Wenke Dietrich

Klinik für Neurologie

Nürnberg

Der bewusstseinsgetrübte Patient Algorithmus für Klinik und Präklinik

Grundfragen

Erste Gewissheit: Das Hirn funktioniert nicht !

Unser „Job“: Warum nicht?

Lösung der DD-Aufgabe: multidimensionales Mosaik

aus Anamnese / Befund / Zusatzdiagnostik(Was hat der „CT-negative Bewusstlose“?)

Mehrschichtige Kategorisierung:

traumatisch – nicht-traumatisch

internistisch – neurologisch

primär – sekundär

fokal – generalisiert

neue Krankheit – Folge bekannter Krankheit

fremd- – selbstverschuldet

intensivNÜRNBERG

Terminologie Bewusstseinsstörung

intensivNÜRNBERG

Qualitative Bewusstseinsstörung

• Desorientiertheit, Delir, Dämmerzustand

• Amnestisches Syndrom

• Organische Psychose mit paranoid-

halluzinatorischer oder affektiver Symptomatik

Quantitative Bewusstseinsstörung

• Somnolenz – Sopor - KomaKoma

Komaursachen: Häufigkeit

intensivNÜRNBERG

Krampfanfall

M.-Enze-phalitis

IntoxikationDM-Koma

Fifty-fifty= Neurologisch

Stroke

Klinik-NA

Innere Neuro N-Chir.

? ? ?

Präklinische Behandlungsprioritäten

„Bewusstlose“ Person: Präklinische Logistik

NÜRNBERGintensiv

Grundsätze der Notfall-versorgung vor Ort

intensivNÜRNBERG

- Anamnese

- Diagnostischer „Check“ und gezielte neurologische

Untersuchung

- Dokumentation und Reevaluation

- Zielklinik verständigen

- Angehörige oder Telefonnummer mitnehmen

- Prüfung und Stabilisierung der Vitalfunktionen: ABC-Regel

Komaskalen: GCS

Entscheidung zur Intubation

intensivNÜRNBERG

Berücksichtigung von Alter, Komorbidität und Patientenwille

Aspiration?

Schutzreflexe?

Atemmuster?

Sättigung?

Grundsätze der Notfall-versorgung vor Ort

intensivNÜRNBERG

- Anamnese – Fremdanamnese - Inspektion

Dynamik? Prodromi?

Anfall? Zungenbiss?

Vorerkrankungen? Medikamente?

Hinweis für antagonisierbare Intoxikation?

Depression? Alkohol, Drogen?

Foetor? Hautveränderungen?

Auffindesituation? (manipulierbar)

„Alter Hut“ ? Inspektion/Umgebung

intensivNÜRNBERG

Grundsätze der Notfall-versorgung vor Ort

intensivNÜRNBERG

- Diagnostischer Check

- Gezielte neurologische Untersuchung

- i.v.-Zugang und Infusion 500 ml isoosmolare Lösung

- BZ-Stix und BZ-Regulation:

- Bei Hypoglykämie: 40-70 ml Glc 40% i.v.

- Bei Hyperglykämie: Flüssigkeitsgabe

- Temperatur ?

Einordnung des Syndroms

intensivNÜRNBERG

Bewusstseinstrübung / Koma

- mit Halbseitenlähmung

- mit (multi-)fokalen Symptomen

- mit Meningismus

- bei / nach Krampfanfall( )

= V.a. „primär neurologisch“

48jähriger Patient

bekannter Alkoholiker

• Vorgeschichte: Delir, Anfall

• bewusstlos vorgefunden

• Th: Intubation, Thiopental,

Pancuronium

• Hubschrauber

• letzte Sedierung vor CT

• Notarzt: Tonischer Anfall

beobachtet

intensivNÜRNBERG

Koma ohne fokale Symptome oder Meningismus

Anfall möglich

• Hypoxische Hirnschädigung

• Metabolische Enzephalopathie

• Intoxikation

• Infektion/Sepsis

• Metabolische Enzephalopathie

Koma ohne fokale Symptome mit Meningismus

• SAB

• Meningitis

Koma mit fokalen Symptomen

• ICB, Hirninfarkt, Intrazerebrale Raumforderung

• Enzephalitis, Abszess

• Postiktal

• Hypoglykämie

Akuttherapie vor Ort?

intensivNÜRNBERG

• Antiepileptische Therapie

Klinik-NA

Innere Neuro N-Chir.

? ? ?

Präklinische Behandlungsprioritäten

Fkurzwirksame und / oder antagonisierbareSedativa / Muskelrelaxantien:z.B. Etomidat, Midazolam, Suxamethoniumchlorid, Vecuroniumbromid

„Bewusstlose“ Person: Präklinische Logistik

NÜRNBERGintensiv

(Differential-) Diagnose

intensivNÜRNBERG

infektiöshämato-

onkologisch

traumatisch psychiatrisch primär neurologisch

pulmonal

kardial

vaskulärmetabolisch

• endokrin

• hepatisch

• renal

Intoxikationen

Bewusstseins-

störung

(Differential-) Diagnose

intensivNÜRNBERG

• Deficiencies

• Endocrinopathies

• Acute vascular

• Toxins/Drugs

• Heavy metals

D: meist Labor

„I WATCH DEATH“

• Infection

• Withdrawal

• Acute metabolic

• Trauma

• CNS pathology

• Hypoxia

Bewusstseinsstörung

Blutzucker, BGA, Laktat Korrektur

Fieber? Infektfokus suchen

Blutkultur, LP

abnorm

ja

normal

Weitere gezielte

Diagnostik

Notaufnahme:

Basisdiagnostik

Notaufnahme:

erweiterte

Diagnostik

Ätiologie-Wegweiser

aus Anamnese/Klinik?

ja

nein

nein

CRP/PCT

intensivNÜRNBERG

Bildgebung, Liquor, EEG

(Differential-) Diagnostik

CAVE: Konkurrierende Ursachen

intensivNÜRNBERG

Metabolisches verschleiert „Neurologisches“

D: Hepatische Enzephalopathie bei bek. Leberzirrhose

TSH, Kortisol, CK

Toxikologie

Ammoniak, CO-Hb

Bewusstseinsstörung

Blutzucker, BGA, Laktat Korrektur

Fieber? Infektfokus suchen

Blutkultur, LP

abnorm

ja

normal

Weitere gezielte

Diagnostik

Notaufnahme:

Basisdiagnostik

Notaufnahme:

erweiterte

Diagnostik

Ätiologie-Wegweiser

aus Anamnese/Klinik?

ja

nein

nein

CRP/PCT

Ein Junge vom Lande…

16j. Patient

• zuhause „wirr“ geredet, „zuckend“

zusammengebrochen

• Anamnese: Ø

• Neuro-Intensiv: weite lichtstarre Pupillen, soporös,

f=135/min, Temp. 38,2 C,

• nach 6 Std. Latenz psychomotorisch unruhig

• Notarzt: V.a. Krampfanfall

Regel beim Koma: jung = Intox, alt = metabolisch

Neurologische Untersuchung

intensivNÜRNBERG

• Patient ansprechen

• Schmerzreize

• Meningismus prüfen

• Pupillenreaktion ?

• Stellung der Bulbi ?

• Okulozephaler Reflex ?

• Kornealreflex ?

• Muskeleigenreflexe / Babinski

Neurologische Untersuchung

intensivNÜRNBERG

• Patient ansprechen schütteln

• Schmerzreize

Quantitative Bewusstseinsstörung

intensivNÜRNBERG

Somnolenz - Sopor - Koma

• Somnolenz = erweckbar, aber schläfrig

• Sopor = nur Augenöffnen auf Schmerzreiz

• Koma = Augen bleiben geschlossen

Komatiefe?

Abwehrreaktion auf Schmerzreize

intensivNÜRNBERG

• ja - nein?

• seitendifferent?

• gezielt - ungezielt

• Streck-/Beugesynergismen

• Muskeltonus? schlaff/erhöht

• Nackensteife (Cave: HWS-Instabilität)

(bei Älteren z.B. Parkinson / HWS-Degeneration => schwierig !)

auch: Zeichen nach Kernig / Brudzinski

F fehlt im tiefen Koma

Meningismus

NÜRNBERGintensiv

Neurologische Untersuchung

intensivNÜRNBERG

• Patient ansprechen

• Schmerzreize

• Meningismus prüfen

• Pupillenreaktion ?

• Stellung der Bulbi ?

• Okulozephaler Reflex ?

• Kornealreflex ?

• Muskeleigenreflexe / Babinski

Pupillenreflexe

intensivNÜRNBERG

Weite? Seitendifferenz? Lichtreaktion?

Pupillenreflexe

intensivNÜRNBERG

Kornealreflex

einseitig ↓ → Hemisymptomatik

beidseitig ↓ → Hirnstammsyndrom

Korneomandibulärer Reflex: winking jaw?

Divergenz

Konjugierte Blickwendung

Skew deviation

Ocular bobbing

Bulbusstellung - Okulomotorik

NÜRNBERGintensiv

positiv

negativ

Puppenkopf-

Phänomen

Okulozephaler Reflex

Neurologische Untersuchung

intensivNÜRNBERG

• Patient ansprechen

• Schmerzreize

• Meningismus prüfen

• Pupillenreaktion ?

• Stellung der Bulbi ?

• Okulozephaler Reflex ?

• Kornealreflex ?

• Muskeleigenreflexe / Babinski

• Spontanbewegung / Reaktion auf SR

• schlaffes Herabfallen, Außenrotation

• Mundwinkel hängt

• Kornealreflex eins.

• Blickwendung

DD: - Hypoglykämie- Z.n. Anfall(Todd´sche Parese)

Koma eher selten (ca. 15-20%):

NÜRNBERGintensiv

Schlaganfall

Hirnstamm / Mittelhirn * groß * strategisch * bilateral

NÜRNBERGintensiv

Bewusstlos bei Schlaganfall

Hirnstamm / Mittelhirn * groß * strategisch * bilateral

NÜRNBERGintensiv

Bewusstlos bei Schlaganfall

Wohnungseröffnung

Bekannter Alkoholiker

• soporös, Fieber

• Verdachtsdiagnose: Alkoholintox.?

Delir?

• Untersuchung: Meningismus

• Pneumokokkenmeningitis

Diagnostik

intensivNÜRNBERG

35jähriger Patient

• zuhause komatös vorgefunden

• Anamnese: Ø, kein Substanzmissbrauch

• Neuro-Intensiv: CCT, CT-A, LP unauffällig

• Tox.-Labor: Benzo +, sonst –

• CK 27384 U/l (d2), TropT 0,20 ng/ml

• TTE: globale Hypokinesie

• bessert sich inn. 1 d

?

• A: Erstmaliger Krampfanfall

• B: Suizidversuch

• C: Intoxikation mit Designerdrogen

• D: Kohlenmonoxidvergiftung

• E: Hypoxische Hirnschädigung nach

rhythmogenem Ereignis

Diagnose ?Diagnose ?

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!