Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs Demenzen U nd aktuelle Therapieansätze

Ruppiner Kliniken GmbH, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik, Fachbereich Gerontopsychiatrie, OA R. Röhrs

DemenzenUnd aktuelleTherapieansätze


Epidemiologie



Diagnostische Kriterien nach ICD-10

Abnahme des Gedächtnisses Abnahme anderer kognitiver Fähigkeiten mit

Verminderung der Urteilsfähigkeit und des Denkvermögens (z. B. Fähigkeit zu planen, Infomationsverarbeitung)

Die o. g. Störungen müssen erheblich genug sein, um die Leistungsfähigkeit im täglichen Leben zu beinträchtigen

Fehlen einer Bewusstseinseinstrübung


Diagnostische Kriterien ICD 10

Verminderung von Affektkontrolle, Antrieb oder adäquatem Sozialverhalten, wobei mindestens eines der folgenden Merkmale vorhanden sein muss: (emotionale Labilität, Reizbarkeit, Apathie, Vergröberung des Sozialverhaltens)

Es müssen alle fünf Kriterien erfüllt sein. Für eine sichere Diagnose müssen die unter 1. und 2. genannten Merkmale mindestens seit 6 Monaten nachweisbar sein, andernfalls kann die Diagnose nur vorläufig gestellt werden.


1. Störung kognitiver Funktionen

• Gedächtnis• Lernfähigkeit• Orientierungsfähigkeit• Sprache• Praxie (Handlungs- und Bewegungsabläufe)

• Räumlich-konstruktive Fähigkeiten• Rechnen• Urteilsvermögen (wettergerechte Kleiderwahl)

• Logisches Denken (Probleme managen können)

• Auffassung (Sinn und Inhalt verstehen können)


2. Nicht kognitive Symptome der Demenz

(„Verhaltensstörungen“) • Apathie• Enthemmung• Aggressivität, Agitiertheit, Erregtheit• Reizbarkeit/ Labilität• Angst, Depression, Dysphorie• „Wandern“• Wahn, Misstrauen• Halluzinationen, Fehlidentifikationen• Umkehrung des Schlaf-Wach-Rhythmus

Werden 30- 40 Monate vor den kognitiven Störungen auffällig


3. Alltagskompetenz

• Termine einhalten• Finanzielle Angelegenheiten regeln• Zwei Dinge gleichzeitig tun• Freizeitaktivitäten ausüben• Verkehrsmittel benutzen• Sich an Unterhaltung beteiligen• Telefon benutzen• Nachrichten entgegennehmen• Einkaufen, Geld abzählen• Essen zubereiten• Körperpflege


Demenz

• Diagnostische Schritte (Mehrstufiger Entscheidungsprozess):- Liegt ein Demenzsyndrom vor?- Wie ist der Schweregrad, vor allem der kognitiven

Einbussen?- Erkennen einer zu Grunde liegenden Hirnschädigung mit

Suche nach Hinweisen auf andere spezifische Erkrankungen wie z. B. Hirntumor oder Hydrocephalus bzw. Differentialdiagnosen abklären

- Einschätzung des Verlaufsstadiums - Bei z.B. vaskulärer Demenz Suche nach möglichen

Ursachen wie entzündlichen Gefäßerkrankungen oder kardiogener Emboliequelle


Weg zur Diagnose der Demenzursache

Klagen über kognitive Beeinträchtigungen

Eigen-, FremdanamneseDemenz Screening Test

Demenz

Eigen-, FremdanamneseKörperliche UntersuchungLaborBildgebung

Alzheimer-Krankheit

Delir, Depression

andere Demenzen


Differentialdiagnosen des Demenzsyndrom

• Delir („überlagert“ Demenz möglicherweise)• Amnestisches Syndrom (isolierte Gedächtniseinbußen,

Wernicke-Korsakow-Syndrom)• Geistige Behinderung, Bildungsmängel• Kognitive Veränderungen im Alter (Geringerer

Ausprägungsgrad der Leistungsdefizite: Leistungstempo, Gedächtnisfunktionen, optisch-räumliche Fähigkeiten

• Leichte kognitive Störung (psychosoziales Schwellenkriterium einer nennenswerten Alltagsbewältigung wird nicht erreicht)

• Depression („Pseudodemenz“)


Demenzursachen

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung Herpes-simplex-Enzephalitis AIDS

infektiös

Mikroangiopathien Makroangiopathien Strategische Infarkte

vaskulär

M. Alzheimer (AD) M. Parkinson (PD) M. Pick (FTD/PA/SD) Chorea Huntington

degenerativ


Demenzursachen

thyreoidal medikamentös

Subduralhämatom Normaldruckhydrocephalus Hirntumoren Lymphome

Z.n. Suizidversuch, Strangulation Z.n. Reanimation, Herzstillstand

Contusio cerebri Dementia pugilistica

endokr./toxometab.

raumfordernd

hypoxisch

traumatisch


Potenziell reversible Ursachen von Demenzsyndromen

• Normaldruckhydrozephalus• Meningiom• Subdurales Hämatom• Schlafapnoe- Syndrom• Benzodiazepine• Alkohol• Digitalis• Depression (Pseudodemenz)• Vitaminosen (B1, B6, B12, Folsäure)• Metabolische Syndrome• Elektrolytstörungen, Dehydratation• Infektionskrankheiten (Borreliose, Syphilis)• Hypothyreose


Prävalenz der häufigsten Demenzformen

60%

5%

5%

15%

15%

Nach neueren Ergebnissen sind Mischformen heute

am häufigsten!

Alzheimer-Demenz (AD)

Vaskuläre Demenz (VD)

Frontotemporale Demenz (FTD)

Andere Demenzen

Lewy-body-Demenz (LBD) 3% nur LBD12% Mischform mit AD

5% nur VD10% Mischform mit AD


Zusammenspiel der Therapiekomponenten bei Demenz

Lebensqualität

Kognition

Kausale Therapie spezifischer zerebraler Erkrankungen

Behandlung von Risikofaktoren (Hypertonie, Diab., Hyperlipidämie)

Allg. Basisbehandlung (Infektion, Schmerzen, Sehverlust, Hörminderung)

Antidementiva-Therapie

Patienten- undAngehörigen-beratung

Nicht-medikamentöseTherapie

Andere Psychopharmaka

AlltagskompetenzBewältigung der Pflege


Therapieprinzipien

• Basistherapie:– Behandlung von Risikofaktoren, Miterkrankungen,

senso-/motorischen Defiziten, Schmerzen etc.– Vermeidung von Risiken (falls möglich)

• Therapie der kognitiven Störungen– Pharmakologisch – Nicht pharmakologisch

• Therapie der nicht-kognitiven Störungen– Pharmakologisch – Nicht pharmakologisch

• Beratung der Bezugspersonen, Angehörigengruppen, Selbsthilfegruppen, Alzheimergesellschaft kontaktieren

• Strategien der Prävention• Mithilfe bei der Organisation sozialer Belange


Richtungsweisende Verläufe kognitiver Defizite

Zeit

Kog

nitiv

e Le

istu

ngsf

ähig

keit Delir

VD (MID)

DAT

Minderbegabung


Demenz • Sekundärfaktoren, die den Verlauf

beeinflussen:- Zusätzliche somatische Erkrankungen (Multi-

Morbidität)- Unerwünschte Nebenwirkungen medikamentöser

Behandlung, wie z. B. Delir- Sensorische Defizite ( Deprivation)- Soziales Umfeld und äußerer Lebensrahmen- Individuelle Nutzung noch erhaltener Fähigkeiten- Anpassungsreaktionen und

Bewältigungsstrategien- Einstellung der Angehörigen


Ursachen der Verhaltensstörungen bei DemenzUrsachen der Verhaltensstörungen bei Demenz

• Demenzprozess

• Körperliche Erkrankungen (Fieber, Dehydratation, Schmerz, ....)

• Medikation (Benzodiazepine, anticholinerg wirkende Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva, ...)

• Verhalten der Bezugspersonen (Kritik, Ungeduld ...)

• Umwelteinflüsse (Änderungen des Tagesablaufs, Reizüberflutung, ...)

Vor medikamentösem Therapieversuch Beseitigung behebbarer Ursachen!

Behandlung nicht-kognitiver Symptome


Therapieziele

• Verbesserung der klinischen Symptomatik

oder

• Stabilisierung auf dem Niveau vor Behandlungsbeginn

oder

• Verlangsamung der Symptomprogression


Schleichend beginnende, zunehmende

Beeinträchtigung des Neugedächtnisses mit

Störung des Speicherns und Abrufens neuer

Informationen

Leitsymptom der Alzheimer-Krankheit

(Demenz vom Alzheimertyp - DAT)


Zusätzliche Symptome der Alzheimer-Krankheit

1. Schwierigkeiten bei räumlicher und zeitlicher

Orientierung

2. Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, Konzentration

3. Störung der sprachlichen Funktionen

4. Einschränkung räumlich-zeichnerischer Fähigkeiten

5. Abnahme der Urteilsfähigkeit

6. Abnahme des Ideenflusses

7. Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten


Kognitive Defizite im Alter – protektive und Risikofaktoren

Zeit

Kog

nitiv

e Le

istu

ng

ProtektiveFaktoren

Risiko-faktoren

GenetikApo E2,3

Apo E4,

Alpha2-Mikroglobulin,LRP,Mutationen:Präseniline,Amyloidvor-läuferprotein,Trisomie 21

Demographie(männlich)Ausbildung, IQ

hoheLebenserwar-tung (weiblich)Familien-anamnese

KofaktorenÖstrogeneVitamin A,C,ENSAID

Hypertonie,Diab. Mellitus,Cholesterin ,Cortison ,Schädel-Hirn-Trauma,Toxine,Altersdepression

Epiphäno-mene

LeichteKognitiveStörung,Hirnatrophie,veränderte Liquormarker

LRP – low density lipoprotein receptor-related protein


Charakteristische pathologische Kennzeichen im post-mortem Hirngewebe

(DAT)

Neuronen enthalten NFT (intrazellulär)

Die NFT bestehen u.a. aus Tau Proteinen

Die -amyloiden Plaques sind extrazellulär

Neurofibrilläre Bündel -amyloide Plaques


Amyloid-ablagerung

Kognitive Leistungsfähigkeit100 %

Zeitverlauf

Vorklinische Phase Klinische PhaseVorklinischer Beginnder Erkrankung

Klinischer Beginnder Erkrankung

15 - 30 J ahre 5 - 10 J ahre

Therapeutische Intervention

Hypothetisches Modellder Entwicklung Alzheimer-Krankheit


Entstehung der Neurofibrillenbündel• Unvollständige Spaltung des Amyloid-Precursor-Protein (APP)

• Membrantoxischer Effekt des APP

• Störung der Membranfunktion auch in den Mitochondrien

• Störung des oxidativen Metabolismus

• Bildung freier Radikale

• Schädigung der Zellmembran

• Erhöhte intracelluläre Calciumkonzentration und erhöhte Glutamat-Vulnerabilität

• Ca ++ Hyperphosphorylierung des tau-Proteins

Glutamat-antagonisten

(Ebixa, Axura)

Antioxidantien(z.B. Vitamin E)


Therapierelevante Hypothesen zur PathogeneseTherapierelevante Hypothesen zur Pathogenese

• Acetylcholinmangelhypothese

• Glutamathypothese

• Hypothesen zur Störung der zellulären Homöostase

Erkrankungspezifische Behandlung


AcetylcholinmangelhypotheseAcetylcholinmangelhypothese

1. Acetylcholin ist notwendig für Lernen und Gedächtnis.

2. Alzheimer-Krankheit:

1. Verlust von nikotinergen Acetylcholinrezeptoren

2. Reduktion der Acetylcholinausschüttung

3. Neuronale Degeneration in neokortikale Gebieten

cholinerger Projektionsbahnen

Cholinerges Defizit


Guan et al. ( 2000)


GlutamatGlutamat--HypotheseHypothese

• Physiologisch der wichtigste erregende Transmitter

• Wesentlich an physiologischen Funktionen wie Lernen,

Gedächtnis, Motorik und Wahrnehmung beteiligt

Glutamat:

• Überschuss der erregenden Aminosäure Glutamat triggert

Prozesse, die zum neuronalen Zelluntergang führen.

Aber:


Müller et al. (1995)


Störung der zellulären Störung der zellulären HomöostaseHomöostase

1. Störung der zellulären Kalziumhomöostase

2. Hypothesen zur Ökonomisierung von

Sauerstoffverbrauch und Glukoseutilisation im

Gehirn

Hoyer (1991)



Aus den Hypothesen abgeleitete BehandlungsansätzeAus den Hypothesen abgeleitete Behandlungsansätze

1. Verbesserung der cholinergen Transmission

2. NMDA-Antagonisten (Glutamatantagonisten)

3. Nootropika



AcetylcholinesterasehemmungAcetylcholinesterasehemmung:: SynapsenmodellSynapsenmodell

Postsynaptische Membran

Nikotin-rezeptor

Präsynaptische Membran

Muskarin-

rezeptor

Acetylcholin(ACh)

Azetat Cholin

Acetylcholinesterase(AChE)Nordberg et al. (1998)

AChE Hemmer



Galantamin

Donepezil

Rivastigmin

kaum noch klinische Bedeutung:

Tacrin

AcetylcholinesterasehemmerAcetylcholinesterasehemmer (1. Wahl)Erkrankungspezifische Behandlung

Knapp et al. (1994); Knopman et al.(1996)

(Reminyl – 16 bis 24 mg/d)

(Aricept – 5 bis 10 mg/d)

(Exelon – 6 bis 12 mg/d)


Wirkung der Wirkung der AChEAChE--HemmerHemmer

Bei Galantamin, Donepezil und Rivastigmin Wirkung auf:

1. Kognition

2. Alltagskompetenz

3. Globale klinische Beurteilung durch den Arzt

Bei Galantamin und Donezepil wurde zusätzlich eine Wirkung

gezeigt auf :

1. Psychopathologische Symptome

2. Verminderung der Pflegezeit



Antidementiva oder NootropikaAntidementiva

• Memantine

• Ginkgo biloba

• Vitamin E

• Selegelin

• Piracetam

• Nimodipin


Doody, Stevens (2001); American Psychiatric Association Practice Guidelines (1997); Patterson et al. (1999); Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ä rzteschaft (2001); Oken et al.(1998); Tabet et al. (2001); Birks et al. (2001); Flicker et al. (2001)

(Ebixa, Axura) (1. Wahl, AD)

(Tebonin, …)

(Nootrop, Normabrain, …)

2. Wahl


Die antidementive Therapie der Zukunft?

Sekretasehemmer

-Sekretase-Aktivatoren

Immunisierung

Aggregationshemmung

NSAR

Sekretasen

NH2

Amyloidpeptid

APP-Protein

gesund

Sekretase

Sekretase

A

Bildung von Oligomeren

krank

Neuritische Plaques

Neurotoxizität

(DAT)


Andere Demenzen

Frontotemporale Demenzen• Verlaufsformen:

– Frontotemporale Lobärdegeneration

– Primär progressive nichtflüssige Aphasie

– Semantische Demenz



Primär progressive nichtflüssige Aphasie

Therapiemöglichkeit!

Anregung frontal serotonerger

Bahnen

1. SSRI- Antidepressiva

2. Mirtazapin


Lewy-Körper-Demenz • Konsensuskriterien (1) / McKeith, 1996

A.) Fortschreitender dementieller Abbau mit Störungen sozialer Beziehungen oder der beruflichen Leistungsfähigkeit

B.) Zwei der folgenden Merkmale müssen für eine wahrscheinliche Diagnose vorhanden sein, bei einem Merkmal ist die Diagnose möglich.

- Fluktuationen in der Kognition- Rezidivierende optische Halluzinationen- Parkinsonsymptomatik- Depressive Symptome


Lewy-Körper-Demenz • Konsensuskriterien (2) / McKeith, 1996

C.) Weitere Diagnosemerkmale: - Wiederholte Stürze- Synkopen- Vorübergehende Zustände von Bewusstlosigkeit- Reagibilität auf Neuroleptika- Wahnsymptomatik- Halluzinationen anderer QualitätD.) Die Diagnose ist weniger wahrscheinlich bei:- Gleichzeitigen Bestehen eines Schlaganfalls- Hinweise auf eine mögliche internistische oder

neurologische Krankheitsursache


Vaskuläre Demenz• A.) Entwicklung multipler kognitiver

Defizite in Form von:– Störungen des Kurz- und

Langzeitgedächtnisses und– Einer oder mehrerer der folgenden

Funktionsstörungen: – Aphasie– Apraxie– Agnosie– Störungen der Handlungsfähigkeit

( Planung, Organisation, abstraktes Denken)


Vaskuläre Demenz

• B.) Die kognitiven Defizite der diagnostische Kriterien A1 und A2 verursachen eine signifikante Beeinträchtigung sozialer Funktionen und führen zu einer signifikanten Verschlechterung vor Erkrankungsbeginn bestehender Fähigkeiten


Vaskuläre Demenz• C.) Fokale neurologische Symptome

( z. B. Reflexsteigerung, Gangstörung, Paresen ...) oder technische Zusatzuntersuchungen, die eine zerebovaskuläre Erkrankung anzeigen ( z.B. multiple Infarkte ) und die als ursächlich für die Erkrankung angesehen werden.

• D.) Die Symptomatik besteht nicht ausschließlich im Verlauf eines Delirs.


Behandlungsprinzipien bei vaskulärer Demenz

(Modifiziert nach H.-J. Möller, Therapie psychiatrischer Erkrankungen, Thieme Verlag 2000, Seite 534)

• Behandlung spezieller Ursachen– internistische oder neurologische Erkrankungen

(Gefäßwandveränderungen - Vaskulitiden, Hk-Erhöhung) • Behandlung der Risikofaktoren

– Hypertonus, kardiale Erkrankungen (VH-Flimmern, Myokardinfarkt)– Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie– Rauchen

• Behandlung mit gerinnungshemmenden Substanzen– Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, Clopidogrel - Plavix)– Antikoagulanzien (Phenprocoumon - Macumar)

• Behandlung mit Antidementiva ? (Nootropika) ? {keine [klaren] Kriterien für Zulassung – Problem}

• Nichtpharmakologische Behandlungsansätze!!!

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