Degenerative Erkrankungen des Vorfußes ...€¦ · n Der neurogene Ballenhohlfuß kann mit einer aus- geprägten Klauenzehenfehlstellung und schmerzhaf-ter plantarer Exposition der

Epidemiologie

Die genaue Prävalenz und Inzidenz von Kleinzehenfehl-stellungen ist nicht bekannt. Eine steigende Zunahme derInzidenz und Prävalenz mit dem Alter scheint gesichertund der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 60. und 70. Le-bensjahr zu liegen. Frauen sind mit einem Verhältnis von4–5:1 deutlich häufiger betroffen, wofür neben endo-genen auch externe Ursachen (Schuhmode) verantwort-lich gemacht werden.

Fehlstellungen der Kleinzehen können isoliert auftreten,einen oder mehrere Zehen betreffen. Häufig treten sie alseine Komponente in komplexen Vorfußdeformitäten mitVeränderungen des I. Strahls auf. Der Anteil der opera-tiven Kleinzehenkorrekturen an allen Vorfußoperationenliegt länderabhängig zwischen 28 und 48%.

Ätiologie

Die Ursachen für Kleinzehenfehlstellungen sind vielfältig.n Die häufigste Ursache ist eine Spreizfußdeformität

und Pathologie des I. Strahls mit Hallux-valgus-Fehlstellung (HV‑Fehlstellung).

n Das entsprechende Schuhwerk mit hohen Absätzenund einer Enge im Vorfußbereich begünstigen eine

Valgisierung der Großzehe und die Verdrängung derKleinzehen.

n Eine Überlänge insbesondere des II. Strahls, wie sie beider sogenannten griechischen Fußform vorliegt, un-terstützt eine Fehlstellung und damit die Ausbildungeiner dauerhaften Deformität.

n Die Pathomechanik des Vorfußes kann auch durch an-geborene oder erworbene komplexe Fußfehlstellun-gen wie den Pes planovalgus oder den Pes cavovarusbedingt sein.

n Der Knick-Senk-Fuß begünstigt eine valgische Fehl-stellung der Großzehe und führt zu einer vermehrtenSpannung der Flexoren. Diese tragen zu einer Beuge-fehlstellung der Kleinzehen bei.

Degenerative Erkrankungen des Vorfußes –KleinzehenfehlstellungenD. Arbab1, B. Bouillon2, C. Lüring11 Orthopädische Klinik, Klinikum Dortmund2 Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Sporttraumatologie Köln-Merheim

Fehlstellungen der Kleinzehen können isoliert, häufiger aber

im Rahmen anderer Fußdeformitäten auftreten. Die Störung

der Balance stabilisierender Strukturen des Metatarsopha-

langealgelenks führt zu einer Veränderung der Biomechanik

und letztendlich zur Ausbildung unterschiedlicher Klein-

zehenfehlstellungen. Konservative Maßnahmen sind bei

ausgeprägten Formen häufig nicht ausreichend, sodass in

diesen Fällen die Indikation zur Operation geprüft werden

sollte mit der Intention einer Schaffung physiologischer

Vorfußverhältnisse.

Abkürzungen

d.–p. dorsoplantar

DIP‑Gelenk distales Interphalangealgelenk

FDL Flexor digitorum longus

HV Hallux valgus

IM‑Winkel Intermetatarsalwinkel

K‑Draht Kirschner-Draht

MIS Minimal Incision Surgery

MTP‑Gelenk Metatarsophalangealgelenk

pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit

PIP‑Gelenk proximales Interphalangealgelenk

Kleinzehenfehlstellungen

351Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 11 Œ2016 Œ351–373 ŒDOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-105585 ŒVNR 2760512016149750857

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n Der neurogene Ballenhohlfuß kann mit einer aus-geprägten Klauenzehenfehlstellung und schmerzhaf-ter plantarer Exposition der Mittelfußköpfe (Metatar-salgie) einhergehen.

n Frakturen der Kleinzehen oder Metatarsalia mit nichtachsgerechter Konsolidierung können eine entspre-chende Deformität der Zehen in allen 3 Ebenen be-dingen. Auch Unterschenkelfrakturen können beiVerletzungen von Nerven und Muskeln oder nachAusbildung eines Kompartmentsyndroms zu ent-sprechenden Fehlstellungen der Zehen führen.

n Degenerative oder akute Rupturen der plantaren Ge-lenkkapsel des MTP‑Gelenks führen zu einer Instabili-tät desselben und sagittalen oder auch transversalenFehlstellungen der Kleinzehen.

n Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreisgehen häufig mit progredienten Vorfußpathologienund Fehlstellungen am I. Strahl und den Kleinzeheneinher. Sie weisen häufig (Sub-)Luxationen in denMTP‑Gelenken und Beugekontrakturen in denPIP‑Gelenken auf.

n Fehlstellungen der V. Zehe im Sinne eines Digitusquintus varus sind meist angeboren, können aberdurch eine Spreizfußkonfiguration und Enge imSchuhwerk begünstigt werden.

n Der störende Kleinzehenballen kann durch eine an-lagebedingte bzw. traumatische fibulare Deviation desV. Metatarsale oder eine Vergrößerung des IV. undV. intermetatarsalen Raumes bedingt sein.

Pathomechanik

Die Ausbildung von Kleinzehenfehlstellungen geht miteinem Ungleichgewicht der flektierenden und extendie-renden Muskeln sowie der passiven Stabilisatoren einherund resultiert in einem Stabilitätsverlust im MTP‑Gelenk.

n Aktive Stabilisatoren

Aktiv stabilisierende Faktoren sindn die langen und kurzen Extensoren,n die langen und kurzen Flektoren sowien die intrinsische Muskulatur (Mm. lumbricales

und interossei).

n Passive Stabilisatoren

Als passive Stabilisatoren fungieren in erster Linien die plantare Gelenkkapsel undn die Kollataralbänder des MTP‑Gelenks.

Der Extensor digitorum longus führt eine Dorsalexten-sion im Grundglied aus und kann bei Neutralstellungoder Flexion im MTP‑Gelenk eine Streckung im PIP‑Gelenk bewirken.

Der Flexor digitorum longus (FDL) und brevis setzen je-weils am End- und Mittelglied an und führen eine Beu-gung derselbigen durch. Eine Beugung des Grundgliedskönnen die Flektoren nicht bewirken. Diese Aufgabe er-füllen bei regelrechter Anatomie die Mm. interossei undlumbricales als intrinsische Muskeln. Ihre Sehnen setzenplantar der Bewegungsachse des MTP‑Gelenks an undflektieren bei Kontraktion im MTP‑Gelenk (Abb. 1).

▸ Die plantare Platte ist der wichtigste passive Stabili-

sator des MTP‑Gelenks.

Die plantare Platte besteht aus der plantaren Aponeuroseund der plantaren Gelenkkapsel des MTP‑Gelenks undsetzt an der Basis der proximalen Phalanx an. Sie wird inihrer Funktion von den Kollateralbändern unterstützt, diean der plantaren Platte und der Basis der proximalenPhalanx inserieren.

Die Imbalance zwischen intrinsischer und extrinsischerZehenmuskulatur oder die Verletzung der passiv stabili-sierenden Strukturen können ungeachtet der Ätiologie zueinem Stabilitätsverlust im MTP‑Gelenk führen und inder Ausbildung einer Kleinzehenfehlstellung resultieren.Die Dorsalextension der Kleinzehe (Verdrängung bei HV,enges Schuhwerk) führt zu einer Veränderung der Rota-tionsachse im MTP‑Gelenk und einem Überwiegen derExtensoren.

Die Hyperextension des Grundglieds mit Plantarisierungder Bewegungsachse bedingt eine funktionelle Insuffi-zienz der antagonisierenden intrinsischen Muskulatur.Diese kann dann keine Plantarflektion des Grundgliedsoder Extension im PIP- und DIP‑Gelenk bewirken. Eskann vielmehr zu einer verstärkten Dorsalextensiondurch Plantarisierung der Rotationsachse und Verände-rung des intrinsischen Muskelzugs kommen (Intrinsic-minus-Deformität).

Die Insuffizienz und die Verletzung der plantaren Platteund des Kollateralbandkomplexes können Fehlstellungenin der Sagittal- als auch der Transversalebene bedingen.

Bei der Crossover-Toe-Deformität überkreuzt häufig dieII. Zehe die Großzehe. Sie ist Ausdruck einer fortgeschrit-tenen Insuffizienz der plantaren Platte mit kombinierterFehlstellung und einer (Sub-)Luxation im MTP‑Gelenk.

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Beckengürtel und untere Extremität

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 11 Œ2016 Œ351–373

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Die V‑förmige Abspreizung der Kleinzehen wird auch als„Splay Toe“ bezeichnet. Sie resultiert meist aus einerSchwellung und relativen Enge zwischen 2 MTP‑Gelen-ken.

Klassifikation

Fehlstellungen der Kleinzehen können sich darstellen alsn Extensions- oder Flexionsfehlstellung (sagittale Ebene),n valgische oder varische Abweichung (transversale

Ebene) odern als Rotationsfehlstellung (koronare Ebene).

M. extensordigitorum

longus

M. extensordigitorumlongus

M. extensordigitorum

brevis

M. lumbricalis

M. lumbricalis

M. interosseus plantaris

Ansatz des M. interosseus dorsalis

Lig. intermetatarsale transversum

Lig. intermetatarsaletransversum

Lig. intermetatarsale transversum M. interosseus dorsalis

Extensorenschlinge

Extensoren-schlinge

M. flexor digitorumlongus

M. flexor digitorumbrevis

laterale Sehnenzügel

Extensorenintrinsische Muskeln

Flexoren

M. flexordigitorumlongus

M. flexordigitorumbrevis

a

b

c

Abb. 1 n Schematische Darstellung der Anatomie der Kleinzehen von dorsal und lateral. Bei regelrechten anatomischen Verhältnissen haben dieintrinsischen Muskeln (Mm. lumbricales und interossei) eine flektierende Funktion auf das Grundgelenk und der M. extensor digitorum longus eineextendierende Funktion im PIP‑Gelenk. a Ansicht von dorsal. b Ansicht von lateral. c Ein Ungleichgewicht der Stabilisatoren führt zu einer Ver-änderung der Rotationsachse mit Überwiegen der extrinsischen Muskeln (Mm. extensor digitorum und flexor digitorum) gegenüber den intrinsischenMuskeln mit entsprechender Fehlstellung (Extension im MTP- und Flexion im PIP‑Gelenk).

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Klinische Beispiele für einige der genannten Fehlstellun-gen sind in Abb. 2 gezeigt, weitere sind schematisch inAbb. 3 dargestellt.

▸ Da nicht nur im deutschsprachigen Raum eine einheit-

liche Nomenklatur fehlt, ist ein deskriptiver Befund der

Fehlstellung für die einzelnen Gelenke (MTP-, PIP- und

DIP‑Gelenk) und die Ebene der Fehlstellung (valgisch/

varisch, extendiert/flektiert, innen-/außenrotiert) als

auch der funktionelle Befund (flexibel/semi-/rigide,

sub-/luxiert) zu bevorzugen.

Hammerzehe (Hammer Toe). Beugestellung im PIP‑Gelenk, kann mit einer Extension im MTP‑Gelenk undBeugestellung im DIP‑Gelenk verbunden sein (Abb. 2a u.Abb. 3a).

Krallen- oder Klauenzehe (Claw Toe). Extensionsstellungim MTP‑Gelenk mit Beugestellung im PIP- und DIP‑Gelenk (Abb. 3b).

Endgelenkhammerzehe (Mallet Toe). Isolierte Beuge-stellung im DIP‑Gelenk (Abb. 3c).

Abb. 2 n Klinische Beispiele für Fehlstellungen der Kleinzehe. a Krallen- oder Klauenzehenfehlstellung der Zehen II– IV bei Hallux-valgus-Deformität.b Crossover-Toe-Fehlstellung der II. Zehe bei Ruptur der plantaren Platte und valgischer Deformität der Großzehe. c Splay Toes der Zehen III und IVbei intermetatarsaler Enge. d Digitus quintus varus et superductus.

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Digitus secundus varus et superductus (Crossover Toe).

Transversale und sagittale Achsabweichung im MTP‑Gelenk mit medialer Deviation, meist der II. Zehe. Über-kreuzen der betroffenen Zehe über die Großzehe, oft mitzusätzlicher Flexionsstellung im PIP‑Gelenk (Abb. 2b).Häufig in Kombination mit einer HV‑Fehlstellung.

Splay Toe. Transversale Achsabweichung mit V‑förmigerAbspreizung der Kleinzehen (Abb. 2c).

Kleinzehenballen. Auch als Schneiderballen, Bunionetteoder Tailorʼs Bunion bezeichnet; Prominenz des lateralenMetatarsale-V‑Kopfs (Einteilung s.Abb. 11).

Digitus quintus varus (super- oder subductus). Medialgerichtete Achsabweichung der V. Zehe mit Fehlstellungim MTP‑Gelenk. Die Zehe kann sich dabei über (super-ductus; Abb. 2d) oder unter (subductus) die IV. Zehe ein-stellen.

▸ Eine genaue Erfassung der Fehlstellungen ist für die

Wahl der erforderlichen operativen Eingriffe von großer

Bedeutung.

Symptomatik

Die betroffenen Patienten klagen, abhängig von derLokalisation und Ausprägung der Kleinzehenfehlstellung,über geringe bis starke, zum Teil immobilisierende Be-schwerden. Häufig liegen Pathologien des I. Strahls (HV)oder komplexe Fußdeformitäten (Pes planovalgus, Pescavovarus) vor, die ebenfalls Beschwerden verursachenkönnen.

Die Kleinzehen verursachen häufig belastungsabhängigeSchmerzen mit entsprechendem Schuhkonflikt:n Bei der Hammerzehe kommt es durch die Beugestel-

lung im PIP‑Gelenk zu einem dorsalseitigen Anstoßenim Schuh mit Schmerzen und ggf. Klavusbildung.

n Die Endgelenkhammerzehe zeigt häufig eine Hyper-keratose des plantaren Endglieds mit Schmerzsymp-tomatik und Veränderungen des Nagels.

n Bei der Krallen- oder Klauenzehe kann es durch dieExtension im MTP‑Gelenk zu belastungsabhängigenSchmerzen der Mittelfußköpfe (Metatarsalgie) kom-men. Das dorsale PIP‑Gelenk stößt, wie bei der Kral-lenzehe, am Oberleder der Schuhe an und verursachtentsprechende Beschwerden.

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b

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Abb. 3 n Schematische Darstellung von Zehendeformitäten.a Hammerzehe. b Krallen- oder Klauenzehe. c Endgelenkhammerzehe.

Hintergrundinformation

Historisch

Die Bezeichnung Schneiderballen oder Tailorʼs Bunion

stammt aus dem 19. Jahrhundert, als die Schneider mit

gekreuzten Beinen barfuß auf ihrem Tisch saßen und

arbeiteten. Diese Haltung führte häufig zu einem schmerz-

haften Druck und einer Ballenbildung über dem lateralen

Metatarsale-V‑Kopf.

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Diagnostisches Vorgehen

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung umfasst immer beide Füßeam entkleideten, zunächst stehenden Patienten. DiesesVorgehen erlaubt eine orientierende Beurteilung vonBeckenstand, Beinachsen und Stellung der Rückfüße.Die Beurteilung des Gangbilds mit und ohne Schuhwerkgestattet eine Analyse des Gangzyklus und des dyna-mischen Verhaltens des Fußes. Die Demonstration vondifferenzierten Stand- und Gangarten ermöglicht eineBeurteilung funktioneller Einschränkungen.

n Inspektion

Die Inspektion des Fußes in Belastung erfasst die Stellungder Kleinzehen, des I. Strahls sowie der Rückfußachsen.Komplexe Fußfehlstellungen müssen erfasst und mit be-handelt werden, um ein dauerhaftes Korrekturergebnisder Kleinzehen zu ermöglichen. Unter Belastung solltedie Stellung der Zehen in allen 3 Ebenen analysiert wer-den. Die Längenverhältnisse der Zehen zueinander undein Verlust des Bodenkontakts einzelner Zehen sollte be-rücksichtigt werden. Eine mögliche unbewusste Schon-haltung und unphysiologische Lastverteilung gebenwertvolle Hinweise über die Lokalisation und das Aus-maß der Pathologie.

Die Inspektion des entlasteten Fußes ermöglicht eineeingehende Beurteilung der Fußsohle. Eine ausgeprägteBeschwielung ist ein Hinweis für die mechanische Über-belastung und Schmerzlokalisation insbesondere unterden Mittelfußköpfen (Metatarsalgie). Bei ausgeprägtenBefunden (Klauenzehe) kann sich eine Reduzierung undVerlagerung des plantaren Fettpolsters nach distal dar-stellen. Endgelenkhammerzehen zeigen häufig Nagel-wuchsstörungen und eine Beschwielung der Zehenkup-pe. Valgische oder varische Zehenfehlstellungen könnenmit schmerzhaften interdigitalen Befunden einhergehen.

▸ Sich in Entlastung korrigierende Zehenfehlstellungen

lassen auf eine flexible Pathologie schließen und geben

wertvolle Hinweise für das weitere therapeutische Vor-

gehen. Ausgeprägte persistierende Fehlstellungen lassen

hingegen auch neurologische Ursachen in Betracht zie-

hen und müssen weiter abgeklärt werden.

n Palpatorische Untersuchung

Die palpatorische Untersuchung der Füße sollte nacheinem festen Schema immer in der gleichen Weise erfol-gen, um alle Pathologien systematisch zu erfassen. Fürdie Untersuchung des Vorfußes kann von den Tarsome-tatarsalgelenken über die MTP-, PIP- und DIP‑Gelenkenach distal vorgegangen werden. Dabei sollten alle5 Zehen und alle Zehengelenke untersucht werden.

n Funktionsuntersuchung

Die Funktionsuntersuchung erfasst die Beweglichkeit derZehen und soll das Ausmaß einer passiven und aktivenAusgleichbarkeit der Fehlstellung aufzeigen. Diese sindentscheidend für die Auswahl des entsprechenden The-rapieverfahrens.

Push-up-Test. Der Push-up-Test simuliert die Belastungdes Vorfußes im Stand und gibt Hinweise über das Vor-liegen einer flexiblen oder nicht flexiblen Fehlstellung imMTP- und PIP‑Gelenk. Über einen plantaren Druck aufHöhe der MTP‑Gelenke wird die Belastung des Vorfußesaufgebaut. Korrigiert sich eine zuvor bestehende Exten-sion der Grundphalanx mit dorsaler Subluxation imMTP‑Gelenk und eine Beugestellung im PIP‑Gelenk, istvon einer flexiblen Fehlstellung auszugehen (Abb. 4). Einpathologischer Push-up-Test liegt hingegen bei fixierterFehlstellung vor.

Dieser sollte anschließend an jedem betroffenen Gelenkisoliert überprüft und dokumentiert werden.

Abb. 4 n Funktionsuntersuchung Push-up-Test: Durch plantaren Druck wird eine Belastungdes Vorfußes simuliert. Der Ausgleich im MTP- und PIP‑Gelenk weist auf eine flexible Fehl-stellung hin.

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Schubladentest. Eine Instabilität im MTP‑Gelenk hat fürden Therapiealgorithmus Bedeutung und kann durch denSchubladentest erfasst werden. Dabei wird der Metatar-salkopf zwischen Daumen und Zeigefinger fixiert und dieZehe in 25° Dorsalextension vom Daumen und Zeigefin-ger der anderen Hand vertikal bewegt (Abb. 5). Eine ver-mehrte dorsoplantare (d.–p.) Translation weist auf eineInstabilität als Folge einer Insuffizienz oder Verletzungder plantaren Platte hin.

n Sonstige klinische Untersuchungen

Die Erhebung eines neurologischen Untersuchungs-befunds und die Überprüfung der Perfusion sollten ein-hergehen mit Erfassung möglicher Infektionen und Pilz-befall der Zehen sowie Wuchsstörungen der Zehennägel.Besteht der Verdacht einer neurogenen Ätiologie, sollteeine weiterführende neurologische Untersuchung durch-geführt werden.

Bildgebende Verfahren

Röntgen. Auch wenn für die Festlegung des Therapiever-fahrens die klinische Untersuchung von ausschlaggeben-der Bedeutung ist, sollten vor jeder Therapieentschei-dung konventionelle Röntgenaufnahmen am belastetenFuß im normalen beidbeinigen Stand angefertigt werden.Die d.–p. und die seitliche Aufnahme des gesamten Fußessind für die Beurteilung der Kleinzehen i.d.R. ausrei-chend. Sie können aber bei weiteren Pathologien und an-deren Fragestellungen durch Schrägaufnahmen ergänztwerden.

Schnittbildgebung. Eine Schnittbildgebung (Computer-tomografie oder Magnetresonanztomografie) ist nichterforderlich und bleibt besonderen Fragestellungenvorbehalten.

Fußdruckmessung

Die Fußdruckmessung kann ergänzende Informationenüber die Lastverteilung und Belastungsspitzen liefern.Mittels Spiegelpodoskop oder Trittspurabdruck könnenBelastungen der Fußsohle im Stand beurteilt werden. Diemoderne Pedobarografie ermöglicht darüber hinaus diedynamische Untersuchung des Abrollvorgangs und derLastverteilung.

Abb. 5 n Funktionsuntersuchung Schubladentest: Die Zehe wird in leichter Extension fixiertund eine dorsoplantare Translationsbewegung durchgeführt. Eine vermehrte Translation kannFolge einer Verletzung oder Insuffizienz der plantaren Platte sein.

Praxis

Zielgerichtete Diagnostik

Klinische Untersuchungn Inspektionn untere Extremität (Beinachsen, Rückfußstellung,

Zehenstellung)n Palpation (MTP-, PIP- und DIP‑Gelenke)n Funktionsuntersuchungn Push-up-Testn Schubladentestn Nerven- und Gefäßstatus

Praxis

Zielgerichtete Diagnostik

Röntgenbefundn metatarsales Alignmentn dorsale (Sub-)Luxation in den MTP‑Gelenkenn Intermetatarsalwinkel (II–V)n Darstellung der Metatarsalia und Zehen

(Achsabweichung, Kongruenz)

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Therapeutisches Vorgehen

Konservative Behandlung

Die konservative Behandlung von Kleinzehendeformit-äten und der Metatarsalgie kann bei milder Fehlstellungund Schmerzen zu einer Linderung der Beschwerden undVerbesserung der Lebensqualität und Mobilität beitragen.

n Schuhe

Zunächst sind eine entsprechende Auswahl und Anpas-sung des Schuhwerks an die entsprechende Fußformdurchzuführen. Die Schuhe sollten im Vorfußbereich eineausreichende Breite und weiches Oberleder aufweisen.Bei Bedarf kann eine Weitung des Oberleders durch-geführt werden, um z.B. ein Anstoßen des PIP‑Gelenkszu verhindern.

n Einlagen

Bei Vorliegen einer Metatarsalgie mit belastungsabhängi-gen Schmerzen der plantaren Mittelfußköpfe kann eineEinlagenversorgung durchgeführt werden. Die Einlagen-versorgung umfasst eine individuell angepasste retro-kapitale Pelotte und eine Weichbettung und Aussparungim Bereich der schmerzhaften Mittelfußköpfe. Die Modi-fikation der Schuhsohle im Sinne einer Schmetterlings-rolle mit Abrollhilfe kann in fortgeschrittenen Fällen undkontrakten Situationen zur Anwendung kommen.

n Physiotherapie

Mobilisierende, kräftigende und koordinative Übungender Zehen und des Fußes können unter physiotherapeu-tischer Anleitung oder eigenverantwortlich durchgeführtwerden. Durch die Beübung kann bei milder flexiblerFehlstellung eine Verbesserung erzielt, das Fortschreitenaber i.d.R. nicht verhindert werden.

n Fußpflege

Bei Schwielenbildung und der Gefahr der Entwicklungvon Druckulzera (Diabetes mellitus) ist eine regelmäßigeprofessionelle oder eigenverantwortliche Fußpflege zuempfehlen.

n Polster

Polsternde Druckschutzorthesen aus Schaumstoff oderSilikon können in diesen Fällen häufig Beschwerden lin-dern und die Ausbildung von Druckstellen verzögern.

▸ Bei fortschreitenden und fortgeschrittenen Deformi-

täten lässt sich mit den genannten Maßnahmen nicht

immer ein entsprechender Therapieerfolg erzielen,

zudem ist die Akzeptanz insbesondere orthopädieschuh-

technischer Maßnahmen bei jüngeren und aktiven

Patienten begrenzt.

Operative Therapie: präoperativ zu beachten

n Indikation zur Operation

Ein operatives Vorgehen sollte geprüft werden, wenn dieo.g. konservativen Maßnahmen zu keinem entsprechen-den Therapieerfolg geführt haben. Bei fortgeschrittenenDeformitäten mit ausgeprägter Klinik und Inakzeptanzorthopädieschuhtechnischer Maßnahmen ist ebenfallsein operatives Vorgehen anzustreben.

n Kontraindikation

Bei akuter Infektsituation ist von einer operativen Ver-sorgung abzusehen. Problematische Weichteilverhältnis-se und chronische Wunden an den Zehen stellen relativeKontraindikationen dar. In diesen Fällen kann die Kor-rektur der Fehlstellungen zu einer Verbesserung derWeichteilsituation wesentlich beitragen, wenn damit dasKorrelat für die Weichteilkompromittierung beseitigtwird. Bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit(pAVK), insulinpflichtigem Diabetes mellitus, systemi-scher Glukokortikoidtherapie oder Immunsuppressionsollte die Indikation zur Operation zurückhaltend gestelltwerden.

n Aufklärung

Die allgemeinen und speziellen Risiken und Komplika-tionen (s. Infobox) sowie das spezielle Nachbehandlungs-schema sollten in einem standardisierten Aufklärungs-protokoll dokumentiert werden. In diesem sollte auch einbefundabhängiges Vorgehen mit Erweiterung möglicherMaßnahmen abhängig vom intraoperativen Befund fest-gehalten werden.

Indikationen

Operationsindikationen

n nach Ausschöpfung konservativer Therapiemaßnahmenn hoher Leidensdruck aufgrund von Schmerzen und

Beeinträchtigung der Mobilitätn zunehmende oder ausgeprägte Deformität und Konflikt

mit den übrigen Zehen

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n Therapieziel

Die Ziele der operativen Therapie sind eine dauerhafteSchmerzreduktion und orthograde Korrektur der Klein-zehenfehlstellungen. Die Achskorrektur orientiert sich anden anatomischen und biomechanischen Verhältnissenund soll eine zufriedenstellende Funktion und Kosmetikwiederherstellen.

n Kriterien zur Wahl des Operationsverfahrens

Für die operative Korrektur von Kleinzehenfehlstellungensteht eine Vielzahl von Operationstechniken zur Ver-fügung. Die Wahl des Operationsverfahrens ist von kli-nischen und radiologischen Befunden abhängig. Thera-piealgorithmen können als Grundlage für das operativeVorgehen dienen. Allgemeine Faktoren, wie das Alter, derAktivitätsanspruch, Begleiterkrankungen und der Patien-tenwunsch sollten aber immer eine individuelle Thera-pieplanung und die Anpassung der Algorithmen an dieBefundkonstellation des Patienten bedingen.

n Klinischer Befund

▸ Für die Wahl des Operationsverfahrens ist der

klinische Befund von wesentlicher Bedeutung.

Nach eingehender Untersuchung und Analyse des MTP-,PIP- und DIP‑Gelenks hinsichtlich Fehlstellungen und Re-dressierbarkeit wird eine operative Strategie festgelegt.Zu berücksichtigen ist immer auch eine Behandlung desI. Strahls und des Rückfußes bei entsprechender Fehl-stellung.

Krallen- oder Klauenzehe. Bei der Klauenzehenfehlstel-lung liegt eine Subluxation oder Luxation der Zehe imMTP‑Gelenk mit Extension des Grundglieds bei gleich-zeitiger Beugestellung im PIP‑Gelenk vor. Die manuelleRedressierbarkeit kann durch den Push-up-Test (s.o.)überprüft werden. Gelingt durch den manuellen Druckvon plantar eine Reposition des MTP‑Gelenks, kann einTransfer der FDL‑Sehne und ggf. ein dorsales, weichtei-liges Release der Kapsel und eine Strecksehnenverlänge-rung ausreichend sein.

Ist durch den Push-up-Test eine manuelle Repositionnicht möglich (pathologischer Push-up-Test), sollten derdorsale Weichteileingriff und eine metatarsale Verkür-zungsosteotomie durchgeführt werden. Bei begleitenderkontrakter Beugefehlstellung im PIP‑Gelenk ist eineachskorrigierende PIP‑Arthrodese oder Resektions-arthroplastik anzuschließen. Eine dann noch persistie-rende Extensionsstellung im MTP‑Gelenk kann durcheinen Transfer der FDL‑Sehne adressiert werden. Dentherapeutischen Algorithmus zeigt Abb. 6.

Crossover Toe. Bei dieser Fehlstellung mit Instabilität desMTP‑Gelenks und positivem Schubladentest können dieoben genannten Therapiemaßnahmen bei ausbleibenderReposition mit einer Rekonstruktion der plantaren Plattekombiniert werden (Abb. 7).

Krallen- oder Klauenzehe

Subluxation/Luxation MTP-Gelenk

kontrakt

Metatarsaleverkürzungs-OT,ggf. zusätzlich

Tenotomie EDBVerlängerung EDLKapselrelease MTP

flexibel

FDL-Sehnentransfer,ggf. zusätzlich

kontrakte Beugestellung PIP-Gelenk

PIP-Arthrodese

persistierende Extensionsstellung MTP-Gelenk

FDL-Sehnentransfer, ggf. K-Draht-Transfixation


Abb. 6 n Therapeutischer Algorithmus bei der Krallen- oder Klauenzehe. EDB = Extensor digi-torum brevis; EDL = Extensor digitorum longus; FDL = Flexor digitorum longus; OT = Osteo-tomie.

Fazit

Patientenaufklärung bei Eingriffenan den Zehen II–V

n postoperative Schwellungn Bewegungseinschränkungn Verletzung von Nerven und Sensibilitätsstörungenn Fehlstellung (Malalignment)n Über- oder Unterkorrekturn Rezidivfehlstellungn Wundheilungsstörungn Pseudarthrosen Nagelwachstumsstörungenn Durchblutungsstörungen bis hin zur Nekrose

und Amputationn Infektionn postoperative Ischämie und Nekrose

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Hammerzehe. Die Hammerzehe weist eine Beugefehl-stellung im PIP- und ggf. DIP‑Gelenk auf. Bei flexiblenFehlstellungen (Ausgleich im Push-up-Test) ist ein FDL-Sehnentransfer häufig ausreichend. Kontrakte Fehl-stellungen hingegen sollten mit einer korrigierendenPIP‑Gelenkarthrodese versorgt werden (Abb. 8). Dentherapeutischen Algorithmus zeigt Abb. 9.

Bei älteren Patienten kann auch eine Resektionsarthro-plastik des Mittelgelenks durchgeführt werden. Im Falleiner Subluxation oder Extensionsfehlstellung desGrundglieds im MTP‑Gelenk können durch eine Z‑förmi-ge Verlängerung der Extensor-digitorum-longus-Sehnemit dorsaler Kapsulotomie und einem FDL‑Sehnentrans-fer gute Korrekturergebnisse erzielt werden. Das Vor-gehen ist sequenziell, d.h., dass nach jedem Schritt eineReevaluation der Stellung und die Redressierbarkeit mit-tels Push-up-Test erfolgt. Bei verbleibender Deformitätwird dann das nächste Verfahren durchgeführt, bis letzt-endlich eine vollständige Korrektur vorliegt.

▸ Liegt bei manuellem Ausgleich der Beugefehlstellung

eine Überlänge der Zehe (länger als die medial gelegene

Zehe) vor, ist zur Rezidivprophylaxe eine Verkürzungs-

osteotomie (Segmentresektion) der Grundphalanx in

Betracht zu ziehen.

Endgelenkhammerzehe. Die Hammerzehe kann eineflexible oder kontrakte Beugefehlstellung im DIP‑Gelenkaufweisen, die durch eine manuelle Redression gut diffe-renziert werden kann. Die flexible Hammerzehe wirddurch eine Tenotomie der FDL‑Sehne behandelt. Bei kon-trakten Fehlstellungen ist eine DIP‑Gelenkarthrodesedurchzuführen. Den therapeutischen Algorithmus zeigtAbb. 10.

Digitus quintus varus. Die flexible Digitus-quintus-varus-Deformität lässt sich durch einen Transfer derExtensor-digiti-minimi-Sehne i.d.R. gut korrigieren.Bei kontrakten Ausprägungen ist eine knöcherne Kor-rektur (Resektion der Grundgliedbasis), ggf. mit kutanerSyndaktylie, durchzuführen.

Praxis

OP‑Schritte und Tricks

Tipp

Bei ausgeprägten Deformitäten und Zug der Haut am

Fußrücken kann eine K‑Draht-Transfixierung hilfreich sein.

Abb. 7 n Crossover-Fehlstellung. a Röntgenbilder einer Crossover-Fehlstellung der II. Zehebei (noch) geringer Subluxation im MTP‑Gelenk. b Achsgerechte operative Korrektur derII. Zehe durch eine metatarsale Verkürzungsosteotomie nach Weil und einem Flexor-digito-rum-longus-Sehnentransfer.

Abb. 8 n Hammerzehe: Transfermetatarsalgie II und III mit kontrakter Beugefehlstellung imPIP‑III‑Gelenk bei Z.n. Resektionsarthroplastik des I. Strahls. a Röntgenbilder präoperativ.b Röntgenbilder postoperativ: operative Korrektur durch eine Verkürzungsosteotomie desMetatarsale II und III mit PIP‑Arthrodese der III. Zehe.

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Kleinzehenballen. Der Kleinzehenballen mit lateralprominentem Metatarsalkopf kann mit einer lateralenKondylektomie behandelt werden. Deformitäten mit ver-größertem intermetatarsalem Winkel IV/V oder einerbogenförmigen Konfiguration des Metatarsale V könnenmittels distaler, diaphysärer oder basisnaher Osteotomiekorrigiert werden (Einteilung s.Abb. 11).

n Radiologische Befunde

Die radiologischen Befunde sind für die Wahl des ope-rativen Vorgehens bei Kleinzehendeformitäten von ins-gesamt geringer Bedeutung. Die seitliche Aufnahme lässtaufgrund der Überlagerung eine genaue Zuordnung derZehen und Gelenke häufig nicht zu. Auf den d.–p. Auf-nahmen können dorsale Subluxationen oder Luxationenim MTP‑Gelenk dargestellt werden.

Die Beurteilung der Längenverhältnisse der Metatarsaliaist bei der Wahl des operativen Verfahrens hilfreich.Degenerative Veränderung und Nekrosen der Metatar-salköpfe können ebenfalls dargestellt werden und sinddifferenzialdiagnostisch und hinsichtlich des therapeuti-schen Vorgehens von Bedeutung.

Operationsablauf

Die operativen Eingriffe an den Kleinzehen könnenstationär oder ambulant durchgeführt werden.

n Lagerung

Die operativen Verfahren zur Kleinzehenkorrektur wer-den in Rückenlagerung durchgeführt. Der Fuß schließtmit der unteren Tischkante ab und sollte in neutralerStellung zu liegen kommen. Notfalls kann mithilfe vonLagerungskeilen ein Ausgleich erzielt werden. Die Opera-tionen können in Allgemein- oder Regionalanästhesiedurchgeführt werden.

n Blutleere, Blutsperre

Die Blutleere oder Blutsperre kann entsprechend demgewählten Anästhesieverfahren am Oberschenkel(ca. 300–350mmHg) oder am distalen Unterschenkel(200–250mmHg) angelegt werden. Die Manschette istmit Polsterwatte zu unterfüttern, die Blutsperre oder‑leere sollte 2 Stunden nicht überschreiten.

n Zugänge

n streckseitiger longitudinaler Zugang über dem MTP-,PIP- oder DIP‑Gelenk

n streckseitiger querer Zugang über dem MTP-, PIP-oder DIP‑Gelenk

n plantarer querer Zugang in Höhe der Endglied- oderGrundgliedbeugefalte

n streckseitiger S‑förmiger oder Z‑förmiger Zugang zuden MTP-, PIP- oder DIP‑Gelenken (ermöglicht denZugang zu 2 benachbarten Grundgelenken)

Operationstechnik

n PIP‑Arthrodese

n Streckseitiger longitudinaler oder querer Zugang überdem PIP‑Gelenk. Der longitudinale Zugang hat denVorteil, die Nerven- und Gefäßbahnen zu schonen undeine Erweiterung des Zugangs nach proximal oderdistal zu ermöglichen. Der quere Zugang erlaubt dieovaläre Exzision eines Klavus.

n Subkutane Präparation und Darstellung der Strecker-sehnenhaube. Diese wird längs oder quer eröffnet unddie Kollateralbänder werden durchtrennt.

Hammerzehe

Beugestellung PIP-Gelenk

kontrakt

PIP-Arthrodese

FDL-Sehnentransfer, ggf. zusätzlichTenotomie EDBVerlängerung EDLKapselrelease MTP

flexibel

FDL-Sehnentransfer

Subluxation MTP-Gelenk


Abb. 9 n Therapeutischer Algorithmus bei der Hammerzehe. EDB = Extensor digitorum bre-vis; EDL = Extensor digitorum longus; FDL = Flexor digitorum longus; OT = Osteotomie.

Endgelenkhammerzehe

Beugestellung PIP-Gelenk

kontrakt

DIP-Arthrodese

flexibel

FDL-Tenotomie

Abb. 10 n Therapeutischer Algorithmus bei der Endgelenkhammerzehe.

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n Darstellung des PIP‑Gelenks durch maximale Beu-gung.

n Sparsame Entknorpelung des Grundgliedkopfs undder Mittelgliedbasis mit der oszillierenden Säge oderdem Luer. Das Ausmaß der Präparation der Gelenk-flächen ist abhängig von– der gewählten Fixationsmethode,– dem Grad der Fehlstellung und– der Länge der Zehe.

n Die Fixation der Resektionsflächen kann mit einemaxial geführten K‑Draht (Abb. 12c), einer Drahtcer-clage (Abb. 12a) oder einem intramedullären Kraftträ-ger erfolgen (Abb. 12c). Die Zehe soll in achsgerechterStellung korrigiert, mit Bodenkontakt der Zehenkuppefixiert werden.

n Abschließend wird die Streckersehnenhaube readap-tiert und eine Bildwandleruntersuchung oder intra-operative Röntgenkontrolle zur Überprüfung derImplantatlage und ‑länge, der Stellung der Zehe undder Gelenkkongruenz wird durchgeführt.

n DIP‑Arthrodese

n Streckseitiger longitudinaler oder querer Zugang überdem DIP‑Gelenk. Der longitudinale Zugang birgt dieGefahr einer Verletzung der Nagelbasis und kannNagelwuchsstörungen nach sich ziehen.

n Subkutane Präparation und Darstellung der Extensor-digitorum-longus-Sehne. Diese wird längs oder quereröffnet, die Kollateralbänder werden durchtrennt.

n Darstellung des DIP‑Gelenks durch maximale Beu-gung. Sparsame Entknorpelung mit der oszillierendenSäge oder dem Luer.

n Die Fixation der Resektionsflächen kann mit einemaxial geführten K‑Draht oder einer Drahtcerclageerfolgen.

n Abschließend wird die Extensor-digitorum-longus-Sehne readaptiert und eine Bildwandleruntersuchungoder intraoperative Röntgenkontrolle zur Überprü-fung der Implantatlage und ‑länge, Stellung der Zeheund Gelenkkongruenz wird durchgeführt.

a b c

Abb. 11 n Kleinzehenballen: Einteilung. a Typ 1: Prominenter lateraler Kondylus. b Typ 2: Lateraldeviation des Metatarsale V. c Typ 3: Vergrößerterintermetatarsaler Winkel IV/V.

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n Dorsale Kapsulotomie, Weichteilrelease desMTP‑Gelenks und Strecksehnenverlängerung

n Streckseitiger longitudinaler Zugang über demMTP‑Gelenk.

n Subkutane Präparation bis auf die Streckeraponeuro-se. Z‑förmige Durchtrennung der Extensor-digitorum-longus-Sehne.

n Tenotomie der lateral verlaufenden Extensor-digito-rum-brevis-Sehne. Quere Inzision der Gelenkkapseldes MTP‑Gelenks.

n Rekonstruktion der Streckeraponeurose unter Ver-längerung der Extensor-digitorum-longus-Sehne inNeutralstellung der Zehe.

n Flexor-digitorum-longus-Sehnentransfer(FDL‑Sehnentransfer)

n Plantare quere Inzision ein wenig proximal der End-gliedbeugefalte.

n Tenotomie der FDL‑Sehnen mit dem 11er-Skalpell amEndglied. Plantare Querinzision über der Beugefaltedes MTP‑Gelenks.

n Subkutane Präparation durch das plantare Fettpolsterbis auf die Sehnenscheide.

n Längsförmige Eröffnung der Sehnenscheide.n Hervorluxieren der FDL‑Sehne und Spaltung entlang

der Raphe in 2 Sehnenzügel.n Von plantar nach dorsal (oder wahlweise von dorsal

nach plantar) mediales und laterales knochennahesEingehen mit der gebogenen Klemme.

n Transport der beiden Sehnenzügel medial und lateralentlang der Grundphalanx nach dorsal und Ausleitenüber eine dorsale Inzision.

n Die überkreuzten Sehnenzügel können in leichterÜberkorrekturstellung von 10–20° Plantarflexionmiteinander oder mit der Extensor-digitorum-longus-Sehne vernäht werden.

Abb. 13 zeigt den Ablauf.

▸ Cave: Bei der plantaren Tenotomie oder Kapsulotomie

ist ein streng medianes Vorgehen am Knochen zu wäh-

len, um die medial und lateral verlaufenden Nerv-Gefäß-

Bahnen zu schonen.

Praxis


Tipp

Die Extensor-digitorum-brevis-Sehne kann bei einer trans-

versalen Fehlstellung durch eine entsprechende Transposi-

tion zur Korrektur einer Valgus- oder Varusfehlstellung

verwendet werden.

Abb. 12 n PIP‑Arthrodese. a Mittels Drahtcerclage (0,4mm). b Mittels intramedullärer Implantate. c Mittels K‑Draht.

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Abb. 13 n Flexor-digitorum-longus-Sehnentransfer: distale Ablösung der Flexor-digitorum-longus-Sehne vom Endglied. Diese wird proximal über der Beugefalte desMTP‑Gelenks gespalten und knochennah nach dorsal ausgeleitet. Die überkreuzten Sehnenzügel werden in Korrekturstellung der Zehe miteinander vernäht.a Plantare quere Inzision ein wenig proximal der Endgliedbeugefalte. b Distale Tenotomie über eine Stichinzision. c Hervorluxieren der Flexor-digitorum-longus-Sehneund Spaltung entlang der Mittellinie. d Knochennahe Präparation und Transfer der Sehnenzügel nach dorsal. e Ausleiten der beiden Sehnenzügel über eine dorsaleInzision. f Vernähen der beiden überkreuzten Sehnenzügel. g Hautnaht.

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n Metatarsale Verkürzungsosteotomie(Weil-Osteotomie)


n Subkutane Präparation bis auf die Streckeraponeu-rose. Retraktion oder Z‑förmige Durchtrennung derExtensor-digitorum-longus-Sehne.

n Optionale Tenotomie der lateral verlaufenden Exten-sor-digitorum-brevis-Sehne.

n Distales Release der Kollateralbänder an der Grund-phalanx.

n Maximale Plantarflexion der Zehe im MTP‑Gelenk.n Langstreckige schräge Osteotomie des Metatarsale

beginnend am proximalen Ende des metatarsalenKnorpels, ca. 1–2mm unterhalb der dorsalen Knor-pelbegrenzung (Abb. 14b).

n Verschiebung des Metatarsalkopfs nach proximal ent-sprechend der präoperativen Planung um 3–10mm(Abb. 14c).

n Osteosynthese mit einer 2,0- bis 2,5-mm-Schraubeder Länge 10–12mm von dorsal in den Metatarsal-

kopf. Abtragen des überstehenden dorsalen Knochensmit dem Luer (Abb. 14d).

n Transfer der Extensor-digiti-quinti-Sehneauf den Ansatz des M. abductor digiti quinti(Sehnentransfer nach Lapidus)

n S‑förmige Inzision von der Zehenzwischenfalte IV/Vnach lateral-proximal verlaufend über das dorsale andas laterale MTP‑V‑Gelenk.

n Subkutane Präparation und Darstellung der Extensor-digiti-quinti-Sehne. Diese wird mit einer Klemmeunterfahren, angespannt und im Verlauf auf demFußrücken identifiziert.

n Etwa 5 cm proximal des MTP‑Gelenks erfolgt eineInzision über der Sehne, die mit einer Klemme her-vorluxiert, quer tenotomiert und von distal heraus-gezogen wird (Abb. 15a).

n Präparation des MTP‑Gelenks mit Release der ver-kürzten medialen (Gelenkkapsel, Kollateralbänder)und dorsoplantaren Strukturen.

n Präparation der Extensor-digiti-quinti-Sehne bis zurdistalen Grundphalanx. Die Sehne wird dann vonmedial nach plantar unter der Grundphalanx nachlateral-proximal ausgeleitet (Abb. 15b).

n Das ausgeleitete freie Sehnenende wird unter ent-sprechender Vorspannung in leichter Überkorrektur-stellung der Zehe auf den M. abductor minimi genäht.

n Optional kann die Sehne auch durch einen trans-ossären Kanal ausgeleitet werden.

n Naht der plantaren Platte

Der Zugang, die Präparation und Osteotomie erfolgen wiebei der metatarsalen Verkürzungsosteotomie (s.o).n Der Metatarsalkopf wird mindestens 10mm nach

proximal verschoben und mit einem K‑Draht trans-fixiert.

n Das MTP‑Gelenk wird distrahiert und die plantarePlatte aufgesucht.

Praxis


Tipps

Durch entsprechenden Zug an den dorsal überkreuzten

Sehnenzügeln lassen sich transversale Fehlstellungen

korrigieren. Optional kann zusätzlich ein mediales oder

laterales Kapselrelease durchgeführt werden.

Nach der longitudinalen Eröffnung der Sehnenscheide

sind 3 Sehnen zu erkennen. Die FDL‑Sehne liegt tiefer

und zentral. Sie weist im Gegensatz zur Flexor-digitorum-

brevis-Sehne eine zentrale Raphe auf.

Praxis


Tipp

Das distale Hervorluxieren der Sehne kann durch Quer-

zügel erschwert sein. Die Sehne kann in diesen Fällen

mit einer geraden Klemme oder einem flexiblen Sehnen-

stripper gelöst und mühelos geborgen werden.Praxis


Tipps

Die Osteotomie soll parallel zur Belastungsebene des

Fußes durchgeführt werden. Sie ist entscheidend für die

Verschiebung in der Sagittalebene. Erfolgt sie zu steil,

d.h. zu sehr nach plantar abfallend, wird mit der Proxima-

lisierung auch eine Plantarisierung des Kopfes erzielt.

Diese kann zu einer erhöhten Druckbelastung des Meta-

tarsalkopfs mit Ausbildung oder Persistenz der Metatarsal-

gie und der Hyperkeratosen führen.

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n Longitudinale Rupturen können Seit-zu-Seit genähtwerden. Bei transversalen Partialrupturen der planta-ren Platte empfiehlt sich eine vollständige distaleAblösung, um die Instrumentierung zu erleichtern.

n Anrauen der Insertionsstelle an der plantaren Grund-phalanx.

n Anschlingen des distalen Endes der plantaren Plattemithilfe einer kleinen Nadel oder Fasszange bzw. einesFadendurchziehers.

n Im Bereich der proximalen Phalanx werden 2 senk-rechte oder quere Bohrlöcher von dorsal nach plantarangelegt. Durch diese werden die Fadenenden der an-geschlungenen plantaren Platte nach dorsal gezogen.

n Fixierung des Metatarsalkopfs in der gewünschtenPosition.

n Raffung der plantaren Platte durch Zug und Verknotender Fadenenden in leichter Plantarflexionsstellung derZehe.

n Alternativ ist eine Naht der plantaren Platte von plan-tar möglich.

n Phalangeale Closing-Wedge-Osteotomie

n Streckseitiger longitudinaler Zugang über der pro-ximalen Grundphalanx.

n Subkutane Präparation und Darstellung der Extensor-digitorum-longus-Sehne. Diese wird retrahiert unddie proximale Grundphalanx wird dargestellt.

n Basisnahe mediale oder laterale Keilosteotomie derGrundphalanx unter Erhalt der Gegenkortikalis.

n Schließen der Osteotomie und Fixation mit K‑Drähtenoder einer Cerclage.

a b

c

e

d

Abb. 14 n Metatarsale Verkürzungsosteotomie nach Weil. a Subluxation des MTP‑Gelenks. b Langstreckige Osteotomie des Metatarsale parallel zurBelastungsebene. c Verschiebung des Metatarsalkopfs nach proximal um 3–10mm. d Abtragen des überstehenden Knochens. e Osteosynthese ingeplanter Proximalisierung.

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Extensor-digiti-quinti-Sehne

Abb. 15 n Transfer der Extensor-digiti-quinti-Sehne auf den Ansatz des M. abductor digiti quinti (Sehnentransfer nach Lapidus). a S-förmige Inzision bis in die Beugefaltezwischen DIV und DV. b Proximale Tenotomie der Extensor-digiti-quinti-Sehne. c Ausleiten der Sehne nach distal. d Die Extensor-digiti-quinti-Sehne wird unter derGrundphalanx nach lateral ausgeleitet. e Durch Zug an der Sehne kann die Zehe in die gewünschte Stellung gebracht werden. f Die Extensor-digiti-quinti-Sehne wird aufden M. abductor minimi fixiert.

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n Kapselraffung MTP‑Gelenk


n Subkutane Präparation und Darstellung der Extensor-digitorum-longus-Sehne. Diese wird Z‑förmig verlän-gert oder retrahiert. Dorsales und entsprechend derFehlstellung mediales oder laterales MTP‑Kapsel-release. Bei der häufigeren Medialdeviation der Zeheerfolgen das Release medial an der Basis der Grund-gliedphalanx und die Raffung lateral in Korrektur-stellung der Zehe.

n Transfer der Extensor-digitorum-brevis-Sehne

n Streckseitiger longitudinaler oder S‑förmiger Zugangüber dem MTP‑Gelenk.

n Subkutane Präparation und Darstellung der Extensor-digitorum-longus- und ‑brevis-Sehnen.

n Eröffnung der Strecksehnenaponeurose und dorso-mediales Kapselrelease sowie Durchtrennung der me-dialen Kollateralbänder bei entsprechender varischerFehlstellung der Zehe.

n Die lateral verlaufende Extensor-digitorum-brevis-Sehne wird distal tenotomiert und armiert.

n Von distal Unterfahren des Lig. intermetatarsaletransversum und subligamentäres Durchziehen derExtensor-digitorum-brevis-Sehne von proximal nachdistal.

n Fixation des Sehnenstumpfs in geringer Überkorrekturüber eine transossäre Naht oder einen Knochenankeram Grundglied.

n Laterale Kondylektomie und distale Chevron-Osteotomie des Metatarsale V (Chevronette)

n Lateralseitiger longitudinaler Zugang zum MTP‑V‑Gelenk.

n Subkutane Präparation und Darstellung der Gelenk-kapsel.

n Longitudinale oder L‑förmige Inzision der Gelenkkap-sel und Darstellung der lateralen Kondyle. Abhängigvon der Ausprägung der lateralen Kondyle Abtragenmit der oszillierenden Säge von distal nach proximalin Verlängerung zur Schaftachse.

n Einbohren eines K‑Drahts von lateral in das Zentrumdes Metatarsalkopfs zur Festlegung der Osteotomie-ebene.

n Durchführen einer V‑förmigen Osteotomie in einemWinkel von ca. 60°.

n Manuelle Verschiebung des Metatarsalkopfs nachmedial um 30–50% der Metaphysenschaftbreite.

n Fixierung des Kopfes mit einem K‑Draht oder wahl-weise einer Schraubenosteosynthese.

n Abtragen des überstehenden lateralen Knochens mitder oszillierenden Säge.

n Sorgfältige Kapselnaht.

n Diaphysäre Schrägosteotomie Metatarsale V

n Lateralseitiger longitudinaler Zugang zum MTP‑V‑Gelenk und Metatarsalschaft.

n Subkutane Präparation und Darstellung der Gelenk-kapsel.

n Longitudinale oder L‑förmige Inzision der Gelenkkap-sel und Darstellung der lateralen Kondyle. Abhängigvon der Ausprägung der lateralen Kondyle Abtragenmit der oszillierenden Säge von distal nach proximalin Verlängerung zur Schaftachse.

n Präparation des Metatarsalschafts nach proximal.n Retraktion des M. abductor minimi nach plantar.n Darstellen der Metatarsaldiaphyse und horizontale

Osteotomie mit der oszillierenden Säge von dorso-proximal nach plantar-distal.

n Verschieben des dorsalen Fragments nach medial, bisdie gewünschte Korrektur erzielt wurde.

n Fixation mit 2 Schrauben oder wahlweise 2 Draht-cerclagen.

n Abtragen des überstehenden Knochens.

Tab. 1 fasst das operative Vorgehen bei den verschiede-nen Kleinzehenfehlstellungen zusammen.

Komplikationen

Früh- und Spätkomplikationen können trotz sorgfältigerPlanung und Durchführung der operativen Korrektur vonKleinzehenfehlstellungen auftreten. Insgesamt ist dieKomplikationsrate jedoch gering.

Praxis


Tipp

Der gewissenhafte Verschluss der Gelenkkapsel soll die

Rezidivwahrscheinlichkeit reduzieren. Bei einer L‑förmigen

Inzision kann die Kapsel durch transossäre oder transperi-

ostale Fixation gut gerafft und sicher verschlossen werden.

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n Frühkomplikationen

Postoperative Schwellung. Sie ist durch unmittelbareund konsequente Hochlagerung, Kühlung und entspre-chende Schonung des Fußes sowie Lymphdrainagen zubehandeln.

Sensibilitätsstörungen. Verletzungen oder Irritation derNn. digitales dorsales proprii sind häufig innerhalb von6 Monaten regrediert. Eine durch eine Schwellung her-vorgerufene Sensibilitätsstörung verbessert sich i.d.R.mit Abschwellen der Zehe.

Infektionen. Infektionen erfordern eine engmaschigeÜberwachung mit gezielter systemischer Antibiotikagabenach Resistenzbestimmung. Bei ausgeprägten Infektensind ein operatives Débridement und die Entfernung derImplantate durchzuführen.

Wundheilungsstörungen. Je nach Ausprägung ist einefrühzeitige chirurgische Revision erforderlich.

Postoperative Ischämie. Nach aufwendigen Achskorrek-turen kann es zu meist temporären Minderdurchblutun-gen der betroffenen Zehen kommen. Begünstigt werdendiese durch eine Dehnung der Gefäße (Achskorrektur)oder durch kombinierte plantare und dorsale Zugängemit Verletzung der entsprechenden Gefäße. AnhaltendeMinderdurchblutungen können mit einer irreversiblenNekrose der Zehe einhergehen.

n Spätkomplikationen

Über- und Unterkorrektur. Bei sehr ausgeprägten Fehl-stellungen ist mit dem Patienten präoperativ eine realis-tische Erwartungshaltung hinsichtlich der Korrektur-möglichkeiten zu klären. Unterkorrekturen sindinsgesamt häufiger als Überkorrekturen. Durch redres-sierende Maßnahmen kann versucht werden, flexibleFehlstellungen zu einem gewissen Maß zu korrigieren.Bei ausgeprägten Über- oder Unterkorrekturen sollte mitdem Patienten über eine weitere operative Maßnahmegesprochen werden. Die metatarsale Verkürzungsosteo-tomie nach Weil kann bei starker Proximalisierung desMetatarsalkopfs zu einer instabilen Zehe („floppy toe“)führen.

Rezidiv. Bei Rezidiven sollte eine erneute Analyse derFehlstellung erfolgen. Im Fall einer flexiblen Fehlstellungkann ein zusätzlicher weichteiliger Eingriff (Sehnenein-griff oder Release des MTP‑Gelenks) zur Korrektur füh-ren. Im Fall von kontrakten Fehlstellungen ist ggf. ein er-neuter knöcherner Eingriff erforderlich. Ähnlich wie bei

den Über- und Unterkorrekturen sollte diese Entschei-dung individuell erfolgen.

Pseudarthrose. Pseudarthrosen nach PIP- oder DIP‑Arthrodese sind nicht selten, führen aber i.d.R. zu einerfibrotischen Stabilisierung ohne klinische Relevanz. BeiBeschwerden ist eine operative Revision mit Rearthro-dese und ggf. autogenem Knochenmaterial zu erwägen.

Tabelle 1

Vorgehen bei Kleinzehenfehlstellungen.

Fehlstellung empfohlene Maßnahmen

Krallen- oderKlauenzehe

MTP flexibel FDL‑Sehnentransfer,

dorsales Weichteilrelease

MTP kontrakt dorsales Weichteilrelease +metatarsale Verkürzungsosteotomie,

ggf. FDL‑Sehnentransfer,

ggf. PIP‑Arthrodese

Crossover-Toe-Deformität

wie kontrakte Klauenzeheund Naht der plantaren Platte

Hammerzehe flexibel(Zehenlänge 1 = 2)

FDL‑Sehnentransfer

flexibel(Zehenlänge 1 < 2)

FDL‑Sehnentransfer,

ggf. SegmentresektionGrundgliedphalanx

kontrakt PIP‑Gelenkarthrodese,

ggf. FDL‑Sehnentransfer

Endgelenk-hammerzehe

flexibel Tenotomie FDL‑Sehne

kontrakt DIP‑Gelenkarthrodese

Digitus quintusvarus

flexibel Transfer Extensor-digiti-quinti-Sehne

kontrakt Resektion der Grundgliedbasis,

ggf. kutane Syndaktylie

Kleinzehenballen lateral prominenterMetatarsalkopf

laterale Kondylektomieund ggf. distale Osteotomie

bogenförmigeKonfigurationMetatarsale V

diaphysäre Osteotomieund ggf. laterale Kondylektomie

vergrößerterIntermetatarsalwinkel(IM‑Winkel) IV/V > 10°

distale, diaphysäre oder basisnaheOsteotomieund ggf. laterale Kondylektomie

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Materialkonflikt. Durch die eingebrachten Implantate(Schraube, Cerclagen, K‑Drähte) kann es zu einer Irrita-tion des Weichteilgewebes kommen. Diese Materialienkönnen nach knöcherner Konsolidierung entfernt wer-den.

Nachbehandlung

Der Nachbehandlung operativer Korrekturen von Klein-zehenfehlstellungen kommt eine besondere Bedeutungzu.

Ruhigstellung. Durch die Anlage eines intraoperativenredressierenden Verbands werden die Zehen in entspre-chender Stellung im MTP-, PIP- und DIP‑Gelenk stabili-siert (Abb. 16). Dieses Vorgehen ermöglicht eine Heilungder weichteiligen und knöchernen Strukturen in der ge-wünschten Position. Die redressierenden Verbände soll-ten für mindestens 3 Wochen postoperativ angelegtwerden. Anschließend kommen für bis zu 12 Wochennach der Operation konfektionierte Bandagen oder Tape-verbände zum Einsatz.

Funktionelle Beübung. Aufgrund der stabilen Versorgungder Osteotomien ist eine funktionelle Nachbehandlungdes operierten Fußes mit Vollbelastung in einer Orthesemit starrer Sohle möglich. Unterarmgehstützen sindnicht zwingend erforderlich, können jedoch bei anfäng-lichen Schmerzen und Gangunsicherheit von Nutzensein.

Röntgenkontrollen. Postoperativ sollte eine Röntgen-kontrolle des operierten Fußes im Stand in 2 Ebenen(d.–p. und streng seitlich) erfolgen. Nach 6 Wochen ist

eine abschließende Röntgenkontrolle sinnvoll, um dieknöcherne Heilung beurteilen zu können.

Schuhwerk. Nach knöcherner Konsolidierung ist derWechsel in konfektioniertes Schuhwerk möglich. Dabeisollte auf eine entsprechende Passform geachtet werden.Eine Einlagenversorgung ist nicht zwingend, kann aber12 Wochen postoperativ erfolgen.

Materialentfernung. Eine Materialentfernung isti.d.R. nicht erforderlich und nur bei störendem Materialindiziert.

Arbeitsunfähigkeit. Die Dauer beträgt, abhängig vomAusmaß der operativen Korrektur, der Anzahl der ope-rierten Zehen und der beruflichen Tätigkeit 6–8 Wochen.

Perspektiven

Die differenzierte Analyse von Kleinzehenfehlstellungenunter Berücksichtigung der Pathophysiologie sowie dersequenzielle Einsatz weichteiliger und knöcherner Kor-rekturverfahren führt zu guten postoperativen Ergebnis-sen. Seit wenigen Jahren erfreut sich im deutschsprachi-gen Raum die perkutane oder minimalinvasiveFußchirurgie größerer Beliebtheit. Diese wird als MinimalIncision Surgery (MIS) bereits seit längerer Zeit in denUSA, Frankreich und in den südeuropäischen Ländernpraktiziert. Die Prinzipien der MIS‑Fußchirurgie unter-scheiden sich teilweise wesentlich von denen im Artikeldargestellten offenen Vorgehensweisen.

Neben weichteilreleasenden Verfahren werden v.a. mini-malinvasive Osteotomien an den Zehen und den Meta-tarsalia durchgeführt. Die Operationstechniken benötigenkeine ausgedehnten Zugänge, sondern erfolgen über de-finierte Stichinzisionen. Die Osteotomien werden mithilfemotorbetriebener Fräsen und Bohrer perkutan durch-geführt. Bei der Nachbehandlung kommt der stabilisie-renden und redressierenden Verbandanlage eine nochgrößere Bedeutung zu als bei den offenen Techniken.

Die Ergebnisse der MIS‑Fußchirurgie an den Kleinzehenscheinen erfolgversprechend, auch wenn belastbare wis-senschaftliche Arbeiten zurzeit nicht vorliegen. Inwieweitdiese MIS‑Techniken die offenen Operationsverfahrenergänzen oder gar ablösen werden, bleibt abzuwarten.Die MIS‑Chirurgie muss sich dafür mit den guten Ergeb-nissen der offenen Kleinzehenchirurgie messen lassen.

Abb. 16 n Redressierende Verbandanlage: lange, ausgezogene Kompressen, die in Achter-touren um das Grund- und Mittel-/Endglied gelegt werden. a Die proximale Kompresseredressiert das Grundglied nach plantar. b Die distale Kompresse redressiert das Mittel- undEndglied nach dorsal.

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Zusammenfassung

Fehlstellungen der Kleinzehen können isoliert, häufigeraber im Rahmen einer Spreizfußdeformität undHV‑Fehlstellung auftreten. Neben einer alters- und ge-schlechtsgebundenen Häufung scheinen auch externeFaktoren (Schuhwerk) eine Entstehung zu begünstigen.

Die Störung der Balance aktiv und passiv stabilisierenderStrukturen des Metatarsophalangealgelenks führt zueiner Veränderung der Biomechanik und letztendlich zuder Ausbildung unterschiedlicher Kleinzehenfehlstellun-gen. Die geläufigen Begriffe Klauen-, Hammer- undKrallenzehe bezeichnen unterschiedliche Fehlstellungender entsprechenden Gelenke, sie sind jedoch in der me-dizinischen Terminologie nicht einheitlich definiert.

Für den Patienten kann in Abhängigkeit von der Ausprä-gung der Fehlstellung eine deutliche Einschränkung derLebensqualität und Aktivität bestehen. Die konservativeTherapie zielt auf eine Linderung der Beschwerden, ohnewesentlich in die Pathomechanik einzugreifen. Die Aus-wahl des Schuhwerks mit ausreichender Vorfußbreiteund Höhe, die Einlagenversorgung als auch orthopädie-schuhtechnische Maßnahmen sind Pfeiler der konser-vativen Therapie. Diese können durch fußpflegerischeund physiotherapeutische Behandlungen sowie eineOrthesenversorgung ergänzt werden.

Die konservativen Maßnahmen sind bei ausgeprägtenFehlstellungen häufig nicht ausreichend, sodass in diesenFällen die Indikation zur Operation geprüft werden sollte.Die operative Therapie zielt auf eine Korrektur der Fehl-stellungen und Schaffung physiologischer Vorfußverhält-nisse hin. Sie soll eine Schmerzlinderung und eine Ver-besserung der Funktion des Fußes erzielen. Die Wahlder operativen Vorgehensweise wird vom klinischen Be-fund und der dezidierten Analyse der Fehlstellungen imVerständnis der komplexen Pathomechanik bestimmt.Algorithmen helfen bei der Therapieentscheidung;patientenrelevante Faktoren wie das Alter, der Bewe-gungsanspruch und Begleiterkrankungen (Diabetesmellitus, rheumatoide Arthritis) müssen dabei aberBeachtung finden.

Postoperativ ist eine frühfunktionelle Behandlung mitVollbelastung in einer sohlensteifen Orthese möglich. Derredressierenden Verbandstechnik kommt zur Sicherungdes Korrekturergebnisses eine besondere Bedeutung zu.

Interessenkonflikt: Die Autoren bestätigen, dass keinInteressenkonflikt vorliegt.

Zum Weiterlesen und Vertiefen

Coughlin MJ. Crossover second toe deformity. Foot Ankle 1987; 8:

29–39

Coughlin MJ. Lesser Toe Deformities. In: Coughlin MJ, Saltzman CL,

Anderson RB, eds. Mannʼs Surgery of the Foot and Ankle. 9th ed.

Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014: 322–424

Coughlin MJ, Dorris J, Polk E. Operative repair of the fixed hammertoe

deformity. Foot Ankle 2000; 21: 94–104

Dohle J. Kleinzehenfehlstellungen. In: Rammelt S, Hrsg. Fuß- und

Sprunggelenkschirurgie. Das Kursbuch. Stuttgart: Schattauer; 2014:

137–153

Gregg J, Silberstein M, Clark C et al. Plantar plate repair and Weil

osteotomy for metatarsophalangeal joint instability. J Foot Ankle

Surg 2007; 13: 116–121

Harris W, Mote GA, Malay DS. Fixation of the proximal interphalangeal

arthrodesis with the use of an intraosseous loop of stainless-steel

wire suture. J Foot Ankle Surg 2009; 48: 411–414

Hofstaetter SG, Hofstaetter JG, Petroutsas JA et al. The Weil osteotomy:

A seven year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2005; 87:

1507–1511

Myerson NS, Shereff NJ. The pathological anatomy of claw and hammer

toes. J Bone Joint Surg Am 1989; 71: 45–49

Scheck M. Etiology of acquired hammer toe deformity. Clin Orthop 2009;

123: 63–67

Thompson FM, Deland JT. Flexor tendon transfer for metatarsophalan-

geal instability of the second toe. Foot Ankle 1993; 14: 385–388

Korrespondenzadresse

Dr. med. Dariusch Arbab

Orthopädische Klinik

Mitglied der Fakultät Gesundheit Universität Witten/Herdecke

Klinikum Dortmund

Beurhausstraße 40

44137 Dortmund

Telefon: + 49 (0)231 953-21850

Fax: + 49 (0)231 953-21019

E-Mail: [email protected]

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CME‑Fragen

Wodurch ist die Epidemiologie

von Kleinzehenfehlstellungen

gekennzeichnet? 1 A Kleinzehenfehlstellungen sind i.d.R. angeboren und bereits im Kindesalterauffällig.

B Kleinzehenfehlstellungen machen einen großen Anteil der Operationen amVorfuß aus.

C Kleinzehenfehlstellungen betreffen Frauen und Männer in gleichen Anteilen.D Kleinzehenfehlstellungen haben zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr ihren

Häufigkeitsgipfel.E Digitus-quintus-varus-Fehlstellungen sind i.d.R. erworben.

Eine der folgenden Aussagen

ist falsch. Welche? 2 A Die Hallux-valgus-Deformität ist eine häufige Ursache für Kleinzehenfehl-stellungen.

B Der Kleinzehenballen ist häufig mit einer Spreizfußkonfiguration vergesell-schaftet.

C Rückfußfehlstellungen können Veränderungen der Kleinzehen verursachen.D MTP‑Luxationen zeigen sich häufig bei rheumatisch bedingten Fehlstellungen.E Die Überlänge der II. Zehe zeigt sich häufig bei der sog. ägyptischen Fußform.

Nur eine der folgenden Aussagen

ist korrekt. Welche? 3 A Das PIP‑Gelenk ist wesentlich für Kleinzehenfehlstellungen verantwortlich.B Die intrinsische Muskulatur ist ein wesentlicher passiver Stabilisator.C Die intrinsische Muskulatur flektiert bei normalen anatomischen Verhältnissen

im MTP‑Gelenk.D Die plantare Platte ist ein wesentlicher aktiver Stabilisator.E Die Extensor-digitorum-longus-Sehne setzt am distalen Grundglied an.

Welche Aussage zur Klinik

der Zehenfehlstellung ist falsch? 4 A Die Hammerzehe weist eine Beugestellung im PIP‑Gelenk und eine Extensionim MTP‑Gelenk auf.

B Die Klauenzehe weist eine Beugestellung im MTP- und PIP‑Gelenk auf.C Die Endgelenkhammerzehe weist eine kontrakte oder flexible Beugefehlstellung

im DIP‑Gelenk auf.D Der Kleinzehenballen schmerzt v.a. lateral.E Die Crossover-Toe-Deformität betrifft meist die II. Zehe.

Bitte informieren Sie sich vorab online über dieGültigkeitsdauer.



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Welche Aussage zur klinischen

Untersuchung ist falsch? 5 A Die klinische Untersuchung umfasst immer beide Füße.B Die Untersuchung umfasst die Palpation aller Zehengelenke.C Bei flexiblen Kleinzehenfehlstellungen ist der Push-up-Test pathologisch.D Eine vermehrte Translation kann Folge einer Verletzung der plantaren Platte sein.E Endgelenkhammerzehen zeigen häufig Nagelwuchsstörungen und eine ver-

mehrte Beschwielung.

Welche Aussage ist falsch?

Die konservative Therapie

von Kleinzehenfehlstellungen

kann durch…6 A die Wahl des passenden, konfektionierten Schuhwerks erfolgen.

B eine Einlagenversorgung nach Maß erfolgen.C eine professionelle Fußpflege unterstützt werden.D physiotherapeutische Behandlung unterstützt werden.E die Gipsredression der Kleinzehen erfolgen.

Was ist bei der OP‑Vorbereitung

zu berücksichtigen? 7 A Das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) ist eineabsolute Kontraindikation für die operative Korrektur von Kleinzehenfehl-stellungen.

B Die Aufklärung allgemeiner und spezieller Risiken sollte nur das geplanteOperationsverfahren beinhalten.

C Die operative Therapie ist der konservativen Behandlung immer vorzuziehen.D Die Wahl des Operationsverfahrens bei Kleinzehenfehlstellung ist im Wesent-

lichen vom radiologischen Befund abhängig.E Die Korrektur von Kleinzehenfehlstellungen kann zu einer Verbesserung der

Weichteilverhältnisse führen.

Wodurch kann die operative

Korrektur einer Krallenzehen-

fehlstellung nicht erfolgen? 8 A PIP‑ArthrodeseB Flexor-digitorum-longus-SehnentransferC Verlängerung der Extensor-digitorum-longus-SehneD distale Chevron-OsteotomieE dorsale Kapsulotomie

Wodurch sind die Komplikationen

nach operativer Kleinzehenkorrektur

gekennzeichnet? 9 A Die postoperative Schwellung sollte durch Kühlung, Hochlagern und Schonungbehandelt werden.

B Komplikationen nach operativer Kleinzehenkorrektur sind sehr häufig undführen meist zur Amputation der Zehe.

C Überkorrekturen sind häufiger als Unterkorrekturen.D Pseudarthrosen sollten immer operativ revidiert werden.E Einliegendes Osteosynthesematerial muss nach 6 Monaten entfernt werden.

Die Nachbehandlung von

operativ behandelten

Kleinzehendeformitäten… 10 A ist nach 4 Wochen abgeschlossen.B sollte durch redressierende Verbände und Orthesen erfolgen.C sollte im Gips erfolgen.D erlaubt aufgrund der fragilen Knochen keine Vollbelastung für 6 Wochen.E erfordert immer die Verwendung von Unterarmgehstützen.


Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 11 Œ2016 Œ351–373 373

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Degenerative Erkrankungen des Vorfußes ...€¦ · n Der neurogene Ballenhohlfuß kann mit einer aus- geprägten Klauenzehenfehlstellung und schmerzhaf-ter plantarer Exposition der