Das Pankreaskarzinom aus Sicht des Chirurgen Inhalte/PDF... · Fistel 256 10,4 Verzögerte Magenentleerung 243 9,9 Blutung 117 4,8 Wundinfektion 118 4,8 Abzess 95 3,9 Cholangritis

Das Pankreaskarzinom aus Sicht des

Chirurgen

Prof. Dr. med. J. Boese-Landgraf

Pankreaskarzinom

• Neuerkrankungsrate pro Jahr

~ 4900 Männer

~ 5500 Frauen

• Alterskarzinom

67jährige Männer

74jährige Frauen

• Aggressive Tumorbiologie

(85% duktale Adenokarzinome)

• Keine typischen Frühsymptome

• Resektionsrate < 30 %

Anatomie der Pankreasregion

Symptomatik bei Patienten mit einem

Pankreaskarzinom

obere abdominelle und / oder Rückenschmerzen

mit negativen gastrointestinalen Untersuchungsbefunden

mechanischer posthepatischer Ikterus

ungeklärter Gewichtsverlust von mehr als 10 %

ungeklärte Pankreatitisschübe

plötzliches ungeklärtes Auftreten eines Alters-Diabetes

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Einteilung des Pankreas

Lymphabfluss beim Pankreas

Lymphogene Metastasierung beim duktalen

Pankreaskarzinom in Korrelation zur Tumorgröße(Hermanek, Giedl 1986)






Tumorgröße n Lymphknoten-

metastasen

2,0 cm 7 57

2,1 - 3,0 cm 25 64

3,1 - 4,0 cm 10 90

4,1 - 5,0 cm 6 83

5,1 - 6,0 cm 7 86

6,0 cm 11 73

Frühkarzinom

• Durchmesser < 2cm

• Keine Invasion des peripankreatischen

Gewebes

• Keine Lymphknotenmetastasen

• Keine Fernmetastasen

Diagnostik des Pankreaskarzinoms

• Anamnese und klinischer Befund

• Sonografie, CA 19-9

• Endosonografie

• Multi-slice-Angio-CT/All-in-one MRT

__________________________________________________________________________________________________________________

• ERCP, wenn Stent erforderlich

• Angiografie bei Verdacht auf

Gefäßanomalien

• PET (Chron. Pankr. / Tumor)

Pankreaskopf Ca

Kontraindikation zur Resektion

beim Pankreaskarzinom

• Fernmetastasen

• Peritonealkarzinose

• Infiltration der A. hepatica, A. mesenterica

superior

• Verschluss der V.mes.sup. bzw. der

V.lienalis

• Pfortaderthrombose

• Aszites

• Leberzirrhose bzw. portale Hypertension

• Einschränkung der Vitalfunktionen

• Infiltration des Retroperitoneums, des Colon

transversums

• Ausgedehnte Infiltration der

Mesenterialwurzel

Truncus Coeliacus - Stenose

Infiltration der Mesenterialwurzel

Chirurgisches Vorgehen beim Pankreaskarzinom

Nihilisten REALISTEN Aktivisten

Lokale

Excision

PTCD Regionale Cluster

Stent Palliativer Bypass RADIKALE Pankreatektomie Transplantation

RESEKTION

Whipple Totale- L¹-Hemi-

P A N K R E A T E K T O M I E

Palliation beim Inoperablen

Pankreas-Ca

Subtotale Pankreaslinksresektion

Pankreaslinksresektion

Zystadenokarzinom des Pankreas

Whipple-OP

Situs nach Resektion

Whipple-Präparat

Pylorus-erhaltende Whipple-OP

Pylorus-erhaltende

Pankreaskopfresektion n. Traverso

Vorteile des pyloruserhaltenden

Whipple

• Organschonendes Verfahren (Magen)

• Operationszeit verkürzt

• Blutverlust geringer

• Gastrointestinalfunktion besser

• Lebensqualität besser

Resektionssitus

Pankreatiko-Jejunostomie n. Catell

Magen mit implantiertem Pankreas

Pankreaticogastrostomie

Letalität der Resektion nach Whipple

Autoren Zeitspanne Patienten Letalität (%)

Hannoun et al. 1993 1970-1990 223 9

Bakkevold u. Kambestad 1993 1984-1992 113 11

Neoptolemos et. al 1997 1976-1995 1026 6

Böttger u. Junginger 1999 1985-1997 221 6

Büchler et al. 2003 1993-2001 617 1,6

Eigene 2003-2007 156 3,2

Komplikationen nach Pankreasresektion

(Literaturübersicht Halloran, 2002, n= 2456)

Kompliaktion (n) (%)

Fistel 256 10,4

Verzögerte

Magenentleerung

243 9,9

Blutung 117 4,8

Wundinfektion 118 4,8

Abzess 95 3,9

Cholangritis 38 1,5

Pankreatitis 12 0,5

Sepsis 5 0,2

Andere 263 10,8

Spätkomplikationen der Duodenopankreatektomie(Arit, 1992)

endokrine Insuffizienz 1%

exokrine Insuffizienz 50%

Dumping Syndrom 10%

Anastomosenulcera 6%

Obliteration der bilio-

digestiven Anastomose 5%






Adjuvante Therapie des resezierten

Pankreaskarzinoms

Autoren Jahr Behandlung Patienten

Studienarm

Überleben

(Median,

Monate)

EORTC (Klinkenbijl et al.

1999)

1997 S+RT+5-FU 108

110

23,5

19,1

ESPAC 1 (Neoptolemos et.

al. 2001)

2001 Chemotherapie

Keine Chemotherapie

Radio-/Chemo-Therapie

Keine Radio-/Chemo-Therapie

147

142

145

144

20,1

15,5

15,9

17,9

CONKO-001 (Oeltle) 2007 Chemotherapie

Nur Chirurgie

165

189

22,1

20,2

5 - Jahres Überlebensrate nach

Resektion eines Pankreaskopfkarzinoms

(Literaturangabe)

Behandlung %

Op 10 - 25

Op + syst.adj. 20 - 40

Chemotherapie

Op + reg. + syst. adj. ca. 25Chemotherapie

Tumorabhängige Prognosefaktoren

Kategorie Prognosefaktor mit günstigem Einfluss

Histologischer Typ Muzinöses Zystadenkarzinom,

Intradukales, papiliär

Muzinöses Karzinom

Tumorgröße < 2 cm, Stad. IA

Grading G1

Lymphknoten pN0

Perineuralinfiltration Nein

Gefäßinfiltration Nein

DNA-Gehalt Diploid

Perineuralscheideninfiltration und Lymphabfluss

Zukunftsperspektive beim Pankreaskarzinom

Risikoadaptierte adjuvante Chemo - (Radio - )

Therapie nachBrennan - Nomogramm

Brennan-Nomogramm

Herzlichen Dank!

5-Jahres-Ülz nach adjuvanter Chemotherapie

des res. Pankreas-Ca

Studie Behandlung 5 Jahre

Ishikawe 1994 reg. Chemo 54 %

Espace I 2006 Chemotherapie 28 %

CONKO 2007 Chemotherapie 21 %

Eigene 2006 reg.+syst.

Chemotherapie

21,8 %

Pankreatiko-Jejunostomie n. Catell

Invaginationsanastomose

Prognose nach Duodenopankreatektomie

und Pfortaderresektion

Autor Jahr n Op-Let.

%

Med.ÜLZ

Mon.

Tashiro 1991 27 7,4

Ishikawa 1992 35 5,7 9 5

Launois 1993 9 0 6,1

Roder 1993 17 0 6

Totale Duodenopankreatektomie

Palliative Eingriffe beim Pankreas-Ca

• Biliodigestive Anastomose

• Gastrojejunostomie

• Explorative Laparotomie

Resektionsebene nach

Pankreaslinksresektion

IORT beim Pankreaskarzinom

Drainanage der Pankreatiko-Jejunostomie


Whipple-OP

Ausbreitungsweg des Pankreaskarzinoms(Hermanek 1986)






peripankreatisches Gewebe

Parenchymatös

Retroperitoneum

Peritoneum

Carcinosis peritonei

Intrakanalikulär Duct. Wirsungianus

Duct. Choledochus

Perineurale Invasion

Lymphgefäßeinbruch Lymphknoten

Veneneinbruch Leber


Spätkomplikationen der

Duodenopankreatektomie

• Endokrine Insuffizienz

• Exokrine Insuffizienz

• Dumping Sysndrom

• Anastomosenulcera

• Obliteration der

biliodigestiven Anastomose

1 %

50 %

10 %

6 %

< 5 %

Lymphogene Metastasierung beim duktalen

Pankreaskarzinom in Korrelation zur Tumorgröße

(Hermanek, Giedel, 1986)

Tumorgröße n Lymphknoten-

metastasen (%)

< 2,0 cm 7 37

2,1-3,0 cm 25 64

3,1 – 4,0 cm 10 90

4,1 – 5,0 cm 6 83

5,1 – 6,0 cm 7 86

> 6,0 cm 11 73

Signifiante Prognosefaktoren beim

Pankreaskarzinom (Cameron 1991, n=89)

Parameter Med ÜLZ (Mon)

• Tumorgröße

<2 cm

>2 cm

• Gefäßinvasion

keine

vorhanden

• Lymphknoten

negativ

positiv

• Bluttransfusion

< 2 Einheiten

> 2 Einheiten

29,7

10,7

38,8

11,0

55,8

11,0

24,7

10,2


Mod. Pankreaticogastrostomie

nach Reding

Gefäßanomalie bei


Magenstumpf bei OP nach Reding

Lymphknotenstationen

Lymphknotenstationen

Whipple-Präparat

Verschluss V.lienalis u.

V.mesenterica

Drainanage der Pankreatiko-Jejunostomie

ERCP beim Pankreaskopfkarzinom

Lymphabfluss des Pankreas




• Endosonografie


__________________________________________________________________________________________________________________



Gefäßanomalien





• Endosonografie


__________________________________________________________________________________________________________________



Gefäßanomalien





• Endosonografie


__________________________________________________________________________________________________________________



Gefäßanomalien


Diagnostisches Verfahren zur Sicherung

eines Pankreasneoplasmas

• Sonografie

• Computertomografie

• ERCP + Bürstensaumzytologie

• Endosonographie + Punktion (?)

• Angiografie

• Laparoskopie + Punktion (?)

• PET

• MDP bzw. hyotone Duodenografie

• CA 19-9

Lokalisation der exokrinen Pankreaskarzinome






Lokalisation %

Kopf 75

Korpus-Schwanz-Bereich 20

multipler Befall 5

Diagnostische Verfahren zur Sicherung eines

Pankreasneoplasmas






Sonographie

Computertomographie / MRT

Endosonographie + Punktion (?)

ERCP + Bürstensaumzytologie

Angiographie

Chol-Angio-MRT

Laparoskopie + PE CA 19-9

Zu berücksichtigende Faktoren vor

Pankreastumor - Resektion






Allgemeinzustand

Alter des Patienten

Zweiterkrankungen

chirurgische Erfahrung des Operateurs

Tumorentität

Resektionsausmaß beim Whipple

Rekonstruktion beim Whipple

Ergebnisse der Kopfresektion

beim Pankreaskarzinom

Autor Jahr n Pat. periop. Let.

Andren-Sandberg 1983 86 21 %

v. Heerden 1988 190 7 %

Funovics 1989 122 13 %

Manabe 1989 74 8 %

Lippert 1993 234 6 %

Büchler 1993 114 3 %

Eigene 1992 50 5%

Ergebnisse der Kopfresektion beim

Pankreaskarzinom

Autor Jahr n Pat . Periop. Let.

Andren-Sandberg 1983 86 21 %

v. Heerden 1988 190 7 %

Funovics 1989 122 13 %

Manabe 1989 74 8 %

Trede 1992 162 3,7 %

Lippert 1993 234 6 %

Büchler 1993 114 3 %

Eigene 1992 50 5 %

Yeo 2002 294 4 %

Brennan 2004 472 2,8 %






Operationen mit kurativem Ziel beim Pankreastumor






Tumorenukleation

Papillenresektion

partielle Duodenopankreatektomie

(Whipple)

Linksresektion

totale Pankreatektomie

regionale Pankreatektomie

Krebs in Deutschland

Männer Frauen

Bronchien 19,5 20,5 Brust

Haut 19,2 17,1 Haut

Prostata 8,1 8,2 Dickdarm

Magen 5,9 5,8 Magen

Dickdarm 5,8 4,4 Gebärmutter

Blase 4,9 4,2 Mastdarm

Mastdarm 3,9 4,0 Bronchien

Bauchspeicheldrüse 2,1 3,6 Eierstock / Eileiter

Harnorgane 2,1 3,3 Gallenbase

Lymphknoten 2,1 2,6 Gebärmutterhals






Frühkarzinome (Mossa, Lewin 1981)

Durchmesser 2 cm

keine Invasion des peripankreatischen Gewebes

keine Lymphknotenmetastasen

keine Fernmetastasen






Tumorentitäten bei maligner Pankreasneoplasie

• endokrine Tumoren

• papilläre bzw. peripapilläre Tumoren

• duktales Karzinom

Endosonografie

Pankreaskopfkarzinom

Situs nach Pankreaskopfresektion

Documents

Das Pankreaskarzinom aus Sicht des Chirurgen Inhalte/PDF... · Fistel 256 10,4 Verzögerte Magenentleerung 243 9,9 Blutung 117 4,8 Wundinfektion 118 4,8 Abzess 95 3,9 Cholangritis