Diagnostik und Therapie von Verletzungen amproximalen Femur und Beckenavulsionsverletzungenbei Kindern sowie der Epiphysiolysis capitis femoris

Kai Ziebarth, Nadine Kaiser, Thoralf Liebs

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VorspannObwohl bei Kindern Verletzungen des proximalen Femursund Avulsionsfrakturen des Beckens sowie die Epiphysio-lysis capitis femoris eine niedrige Inzidenz aufweisen,können bei verspäteter Diagnose oder insuffizientemMa-nagement langfristig schwerwiegende Einschränkungenbei den betroffenen Kindern auftreten. Dieser Beitraglegt anschaulich dar, worauf bei der Diagnostik und mo-dernen Therapie geachtet werden sollte.

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EinleitungGrundsätzlich unterscheidet sich die Behandlung vonkindlichen Frakturen aufgrund der biologischen Beson-derheit des kindlichen Knochens und der offenen Wachs-tumsfugen von der Frakturbehandlung des Erwachsenen.Durch den deutlich elastischeren Knochen und dem di-ckeren Periostschlauch kommt es im Falle einer Frakturselten zu Trümmerfrakturen. Aufgrund der unterschiedli-chen Anteile der Wachstumsfugen am Längenwachstumdes Knochens kann es bei Kindern zu einer Korrektur vonRestfehlstellungen nach einer Fraktur kommen (Remode-ling), wenn die entsprechende Wachstumsfuge nahe derFehlstellung einen großen Anteil am Längenwachstumdes Knochens hat und die entsprechende Fehlstellung inder Hauptbewegungsrichtung des angrenzenden Gelen-kes liegt. Da die Wachstumsfugen am proximalen Femurbei Kindern mit etwa 13% nur einen kleinen Anteil amweiteren Längenwachstum beisteuern, erfolgt in diesemBereich nur eine unzureichende Korrektur einer Restfehl-stellung durch das Wachstum [1]. Somit muss im Fallevon Frakturen am proximalen Femur eine anatomischeReposition erfolgen, sodass eine konservative Behand-lung lediglich bei stabilen und undislozierten Frakturenmöglich ist. Das bedeutet, dass der Anteil der Frakturenam proximalen Femur, die operativ versorgt werden müs-sen, viel höher ist als bspw. am distalen Radius, wo Fehl-stellungen nach Frakturen akzeptiert werden können, dahier ein sehr großes Korrekturpotenzial vorliegt.

Eine weitere biologische Besonderheit bei Kindern stellendie Apophysen dar. Im Gegensatz zu den Epiphysenfugender Röhrenknochen, die ausschließlich für das Längen-wachstum Sorge tragen, stellen die Apophysen Muskel-ansatzpunkte dar und nehmen nicht oder nicht signifi-kant am Längenwachstum teil. Die Apophysen stellen je

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nach Alter des Kindes mechanische Schwachstellen dar,sodass die an den jeweiligen Apophysen ansetzendenMuskeln oder Sehnen dort knöchern ausreißen können,da aufgrund der biomechanischen Besonderheiten beiKindern die Bänder resp. Sehnen mechanisch kräftigersind als der Knochen selbst. Somit kommt es bei Kindernselten zu Bandläsionen oder Sehnenrissen, sondern eherzu knöchernen Ausrissen (Avulsionen) von Bändern oderSehnen an den Ansatzpunkten.

Eine ähnliche Ursache wie bei den Apophysenverletzun-gen wird bei der Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) ver-mutet. Auch hier stellt die Wachstumsfuge eine mecha-nische Schwachstelle dar und ist für das Abrutschen desFemurkopfes mit verantwortlich.

Sehr häufig klagen Kinder auch über muskuläre Schmer-zen, die infolge des steten Längenwachstums des Kindesdurch eine relative Verkürzung der Muskulatur hervor-gerufen werden können. Hier kommt es typischerweisezu Schmerzen z.B. an der Tuberositias tibiae sowie am Tu-ber calcanei durch eine Verkürzung der Quadrizeps- oderder Gastrocnemiusmuskulatur. Auch am proximalen Fe-mur und am Beckenkamm kann es durch Muskelverkür-zungen der dort ansetzenden Muskeln (M. psoas,M. sartorius, M. rectus femoris) zu Beschwerden kom-men. Auch der M. tensor fasciae latae kann im Rahmendes Wachstums verkürzt sein und dann, vor allem beiMädchen, eine schnappende Hüfte (Coxa saltans) hervor-rufen.

In diesem Artikel geht es um die Behandlung der schwer-wiegenderen Verletzungen des proximalen Femurs wieFrakturen, Apophysenausrisse oder Femurkopfgleiten(ECF) und weniger um die wachstumsbedingten musku-lären Dysbalancen.

Proximale FemurfrakturenVerletzungen des proximalen Femurs zählen mit einerInzidenz von 0,5% bis 1% zu den seltenen Verletzungenim Kindesalter. Da es sich häufig um Hochrasanzverlet-zungen handelt, haben die Kinder nicht selten weitereVerletzungen an Kopf oder Brust-/Bauchorganen und be-nötigen dementsprechende weitere Untersuchungen.Trotz, oder gerade wegen der Seltenheit der Fraktur istdie Kenntnis der korrekten Versorgung essenziell. Das

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größte Komplikationsrisiko dieser Frakturen liegt in derEntwicklung einer avaskulären Nekrose (AVN) des Fem-urkopfes. Diese kann das Kind in seiner Bewegungsfrei-heit, sei es für sportliche Aktivitäten oder in beruflichenBelangen, ein Leben lang einschränken. Da das Korrektur-potenzial von Fehlstellungen am proximalen Femur sehrbegrenzt ist, kommt daher der korrekten anatomischenReposition mit stabiler Fixation bei diesen Frakturen einehohe Bedeutung zu.

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Entwicklung und AnatomieZum proximalen Femur zählt der proximale Femurschaft,die daran angrenzende metaphysäre Region inkl. der Tro-chanteren sowie der Schenkelhals und der Femurkopf.Der CCD-Winkel (Centrum-Collum-Diaphysenwinkel) istaltersabhängig und beträgt beim Neugeborenen etwa160°, beim Schulkind 135° und beim Adoleszenten undErwachsenen 125°. Dies ist für die korrekte Repositionder Frakturen zu berücksichtigen.

Ein kritischer Aspekt bei allen Erkrankungen und Verlet-zungen des proximalen Femurs ist die Blutversorgung indieser Region. 80% der Durchblutung der Femurkopf-epiphyse verläuft über die A. circumflexa medialis, diedorsal am Trochanter major aufsteigt und am Oberranddes Schenkelhalses von posterolateral in den Femurkopfzieht. Hier ist sie bei Schenkelhalsfrakturen besondersgefährdet. Bei Verletzungen des Gefäßes resultiert eineavaskuläre Nekrose des Femurkopfes [2].

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BildgebungBei Verdacht auf eine Schenkelhalsfraktur erfolgt zu-nächst ein Röntgen des Beckens a.–p. sowie eine er-gänzende axiale Aufnahme des verletzten Hüftgelenkes(▶ Abb. 1a und b). Eine Aufnahme nach Lauenstein ist

▶ Abb. 1 a, b 12-jähriger Junge mit dislozierter medialer SchenkelhaSkisturz.

nicht zu empfehlen, da dafür das Femur rotiert werdenmuss und es massive Schmerzen für den Patienten her-vorrufen kann und die Fraktur ggf. noch mehr disloziertwird.

Eine weitere Bildgebung, vorzugsweise mittels MRT auf-grund der niedrigeren Strahlenbelastung, ist nur beieinem Verdacht auf eine intraartikuläre Beteiligung, un-klaren Befunden im Standardröntgenbild oder Diskre-panz zwischen einem unauffälligen Röntgenbild undschmerzgeplagtem Patienten notwendig. Alternativ kannauch ein CT erfolgen.

Die Klassifikation der Frakturen erfolgt nach Delbet oderder AO-Klassifikation für Kinder [3] (▶ Tab. 1).

BehandlungDie Behandlung der proximalen Femurfraktur beim Kinderfolgt in den überwiegenden Fällen operativ und richtetsich nach der Art der Fraktur. Prinzipiell ist jedoch immereine anatomische Reposition mit stabiler Fixation anzu-streben. Bei der Versorgung sollte immer bedacht wer-den, dass sich bei den Typ-I–III-Frakturen immer einausgeprägter Bluterguss in der Gelenkkapsel des Hüft-gelenkes bildet. Durch den so erhöhten intraartikulärenDruck kann die Durchblutung des Femurkopfes zusätzlichbeeinträchtigt werden. Wir empfehlen, bei Schenkelhals-frakturen immer eine Arthrotomie mit einer kontrollier-ten offenen Reposition zum Schutz der Blutversorgungund zur Entlastung des Frakturhämatoms.

Delbet-Typ-I-Frakturen

Nur unverschobene Brüche beim kleinen Kind (< 2 Jahre)können konservativ im Becken-Bein-Gips behandelt wer-den. Alle anderen Frakturen dieser Gruppe müssen repo-niert und fixiert werden. Als Operationsmethoden wer-

lsfraktur AO 31-M/3.1I (Delbet Typ II) auf der linken Seite nach

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▶ Tab. 1 Klassifikation der proximalen Femurfrakturen gemäß AO-Klassifikation für Kinder und Delbet-Klassifikation inkl. ihrer Häufigkeit und Rateder avaskulären Nekrose des Femurkopfes (AVN).

AO-Klassifikation Delbet-Klassifikation

Typ AVN-Rate

Häufig-keit

31-E/1.1 IA transepiphysäre Fraktur ohne Dislokation 40% 8%

31-E/2.1 transepiphysäre Fraktur mit metaphysärem Keil

31-E/2.1 IB transepiphysäre Fraktur (jede) mit Dislokation

31-M/2.1 I II inkomplette mediale Schenkelhalsfraktur 27% 45–50%

31-M/3.1 I mediale Schenkelhalsfraktur

31-M/2.1 II III inkomplette basizervikale/laterale Schenkelhalsfraktur 20% 34%

31-M/3.1 II einfache laterale Schenkelhalsfraktur

31-M/3.2 II mehrfragmentäre laterale Schenkelhalsfraktur

31-M/2.1 III IV inkomplette pertrochantäre Fraktur 5% 12%

31-M/3.1 III einfache pertrochantäre Fraktur

31-M/3.2 III mehrfragmentäre pertrochantäre Fraktur

31-M/7 % Avulsionsfrakturen des proximalen Femurs

▶ Abb. 2 a, b Versorgung einer medialen Schenkelhalsfraktur AO 31-M/3.1I mit einer LCP pädiatrischen Hüftplatte 5.0 130°.

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den in der Literatur die geschlossene Reposition mit an-schließender Fixation mittels Kirschner-Drähten oderkanülierten Schrauben sowie die offene Reposition undFixation mittels Schrauben oder der pädiatrischen Hüft-platte empfohlen [1].

Delbet-Typ-II- und ‑III-Frakturen

Diese klassischen Schenkelhalsfrakturen benötigen im-mer eine operative Stabilisierung. Als Operationsmetho-den werden die offene oder geschlossene Reposition mitSchraubenosteosynthese oder Kirschner-Drähten sowiedie offene Reposition mit Stabilisierung durch eine pädia-trische Hüftplatte oder Schraubenosteosynthese ge-nannt [1]. Wir bevorzugen die offene Reposition und Sta-bilisierung mit pädiatrischer Hüftplatte (▶ Abb. 2a undb). Bei Typ-II-Frakturen sollten die Schrauben zur bes-seren Stabilität über die Epiphysenfuge eingebracht wer-den.

Delbet-Typ-IV-Frakturen

Diese pertrochantären Frakturen können beim kleinenKind (< 2 Jahre) konservativ im Becken-Bein-Gips oderbei dislozierten Frakturen in der Overhead-Extension be-handelt werden (▶Abb. 3a–d). Ältere Kinder sowie dis-lozierte Frakturen benötigen eine operative Repositionmit anschließender Stabilisation mittels pädiatrischerHüftplatte oder Schraubenosteosynthese [1]. Subtroch-antäre Frakturen können, bei entsprechender Kenntnisund Übung in der Technik, auch mittels elastisch stabilerintramedullärer Nagelung (ESIN) versorgt werden [4].

KomplikationenDie häufigste Komplikation dieser Frakturen (▶ Tab. 1) istdie AVN des Femurkopfes. Die Ursache ist meist eine Ver-

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letzung der retinakulären Gefäße durch den Unfall. Aberauch wiederholte Repositionsmanöver beim Versuch dergeschlossenen Reposition, unvorsichtige Bewegungender verletzten Extremität sowie ein intrakapsuläres Hä-matom oder iatrogene Gefäßverletzungen bei operativenEingriffen können ursächlich sein. Gemäß der aktuellenLiteratur steigt das Risiko einer AVN mit dem Ausmaßder Dislokation, dem Alter des Kindes und der Zeit biszur Stabilisierung der Verletzung (> 24 h) an, hingegensinkt die Rate der AVN, je stabiler die definitive Versor-gung ist und je besser die Fraktur reponiert wurde [5].Des Weiteren hat sich gezeigt, dass die rasche Versor-

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▶ Abb. 3 a, b Subtrochantäre Femurfraktur bei einem 3½-jährigen Knaben. c, d Ausheilungsergebnis der proximalen Femurfrak-tur (▶ Abb. 3a und b) nach konservativer Behandlung in der Overhead-Extension während 4 Wochen.

▶ Abb. 4 Avulsionsfraktur der Spina iliaca anterior inferior bei einem 15-jährigen Fußballspieler.

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gung durch einen hüfterfahrenen Operateur ein wichti-ger prognostischer Faktor ist.

Weitere Komplikationen sind:▪ Das Entstehen einer Coxa vara durch Abrutschen des

Femurkopfes (18%) bei nicht ausreichend stabilisier-ten Brüchen [6]. Bei Kindern über 8 Jahren werden auf-grund des geringen Korrekturpotenzials valgisierendeKorrekturosteotomien bei Coxa vara empfohlen.

▪ Vorzeitiger Fugenverschluss (13–15%) [6]: Dieser istjedoch aufgrund des geringen Anteils am Längen-wachstum nur bei zum Unfallzeitpunkt jungen Kin-dern relevant.

▪ Nonunion (11%) [5]: Die Pseudarthrose ist bei Kinderneine seltene Komplikation und i.d.R. Zeichen einerungenügend stabilisierten Fraktur. Wenn nach 3–6Monaten noch immer Schmerzen bestehen und imCT eine nicht geheilte Fraktur bestätigt wird, bestehtdie Indikation zur Revision.

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▶ Abb. 5 Sieben Monate nach dem Unfall besteht eine vollständige knö-cherne Konsolidierung, der Junge gibt keine Schmerzen an und die Be-weglichkeit ist frei.

▶ Abb. 6 Extraartikuläres Impingement nach einer Fraktur der Spina ilia-ca anterior inferior rechts bei einem 14-jährigen Eishockeyspieler.

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Apophysenfugenverletzungenam proximalen Femur und Becken

Verletzungen der Apophysenfugen am Becken und pro-ximalen Femur treten typischerweise bei sportlichen Be-lastungen auf, die mit plötzlichen starken Muskelkontrak-tionen einhergehen, wie z. B. beim Springen, Laufen oderbeim Fußballspielen. Dabei kommt es aufgrund der star-ken Zugbelastung zu einem Versagen der Apophysen-fuge, sodass das sekundäre Ossifikationszentrum an derApophysenfuge aus seinem Bett gelöst wird.

Leider liegen in der Literatur nur widersprüchliche An-gaben zur Inzidenz vor. Diese ist auch abhängig von derPatientenselektion, insbesondere auch vom Alter derPatienten und von der Lokalisation der Verletzung. Dieersten sekundären Ossifikationszentren an den unterenExtremitäten treten bereits ab dem 4. Lebensjahr (Tro-chanter major) auf und fusionieren i. d. R. bis zum 17. Le-bensjahr. Allerdings findet die Fusion bei der Spina iliacaanterior superior und der Tuberositas ischii erst zum25. Lebensjahr statt.

In der Literatur wird beschrieben, dass Beckenavulsions-frakturen dieser Regionen überwiegend (zu 76%) bei Jun-gen vorkommen [7] und dass – je nach Autor – die Spinailiaca anterior inferior, die Tuberositas ischii oder die Spi-na iliaca anterior superior am häufigsten betroffen sind,während Avulsionsverletzungen der Trochanteren unddes Beckenkamms deutlich seltener auftreten [7].

Der Unfallmechanismus ist häufig hinweisend auf die je-weilige Verletzung, wobei später im Artikel auf die jewei-ligen Besonderheiten, sowohl hinsichtlich der Therapieals auch der Komplikationsmöglichkeiten, eingegangenwird.

Neben der körperlichen Untersuchung ist i. d. R. eine na-tivradiologische Diagnostik ausreichend. Nur in seltenenFällen ist eine weitere Diagnostik, wie z.B. ein MRT beiV. a. Avulsionsverletzungen bei bislang noch knorpeligausgebildeten Ossifkationszentren oder bei V. a. Mitver-letzung des Labrum acetabulare, erforderlich. Die Rolleder Sonografie in der Primärdiagnostik wird aktuell nochkontrovers angesehen.

Eine Klassifikation der Avulsionsverletzungen wurde vonMcKinney [8] vorgeschlagen. Dabei ist eine Typ-I-Verlet-zung nicht disloziert, eine Typ-II-Verletzung um maximal2 cm, eine Typ-III-Verletzung um mehr als 2 cm disloziertund eine Typ-IV-Verletzung weist eine symptomatischePseudarthrose bzw. eine schmerzhafte heterotope Ossifi-kation auf.

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Spina iliaca anterior inferior

Der M. rectus femoris entspringt mit seinem geradenKopf an der Spina iliaca anterior inferior. So ist es auchzu erklären, dass Verletzungen dort i. d.R. durch kraft-volle Knieextension und Hüftflexion zustande kommen(▶ Abb. 4).

Die Therapie dieser Verletzung ist initial üblicherweisekonservativ, bestehend aus Entlastung an 2 Unterarm-gehstützen. Nach dem bereits 1985 veröffentlichten 5-Stufen-Protokoll von Metzmaker und Pappas [9] wird

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▶ Abb. 7 Zustand nach Resektion des Fragments rechts.

▶ Abb. 8 Avulsionsverletzung der Spina iliaca anterior superior rechts, diekonservativ therapiert worden ist.

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empfohlen, in der 1. Woche eine vollständige Entlastungeinzuhalten, in der 2. bis 4. Woche können passive Bewe-gungen durchgeführt werden und eine Teilbelastung istgestattet. Ab Woche 4 bis 6 können aktive Bewegungendurchgeführt werden, inkl. isokinetischer Übungen. Abder 6. bis 9. Woche sind Übungen gegen Widerstand,und ab der 9. Woche sind die gewohnten Aktivitäten wie-der gestattet.

In der Mehrzahl der Fälle kann so eine vollständige Rekon-valeszenz binnen 3 Monaten erzielt werden [9](▶ Abb. 5).

Allerdings wurde in der Literatur beschrieben, dass Frak-turen der Spina iliaca anterior inferior rund 4-mal häufi-ger als andere Avulsionsfrakturen des Beckens zu einerBeschwerdepersistenz nach 3 Monaten führen könnenund dass eine Dislokation von mehr als 2 cm ein 26-facherhöhtes Risiko einer Pseudarthrose aufweisen würde [7].Des Weiteren besteht auch die Möglichkeit eines extra-artikulären Impingements, welches bei Beschwerdeneine Resektion des Fragments erforderlich machenkann (▶ Abb. 6 und 7).

Ebenso kann im Rahmen dieser Verletzung auch der ante-rosuperiore Anteil des Labrums verletzt werden, sodasssich ein femoroazetabuläres Impingement mit einer se-kundären Koxarthrose entwickeln kann.

Spina iliaca anterior superior

An der Spina iliaca anterior superior entspringt der M. sar-torius und der M. tensor fascia lata. Verletzungen in die-sem Bereich sind beim Rennen, Springen sowie beimBaseball beschrieben worden (▶ Abb. 8).

Auch hier wird üblicherweise eine konservative Therapieempfohlen, bestehend aus nicht steroidalen Antirheuma-tika (NSAR) und Entlastung des betroffenen Beines für 6–8 Wochen. Eine chirurgische Refixierung wird nur emp-fohlen, wenn eine Dislokation von mehr als 2 cm einge-treten ist. Die verspätete Therapie dieser Verletzungenkann zu einer Kompression des N. cutaneus femoris late-ralis mit einer Meralgia paraesthetica führen.

Tuberositas ischii

Die Tuberositas ischii ist der Ursprung der ischiokrualenMuskulatur („hamstrings“). Dabei handelt es sich umden langen Kopf des M. biceps, um den M. semitendino-sus und den M. semimembranosus. Avulsionsverletzun-gen dieser Region können bei forcierter Hüftbeugungund gleichzeitiger Kniegelenksextension auftreten, wiez.B. beim Rennen und insbesondere beim Fußballspielen(▶ Abb. 9). Diese Verletzung wird häufig initial verkanntbzw. die Patienten stellen sich erst verzögert beim Arztvor [10].

Wenn zwischenzeitlich weiterhin sportliche Aktivitätenfortgesetzt werden, besteht eine erhöhte Gefahr der Ent-wicklung einer symptomatischen Pseudarthrose. Dabeiist einerseits das „Hamstring-Syndrom“ zu nennen, wobeidie Patienten nicht längere Zeit sitzen können, da Anteiledes N. ischiadicus durch die Pseudarthrose oder vernarb-te Fasern der Hamstrings eingeengt sein können [10]. An-derseits besteht auch die Gefahr eines ischiofemoralenImpingements, wobei die Tuberositas ischii in Fehlstel-lung anheilt und zu einem Impingement des N. ischia-

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▶ Abb. 9 Avulsionsverletzung der Tuberositas ischii links.

▶ Abb. 10 Avulsionsfraktur des Trochanter minor links bei einem 15-jäh-rigen Jungen nach Snowboard-Unfall. m

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dicus zwischen diesem Fragment und dem Trochanterminor, insbesondere bei Außenrotation, führt.

Die Behandlung dieser Frakturen erfolgt üblicherweisekonservativ unter Stockmobilisation, insbesondere beieiner Dislokation von weniger als 15mm. Ein Autor be-schrieb 13 Patienten, bei denen bei 5 Patienten mit einerDislokation von mehr als 15mm eine operative Refixie-rung durchgeführt wurde, welche alle sehr gute Ergebnis-se aufgewiesen hätten [11].

Hinsichtlich der Therapieverfahren ist eine Vielzahl vonOsteosynthesearten beschrieben worden, von der Osteo-sutur über Schrauben bis zur Plattenosteosynthese. Nachder Osteosynthese wird üblicherweise eine recht langeRehabilitationsphase empfohlen, wobei für 6 Wochenkeine Belastung des betroffenen Beines durchgeführtwerden darf und auch empfohlen wird, nicht auf der be-troffenen Seite zu sitzen.

Trochanter minor

Seltene Verletzung. Am Trochanter minor setzt derM. iliopsoas an. Avulsionsfrakturen des Trochanter minorsind daher i. d. R. die Folge von forcierten Beugebelastun-gen im Hüftgelenk (▶ Abb. 10). Wir sehen diese Fraktu-ren bei Fußballspielern. Hier ist die initiale Therapie kon-servativ.

Trochanter major

Die Mm. gluteus medius und minimus als Hüftgelenks-abduktoren und ein Teil der „kleinen Außenrotatoren“setzen am Trochanter major an. In der Literatur wurdebeschrieben, dass diese sehr seltene Verletzung typi-scherweise bei flektiertem und außenrotiertem Hüftge-lenk bei adipösen Patienten auftritt. Bei Dislokation desTrochantor major ist eine operative Versorgung indiziert,wie beispielhaft in den folgenden Abbildungen(▶ Abb. 11 und 12) dargestellt ist.

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Epiphysiolysis capitis femoris (ECF)

Pathologie

Die Erstbeschreibung der Erkrankung erfolgte durch Am-broise Paré 1572. Der Femurkopf (Epiphyse) gleitet überden Schenkelhals (Metaphyse) ab. Hierbei verbleibt derFemurkopf jedoch im Azetabulum während der Schenkel-hals relativ gesehen zum Femurkopf nach ventral dis-loziert. Selten kann der Femurkopf auch in Bezug zumSchenkelhals nach lateral abrutschen (Valgus Slip). Diegenaue Ursache der ECF ist nicht geklärt. Sicher ist, dassdie Wachstumsfuge (Epiphysenfuge) bei der Erkrankungmechanisch geschwächt ist und daher das Abrutschendes Femurkopfes erst ermöglicht wird. Es werden sowohlhormonelle (z. B. Hypothyreose) [12] als auch biomecha-nische Faktoren (azetabulare Retroversion, Adipositas)[13] für die mechanische Schwächung der Wachstums-

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fuge und das Abrutschen des Femurkopfes verantwort-lich gemacht. Jedoch konnte bisher keine These wissen-schaftlich eindeutig bewiesen werden. In seltenen Fällenresultiert eine ECF auch aus einem Trauma. Hierbei kannes einerseits durch die Schwere des Traumas zu einer ech-ten Fraktur mit Epiphysenlösung (Salter-Harris-1-Frak-tur), andererseits aber bei bereits bestehender asymp-tomatischer ECF mit geschwächter Wachstumsfuge zueinem akuten Abrutschen des Femurkopfes kommen. Inletzteren Fällen zeigt sich bei der Operation, dass amSchenkelhals bereits Kallusbildung vorliegt, was bewei-send für ein bevorstehendes chronisches Geschehen istund nicht ausschliesslich für eine akute traumatische Ur-sache spricht. Entscheidend für die Prognose der Erkran-kung ist die Stabilität der Wachstumsfuge, d.h. die Ver-

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▶ Abb. 11 Avulsionsverletzung des Trochanter major links bei einem 13-jährigen Jungen mit einem Hyperflexions- und Außenrotationstraumabeim Skifahren.

▶ Abb. 12 Zustand nach offener Reposition und Schraubenosteosynthe-se des Trochanter major links.

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bindung zwischen Schenkelhals und Femurkopf. Ist beieiner instabilen ECF die Verbindung zwischen Femurkopfund Schenkelhals gar nicht mehr oder nicht mehr suffi-zient vorhanden, droht die weitere Dislokation des Fe-murkopfes mit Gefährdung der femurkopfversorgendenBlutgefäße. Bei einer stabilen ECF ist eine mechanischeBeeinträchtigung des Hüftgelenkes durch die Fehlstel-lung gegeben, aber ein weiteres akutes Abrutschen mitGefäßschaden initial nicht zu befürchten. Trotzdem kannauch eine zunächst stabile ECF in eine instabile ECF kon-vertieren und umgekehrt. Leider stehen bisher keine suf-

fizienten klinischen Parameter zur Verfügung, um dieStabilität des Femurkopfes auf dem Schenkelhals klinischzu beurteilen, sodass jeder Patient mit einer ECF bis zurStabilisation des Femurkopfes sehr vorsichtig behandeltwerden sollte.

Inzidenz

Die Inzidenz der ECF wird mit etwa 1–10/100000 Fälle inden USA angegeben [14,15]. Diese Zahlen scheinen inetwa mit den Zahlen in Europa übereinzustimmen. Ineiner Studie von Witbreuk wird die Inzidenz der ECF inden Niederlanden mit 11,6/100000 angegeben [16]. DieErkrankung tritt gemäß Literatur etwas häufiger bei Jun-gen als bei Mädchen auf. Das durchschnittliche Alter beiAuftreten der ECF beträgt bei Jungen 13–15 und bei Mäd-chen 11–13 Jahre (Pubertät), was als Hinweis für einehormonelle Mitbeteiligung an der Erkrankung angesehenwird. Je nach Literatur kann die Erkrankung initial beid-seits auftreten oder kann im Verlauf der nächsten Jahreauch auf der Gegenseite auftreten [17,18]. Daher wirdvon vielen Autoren, sowie auch von uns die prophylakti-sche Fixierung der Gegenseite empfohlen.

Klinik

Während in der englischsprachigen Literatur die Patien-ten mit ECF meist als übergewichtig beschrieben werden,trifft dies für den mitteleuropäischen Patienten nicht re-gelhaft zu. In unserem Patientenkollektiv befinden sichsowohl adipöse Patienten mit altersentsprechend zu ho-hem BMI als auch sportlich schlanke Patienten. Leitsymp-tome bei der Erstvorstellung beim Kinderarzt sind Knie-schmerzen und/oder ein hinkendes, aussenrotierendesGangbild, meist ohne vorheriges Trauma. Bei der körper-lichen Untersuchung ist die eingeschränkte Innenrota-tion und ein spontanes Außenrotieren des erkranktenBeines bei Hüftbeugung (Drehmann-Zeichen) pathogno-monisch. Trotz dieser typischen klinischen Befundekommt es leider sehr oft vor, dass die Kinder ohne wei-tere Abklärungen z.B. mit der Diagnose Wachstums-schmerz zunächst konservativ behandelt werden. Somitwird die Diagnosestellung meist über Wochen bis Monateverzögert, was zu einer Zunahme der Fehlstellung mitkonsekutiver Schädigung des Hüftgelenkes führen kann.Auch die beweisende Bildgebung wird aus Strahlen-schutzgründen von vielen Ärzten zunächst nicht mit indie Abklärung einbezogen oder es wird lediglich nur einea.–p. Aufnahme des Hüftgelenkes durchgeführt. Dieskann irreführend sein, da in frühen Stadien der Erkran-kung die Fehlstellung aufgrund der dorsalen Disloka-tionsrichtung des Femurkopfes nur in der seitlichen Ebe-ne sichtbar ist (▶ Abb. 13b).

Bildgebung

Zur Diagnosesicherung sind eine Beckenübersichtsauf-nahme sowie eine zweite Ebene (Lauenstein-Aufnahmeoder axiale Aufnahme) notwendig. Um ggf. mehr Infor-mationen über den Gelenkschaden oder die Femurkopf-

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▶ Abb. 13 Knabe 13 Jahre, ECF rechts: a–c präoperative Aufnahme a.–p. und Lauenstein. Die Auflockerung der Wachstumsfuge der rechten Hüfteist bereits radiologisch sichtbar. d MRT: Gelenkerguss rechts (Flüssigkeit weiß), aufgelockerte Wachstumsfuge rechts. e–g Postoperative Aufnah-men a.–p. und Lauenstein bds. nach In-situ-Pinning bds. mit 3,0mm Vollgewinde-Kirschner-Drähten.

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durchblutung zu bekommen, kann eine MRT (Magnetre-sonanztomographie) zur Behandlungsplanung hilfreichsein.

Die ebenfalls in der Literatur zur Abklärung beschriebeneCT (Computertomographie) ist zur exakten Bestimmungdes Abrutschwinkels hilfreich, jedoch aufgrund der ho-hen Strahlenbelastung für die Kinder eher ungeeignet.

Klassifikation

Die ECF wird historisch bez. Symptomdauer in akut(Symptome < 3 Wochen), akut auf chronisch (chronischeHüftschmerzen mit Exazerbation innerhalb der letzten3 Wochen) oder chronisch (chronische Hüftschmerzen> 3 Wochen) eingeteilt [19]. Eine 1993 publizierte Klassi-fikation [20] von Loder et al. teilt die ECF nach der mecha-nischen Stabilität der Epiphysenfuge in stabil oder instabilein. Es sei erwähnt, dass diese sehr häufig verwendeteKlassifikation auf retrospektiven Daten beruht und diemechanische Stabilität lediglich anhand von Röntgenbil-dern beurteilt wurde. Eine eigene Studie [21] welche dieo.g. klinischen Klassifikationen mit den intraoperativenBefunden bei ECF-Patienten hinsichtlich der Stabilität derWachstumsfuge verglich, zeigte, dass die Korrelation zwi-schen klinischen Klassifikationen und intraoperativem Be-fund ungenau ist. Eine weitere Einteilung der ECF beziehtsich auf den Abrutschgrad des Femurkopfes im Vergleichzum Schenkelhals. Eine Dislokation < 30° wird als mild,

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30–50° moderat und ein Abrutschen > 50° als schwereECF bezeichnet. Leider werden die Röntgenaufnahmenmeistens nicht standardisiert durchgeführt, sodass auchhier Messfehler hinsichtlich Ausmaß des Abrutschensentstehen können.

Behandlung

Studien über den natürlichen Verlauf der Erkrankungohne Therapie zeigten die Tendenz des Femurkopfes, im-mer mehr abzurutschen, was zu einer deutlichen klini-schen Verschlechterung des Patienten führt [22–24]. So-mit ist das Hauptziel der Behandlung der ECF auch beiminimalen Abrutschgraden, das weitere Abgleiten desFemurkopfes zu verhindern und wenn möglich, beischweren Dislokationen den mechanischen Konflikt zwi-schen proximalem Femur und Azetabulum zu beheben.Hierdurch wird gewährleistet, dass die Funktion der Hüf-te normalisiert und ein Fortschreiten von Gelenkschädenmöglichst verhindert wird. Die 1964 von Dunn publizier-ten exzellenten Ergebnisse [25,26] zur Wiederherstel-lung der proximalen femoralen Anatomie mittels offe-nem chirurgischen Verfahren bei ECF konnten von ande-ren Autoren nicht reproduziert werden (hohe Inzidenzvon avaskulären Nekrosen des Femurkopfes), sodass dieStandardbehandlung der ECF gemäß Literatur das „In-situ-Pinnen“ des Femurkopfes auf dem Schenkelhals dar-stellt. Je nach Stabilität und Abrutschgrad wird vorgängigeine geschlossene Reposition vollzogen, um die Position

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▶ Abb. 14 Knabe 14 Jahre, ECF links: a, b sichtbare Abkippung des Femurkopfes nach dorsal. Die Wachstumsfuge ist bereits abgeschrägt als Zei-chen des chronischen Verlaufes. Ventral zeigt sich eine starke Offset-Störung im Sinne eines CAM-Impingements. c Intraoperatives Bild vor Offset-Verbesserung. Das Periost (*) ist elongiert. Der Femurkopf ist stabil auf dem Schenkelhals verankert. Nach Anbohren blutet der Femurkopf aus demBohrloch. d Intraoperatives Bild nach Verbesserung des Kopf-Schenkelhals-Offsets. e, f Postoperatives Röntgenbild a.–p. und Lauenstein links.Verbesserter ventraler Offset nach chirurgischer Hüftluxation links mit Fixation des Femurkopfes wie in▶ Abb. 1. Milde Trochanterdistalisation undFixation mit 2 × 3,5-mm-Kortikalisschrauben. Persistenz der dorsalen Fehlstellung der Wachstumsfuge (hat keinen Einfluss wegen Fixation desFemurkopfes). Prophylaktisches Pinnen auf der Gegenseite.

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des Femurkopfes zu verbessern. Der Nachteil dieses Ver-fahrens ist, dass die Fehlstellung des Femurkopfes nichtvollständig korrigiert wird. Somit ist der Patient häufigpostoperativ weiterhin durch ein aussenrotiertes Gang-bild beeinträchtigt. Auch können die noch jungen Patien-ten durch die persistierende Fehlstellung Probleme imAlltag (Sitzen oder Fahrradfahren) oder bei sportlichenAktivitäten bekommen. Viele Patienten müssen sich ausdiesem Grund Folgeoperationen unterziehen. Um nichtdie Femurkopfdurchblutung durch den Folgeeingriff zukompromittieren, werden dann häufig inter-/subtroch-antäre Osteotomien durchgeführt, die eine sekundärePathologie kreieren, da sie nicht am eigentlichen Ort derFehlstellung, dem Schenkelhals, korrigieren. In den letz-ten 18 Jahren konnte in vielen Publikationen gezeigt wer-den, dass bereits ein beträchtlicher intraartikulärer Scha-den bei einer ECF vorliegen kann [27–29] und dass dieserbei Persistenz der Fehlstellung des Femurkopfes nach In-situ-Fixation, vor allem bei starken Fehlstellungen, im

weiteren Verlauf noch zunehmen kann. Die Folge ist einefrühzeitige degenerative Veränderung des Hüftgelenkes[30]. Im Zuge der Entwicklung der chirurgischen Hüft-luxation durch Ganz [31] wurde eine Operationstechnikbasierend auf den Studien von Dunn entwickelt, um denFemurkopf bei starkem Abrutsch anatomisch auf denOberschenkelhals zu reponieren [32,33]. Zusätzlich kön-nen in diesem offenen Verfahren die intraartikulärenSchäden femoral und azetabulär beurteilt und ggf. be-handelt werden (z.B. Labrumrefixation). Die klinischenund radiologischen Ergebnisse dieser modifiziertenDunn-Operation sind vielversprechend [34–36]. DieOperationstechnik ist anspruchsvoll, zeigt aber bei kor-rekt ausgeführter Technik vergleichbare oder sogar nied-rigere Komplikationsraten als das In-situ-Fixieren. Es seiaber darauf hingewiesen, dass der Chirurg zur komplika-tionsfreien Durchführung dieser Operation über eine gro-ße operative Erfahrung in der hüftgelenkserhaltendenChirurgie verfügen muss. Aus diesen Gründen sollte die

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▶ Abb. 15 Mädchen 11 Jahre. Seit Monaten Hüftschmerzen. Beim Treppenhinablaufen einschießende Schmerzen. a A.–p. Röntgenbild linke Hüfte3 Monate vor dem akuten Ereignis. Die Auflockerung der Fuge und das milde Abrutschen des Femurkopfes wurde nicht wahrgenommen. Einezweite Ebene wurde aus strahlenschutzgründen nicht durchgeführt. b Akutes Abrutschen des Femurkopfes links auf der a.–p. Aufnahme. Einezweite Ebene wurde aus Schmerzgründen nicht durchgeführt. c Intraoperatives Bild: Das Periost (*) ist zerrissen und der Femurkopf instabil. VorLuxation aus dem Azetabulum muss der Femurkopf unter Sicht prophylaktisch mit 2 kleineren Kirschner-Drähten gepinnt werden, damit er nichtvollständig disloziert und die femurkopfversorgenden Gefäße abreißen. d Intraoperatives Bild: Ventral wurde bereits der retinakuläre Flap (Periost)abgelöst (+). Der Femurkopf blutet aus dem Bohrloch. e Intraoperatives Bild: Femurkopf vollständig vom Oberschenkelhals abgelöst und ins Aze-tabulum geschoben (nicht sichtbar). Die Schenkelhalsmetaphyse («) ist bereits deutlich nach dorsal abgeschrägt (Anzeichen für Chronizität). f In-traoperatives Bild: Nach Reposition des Femurkopfes anatomische Stellung und Fixation mit Kirschner-Drähten. g-i Postoperative Kontrolle a.–p.und Lauenstein. Korrekte Stellung. Prophylaktische Pinnung auf der Gegenseite.

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modifizierte Dunn-Operation nur in ausgewählten Zen-tren angewendet und Patienten rechtzeitig zur adäqua-ten Therapie dorthin überwiesen werden. Heutzutagesollte die Therapie der ECF dem Abrutschgrad des Hüft-kopfes, sowie der bereits bestehenden Veränderung desSchenkelhals-/Kopfüberganges angepasst werden. DasBehandlungschema der ECF des Inselspitals Bern ist in▶ Tab. 2 dargestellt. Auch bei einseitiger Erkrankung

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empfehlen wir in gleicher Narkose die prophylaktischeIn-situ-Fixation der Gegenseite aus den o.g. Gründen (Ri-siko der bilateralen Erkrankung).

Komplikationen

Die Komplikationsraten bei Behandlung der ECF variierenin der Literatur sehr stark. Dies nicht zuletzt, da wie obenerwähnt, die klinischen Klassifikationen nicht eindeutig in

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▶ Tab. 2 ECF-Behandlungsschema in der Kinderklinik Bern. Risiko der bilateralen Erkrankung.

Gruppe Charakteristika Therapie

1 ECF undisloziert (Fuge lediglich aufgelockert)▶ Abb. 13 In-situ-Fixation mit 2 Vollgewinde-Kirschner-Drähten

2 ECF-Abrutschung < 20° (Fuge horizontal, metaphysärer Sporn) In-situ-Fixation + Hüftarthroskopie zur Offset-Korrektur

3 ECF > 20° (Fuge bereits abgeschrägt durch chronische Veränderun-gen)▶ Abb. 14

chirurgische Hüftluxation mit Offset-Korrektur, bei instabilerFuge und/oder großem Ausmaß der mechanischen Beein-trächtigung: modifizierte Dunn-Operation

4 ECF > 30° (instabile Fuge, große mechanische Beeinträchtigung beistabiler Fuge)▶ Abb. 15

modifizierte Dunn-Operation

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der Lage sind, die komplikationsträchtigen instabilen ECFzu detektieren. Die gefürchtetste Komplikation bei derECF-Behandlung stellt die avaskuläre Nekrose (AVN) dar.Diese kann bereits durch die Erkrankung selbst resultie-ren oder auch iatrogen bei der chirurgischen Versorgunghervorgerufen werden. Bei der rein traumatischen ECFwird in der Literatur eine Inzidenz der AVN von 80–100%angegeben. Liegt die AVN-Rate bei der stabilen ECF bei0–4,6% [37] nach In-situ-Fixation, so wird die Inzidenzder AVN bei instabilen ECF mit 4,7–58% [38] angegeben.In einer kürzlich veröffentlichten eigenen Studie über dieLangzeitergebnisse der modifizierten Dunn-Operationzeigten sich bei 42 Patienten nach 10 Jahren Follow-upkeine Fälle von avaskulären Nekrosen [39]. Im eigenen Pa-tientenkollektiv (noch nicht publiziert) mit intraoperativinstabilen Wachstumsfugen kam es bei 3/51 Hüften(5,8%) zu einer avaskulären Nekrose. Dies zeigt, dass beitechnisch korrekter Durchführung der Operation mit int-raoperativ aktivem Erhalt der Femurkopfdurchblutungdie Komplikationsrate für schwerwiegende Komplikatio-nen wie AVN auch bei den komplikationsträchtigen insta-bilen ECF sehr niedrig gehalten werden kann. Die Entfer-nung des Osteosynthesematerials darf nicht vor Ver-schluss der Wachstumsfugen am proximalen Femur er-folgen, um ein erneutes Abrutschen des Femurkopfes zuvermeiden.

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FazitVerletzungen am proximalen Femur und Beckenavul-sionsverletzungen bei Kindern sowie die Epiphysiolysiscapitis femoris erfordern eine zeitnahe suffiziente Thera-pie, um Komplikationen wie Fehlstellungen, Pseudarthro-sen, Impingementsyndrome und Femurkopfnekrosen zuminimieren. Die Therapieoptionen hängen vom Schwere-grad der Verletzung/Erkrankung ab und reichen von kon-servativ, über Osteosynthesen, bis zur chirurgischenHüftluxationen oder modifizierten Dunn-Operation.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Autorinnen/Autoren

Ziebarth K et al. Diag

Kai Ziebarth

FMH Orthopädische Chirurgie und Traumato-logie des Bewegungsapparates, Leiter Kinder-orthopädie/Traumatologie der Kinderchirurgi-sche Universitätsklinik des Inselspital Bern

Nadine Kaiser

Fachärztin für orthopädische Chirurgie undTraumatologie des Bewegungsapparates,Oberärztin Kinderorthopädie der Kinderchirur-gischen Universitätsklinik des Inselspital Bern

Thoralf Liebs

Priv.-Doz. Dr. med., Facharzt für Orthopädieund Unfallchirurgie, spezielle orthopädischeChirurgie, Kinderorthopädie; Oberarzt derKinderchirurgischen Universitätsklinik desInselspital Bern

Korrespondenzadresse

Dr. med. Kai Ziebarth

Leiter Kinderorthopädie/TraumatologieKinderchirurgische UniversitätsklinikInselspitalFreiburgstrasse3010 BernSchweiz

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Bibliografie

DOI https://doi.org/10.1055/a-0624-4213OP-JOURNAL 2018; 34: 315–327 © Georg Thieme Verlag KGStuttgart · New York ISSN 0178‑1715

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