Diagnostik und Therapie der obstruktiven Ventilationsstörung beim alten Menschen

PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen

Chefarzt der Klinik für Geriatrie,Kliniken Essen-Mitte

Fragen zur COPD beim alten Menschen

• Epidemiologie

– Wie häufig findet sich eine COPD im Alter?

– Gibt es Neuerkrankungen im hohen Lebensalter?

– Welche Begleiterkrankungen bestehen?

• Symptomatik

– Was sind die klinischen Zeichen der COPD im Alter?

– Worüber klagt der Patient?

– Was berichten Angehörige?

• Diagnostik

– Welche Diagnostik ist erforderlich?

– Welche Diagnostik ist durchführbar?

• Therapie

– Wie sieht eine Stadien gerechte Therapie im Alter aus?

– Gelten die Leitlinien auch im Alter?

– Wie ist die Compliance im Alter?

Probleme bei der Diagnostik der COPD im Alter

• Veränderungen der Physiologie der Lunge

• Ko-MorbiditätenDemenz, Herzinsuffizienz, Depression, Kommunikationsprobleme, atypische klinische Präsentation (Schwindel, Verwirrtheit, Schwäche, Delir,…) oft keine Dyspnoe bei erhöhter Schwelle und wenig körperlicher Aktivität!

• Durchführbarkeit einer Lungenfunktionsprüfunggebrechliche und behinderte alte Menschen haben Probleme bei der Lungenfunktionsprüfung der Ausschluss dieser Patienten verändert die „Prävalenz“50% der älteren Menschen mit COPD werden nicht diagnostiziert!Bellia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1094-1100

• Wahrnehmung und Interpretation von Symptomen

FEV1 und LebensalterNAHNES III, 7429 asymptomatische Nichtraucher, Alter 8 – 80 Jahre

Hankinson et al. AJRCCM 1999; 159: 179-187

COPD, mehr als eine Lungenerkrankung

Prävalenz der COPD

USA 6.6% 45-54 Jahre CDC MMWR 2012; 61: 938-943 2012

12% > 65 Jahre

COPD und Ko-Morbiditäten27 Patienten mit COPD (10 mild, 12 moderate, 5 schwer), Alter 70+

Yeo et al. Age and Ageing 2006; 35: 33–37

0

20

40

60

80

100

120

Häu

figk

eit

[%

]

Probleme bei der Spirometrie im höheren Lebensalter

Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25: 320–328

Patient: motorische oder sensorische DefiziteKoordination des Atemmanövers, Atemanhalten, Dauer der Ausatmung

HirnleistungsstörungAnweisungen werden nicht verstanden, Interaktion mit Untersucher problematisch

Depression/Dysthymiekeine Motivation, keine Bereitschaft zur Testwiederholung

BildungsniveauVerständnis der Anweisungen

Malnutrition, SarkopenieMuskelschwäche, keine Reproduzierbarkeit

Umgebungsbedingungen:

keine Erfahrung mit geriatrischen PatientenUngeduld, schlechte Erklärung, Hör- und Sehstörungen,

ungünstige, stressige UmgebungEile, Hektik, Lautstärke,…

Abnahme der Atemvolumina mit dem Alter

Alter [Jahre]

• Wann liegt eine Obstruktion vor?• FEV1/FVC < 70% (GOLD)?• LLN (lower limit of normal)?

70

6865

Grenzwerte in der Spirometrie und Lebensalter

Mannino et al. Thorax 2007;62:237–241. doi: 10.1136/thx.2006.068379

52 Jahre

COPD und Cardiovascular Health StudyThe severity of COPD was classified in 4965 participants aged >65 years

Mannino et al. Thorax 2007;62:237–241. doi: 10.1136/thx.2006.068379

Qualitätskriterien für eine Spirometrie

Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25: 320–328Bellia et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1094-1100

SaRA-Studie: 80% der Teilnehmer (64+) hatten eine ausreichende Spirometrie

• nicht durchführbar: Hirnleistungsstörung, Gebrechlichkeit, niedriges Bildungsniveau• nicht reproduzierbar: hohes Alter, Männer, schwere Obstruktion

Lungenfunktionstest und Barthel-IndexN=362 Geriatrisch Klinikpatienten mit COPD

0

20

40

60

80

100

120

0-29 30-69 70-100

N/%: 61/17% 151/42% 150/41%

p < 0.01 p < 0.01

LFT

mö

glic

h [

%]

Barthel-Index [0-100]

COPD: Prävalenz und Funktionalität in einer geriatrischen Klinik

0

20

40

60

80

100

robust fragil dement terminal

n= 695 3341 1963 1204% 9.6 46.4 27.3 16.7

Asthma oder COPD?

Incalzi et al. European Journal of Internal Medicine 2014; 25: 320–328

Anamnese

A1: wiederholtes Giemen

A2: nächtliches Giemen

A3: trockener Husten

Lungenfunktion

L1: positiver Metacholine-Test

L2: vollständig reversible Obstruktion

L3: partiell reversible Obstruktion

Weitere Parameter

Z1: Beginn in der Jugend

Z2: Atopie

Z3: Auslöser

Z4: Sputum Eosinophilie

Z5: Steroidwirkung

Z6: normale DLCO

• A1 und/oder A2 + L1 oder L2

• A3 und L 1 oder L2

• jedes A und L3 sowie ein Z Kriterium

Asthma:

61/17% 1512% 150/41%

Connolly et al. Thorax 1992; 47: 410-413

Alter 60-83 68J

n=17ΔFEV1:

24.3±1.5%

Wahrnehmung einer Bronchialobstruktion und LebensalterMetacholinprovokation nach Newcastle Dosimeter Method

61/17% 1512% 150/41%

Petersen et. al. Arch Dis Childhood 1990; 65: 308-319

60 (47-72)31 (28-33)22 (20-24)13 (12-15)

} l/min

Inspirationsflussrate:

Inspirationsflussrate und BronchialobstruktionWirksamkeit des Turbohalers bei artefizieller Bronchialobstrukton

schlecht moderat gut

Vorbereitung 0 1 2

Ausatmung bis RV-Niveau 0 1 2

Atem-Hand-Koordination 0 1 2

Atemanhalten für 10sec 0 1 2

Erkennung des leeren Inhalators 0 1 2

Diggory et al. Age Ageing 1991; 19: 379-382

Handhabung von InhalatorenScore nach Diggory [0-10]

61/17% 1512% 150/41%

Diggory et al. BMJ 2001; 322: 1-4

Unterschiede bedingt durch Koordination und Erkennung von leer

Handhabarkeit von Inhalatoren im AlterVergleich von MDI+Spacer, MDI atemgetriggert, Diskhaler und Turbohaler

Handkraft und Inspirationsflussrate

Schlitzer et al. Z Gerontol Geriatr 2014 Jun;47(4):288-92. doi: 10.1007/s00391-014-0645-6

Zusammenfassung

PD Dr. med. Helmut Frohnhofen, Essen

Chefarzt der Klinik für Geriatrie,Kliniken Essen-Mitte