S154

Die Behandlung von Rupturen des hin-teren Kreuzbands wird internationalauch im Jahr 1998 noch immer kontro-vers diskutiert. Zahlreiche Fragen zurfunktionellen Anatomie, zum Spontan-verlauf nach Ruptur, zur chirurgischenTechnik sowie zum Heilungsverlaufsind unbeantwortet. Letztlich entspre-chen die Erkenntnisse zum hinterenKreuzband noch lange nicht dem, waswir heute über das vordere Kreuzbandwissen [1, 4–9, 11–15, 17–19, 23].

Die Empfehlung, isolierte Rupturendes hinteren Kreuzbands (HKB) kon-servativ-funktionell zu behandeln, istjedoch – mit Ausnahme der ossärenAusrisse – nach wie vor aktuell. – War-um?

Ergebnisse verschiedenerOperationsverfahren

Bisher ist mit keiner prospektiven, ran-domisierten Langzeitstudie bewiesenworden, daß die heutigen Operations-verfahren reproduzierbar zu besserenErgebnissen führen. Klinische und ex-perimentelle Studien haben gezeigt:

1. Die Naht des hinteren Kreuzbandsführte in mehr als 50% der Fälle nichtzu einem objektiv und subjektiv stabi-len Kniegelenk [1, 11, 12, 14].

2. Dynamische Sehnenplastiken er-füllten nicht die Erwartungen [6, 23].

3. Auch Kunststoffbänder haben alsHKB-Prothesen bisher versagt. Bisherist kein Kunststoffband in der Lage,den vielfachen und hohen mechani-schen Anforderungen unter Dauerbe-lastung Stand zu halten. Der Dauer-bruch des Kunststoffbands ist somitabsehbar und führt zum alten Instabi-litätszustand des Gelenks. Bandprothe-sen haben sich daher nicht bewährt –nicht zuletzt auch aufgrund starkerEntzündungsreaktionen durch Abrieb-partikel. Diese können über eine Zell-aktivierung und EnzymausschüttungKnorpelschäden und letztlich eine Ar-throse verursachen [12, 16].

4. Allogene Transplantate haben eineverlängerte Einheilungszeit. Immuno-logische Reaktionen bis hin zur Un-verträglichkeit dürfen nicht unter-schätzt werden. Angesichts des Risi-kos der Übertragung viraler Erkran-kungen ist zudem ein hoher logisti-scher Aufwand notwendig [10, 14].

5. Auch die wenigen, teils wider-sprüchlichen Daten über Ersatzplasti-ken mit einem Patellarsehnentrans-plantat rechtfertigen nicht die generel-le Empfehlung zur primären Operati-on. Dieser Eingriff ist schwierig, kom-plikationsträchtig und erfordert Spe-zialinstrumente sowie ein erfahrenesTeam. Der komplexen Anatomie undFunktion des hinteren Kreuzbandskann auch das Patellarsehnentrans-plantat nicht gerecht werden. Weiter-hin ist noch ungeklärt, wie belastbardas biologische Transplantat insbeson-dere während der langen Einheilung ist

Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S154–S156 © Springer-Verlag 2000

Der hintere KreuzbandrißOperation? Konservative Therapie? (Pro konservative Therapie)

U. BoschUnfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover

Prof. Dr. U. Bosch, Unfallchirurgische Klinik,Medizinische Hochschule Hannover, Carl-Neu-berg-Straße 1, D-30625 Hannover Tel.: 0511-5322179, Fax: 0511-5325877

Zusammenfassung

Die Behandlung von Rupturen deshinteren Kreuzbands wird interna-tional noch immer kontrovers dis-kutiert. Zahlreiche Fragen zurfunktionellen Anatomie, zum Spon-tanverlauf nach Ruptur, zur chir-urgischen Technik sowie zum Hei-lungsverlauf sind unbeantwortet.Gesichert ist, daß die primäre ope-rative Versorgung von knöchernenAusrissen des hinteren Kreuzbandszu guten Ergebnissen führt. Beikombinierten Knieinstabilitätensollte das verletzte hintere Kreuz-band auch operativ versorgt wer-den. Für die isolierte, interligamen-täre Ruptur des hinteren Kreuz-bands konnte bisher jedoch mitkeiner prospektiven, randomisier-ten Langzeitstudie bewiesen wer-den, daß die heutigen Operations-verfahren reproduzierbar zu bes-seren Ergebnissen führen als diekonservativ-funktionelle Behand-lung. Für die konservative Thera-pie sprechen die nur mäßige Insta-bilität nach isolierter Ruptur deshinteren Kreuzbands, der günstigeSpontanverlauf und der Erhalt derPropriozeption des Kniegelenkssowie die im Verlauf nur geringeArthroserate.

Schlüsselwörter

Hinteres Kreuzband · IsolierteRuptur · Therapie · Prognose

BEHANDLUNGSVERFAHREN

und wie groß das Risiko der sekun-dären Degeneration durch Überla-stung. Eine Restitutio ad integrum wirdnicht erreicht. In der Mehrzahl der Fäl-le verbleibt eine gewisse Restinstabi-lität [2, 3, 7, 10, 12, 14, 20].

Vorteile der konservativenTherapie

Dagegen spricht für die konservativeTherapie, daß die isolierte HKB-Ruptur nur zu einer mäßigen hinterenSchublade führt. Sie verursacht keinewesentliche Varus-Valgus- und keineRotationsinstabilität [8, 9, 15, 20]. DerSpontanverlauf ist günstig. Bei gutermuskulärer Rehabilitation kann auchüber Jahre ein hohes Aktivitätsniveaugehalten werden [1, 4, 5, 7, 13, 14, 20,21]. Gerade die konservative Therapieschont den wichtigsten Agonisten desHKB, den Quadrizepsmuskel [3–5, 7,10, 12]. Die Ersatzplastik mit einemPatellarsehnentransplantat induziertdagegen, wenn auch nur passager, einedeutliche Schwächung des Streckap-parats. Die konservative Therapie be-wahrt auch die sekundären Stabilisato-ren des HKB, die durch das chirurgi-sche Trauma potentiell geschwächtwerden. Damit wird auch die Proprio-zeption des Kniegelenks, einer derwichtigsten Faktoren für das subjekti-ve Stabilitätsgefühl, nicht beeinträch-tigt [10].

Nachteile der konservativen Therapie

Bleibt als Argument gegen die konser-vative Therapie die Instabilitätsarthro-se [6, 20, 22]. Neuere Untersuchungenzeigen jedoch, daß nur etwa 5% der Pa-tienten mit isolierter HKB-Ruptur eineposttraumatische Arthrose entwickeln[1, 21]. Shino et al. [21] verfolgten 15Sportler mit konservativ behandelterisolierter HKB-Ruptur über mehr als 4Jahre. Nur 1 Sportler entwickelte nacheinem erneuten Trauma mit Knorpel-schaden eine Arthrose. Keiner der an-deren zeigte Arthrosezeichen, trotz ho-her sportlicher Aktivität.

Resümee

„Weniger ist oft mehr“ – dies trifft auchheute noch für die isolierte Ruptur desHKB zu. In der Gesamtschau rechtfer-tigen die bisherigen Ergebnisse nichtdie primäre operative Versorgung.Vielmehr sollten die Patienten engma-schig kontrolliert werden. Patienten,die im Verlauf klinisch und radiolo-gisch eine Verschlechterung zeigen,

profitieren dann am ehesten von einerErsatzplastik des HKB [20].

Literatur

1. Bergfeld JA (1994) Instructional course no.125: injuries to the posterior cruciate liga-ment. Diagnosis and treatment. 61st AnnualMeeting of the AAOS, New Orleans, La,USA

2. Bosch U, Kasperczyk W (1992) Healing ofthe patellar tendon autograft after posteriorcruciate ligament reconstruction – a processof ligamentization? Am J Sports Med 20:558–566

3. Bosch U, Lobenhoffer P (1995) Grundlagender Rehabilitation nach Ruptur des hinterenKreuzbandes. Med Orthop Techn 115:43–49

4. Cross MJ, Powell JF (1984) Long-term fol-low up of posterior cruciate ligament rup-ture: a study of 116 cases. Am J Sports Med12:292–297

5. Dandy DJ, Pusey RJ (1982) The long-termresults of unrepaired tears of the posteriorcruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 64:92–94

6. Dejour H, Walch G (1987) Die chronischenhinteren Instabilitäten. Orthopäde 16:149–156

7. Fowler PJ, Messieh SS (1987) Isolated pos-terior cruciate ligament injuries in athletes.Am J Sports Med 15:553–557

8. Gollehon DL, Torzilli PA, Warren RF (1987)The role of the posterolateral and cruciateligaments in the stability of the human knee.J Bone Joint Surg Am 69:233–242

9. Grood ES, Stowers SF, Noyes FR (1988)Limits of movement in the human knee: ef-fect of sectioning the posterior cruciate lig-ament and posterolateral structures. J BoneJoint Surg Am 70:88–97

10. Harner CD, Irrgang JJ (1994) Isolated andcombined PCL reconstruction. Post-OP re-habilitation protocol. Instructional courseno. 125: injuries to the posterior cruciate lig-ament. Diagnosis and treatment. 61st Annu-al Meeting of the AAOS, New Orleans, La,USA

11. Hughston JC, Bowden JA, Andrews JR,Norwood LA (1980) Acute tears of the pos-terior cruciate ligament. Results of opera-tive treatment. J Bone Joint Surg Am 62:438–450

12. Kannus P, Bergfeld J, Järvinen M, JohnsonRJ, Pope M, Renström P, Yasuda K (1991)Injuries to the posterior cruciate ligament ofthe knee. Sports Med 12:110–131

13. Keller PM, Shelbourne KD, McCarroll JR,Rettig AC (1993) Nonoperatively treatedisolated posterior cruciate ligament injuries.Am J Sports Med 21:132–136

14. Lobenhoffer P, Lattermann C, Krettek C,Blauth M, Tscherne H (1996) Rupturen deshinteren Kreuzbandes: heutiger Behand-lungsstand. Unfallchirurg 99:382–399

S155

Trauma Berufskrankh (2000) 2 [Suppl 1] : S154–S156© Springer-Verlag 2000

The posterior cruciate ligament tear.Operative or nonoperative treatment?

U. Bosch

Abstract

The treatment of injuries to thePCL is still controversial. Thereare still no answers to many ques-tions on the biomechanics of PCL,the natural history of PCL injury,the surgical technique of PCL re-construction and the biology ofPCL healing. It is well establishedthat primary repair of bony avul-sions of the PCL provides goodstatic and functional results. PCLtears should also be treated surgi-cally in combined knee ligamentinjuries. For isolated midsubstancetears of the PCL, however, noprospective randomised long-termstudies are available to date demon-strating that surgical treatmentwith current techniques leads tobetter results than nonoperative,functional treatment. Nonopera-tive management is advocated be-cause the knee instability follow-ing isolated PCL midsubstancetear is only moderate, the naturalhistory has been seen to end in ac-ceptable functional stability, kneeproprioception is preserved, andthe incidence of late osteoarthritisis low.

Key words

Posterior cruciate ligament · Isola-ted tears · Treatment · Prognosis

15. Nielsen S, Ovesen J, Rasmussen O (1985)The posterior cruciate ligament and rotatoryknee instability. Arch Orthop Trauma Surg104:53–56

16. Olson E, Kang JD, Fu FH, Georgescu HI,Mason GC, Evans CH (1988) The biochem-ical and histological effects of artificial lig-ament wear particles. In vitro and in vivostudies. Am J Sports Med 16:558–579

17. Parolie JM, Bergfeld JA (1986) Long-termresults of nonoperative treatment of isolatedposterior cruciate ligament injuries in theathlete. Am J Sports Med 14:35–38

18. Pournaras J, Symeonides PP, Karkavelas G(1983) The significance of the posterior cru-ciate ligament in the stability of the knee: anexperimental study in dogs. J Bone JointSurg Br 65:204–209

19. Richter M, Kiefer H, Hehl G, Saitner Y(1995) Langzeitergebnisse nach Akutver-sorgung von Rupturen des hinteren Kreuz-bandes. Arthroskopie 8:69–76

20. Shelbourne KD, Rubinstein RA (1994)Methodist Sports Medicine Center’s experi-ence with acute and chronic isolated poste-rior cruciate ligament injuries. Clin SportsMed 13:531–543

21. Shino K, Horibe S, Nakata K, Maeda A,Hamada M, Nakamura N (1995) Conserva-tive treatment of isolated injuries to the pos-terior cruciate ligament in athletes. J BoneJoint Surg Br 77: 895–900

22. Skyhar MJ, Warren RF, Oritz GJ, SchwartzE, Otis JC (1993) The effects of sectioningof the posterior cruciate ligament and theposterolateral complex on the articular con-tact pressures within the knee. J Bone JointSurg Am 75:694–799

23. Tibone JE, Antich TJ, Perry J, Moynes D(1988) Functional analysis of untreated andreconstructed posterior cruciate ligament in-juries. Am J Sports Med 16:217–223

S156

BEHANDLUNGSVERFAHREN