Der blutende Patient Schockraumtherapie der akuten Blutung ... · Bedeutung der Koagulopathie (%) 20 40 60 Brohi J Trauma 2003 n=1,088 MacLeod J Trauma 2003 n=10,790 Maegele Injury

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie www.trauma.uni-frankfurt.de

Der blutende Patient –

Schockraumtherapie der akuten

Blutung nach Lokalisation

59. „Kasseler Symposium“

Sebastian Wutzler

Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie

Direktor: Prof. Dr. med. I. Marzi

Universitätsklinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität

Frankfurt / Main


Was tun, wenn‘s blutet???

Woher?

Wohin?

Verletzungshäufigkeit bei ISS ≥ 16 (AIS ≥ 2),

Jahresbericht 2015 TR-DGU, n = 85.321


Todesursachen bei Polytrauma

Dutton et al., Trauma mortality in mature trauma systems: are we doing better? An analysis of trauma

mortality patterns, 1997-2008, J Trauma 2010

BLUTUNG = 30 %


Transfusions-Praktik gestern und heute

???


Entwicklung EK-Gabe

Maegele et al., Changes in transfusion practice in multiple injury between 1993 and 2006: a retrospective

analysis on 5389 patients from the German Trauma Registry, Transfusion Med 2009

Rate transfundierter Patienten im SR:

72% auf 54%

Rate Massivtransfusionen im SR:

51,3% auf 17,1%

ISS = 32,0 ± 15,5; Hb < 9 g/dl, Thrombozyten < 90.000/µl, Quick < 60%


Inzidenz der Koagulopathie

10

20

Tra

um

a P

atie

nts

in (

%) 30

40

Brohi

J Trauma

2003

n=1,088

MacLeod

J Trauma

2003

n=10,790

Maegele

Injury

2007

n=8,724

Rugeri

J Th Hem

2007

n=88

25% !!!


Bedeutung der Koagulopathie

20Mo

rta

lity in

(%

)

40

60

Brohi

J Trauma

2003

n=1,088

MacLeod

J Trauma

2003

n=10,790

Maegele

Injury

2007

n=8,724

Brohi

Ann Surg

2007

n=208

x 4,6

normal coagulation

coagulopathy


Problematik Gerinnungsanalyse

• Routine:

– Hb/Hkt, Thromb., Quick/INR, aPTT, Fibrinogen

– Verfügbarkeit 30-40 min

– Globale Test messen Gerinnungsprozess nicht

vollständig

• Protokolle bzw. POC-Protokolle bei < 50% der Kliniken in

Deutschland, vorhandene Protokolle nicht von Vorteil

• Gerinnung und Hämorrhagie weiterhin „Expertenthemen“

Wafaisade et al., Stand der Gerinnungs- und Transfusionstherapie beim Schwerverletzten, Unfallchirurg

2014, Lendemans et al., Daten zur Publikation eingereicht


Empfehlung zum Gerinnungsmanagement

Wutzler et. al, „Blutungen und

Gerinnungsstörungen beim

Polytrauma“, Notfall Rettungsmed 2014

Adaptiert aus: Spahn et al.,

„Management of bleeding and

coagulopathy following major trauma:

an updated European guideline“, Crit

Care 2013


Chirurgisch-operative Maßnahme

• Stabilisierung Beckenring (Pelvic binder, Zwinge etc.)

• Intraabdominelle Blutstillung (Packing, Embolisation)

• Damage Control Strategie – Fix. externe zur

Frakturstabilisierung

• Lokale hämostatische Therapie in Kombination mit

Packing (venöse/moderate art. Blutungen)

• Tourniquets zur Kontrolle stark blutender, offener

Extremitätenverletzungen


Blutungsquellen

• Intrakraniell

• Gesichtsschädel

• Thorax

• Abdomen

• Becken

• Extremitäten


Schockraummaßnahmen

Diagnostik Therapie

Klinische Untersuchung

FAST-Ultraschall

Röntgen Becken

Röntgen Thorax

CT-Traumascan

Röntgen Extremitäten

Pelvic binder

Beckenzwinge

Notfall-Laparotomie

Notfall-Thorakotomie

Thoraxdrainage Tourniquet

Manuelle Kompression

Wundversorgung

?

Angioembolisation


Erkennen vitaler Bedrohungen

• Primary survey – orientierende Erstuntersuchung

– ABCDE‘s

– Zusätzliche Maßnahmen (adjuncts):

Sono, Röntgen Thorax und Becken

• Secondary Survey – eingehende Untersuchung

Kopf bis Fuß

Zusätzliche Maßnahmen (adjuncts):

CT, Rö-Extremitäten, Angio, Beckenzwinge u.a.

Definitive Versorgung


Paralleles Arbeiten und Kommunikation

Anästhesie Chirurgie Röntgen

Atemweg

Ventilation

Carotispuls

Pupillen / GCS

SaO2 Sonographie Rö-Thorax

Blutdruck U-Thorax Rö-Becken

Herzfrequenz U-Becken

A

B

C

D

A/B

C

C

P r

i m

a r

y

S u

r v

e y

C

B

C

A/B/C

C

Dokumentationsassistent


Kanülierung vs. Diagnostik

Shaldon-Katheter Arterielle Kanüle

2 großlumige

Zugänge und

kreislaufstabil

Keine

Verzögerung

der CT-

Diagnostik

durch Punktion

Keine großlumigen

Zugänge oder

kreislaufinstabil

Verzögerung

der Diagnostik

durch Punktion

möglich

Keine

Verzögerung der

CT- Diagnostik

durch Punktion,

aber Anlage

während CT

möglich

Blutabnahme

ggf. aus Leiste


Be prepared!


Interdisziplinarität!


Intrakranielle Blutungsquelle

• Primary survey: GCS, Pupillen

• Secondary survey: cCT

• Intervention:

– Entlastung

– ICP Sonde


Blutungsquelle Gesichtsschädel

• Bellocq-Tamponade bei Mittelgesichtsfrakturen

• Ligatur Art. temporalis

• …

Flexibilität trotz SR-Algorithmus!!!


Blutungsquelle Thorax

• Inspektion, Palpation, Auskultation

• Ultraschall

• konventionelles Röntgen

• Computertomographie


Entlastung Thorax bei Pneu/Blutung

• Thoraxdrainage (großlumig) – Bülau-Position


Therapie Thoraxblutung


Notfall-OP ggf. im Schockraum


Path. Befunde der FAST

1

2 4

35


Therapie abdomineller Blutung


Algorithmus bei abdominellen Trauma

Sonographie

keine freie Flüssigkeit

Sonographie Kontrolle

Polytrauma: CT

Freie Flüssigkeit

Kreislauf instabil

Aktive Blutung Keine aktive Blutung

HohlorganverletzungLaparotomie beobachten

Kreislauf stabil

Notfallaparotomie CT Abdomen

Notfallaparotomie

Freie Flüssigkeit

Kreislauf instabil

Notfallaparotomie


Algorithmus bei abdominellen Trauma

Sonographie

keine freie Flüssigkeit

Sonographie Kontrolle

Polytrauma: CT

Freie Flüssigkeit

Kreislauf instabil

Aktive Blutung Keine aktive Blutung

HohlorganverletzungLaparotomie beobachten

Kreislauf stabil

Notfallaparotomie CT Abdomen

Notfallaparotomie

Freie Flüssigkeit


Blutungsquelle Becken


Pelvic binder


Beckenzwinge/Fix. extern ventral


Pelvic Packing

• Infraumbilikaler Längsschnitt ohne Eröffnung Peritoneum

• Paravesikales Packing hinter Symphyse

• Lateral bis Iliosakralgelenk (präsakral)

• Nur sinnvoll mit dorsaler Stabilisierung (Beckenzwinge)

nach Burkhardt M., Culemann U., Pohlemann T. (Homburg/Saar) in: Das Polytrauma (H.J. Oestern)


Blutungsquelle Extremitäten

• Lokale Kompression

• Ggf. Tourniquet

• Frakturstabilisierung mittels Schiene

• Bei Koagulopathie Damage Control – Fix. ext. bei

Frakturen


Parallele Versorgung


Penetrierende Verletzungen


Amputationsverletzungen


Zusammenfassung

• Basismonitoring: Sp02, RR, HF, AF; 2 große Zugänge

• Auskultation, klinische Untersuchung

• FAST, Rö Becken/Thorax

• Sichtbare externe Blutungen stoppen (Kompression,

Tourniquet)

• Pelvic binder o. weitergehende

Stabilisierungsmaßnahmen/Packing/Angioembolisation

• Thoraxdrainage

• Notfall-Laparotomie/Thorakotomie in extremis

• Temporär stabil – CT Traumascan

Documents

Der blutende Patient Schockraumtherapie der akuten Blutung ... · Bedeutung der Koagulopathie (%) 20 40 60 Brohi J Trauma 2003 n=1,088 MacLeod J Trauma 2003 n=10,790 Maegele Injury