Fallen bei Anfällen im Kindesalter - Schweizerische ... · Ausschluss Raumforderung hintere Schädelgrube vor LP Generalisierte (z.B. entzündliche) Hirnschwellung ... Status epileptikus

Frühlingsfortbildung der Schweizerischen Interessengemeinschaft Notfallpflege

Inselspital Bern 20.März 2015

Dr. Thomas Schmitt-Mechelke LA Neuropädiatrie Kinderspital Luzern

Fallen bei Anfällen im Kindesalter

Im Falle eines Anfalls..... (Tipps und Tricks zum Akut-Management )

Im Falle eines Anfalls.....

Was würden sie jetzt tun ?

• Nichts

• Genau beobachten

• Stabile Seitenlage

• Mund – zu – Mund – Beatmung

• Gummikeil zwischen die Zahnleisten

• Herzmassage

• Sauerstoff geben

• Für Intubation richten

• Venösen Zugang legen und 4 mg Temesta injizieren

• Temesta Expidet bukkal verabreichen

• (Auflösung folgt.....)

An-Fallsbeispiel Nr. 2

Notfallmässige Aufnahme eines 8jährigen Kindes

Eltern hatten Ambulanz wegen „Erstickungsanfall“ alarmiert: Kind hatte aus dem Schlaf heraus plötzlich „komisch“ geatmet, zeigte starken Speichelfluss, war nicht ansprechbar und konnte selbst nicht antworten.

Aufnahmestatus 30 min später: - HF, RR, Sättigung, Atemfrequenz normal - Wach, orientiert, ansprechbar - „Neurostatus grobkursorisch unauffällig“: Tonus, Kraft, Reflexe symmetrisch unauffällig Hirnnervenstatus unauffällig, ausser: leichte Dysarthrie

Was sind die nächsten Schritte ?

Was tun nach erstem Anfall ?

• „Krampflabor“ ? – Wenn ja, was ?

• Sofort CT ?

• Nächstmögliches MRI ?

• LP ?

• Stat. Aufnahme zur Beobachtung ?

• Ambulante Beobachtung für einige Stunden ?

• Clobazam-(Urbanyl®) Prophylaxe ?

• Sofort EEG ?

• EEG später ambulant ?

• Nochmalige Anamnese ?

• Nach Verhaltensinstruktion mit

Notfallmedikation nach Hause lassen ?

Das „Krampflabor“

• Na Bei/Nach Fieberkrämpfen häufig und Indikator der Rezidivgefährdung Ab 125 mmol/l iktogen eher selten (CVI bei Dehydratation ?)

• Ca ionisiert < 1.0; gesamt ab 2.0 iktogen (Hypoparathyreoidismus ? Rachitis ?)

• K, Cl unspezifisch – K nach längerem Anfall

• Mg < 0.7 iktogen – echte SW-Störung sehr selten (Malabsorption, Tubulopathie)

• Glukose eher Koma als Anfälle Ausnahme: nächtliche Anfälle bei DM nach längerem Anfall

• BGA Gemischte Azidose (CO2 wegkontrollieren...)

• ? Prolaktin Nach generalisiertem Anfall . Unspezifisch !

• ? CK Nach längerem generalisiertem Anfall

• ? DD-Dimere Bei V.a. CVI (Herdsymptome ?)

Das „Krampflabor“


• Sofort CT ?


• LP ?




• Sofort EEG ?





Akute zerebrale Bildgebung nach epileptischem Anfall im Kindesalter ?

Indikation: Ausschluss einer akuten interventions-bedürftigen Grunderkrankung

Raumfordernde intraparenchymatöse Blutung

Epidurales Hämatom

Obstruktiver Hydrozephalus

Tumor mit raumfordernder Ausdehnung

Cerebrovaskulärer Insult mit Lyse-Option

Ausschluss Raumforderung hintere Schädelgrube vor LP

Generalisierte (z.B. entzündliche) Hirnschwellung

Akute zerebrale Bildgebung nach epileptischem Anfall im Kindesalter ?

Indikation: Ausschluss einer akuten interventions-bedürftigen Grunderkrankung

Raumfordernde intraparenchymatöse Blutung: Extrem selten

Epidurales Hämatom: Macht i.d.R. keine Anfälle

Obstruktiver Hydrozephalus: Macht keine Anfälle

Tumor mit raumfordernder Ausdehnung: Supratentoriell extrem selten

Cerebrovaskulärer Insult mit Lyse-Option: Extrem selten

Ausschluss Raumforderung hintere Schädelgrube vor LP: Keine Anfälle…

Generalisierte (z.B. entzündliche) Hirnschwellung: Möglich, aber:

Gehen alle mit postiktalen eindeutigen Symptomen einher (persistierende Herdbefunde, Hirndrucksymptome) Im CT niedrige Trefferwahrscheinlichkeit Prinzipiell alle im CT nachweisbar, MRI bei Bedarf sinnvoller

Auflösung Beispiel

Erstickungsanfall aus dem Schlaf heraus, plötzlich komisch geatmet, starker Speichelfluss, Aphasie, postiktal leichte Dysarthrie....

Typische Anfallssemiologie für häufigste Epilepsieform des Kindesalters: ROLANDI (BPECT = Benigne Partialepilepsie mit Centro-Temporalen sharp waves)

Was hat dieses Kind ?

• Heute morgen plötzlich desorientiert

• blickt mit Augen und verdreht Kopf auf eine Seite

• zeigt starken Speichelfluss, Gesichtsrötung, "Herzrasen"

• reagiert nicht mehr auf Ansprache

• Beim Eintreffen der Notfall- Ambulanz seit ca. 15 min: - Augen offen - keine Reaktion auf Schmerz (motorisch, verbal) - GCS = 6 - Anisokorie

3jähriges Mädchen mit anhaltender Bewusstseinseinschränkung und Blickdeviation

Welche Symptomatik liegt vor ?

Differentialdiagnosen ?

Akutmassnahmen ?

Weiteres Prozedere ?


Welche Symptomatik liegt vor ?

Differentialdiagnosen ?

Akutmassnahmen ?

Weiteres Prozedere ?


Symptomatik:

Prolongierter Occipitallappenanfall (Status epilepticus !)

Typisch für idiopathische benigne Partialepilepsie (Panayiotopoulos, BPOSW):

- häufig; ab 2. Lebensjahr - Anfallsdauer prolongiert und schwer abschätzbar - kann mit (hemi-)klonischen Zuckungen einhergehen - ausgeprägte autonome/vegetative Begleitsymptome - Erbrechen, Kopfschmerzen postiktal - Migraine-Assoziation !!

Prolongierter Occipitallappen-Anfall

Empfehlung zum Procedere

1. Diazepam Desitin rectiole 5 mg

2. Bei Anfallspersistenz wdh nach 5-7 min 3. Falls nicht beendet: IV Zugang (Intraossärer Zugang: eher nicht) 4. Lorazepam 0.1 mg/kgKG IV 5. Bei Anfallspersistenz nach 3-5 min 6. Phenobarbital 10 mg/kgKG IV

Meistens gutartiges Phänomen ohne Gefahr einer anfallsbedingten Schädigung Anfallsende: - keine Kopf/Blickdeviation mehr - keine Myoklonien mehr

Intubationspflichtigkeit vermeiden !!

P.S: Das gilt prinzipiell auch für Fieberkrämpfe !.....

Typische anamnestische Hinweise für Anfälle bei «idiopathischen» Epilepsien

Semiologie

Oro-fazio-mastikatorische Partialanfälle

Occipitallappenanfälle:

Bulbus- und Kopfwendung zur selben Seite,

langdauernde Bewusstseinseinschränkung,

Kopfschmerzen und Erbrechen, positive

FA für Migräne (DD Migräne accompagnée)

Visuell evozierter Anfall

(TV, PC, Blitzlichtbeflickerung)

Aufwach-GM-Anfall nach Schlafmangel,

wiederholte morgendliche

„nervöse“ Schulterzuckungen

Wahrscheinliche

Diagnose

Rolandi-Epilepsie

Benigne Partialepilepsie

mit okzipitalen sharp

waves

(Panayiotopoulos)

Fotosensibilität

Juvenile myoklonische

Epilepsie

St. n. 1. epileptischem Anfall Welches Management ?

… das Kind postiktal neurologisch unauffällig ist (Ausschluss Herdsymptomatik, soweit möglich….)

… kein Hinweis für eine akut behandlungspflichtige Grunderkrankung besteht (zB Hypokalzämie)

… Eltern und Kind über Vorsichtsmassnahmen aufgeklärt sind (zB Schwimmen, Hochgeräteturnen, Schlafentzug, TV/PC)

… Notfallmedikation zur Verfügung steht

Nicht notfallmässige ambulante Abklärung prinzipiell möglich, wenn

Wichtige Beratungs-Items: Auf Wiederholungsgefahr hinweisen (dabei keine Lebensgefahr !) Bei evtl. Rezidiv Video (Handy !) machen lassen

Welche Gefährdung droht einem Patienten bei einem grossen epileptischen Anfall ?

• In der Regel keine !!

• Epileptische Anfälle sistieren in der Regel nach 2-3 min.

von alleine

• Als Anfallsdauer zählt dabei nur die Zeit, während der der

Patient rhythmische Zuckungen oder andere repetitive

motorische Phänomene zeigt

• Eine postiktale Bewusstlosigkeit ist physiologisch und

kein Zeichen fortdauernder Anfallsaktivität

• I.d.R. keine relevante Gefährdung durch Verletzung,

Aspiration, Hypoxie, iktogenen Hirnschaden,

Rhabdomyolyse etc.

18 mon Bub mit St. n. Fieberkrampf

• Bislang gesunder Junge

• Hat hochfieberhaften viralen Infekt der oberen Luftwege

• Verliert plötzlich das Bewusstsein und zuckt rhythmisch mit Armen und Beinen

• Eltern rufen Notfallambulanz

• Anfall persistiert bei Eintreffen der Equipe

• IV–Zugang, Gabe von 2 mg Dormicum

• Zuckungen hören auf Kind zeigt danach folgende Symptomatik

18 mon Bub mit St. n. Fieberkrampf

A. Kind hat jetzt tonische Phase eines epileptischen Grand-Mal-Anfalls: PHB i.v.

B. Typische Strecksynergismen bei oberem Mittelhirnsyndrom. Drohende Einklemmung: sofort intubieren, hyper-ventilieren, Mannitol, ab ins CT

C. Starker Meningismus: Rocephin i.v.

D. Unverzüglich abwarten und intensiv beobachten

E. Kind immer noch „anfallsbereit“: Dormicum-Gabe sicherheitshalber wiederholen

Echte Krampfbereitschaft

Die Vorhersage eines epileptischen Anfalls aufgrund des Muskeltonus oder der Körperhaltung ist nicht möglich !

Paradoxe (dystone) Reaktion auf Midazolam - Abwarten und beobachten !

Wenig bekannt, trotzdem wissenswert: Dystonie nach Benzodiazepinen

Symptome:

- Streck-Streck-Synergismen der Extremitäten (Arme nach aussen rotiert, „Enthirnungsstarre“) - Grosszehenextension („Babinski“) - Opisthotonushaltung - keine Zuckungen - sieht aus wie mesenzephale Einklemmung

Ursache ?

- Mittelhirnautonomie nach corticaler Suppression ? - generalisierte extrapyramidalmotorische NW ?

- bei Säuglingen & Kleinkindern nach Fieberkrämpfen - bei Kindern mit cerebraler Vorschädigung (CP)

Nicht mit „tonischen Anfällen“ verwechseln !

Therapie-Eskalation wegen «persistierender Anfallsbereitschaft»

If you have a hammer,

everything looks like a nail !......

Bei neurologischen Notfällen sehr hilfreich: Bedside-EEG




Notfallmässige Aufnahme eines 16monatigen Kleinkindes:

Eltern bringen Kind, weil es seit ca. 20 min nicht mehr reagiert und andauernd mit rechtem Arm, rechtem Beins und rechtem Mundwinkel zuckt. Es hat seit einigen Stunden Fieber und Symptome eines Infektes der oberen Luftwege.




• Sofort CT ?


• LP ?




• Sofort EEG ?



• Nach Verhaltensinstruktion mit Notfall-

medikation nach Hause lassen ?

s. Status epileptikus !!

Akutbehandlung: Domäne der Benzodiazepine

Substanz Präparat Dosierungstipps

Diazepam rectal Diazepam Desitin® < 20 kg: 5 mg

(Stesolid® rectiolen) > 20 kg: 10 mg

Diazepam oral Psychopax® -Lösung 0.75-1 mg/kg KG

Valiquid® -Lösung in 3-4 ED

(1ml=30gtt=10mg)

Lorazepam bukkal Temesta® Expidet 0.1 mg/kg KG

(1, 2.5 mg) max. 4 mg

Lorazepam IV Temesta® -Lösung 0.1 mg/kg IV

Tavor® - Lösung max. 4 mg

Akutbehandlung: Domäne der Benzodiazepine

Substanz Präparat Dosierungstipps

Midazolam bukkal Dormicum® Lsg 0.5 mg/kg KG

(1 resp. 5 mg/ml)

Buccalam®

Midazolam nasal spezielles Nasen- 0.2 mg/kg KG

Spray (2.5 mg/Hub)

Clobazam oral Urbanyl® Tbl. 10 mg 0.5-1 mg/kg KG

in 3 ED

Clonazepam IV Rivotril® -Lösung 0.02 mg/kg IV

Wie weiter, wenn ein grosser Anfall danach nicht aufhört ?

• Benzodiazepindosis (Diazepam/Temesta) nach 5-7 min

erneut verabreichen

• IV-Zugang ? Erhöhte Temperatur gesenkt ?

• (Falls noch nicht parenteral verabreicht)

Temesta 0.1 mg/kg IV)

• Falls Anfall nach 5-7 min nicht sistiert,

Phenobarbital 10 mg/kg IV


Phenobarbital 5-10 mg/kg IV


Phenytoin 10 mg/kg über 10 min langsam IV

• Falls nach 25-30 min Anfall nicht kontrolliert:

Thiopental-Koma

Stationäres Notfall- Setting


Ein 14mon Knabe kommt via Ambulanz notfallmässig zur Aufnahme. Das Kind war bei einem Gehversuch gestürzt, mit dem Kopf aufgeschlagen, hiernach bewusstlos und zyanotisch geworden und hatte sich hierbei auch für einige Sekunden versteift. Die Eltern berichten, dass das Kind dabei auch mehrfach kurz gezuckt hat.

Es wird unter der Diagnose

„Commotio cerebri III° mit posttraumatischem epileptischen Krampfanfall“

Stationär aufgenommen.




• Sofort CT ?


• LP ?




• Sofort EEG ?





Auflösung An-Fallsbeispiel Nr. 5

Exakte Anamnese:

Sturz Mit Kopf auf Boden aufgeschlagen sofort zu Weinen begonnen Beim Weinen die Luft angehalten dabei blau geworden das Bewusstsein verloren und sich steif gemacht mit Armen und Beinen gezittert nach 1 min wieder zu geatmet und „wieder da“ danach müde und eine halbe Stunde geschlafen

Zyanotischer Affektkrampf

Zyanotischer Affektkrampf

An-Fallsbeispiel Nr. 5 andere mögliche Story:

Ebenfalls mögliche exakte Anamnese :

Sturz

Mit Kopf auf Boden aufgeschlagen

Sofort blass und bewusstlos geworden

kurz gezittert

nach 1 min wieder zu geatmet und „wieder da“

danach müde und eine halbe Stunde geschlafen

Vaso-Vagale Synkope

Fall 6: 14jähriger im EEG

Fall 6: und jetzt das EEG dazu..

Fall 6: und jetzt das EEG dazu…

Fall 6: und jetzt das EEG dazu




Vasovagale Reflexsynkope

• Letztes Ereignis beim Leitunglegen fürs MRI……. davor bei Arztbesuchen, beim Anblick von Blut etc.

• Mutter ebenfalls betroffen (Autosomal-dominant mit unterschiedlicher Penetranz)

• Unterschiedliche emotionale Reize als Trigger

• Überschiessende Parasympathikusaktivierung (Asystoliedauern bis 60 sec dokumentiert)

• Verwechslungsgefahr mit epileptischen Anfällen

• Für absehbare Situation hilfreich: Prophylaktisch Parasympatholytikum

Stürze & Bewusstlosigkeit – Immer Commotio ?

Sequenz Mögliche Ätiologie

Unfallbedingter Sturz mit rele- Echte Commotio vanter Schädelprellung; kurze BWLK, Erbrechen, (retrograde) Amnesie

Unfallbedingter Sturz, anschliessend - unmittelbare Blässe & BWLK Vasovagale Synkope - Weinen, Apnoe, Zyanose, BWLK Zyanotischer Affektkrampf

Initiale BWLK mit Tonusverlust und Nach Synkope (häufig) Sturz (sekundär Commotio möglich) Bei Anfall (selten)

Initiale BWLK und Unfall mit Commotio Bei Anfall (selten)

Nach Sturz (mit/ohne) BWLK Basilarismigräne sekundäre BWLK nach symptomfreiem Intrakranielle Blutung intervall-

Nach Commotio/SHT und symptom- Posttraumatischer freiem Intervall sekundäre BWLK mit epileptischer generalisierten klonischen Zuckungen Frühanfall

































Fall Nr. 7

Michelle, 14 jährig

• In psychologischer Behandlung wegen Anorexie

• Wird auf dem Weg zu ihrer Psychologin

bewusstlos auf dem Trottoir aufgefunden

• Es wird die Ambulanz alarmiert

• GCS 7, Vitalparameter sonst stabil

Beugt Arme und streckt Beine, Urinverlust

• Beurteilung als tonischer Anfall

• Erhält IV-Zugang und Benzodiazepine

ohne Erfolg

• Avisierung des Kispi mit der Diagnose:

„Therapieresistenter tonischer Anfall“

Fall Nr. 7

Na 127 mmol/l. Intubation, CT: Parenchymschwellung, enge Ventrikel, basale Zisternen frei

Diagnose:

Akutes Mittelhirnsyndrom bei Hirnödem durch psychogene hypotone Hyperhydratation

Michelle, 14 jährig: Status bei Aufnahme

• RR 145/75, HF 120, AF 25, SaO2 96 %

• GCS = 7

• Stark erhöhter Strecktonus von Armen und Beinen

Miosis

• Glukose 12 mmol/l, Polyurie

Beurteilung, nächste Schritte ?

Drohende Einklemmung: Beginnendes Mittelhirnsyndrom

Vigilanz GCS

Reaktion auf Schmerzreize

Pupillomotorik

Reaktion auf Licht

Herzfrequenz RR Atmung

Intrakranielle Druckverhältnisse

Somnolenz 11 9

normal

ICP

MAD

Volumen

Oberes Mittelhirnsyndrom

Vigilanz GCS


Pupillomotorik

Reaktion auf Licht



Koma 8 - 7

Leicht erhöht

ICP

MAD

Volumen

Akute Lebensgefahr: Unteres Mittelhirnsyndrom

Vigilanz GCS


Pupillomotorik

Reaktion auf Licht



Koma 6 - 5

Erhöht bradycard Dtl. erhöht verstärkt

ICP

MAD

Volumen

Nicht mit tonischen Anfällen

verwechseln !

Akutes Mittelhirnsyndrom

Typische pädiatrische Ursachen :

• Obstruktionshydrozephalus (Tu. hintere Schädelgrube)

• Shuntinsuffizienz bei bekanntem Hydrozephalus

• Akute intrakranielle Drucksteigerung bei Meningitis/Enzephalitis

• Interstitielles Hirnödem bei Hyponatriämie (z.B. Wasserintoxikation)

• Zytotoxisches Hirnödem nach Hypoxie/Ischämie

! Achtung bei typischer Anamnese :

„Therapierefraktäre tonische Anfälle“ !

Anfallsbeispiel Nr. 1

Auflösung Anfallsbeispiel Nr. 1

Überwachungsvideo aus dem Hochsicherheitstrakt einer kalifornischen Rüstungsfirma. Ein Pizza-Kurier zeigt kurz nach Eintreffen diese Symptomatik. Es wird die Ambulanz gerufen:

(Auch der ehemalige kalifornische Gouverneur leistete einen Beitrag zur Notfallversorgung....... )

Typische Befunde bei nicht epileptischen Anfällen

• Attacken meist in „medizinischen“ Situationen

• Häufige „grosse“ Anfälle ohne Verletzung/Morbidität

• Emotionaler „outburst“ oder unerwartet rasche Reorientierung nach Attacke

• Sturz zu Boden, Augen geschlossen (!)

• Widerstand gegen Versuch, Augenlider zu öffnen

• Kein Zyanose trotz längerer Dauer ( > 2 min)

• Alternierende asynchrone Bewegungen der Extremitäten

• Hin-und-Her-Werfen des Kopfes

• Opisthotonus-Haltung („arc de cercle“)

• Häufig Missbrauchsanamnese !

The End

Früher:

«miähr händ oppis glernt»….

Heute: «Wir haben den know-how-Transfer-Prozess von relevanten Kernkompetenzen optimiert»…..

Frühlingsfortbildung der Schweizerischen Interessengemeinschaft Notfallpflege

Inselspital Bern 20.März 2015

Dr. Thomas Schmitt-Mechelke LA Neuropädiatrie Kinderspital Luzern

Fallen bei Anfällen im Kindesalter

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