% (p=0,0741). Das alters- und geschlechtsgleiche Stan- dardkollektiv unterscheidet sich nicht in seiner Lebenser- warmng (Abb. 2). Die beobachteten Unterschiede zwi- schen Mukosa- und Submukosakarzinompat ienten sind daher nicht durch unterschiedliche Alters- und Ge- schlechtsverteilung zu erkl/iren.

Bei einem Vergleich der Lymphknotenmetastas ierung nach U I C C (1987) [39] zwischen E G C und AGC ergaben sich die erwarteten grogen Unterschiede (Tabelle 5).

WS.hrend sich bei der histologischen Klassifikation der Karzinome nach WHO-Vorschlag [30] kaum Unter- schiede zwischen EGC und AGC fanden (Tabelle 5), er- gab sich ftir beide Karzinomarten ein Unterschied bei der Klassifikation von Laur6n [19]. Der intestinale Typ nach Laur6n fand sich beim EGC h/iufiger als beim AGC (60,3% vs 51,5%, Tabelle 5). Die Fiint~ahresiiberlebens- rate der 48 Patienten mit diffusem EGC war gtinstiger (p= 0,19) als jene der 79 Patienten mit intestinalem E G C (Abb. 3). Sie betrug 83% fiir das diffuse und 74% fiir das intestinale EGC. Die systematische Lymphadenektomie ist nur bei einem Drittel der operierten Magenkarzinom- patienten durchgeftihrt worden, bei EGC-Pat ienten so- gar geringftigig seltener als bei Patienten mit AGC (27,5% vs 30,4%, Tabelle 4). Die F/infjahrestiberlebens- zahlen der 36 Patienten mit systematischer Lymph- adenektomie bei EGC war besser als bei den 95 EGC-Pa- tienten ohne systematische Lymphadenektomie (85% vs 72%, p=0,0916, Abb. 4). Allerdings sind diese Kollek- tive inhomogen bezogen auf Alter und Geschlecht. Be- rechnet man n/imlich das alters- und geschlechtskorri- gierte relative ~ber leben gegeniiber der Normalbev61ke-

20

2

1,0~ - - , . . _ _ .

" ~ h , ~ L a u r ~ n - T y p d i f fus ( n = 48 )

0 , 8 - ~ . . . . " * ~ " ~ ' ~ ' ~

; ~ ] ]

L a u r 6 n - Y y p in t e s t i na l ( n = 7 9 )

0,6- .

p = 0J9 (ganteI-Cox)

0,4- _

_

÷ zens ie r te B e o b a c h t u n g _

0 - - ~ ~ ~ [ ~ ~ ~ I ~ ~ ~ I ~ ~ ~ I ~ ~ ~ ! ~ ~ ~ I ~ ~ ~

0 1 2 3 4 5 6 7

Zeit nach Operation [Jahre]

Abb. 3. Vergleich tier Oberlebenskurven yon 48 Patienten mit diffu- sere und 79 mit intestinalem Magenfr/.ihkarzinom nach Laur6n [19]

1,0-

~ 0,8 ~ -

~ 6- • 0 , .-~ ~ - c~

, ~ •

.~ 13,4- _

~ _ Mi t s y s t e m a t i s c h e r " * - ~ . . . . . . , L y m p h a d e n e k t o m i e ( n = 36 )

L - . - I - i ~ . ~ 1 . ~ _ - - . - e a ~ l . ~ , ~ .~-

O h n e s y s t e m a t i s c h e L y m p h a d e n e k t o m i e ( ~ = 9 5 )

p = 0,0916 (Mantel-Cox

0,

+ zen$ ie r te B e o b a c h t u n g

: ~ " I ~ " " I ~ ~ " I ~ " I " ~ " I ~ ~ ~ I " " ~ - -

0 1 2 3 4 5 6 7

Zeit nach Operation [Jahre]

Abb. 4. Vergleich der Oberlebenskurven von 36 Magenfrfihkarzi- nompatienten mit Magenresektion und zusfitzlicher systematischer Lymphadenektomie und 95 Magenfriihkarzinompatienten mit Re- sektion ohne systematische Lymphadenektomie

rung, so reduziert sich der Unterschied im beobachteten Oberleben nach 5 Jahren von rund 14% auf 8%.

Diskuss ion

Schon 1908 wurden von dem deutschen Pathologen Vers6 in Leipzig 12 Frille mit ,,oberflrichlichen Schleimhautkar- zinomen" des Magens - wir sprechen heute vom Magen- frfihkarzinom - beschrieben [40]. Jedoch ist die Bedeu- rang der Frfihdiagnose und -behandlung dieser Karzi- nomform erst in den 50er und 60er Jahren und aus- schlieBlich von japanischen Wissenschaftlern erkannt worden [11, 14, 17, 26]. Zunrichst kamen bei uns noch Zweifel auf an den aus Japan mitgeteilten Fiinfjahres- iiberlebensraten des EGC [21]. Als jedoch Elster [5] vor 10 Jahren bei 293 Frillen mit EGC aus der BRD eine

kumulative Oberlebensrate von 82,4% nachwies, ent- sprach diese zwar nicht dem japanischen Standard, kam diesem aber sehr nahe und war ein Hinweis auf die Gleichartigkeit des japanischen und westlichen EGC. Wfihrend in Japan der Anteil der EGC inzwischen ein Drittel aller resezierten Magenkarzinome ausmacht und dort fiir die Zukunft erwartet wird, dal3 1 von 2 Magen- karzinomen ein EGC ist [27], lag der Anteil der EGC in Europa friiher unter 10% [4, 24] und ist heute nur auf 16% angestiegen [2, 22], so dab der in dieser Studie erho- bene Anteil von 14% EGC im erwarteten Bereich liegt. Natiirlich stellt sich hier die Frage, ob sich dieser niedrige EGC-Anteil in unseren Regionen auch ohne umfang- reiche Gastroskopie- und R6ntgen-MDP-Vorsorgeunter- suchungen wie in Japan [26, 27], wo das Magenkarzinom die hriufigste Todesursache ist, anheben lieBe. Ein Ver- gleich der Merkmale von EGC-Patienten mit jenen von Patienten mit AGC (Tabelle 1, 2) erbrachte zwar keine Unterschiede hinsichtlich einiger sozio6konomischer und demographischer Daten, jedoch zeigte sich, dab das EGC tiberwiegend bei ,,jiingeren" (Altersgipfel zwischen 50 und 60 Jahren) und das AGC bei alten Menschen (Alters- gipfel zwischen 70 und 80 Jahren) auftritt (Abb. 1). Au- 13erdem hatten Patienten mit EGC doppelt so hriufig eine Ulkusanamnese wie Patienten mit einem AGC (40,7% vs 23,7%, Tabelle 2), was gut mit einem Anteil von 48% [22] bis 70,5% [23] und 75,3% [29] an EGC-Patienten mit epigastrischem Schmerz korreliert. Daher sollten Patien- ten unter 60 Jahre (49% der hier beschriebenen EGC) mit epigastrischen Schmerzen fiir uns immer Veranlassung fiir eine gastroskopische Untersuchung sein.

Das eigentliche Problem in der Frfihdiagnostik des EGC sind jedoch die sogenannten asymptomatischen Pa- tienten [9], die m6glicherweise durchaus Beschwerden, jedoch groBe Angst vor der Gastroskopie haben [7] und damit zu sprit diagnostiziert werden. Hier scheint nur eine viel radikalere Aufklrirung fiber die Gefrihrlichkeit der EGC-Erkrankung und eine Entdfimonisierung der Ga- stroskopie als Instrument der Frfihdiagnose erfolgver- sprechend. EGC fanden sich in unserer Stichprobe zu 83,9% im mittleren und unteren Magendrittel, was den Angaben anderer Autoren [4, 22, 23, 37] entspricht. Der Anteil der EGC im Restmagen schwankt. Wrihrend er in unserer Stichprobe nur 1,5% aller operierten EGC be- trug, lag der Anteil in anderen Studien zwischen 2,1% und 13,2 [4, 23, 29]. Betrachtet man die Prognose des Magenkarzinoms nach morphologischen Kriterien, so ist neben der Wachstumsform und dem DNA-Verhalten die BlutgefriBinvasion des Karzinoms und der Nachweis von Lymphknotenmetastasen prognoseentscheidend [25]. Da die oberen und mittleren Schichten der Magenmukosa keine Lymphgef~il3e enthalten [20], erklrirt dies den be- sonders niedrigen Anteil an Lymphknotenmetastasen yon 1,9% bis 4,1% [8, 27-29] - in unserem Krankengut yon 10,3% - bei dem auf die Mukosa beschrfinkten EGC gegentiber dem EGC, das auch schon die Submukosa invadiert hat. Hier liegt die Lymphknotenmetastasie- rungsrate zwischen 12,3% und 21,7% [8, 27, 28]. Wir fanden bei unseren 73 Patienten mit EGC und Submuko- sabeteiligung in 17,7% positive Lymphknoten. Entspre- chend ungfinstiger war der Verlauf der Fiinfjahresfiberle-

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benskurven dieser Patienten (Abb. 2). Konsequenter- weise haben japanische Autoren nicht nut die Entfernung der karzinomat6s infiltrierten Magenwand, sondern auch der potentiell mit Karzinomzellen durchsetzten Lymphknoten, und zwar nicht allein nur im kleinen und grol3en Netz, sondern entsprechend der Karzinomlokal i- sation auch im gesamten LymphabfluBgebiet des Tu- mors, vorgenommen. Mit dieser kombinierten MaB- nahme konnten sie die h6chsten je publizierten Ffinfjah- resfiberlebensraten ffir das EGC und das A G C erzielen [17, 18, 28, 35]. In unserer Studie wurde nur bei 27,5% der Patienten mit EGC und 30,3% der Patienten mit AGC die systematische Lymphadenektomie durchgefiihrt (Ta- belle 4), obwohl die Regeln der Japanischen Gesellschaft zur Erforschung des Magenkarzinoms seit 1981 in engli- scher [12] und seit 1985 in deutscher Sprache [13] vorlie- gen und Chirurgen in diesem Land die Lymphadenekto- mie schon 1984 empfohlen haben [23]. Untersuchungen yon Okamura [28] haben gezeigt, dab die makroskopi- sche Beurteilung der Lymphknoten durch den Chirurgen (karzinomat6s befallen/nicht befallen) fiberwiegend falsch war. Inzwischen liegt eine deutsche Studie fiber die Nor- malzahl der bei der systematischen Lymphadenekto- mie zu entfernenden, histopathologisch nachweisbaren Lymphknoten vor, die bei 43 (minimal 25, maximal 64) liegt [41]. Die Fiinfjahresfiberlebensrate der 36 EGC-Pa- tienten mit systematischer Lymphadenektomie in unserer Studie betrug 86% gegenfiber 72% bei den 95 EGC-Pa- tienten ohne systematische Lymphadenektomie, Dieser Unterschied (p = 0,0916) deutet eine Tendenz an, die den Empfehlungen anderer in der westlichen Welt entspricht [31]. Die Bedeutung des histologischen Typus nach Lau- r6n [19] ist in unserer Studie nicht erkennbar. Auch Elster [5] Seifert [34] und Mennicken [22] konnten keine signifi- kante Differenz der Fiinfjahresiiberlebensraten yon EGC-Pat ienten mit intestinalem oder diffusem Typ nach Laur6n nachweisen. In unserer Stichprobe von 48 Patien- ten mit diffusem bzw. gemischtem und 79 Patienten mit intestinalem E G C war die Prognose der Patienten mit diffusem EGC sogar besser als die der Patienten mit inte- stinalem EGC. Ein signifikanter Unterschied (p = 0,19) ergab sich jedoch nicht (Abb. 3). Natfirlich werden derar- tige Resultate entscheidend von den Eigenschaften der untersuchten Stichprobe bestimmt. So waren die Patien- ten mit E G C und intestinalem Typ in unserer Stichprobe /ilter (fiber 65 Jahre: 41,8%) als jene mit diffusem Typ (fiber 65 Jahre: 24,5%), die intestinalen EGC waren zu- dem eher proximal lokalisiert (16,5% vs 10,2%) und infil- trierten hfiufiger Mukosa und Submukosa (62% vs 42,9%).

Wir danken allen Teilnehmern der multizentrischen Magenkarzi- nom-TNM-Validierungsstudie, ohne deren unermiidliche und kon- tinuierliche Arbeit diese Analyse unm6glich gewesen w/ire.

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