Björn Dartmann

Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie

Herzzentrum Duisburg / Kardiologische Intensiv

Sekretmanagement

11.04.23Björn Dartmann

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Bei normaler Atmung in Ruhe beginnt der Weg der Raumluft bei den beiden Nasenlöchern und wird durch die Nasenhöhle, den Pharynx und den Kehlkopf bis zur Trachea geleitet. Die Trachea teilt sich nach ca. 10-12 cm, an der Bifurkation, in den rechten und linken Hauptbronchus und somit in die rechte und linke Lunge. Der Winkelzum rechten Hauptbronchus beträgt ca. 22° und zum linken ca. 35°. Deswegen gelangen bei einer Aspiration meistens die Stoffe in die rechte Lunge. Der tief eingeführteAbsaugkatheter landet in der Regel auch dort. Die Bronchien verzweigen sich in den jeweiligen Lungen bis zu den gasaustauschenden Abschnitten, den Bronchioli respiratorii und den Alveolen. Alle Atemwege bis zu den Bronchioli respiratoriigehören zu den luftleitenden Abschnitten und sind am Gasaustausch nicht beteiligt.

Der Physiologische Weg der Atemluft

Anatomie

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Physiologie der Filterung, Erwärmung und Anfeuchtung

Mit dem Eintritt der Atemluft in die Nase beginnen die Filterung, Anfeuchtung undErwärmung.

Die Nase verfügt über eine gut durchblutete Nasenschleimhaut in der feine Flimmerhärchen zur Reinigung der Einatemluft eingebettet sind. Die Erwärmung und Anfeuchtung erfolgt ebenfalls über diese Schleimhaut mittels Oberflächenvergrößerung durch die Nasenmuscheln.Auch der Rachenraum ist mit eine gefäßreichen Schleimhaut versehen.

Bei Nasenatmung wird die Luft im Nasen-Rachen-Raum somit physiologisch auf ca. 34°Cerwärmt, hat eine relative Luftfeuchtigkeit von 80-90% und ist unter dem Kehlkopf auf35mg H2O/l auf gesättigt.

Der Rest der Erwärmung auf 37°C und Anfeuchtung auf 100% relative Luftfeuchte erfolgt in der Trachea bis zur Bifurkatio.

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Atemgasklimatisierung

Die aktive Befeuchtung

Hierbei wird die Inspirationsluft durch ein mit Wasser gefülltes Heizsystem geleitet. Dabei kann eine vollständige Sättigung erreicht werden.Nachteile sind die Bildung von Kondenswasser im Schlauchsystem mit Gefahr der Keimbildung sowie eine Überhitzung der Luft mit der Gefahr von Verbrennungen im Atmungstrakt.

Bei einem intubierten / tracheotomierten Patienten entfällt natürlich dieser physiologische Weg zum Atemgasklimatisierung.Um trotzdem die so notwendige Erwärmung und Befeuchtung zu erzielen gibt es verschiedene Methoden:

Die passive Befeuchtung

Unter passiver Befeuchtung versteht man die Erwärmung und Befeuchtung mitBeatmungsfiltern, den sogenannten HME (Heat and Moisture Exchanger, Wärme- undFeuchtigkeitstauscher).

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Sekretmobilisation

Sekretolyse

Hierbei gibt es verschieden mögliche Therapieansätze zu Sekretlockerung

• Inhalationen

Die Inhalation ist das Einbringen von Gasen, Dämpfen oder feinster, in Luft zerstäubter Teilchen in die Atemwege, -organe unter Ausnützung des natürlichen Atmungsvorgangs. Es kann zur Prophylaxe oder Therapie von Atemwegserkrankungen oder als spezielle Form der Arzneimittelgabe dienen.

•NaCl-Lösungen 0,9% -6%•Mukolytika•Spasmolytika

Bei der Mobilisation von Sekret aus dem Respirationstrakt kann unterscheiden zwischen Sekretolyse (Sekretlösung) und dem Abtransport mittels Hustenstoß.

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Lagerungsdrainagen

Hierbei sind die klassischen V-A-T Lagerungen anzuführen.Sie haben das Ziel bestimmte Lungenabschnitte aufzudehnen mit der Vorstellung dort eine besser Belüftung zu erreichen und so einer Pneumonie und Atelektasen vorzubeugen.

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Perkussion / Vibrationsmassage

Durch die Perkussion, das Abklopfen des Brustkorbes, sollen sich die Schwingungen auf die Wände der Atemwege übertragen, festsitzendes Sekret lösen und mit der Expiration in Richtung Trachea befördern.Die Wirbelsäule, die Nierengegend und dasSternum müssen wegen der Verletzungsgefahrund Schmerzempfindlichkeit ausgespart werden. Da relativ grobe Erschütterungen und Bewegungen erzeugt werden, gibt es eineReihe von Kontraindikationen:

•Rippen- und Wirbelfrakturen•Lungenembolie•Herzinfarkt•Thoraxtraumata•Operationen im Thoraxbereich•degenerative oder metastasierende Knochenerkrankungen•erhöhte Blutungsneigung•Schädel-Hirn-Trauma•Herz-Kreislaufinstabilität•Verbrennungen•Infektionen und Hauttransplantationen imThoraxbereich

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Mit der Vibrationsmassage, ob mit der Hand oder einem speziellen Vibraxgerät ausgeführt, werden feine Schwingungen auf den Brustkorb und weiter auf die Atemwege gegeben. Diese sollen Sekret lösen, gegebenenfalls abheben und mit dem Atemstrom in Richtung Trachea befördern.

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Sekretexpektoration

Hierunter versteht man das Abhustvorgang des Sekretes aus den oberen Atemwegen.Bei manchen Krankheitsbildern bzw Situation ist dies jedoch nicht möglich oder stark erschwert.

Ein Intubierter Patient kann sein sekret zwar hochhusten, es muss aber letztlich doch abgesaugt werden.Bei Muskelschwunderkrankung fehlt den Patienten im Verlauf Ihrer Krankheit irgendwann die Kraft um dieses vollständig durchzuführen.

Im Bereich der Beatmungsmedizin gibt es daher durch verschiedene GeräteherstellerUnterstützungsverfahren welche gerade zum Beispiel einen Abhustvorgang unterstützen.

Eines dieser Verfahren heißt z.B.: Air-Stacking

Hierbei werden mehrere kurze Atemhübe in sehr kurzer Zeit vunterstüzend verreabreicht und so die Lunge leicht überbläht (ähnlich der tiefe Inspiration beim normalen Hustenvorgang).

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Sekretmanagement … ein etwas anderer Ansatz

Richtete sich bisher der Blick auf alles was die Mobilisation von Sekret der Atemwege an ging, gibt es aber auch andere Möglichkeiten der Definition.

Zum Beispiel im Bereich der Mundpflege.Neurologische Patienten z.B. mit einem Schlaganfall oder Schweren Hirnschäden neigen öfters zur Hypersalivation (vermehrte SekretproduktionI).

Die Gabe von Atropin i.v. reduziert dieses deutlich.

Aber!!! Atropin ist ein Medikament und bedarf der Anordnung.