Der persistierende vegetative Status: persistierend oder Durchgangssyndrom? Medizinische Therapieansätze. Dr. med. Andreas Wellmer Abteilung Neurologie

Der persistierende vegetative Status: persistierend oder Durchgangssyndrom?

Medizinische Therapieansätze.

Dr. med. Andreas WellmerAbteilung Neurologie

Krankenhaus Ludmillenstift Meppen

• Lokalisation des Bewusstseins• Definition und klinische Charakteristik• Abgrenzung zu anderen Zuständen (minimally

conscious state, Locked-in Syndrom)• Probleme bei der Diagnose • Prognose• Therapieansätze• Ethisches Dilemma

2008 Wellmer Krankenhaus Ludmillenstift Meppen

Wo liegt das Bewusstseins?


ARAS = Hirnschrittmacher

Synchrone Erregung der kortikalenPyramidenzellen, damit Basis der EEG-Aktivität-Schlaf langsame Aktivität-Wachheit schnelle Aktivität

Pathologie des PVS

• traumatisch oder nicht-traumatisch• Läsionen, die diffus den Kortex, Thalamus

(bevorzugt dorsomediale und ventral posteriore Kerngebiete) oder dessen Projektionen zum Kortex schädigen, jedoch den Hirnstamm und Hypothalamus weitgehend intakt lassen


PVS = persistierender vegetativer Status = apallisches Syndrom

• ist der klinische Zustand der Nichtwahrnehmung seiner selbst und der Umgebung, in welchem der Patient jedoch spontan atmet, einen stabilen Kreislauf hat, in zyklischen Abständen die Augen geöffnet und geschlossen hat, so dass Wachheit und Schlaf simuliert werden

• als permanenter Zustand


PVS = persistierender vegetativer Status = apallisches Syndrom

• ist der klinische Zustand der Nichtwahrnehmung seiner selbst und der Umgebung, in welchem der Patient jedoch spontan atmet, einen stabilen Kreislauf hat, in zyklischen Abständen die Augen geöffnet und geschlossen hat, so dass Wachheit und Schlaf simuliert werden

• als permanenter Zustand


PVS-Kriterien• Nichtwahrnehmung seiner selbst und der Umgebung• Unfähigkeit der Interaktion mit anderen• keine dauerhafte, reproduzierbare oder zielgerichtete

freiwillige Verhaltensantwort auf visuelle, auditive, taktile oder schmerzhafte Reize

• kein Sprachverständnis oder –produktion• vorhandene Schlaf-Wach-Zyklen• erhaltene autonome und hypothalamische Funktion, um für

lange Zeit mit medizinischer Pflege zu überleben• Stuhl- und Harninkontinenz• erhaltene Hirnstammreflexe• permanenter Zustand


potentielles Verhaltensrepertoire von Patienten im PVS

• Schlaf-Wach-Zyklen• Spontanatmung• Blinzeln und umherschweifende Augenbewegungen• Nystagmus• Hervorbringen von Geräuschen (keine Wörter!)• kurze, keine anhaltenden Augenfolgebewegungen• Grimassieren auf Schmerzreize, spontane Gesichtsausdrücke• Gähnen, Kaubewegungen• Schlucken von Speichel• ungezielte Extremitätenbewegungen, Arching• Beugebewegung auf Schmerzreize• kurze Bewegung des Kopfes in Richtung eines Geräusches oder einer Bewegung• auditive Schreckbewegungen (startle response)• Startle Myoklonus• Erektionen im Schlaf


MCS = minimally conscious state = akinetischer Mutismus

• zusätzlich „voluntary behaviour“ (freiwilliges Verhalten):– befolgen einfacher Aufforderungen– gestische ja/nein Antworten (müssen nicht stimmen)– verständliche Verbalisation – motorische Aktivität in nachvollziehbarem Bezug auf

relevante Reize (meist emotionaler Art, auch Augenfolgebewegungen und bleibende visuell Fixierung)


Verhaltensrepertoire im MCS

• Befolgen einfacher Aufforderungen• ja/nein-Gesten• verständliche Verbalisation• Vokalisationen oder Gesten als Antwort auf den sprachlichen Inhalt einer

Frage• Greifen nach Objekten • Berühren und Halten von Objekten angepasst an die Größe und Form des

Objektes• Augenfolgebewegungen• Lachen und Weinen als Antwort auf emotionale sprachliche oder visuelle

jedoch nicht auf emotional neutrale Inhalte


Locked-in-Syndrom• = deefferentierter Zustand• Hirnstammschädigung meist im Bereich des Pons• keine Bewusstseinsstörung !!!• Endzustand der ALS oder GBS können Zustand

vortäuschen

vegetativer Status kann auch ein Durchgangssyndrom sein

kognitive Fähigkeiten

mot

oris

che

Fähi

gkei

ten

Koma

VS

MCS

Öffnen der Augen

freiwilliges Verhalten

schwere Behinderung

Kommunikation

mäßige BehinderungUnabhängigkeit gute Genesung

Wiedereingliederung in denArbeitsprozess

Locked-in Syndrom


Diagnostik

• Klinisch• Evozierte Potentiale• Funktionelle Bildgebung


Diagnosehilfsmittel

• CRS-R (Coma Recovery Scale-Revised)• SMART (Sensory Modality Assessment and

Rehabilitation Technique)• DOCS (Disorders of Consciousness Scale)


Ereignis-bezogene Potentiale

• SEPs als gute prognostische Parameter im Koma• ERPs (Stimulus der Vorname des Patienten) P300- und N400-

Wellen• Mismatch Negativity (MMN)


Perrin et al, 2006

funktionelles Neuroimaging

• FDG-PET: gesamter kortikaler Metabolismus eingeschränkt auf 40-50% von Normalpersonen

• fMRT (auditive Stimuli)



MF – mesiofrontaler Cortex; P – Precuneus, T - Thalamus

Laureys et al 2006


Coleman et al, 2007

Hierarchie auditiver KognitionVerarbeitungs-ebene

Fragestellung benutzter Kontrast betroffene Region

akustisch basale Antwort auf jegliche Geräusche

Geräusch – Stille Gyrus temporalis superior et medius

perzeptiv Unterscheidung zwischen verschiedenen Kategorien von Geräuschen (z.B. Sprache vs. Geräusch)

Sprache - Geräusch Gyrus temporalis superior bis in den ventrolateralen Sulcus temporalis superior

phonologisch Erkennen von Wörtern ohne den Sinn zu verstehen

3 ansteigende Ebenen des Verständnis (Signal-Hintergrund-Verhältnis)

linker vorderer und oberer Temporallappen

semantisch Verstehen der Bedeutung von Sätzen

zweideutige Sätze und eindeutige Sätze

linker hinterer unterer temporaler Kortex und bilateral Gyrus frontalis inferior



Boly et al, 2004

funktionelles Neuroimaging in PVS und MCS: neuronale Aktivität in primären Kortex

bewußte Kontrolle VS MCS

basaler Ruhezustand

bedeutungslose äußereReize

bedeutsame äußere Reize


funktionelles Neuroimaging in PVS und MCS: neuronale Aktivität in großen Netzwerken höherer Ordnung

bewußte Kontrolle VS MCS

basaler Ruhezustand

bedeutungslose äußereReize

bedeutsame äußere Reize


Prognose des PVS

• Genesung (der Wahrnehmung) < 1%, wenn der Zustand > 3 Monate (nicht-traumatische Genese) > 12 Monate (traumatische Genese) besteht

• Mortalität: – 3 Jahre: 70%– 5 Jahre: 84%


Therapie

• gleiche Pflege wie komatöse Patienten(Mobilisation, WOB, Lungenpflege, Hautpflege, Management

der Ausscheidung (Stuhlgang, Urin))• PEG, Tracheotomie• Neurorehabilitation in Spezialzentren• Therapie der Spastik• sensorische Stimulation (Körperhaltung)• tiefe Hirnstimulation• medikamentöse Therapien


Einfluss der Körperhaltung


Elliot et al, 2004

Tiefenhirnstimulation

• noch experimental• nur kleine Patientenserien• ethische Probleme• Stimulation der Formatio reticularis im

Mittelhirn oder Thalamus• Yamatoto et al: 8/21 Patienten sind vom VS in

ein MCS übergegangen, blieben aber bis auf einen alle bettlägerig; mittlere Überlebenszeit dieser Patienten betrug 6 Jahre


Medikamente

• Amantadin• Bromocriptin• L-Dopa• Tricyclische Antidepressiva • SSRI • Amphetamine• Methylphenidat


• meist empirische Wahl• keine größeren Studien (nur Einzelfallberichte)• heterogene Patienten und heterogene

Erfolgsparameter



Dopaminerge Behandlung (bei zusätzlichen Parkinson-Symptomen):

L-Dopa, Bromocriptine, Amantadine

Matsuda et al, 2003

PVS: ein ethisches Dilemma

Restunsicherheit der Diagnosefehlende Standardteste, um Wahrnehmung zu

charakterisieren, keine Daten zur PrognoseAufkommen von Fragen nach der Natur des Bewusstseins,

Lebensqualität, Wert des Lebens in der Gesellschaft, Handhabung von Unsicherheiten

gesellschaftlicher Aspekt der Verteilung limitierter Ressourcen im Gesundheitswesen und wie Lebensqualität bewertet wird



Owen et al, 2007

Kronbichler et al, 2006

Entscheidung zum Entzug lebenswichtiger medizinischer Maßnahmen: Interessen(-konflikte)

Patient:PatientenverfügungOrganspenderstarker (religiöser) Glaube

Angehörige / Freunde:finanzielle Interessenjuristische Interessenemotionale oder stressgeladene Erfahrungenignoriert Kinderstarker (religiöser) Glaube

Stationspersonal:emotionales Interesse an Patient oder Familiestarker (religiöser) Glaube

Krankenhaus/Pflegeeinrichtung:finanzielle Interessen (pos. o. neg.)politisches oder öffentliches Interesse

Geldgebende Organisation:Verteilung der Ressourcen

Gesellschaft:Unantastbarkeit des LebensVermeiden eines DammbruchesRessourcenverteilung


„Patienten mit schwersten zerebralen Schädigungen und anhaltender Bewusstlosigkeit (apallisches Syndrom; auch so genanntes Wachkoma) haben, wie alle Patienten, ein Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung. Lebenserhaltende Therapie einschließlich – ggf. künstlicher – Ernährung ist daher unter Beachtung ihres geäußerten Willens oder mutmaßlichen Willens grundsätzlich geboten. Soweit bei diesen Patienten eine Situation eintritt, wie unter I – II (I: Sterbende, II: infauste Prognose) beschrieben, gelten die dort dargelegten Grundsätze. Die Dauer der Bewusstlosigkeit darf kein alleiniges Kriterium für den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen sein. Hat der Patient keinen Bevollmächtigten in Gesundheitsangelegen-heiten, wird in der Regel die Bestellung eines Betreuers erforderlich sein.“

Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung [07.05.2004]


http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Sterbebegl2004.pdf

http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Sterbebegl2004.pdf

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Der persistierende vegetative Status: persistierend oder Durchgangssyndrom? Medizinische Therapieansätze. Dr. med. Andreas Wellmer Abteilung Neurologie