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TomoFix mediales distales Femur (MDF). Für varisierende schliessende Femurosteotomien.

Operationstechnik

Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.

Instrumente und Implantate geprüft und freigegeben von der AO Foundation.

TomoFix mediales distales Femur (MDF) Operationstechnik DePuy Synthes 1

Inhaltsverzeichnis

Bildverstärkerkontrolle

WarnungDiese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der DePuy Synthes Produkte nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.

Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und PflegeAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter:http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenanceAllgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre «Wichtige Informationen» (SE_023827), als Download erhältlich unter: http://emea.depuysynthes.com/hcp/reprocessing-care-maintenance

Einführung Eigenschaften und Vorteile des TomoFix 2Knie-Osteotomiesystems

Prinzipien der Osteotomie 3

Indikationen und Kontraindikationen 4

Operationstechnik Präoperative Vorbereitung 5

Osteotomie 8

Positionierung und Fixation der Platte 10

Nachbehandlung 16

Implantatentfernung 16

Produktinformation Implantate 17

Instrumente 18

Bibliographie 19

MRT-Hinweise 20

2 DePuy Synthes TomoFix mediales distales Femur (MDF) Operationstechnik

Winkelstabiles Implantat

Eigenschaften und Vorteile des TomoFix Knie-Osteotomiesystems

– Besseres Positionieren der Platte – Minimalinvasives Einführen der Platte

dank ab ge schrägtem Schaft ende – Optimierte Abstützfunktion der

Kondyle – Langer Schaft für Abstützung und

Kraft ableitung in die Diaphyse

– Reduziertes Risiko eines primären und sekund ären Korrekturverlusts

– Limitierter Platten-Periost-Kontakt vermindert periostale Durchblu tungs -störungen

– Kein Lockern der Schraube, daher verbesserter Halt der Schrauben in der Platte und im kortikalen Knochen

– Stabilität in allen Ebenen

TomoFix Tibiakopfplatte medial, proximal – Für aufklappende Osteotomien

(open wedge high tibial osteotomies) – Plattendesign für mehr Stabilität und

Anwendung der Preload-Technik – Winkelstabiles Implantat für eine

stabile Brückenfunktion

TomoFix Femurplatte medial, distal – Für zuklappende Osteotomien

(closed wedge) – Platten für links und rechts erhältlich – Winkelstabiles Implantat für eine

stabile Fixation

TomoFix Tibiakopfplatte lateral, proximal – Für zuklappende Osteotomien

(closed wedge) – Platten für links und rechts erhältlich – Winkelstabiles Implantat für eine

stabile Fixation


Prinzipien der Osteotomie

Hohe Stabilität Die winkelstabile Verriegelung der Schrauben gewährleistet eine hohe biomechanische Primärstabilität und eine sichere Fixation der Osteotomie auch bei osteoporotischen Knochen-verhältnissen. Das Risiko eines sekundären Korrekturverlustes wird erheblich verringert.

Erhalt der periostalen DurchblutungDer temporäre Einsatz von Distanzstopfen erzeugt einen definiertenAbstandzwischenImplantatunterflächeundKnochenoberfläche.DieperiostaleDurchblutungwirdda-durch nicht beeinträchtigt.

Frühe MobilisierungDie stabile Fixation der Osteotomie ermöglicht eine rasche Mobilisation und frühfunktionelle Nachbehandlung und so-mit die schnelle Rehabilitation des Patienten.


Indikationen und Kontraindikationen

Indikationen – Unikompartimentelle laterale Gonarthrose mit Valgus-

fehlstellung des distalen Femurs – Idiopathische oder posttraumatische Valgusdeformität

des distalen Femurs – Patientenalter unter 65 – 70 Jahre – Patienten mit körperlichem Aktivitätsanspruch – Präoperativer Bewegungsumfang des Kniegelenks von

mindestens E/F 0/10/90°

Kontraindikationen – Arthrose und dritt- bis viertgradige Knorpelschäden im

medialen Kompartiment – Innenmeniskusverlust – Starkes Übergewicht – Unzureichende Weichteilverhältnisse – Nikotinabusus


1Vorbereitung des Implantats

312.934 TomoFixFührungsblock,fürrechteTomofix oder Femurplatte, medial 312.935 TomoFix Führungsblock, für linke TomoFix Femurplatte, medial

323.042 LCP Bohrbüchse 5.0, für Spiralbohrer B 4.3 mm

413.309 LCP Distanzstopfen B 5.0 mm, Länge 2 mm, TAN

Präoperative Vorbereitung

Zur einheitlichen Orientierung sind die 4 Kombilöcher im proximalen Längsschenkel mit den Zahlen 1– 4 und die 4 PlattenlöcherimdistalenSegmentmitdenBuchstabenA-D bezeichnet. Auf die Auswahl des korrekten Implantats achten (rechts/links).

Den Führungsblock als Positionierungshilfe zum Anbringen der Bohrbüchsen bündig auf den distalen Teil der TomoFix Femurplatte (MDF) aufsetzen. Ein Piktogramm auf dem Block zeigt die korrekte Positionierung.

A B

C D

1 2 3 4

C D

A B 1 2 3 4

Entlang des Führungsblockes nun die Bohrbüchsen exakt einbringen. Als erstes die Bohrbüchse in Loch A, anschlies-send die weiteren drei Bohrbüchsen in die Löcher B-D ein-drehen. Der Führungsblock muss nun entfernt werden.

Das Loch 4 im Längsschenkel mit einem Distanzstopfen als temporären Abstandshalter besetzen.


2Patient lagern

Den Eingriff in Rückenlage des Patienten durchführen. Den Patienten so lagern, dass mit dem Bildverstärker Hüft-, Knie- und Sprunggelenk visualisiert werden können. Das kontra-laterale Bein im Hüftgelenk absenken, um den Zugang zum medialen distalen Femur zu erleichtern. Die sterile Ab-deckung schliesst den Beckenkamm ein, so dass intraoperativ die Beinachse überprüft werden kann. Eine sterile Blutsperre kann, muss aber nicht verwendet werden.

Präoperative Vorbereitung


3Zugang

In Streckstellung des Kniegelenks erfolgt ein anteromedialer Längsschnitt, der 10 cm über der Patellabasis beginnt und im oberen Drittel der Patella endet. Diese Schnittführung hat denVorteil,dasssiefürnachfolgendeEingriffe(Endo-prothese) wieder verwendet werden kann.

Nach Durchtrennung des Subkutangewebes die Faszie des M. vastus medialis einschneiden. Den Muskel anheben und soweit als nötig vom Septum intermusculare abpräparieren.

Am distalen Wundpol das mediale patellofemorale Ligament darstellen. Zusammen mit der Insertion des M. vastus media-lis inzidieren, um die Mobilisierung des Muskels zu erleich-tern. Das Septum intermusculare nun nahe dem Kondylen-massiv darstellen. Vorsichtig knochennah und parallel zum Schaft inzidieren. Mit einem gebogenen Raspatorium die Weichteile der Kniekehle vom distalen Femur abschieben, um den Einsatz eines breiten stumpfen Hohmann-Hebels hinter den Femurschaft zu ermöglichen.

Achtung: Eine Osteotomie des distalen Femur darf nur unter sicherem Schutz des Gefäss-Nervenbündels mit einem stumpfen Haken erfolgen. Andernfalls besteht ein erhebliches Risiko für eine Gefässverletzung.

Zur Darstellung des anteromedialen Aspekts des suprakon-dylären Femurs ventral einen Hohmann-Haken einsetzen. Den Schaft nach proximal soweit darstellen, dass eine sichere Platzierung der TomoFix Femurplatte (MDF) möglich ist.


Osteotomie

4Festlegung der Osteotomiehöhe

Instrument

292.210 Kirschnerdraht B 2.0 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl

Die Höhe der distalen Osteotomie am medialen Femur lässt sichambestendefinieren,indemdieTomoFixFemurplatte(MDF) am anteromedialen distalen Femur angelegt wird. Ein formschlüssiger Sitz ist aufgrund der Winkelstabilität nicht nötig. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass die dis-talen Schrauben das Kondylenmassiv dorsal nicht penetrie-ren.

Die Osteotomie sollte im soliden Plattenanteil lokalisiert sein, d.h. dass die Schrauben A–D distal der Osteotomie zu liegen kommen. Die distale Osteotomie verläuft ca. 5 mm oberhalb der Patella-Gleitrinne absteigend nach lateral und endet etwa 10 mm vor der lateralen Kortikalis im lateralen Femur-kondylus. Die proximale Osteotomie beginnt entsprechend höherindermedialensuprakondylärenZone.Esempfiehltsich, die geplante Osteotomiehöhe mit einem Elektrokauter zu markieren.

Hinweis: Um einen Rotationsfehler beim Schliessen der Osteotomie nach der Keilentnahme zu vermeiden, jeweils proximal und distal der geplanten Osteotomie einen Kirsch-nerdraht in sagittaler Richtung einbohren. Alternativ können Längsmarkierungen am medialen Schaft und am Kondylen-massiv gesetzt werden (Elektrokauter oder Meissel).


5Osteotomie

Die Osteotomien entweder mit einer Sägelehre durchführen oder die geplante Keilentnahme unter Bildverstärkerkontrolle mit Kirschnerdrähten markieren, welche der Säge als Füh-rung dienen. Die Osteotomien reichen bis 10 mm vor die laterale Kortikalis, so dass ein Keil mit medialer Basis heraus-gesägt wird. Der Keil unter Schutz der Hohmann-Hebel und unter ständiger Kühlung des Sägeblatts komplett heraussä-gen.

Nach Entfernung des Keils überprüfen, ob alle Knochenreste im Osteotomiespalt entfernt wurden. Bei sehr harter Knochen struktur die laterale Kortikalis mit dem 2,5 mm Boh-rer schwächen.

Die Osteotomie nun vorsichtig und kontinuierlich durch Druck auf den lateralen Unterschenkel unter gleichzeitiger Stabilisierung der Kniegelenksregion schliessen. Dieser Vorgang kann einige Minuten in Anspruch nehmen.

Den Osteotomiespalt im weiteren Vorgehen entweder manuell geschlossen halten oder unter Berücksichtigung der späteren Plattenlage mit zwei gekreuzten Kirschnerdrähten fixieren.

Überprüfung des Verlaufs der korrigierten mechanischen Tragachse mittels Bildverstärkerkontrolle: eine lange Metall-stange zwischen Hüftkopfzentrum und Sprunggelenk-zentrum ausrichten. Die projizierte Traglinie sollte das Knie-gelenk je nach Vorplanung mittig oder medial des Zentrums schneiden.


Positionierung und Fixation der Platte

6Positionierung des Implantats

Instrumente

324.168 Führungsbüchse für Kirschnerdrähte B 2.0 mm

292.210 Kirschnerdraht B 2.0 mm mit Dreikantspitze, Länge 280 mm, Stahl

Die TomoFix Femurplatte (MDF) mit den vier distal vormon-tierten Bohrbüchsen und dem Distanzstopfen wie oben beschrieben anteromedial am distalen Femur ausrichten, so dass der solide Plattenanteil über der Osteotomie liegt und der Längsschenkel parallel zum Femurschaft verläuft. Tempo-räre Fixation über die Bohrbüchse unter Verwendung einer Führungsbüchse mit einem Kirschnerdraht in Plattenloch A oder C vornehmen.

Achtung: Der Kirschnerdraht darf das Kondylenmassiv nach posterior nicht verlassen! Kontrolle durch Palpation, ggf. ModifikationderPlattenlagebzw.Kippung!


7Distale Fixation der TomoFix Femurplatte

Instrumente

310.430 LCP Spiralbohrer B 4.3 mm mit Anschlag, Länge 221 mm, 2-lippig, für Schnell- kupplung

319.100 Tiefenmessgerät für Schrauben B 4.5 bis 6.5 mm, Messbereich bis 110 mm

324.052 Drehmomentschraubenzieher 3.5

314.152 Sechskantschraubenzieher-Einsatz 3.5, selbsthaltend

Die Bohrungen für die selbstschneidenden Verriegelungs-schrauben mit dem Spiralbohrer über die Bohrbüchsen durchführen. Die Schraubenlänge entweder an der Skalie-rung des kalibrierten Bohrers oder nach Entfernen der Bohr-büchse mit dem Tiefenmessgerät ablesen. Die Schrauben sollten die laterale Kortikalis nicht überragen.

Die Schraube maschinell eindrehen, jedoch ohne sie zu verriegeln. Der Reihe nach auf diese Weise die Löcher B, C und D besetzen. Den Kirschnerdraht aus Loch A entfernen und gegen eine Verriegelungsschraube austauschen.

Anschliessend die Schrauben manuell mit dem Drehmoment-schraubenzieher winkelstabil verriegeln. Bei der Verriegelung muss ein deutliches Klicken hörbar sein.



8Temporäre Kompression der Osteotomie

Instrumente

323.500 LCP Universalbohrbüchse 4.5/5.0

315.310 Spiralbohrer B 3.2 mm, Länge 145/120 mm 3-lippig, für Schnellkupplung



Durch exzentrisches Einbringen einer selbstschneidenden 4.5 mmKortikalisschraubeproximalderOsteotomieim dynamischen Teil des Kombilochs 1 können die Osteotomie-flächenunterKompressiongebrachtwerden.

Die Schraube sollte leicht aufsteigend nach proximal lateral verlaufen, um eine gute interfragmentäre Kompression zu erzeugen. Dies ist vor allem dann wichtig, wenn durch das Schliessen der Osteotomie eine Fissur an der lateralen Femur- kortikalis auftritt.

Alternatives Instrument

321.120 Plattenspanner mit Gelenken

Alternativ kann ein Plattenspanner zur Erzeugung der Kom-pression im dynamischen Lochanteil des Plattenlochs 4 verwendet werden. Hierzu muss jedoch der Zugang nach proximal erweitert werden.


9Proximale Fixation der TomoFix Femurplatte

Benötigte Instrumente

323.500 LCP Universalbohrbüchse 4.5/5.0

315.310 Spiralbohrer B 3.2 mm, Länge 145/120 mm 3-lippig, für Schnellkupplung

511.771 Drehmomentbegrenzer, 4 Nm, für Compact Air Drive und Power Drive



Die Plattenlöcher 2– 4 des Längsschenkels nun von distal nach proximal mit monokortikalen, selbstbohrenden Verrie-gelungsschrauben besetzen.

Der Distanzstopfen in Loch 4 hierbei erst unmittelbar vor Besetzen dieses Plattenlochs entfernen.

Die mediale Femurkortikalis mit dem kurzen Spiralbohrer unter Verwendung der LCP Universalbohrbüchse ankörnen. Die Verriegelungsschraube maschinell eindrehen und mit oben genannter Technik (vgl. Schritt 7) verriegeln.



10Austausch der Kortikalisschraube

Instrumente

323.042 LCP Bohrbüchse 5.0, für Spiralbohrer B 4.3 mm

310.430 LCP Spiralbohrer B 4.3 mm mit Anschlag, Länge 221 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung


511.771 Drehmomentbegrenzer, 4 Nm, für Compact Air Drive und Power Drive



Die Kortikalisschraube aus Plattenloch 1 entfernen und durch eine bikortikale, selbstschneidende Verriegelungsschraube austauschen. Hierzu die Bohrbüchse exakt in den Gewinde-anteil des Kombilochs eindrehen und den Spiralbohrer ver-wenden. Längenmessung, Eindrehen der Schraube und Ver-riegelungstechnik gemäss oben genannter Vorgehensweise (vgl. Schritt 7).


11Röntgenkontrolle

Das Korrekturergebnis und die Implantatlage abschliessend unter Bildverstärker prüfen.

12Wundverschluss

VerschlussderArthrotomie,Refixationdesmedialen patellofemoralen Ligaments und der partiell gelösten distalen Insertion des M. vastus medialis an der Patella. Wunde schichtweise verschliessen.


Nachbehandlung / Implantatentfernung

NachbehandlungFrühfunktionelle Nachbehandlung ab dem 1. postoperativen Tag, Teilbelastung 15 – 20 kg Körpergewicht für 6 Wochen postoperativ, manuelle Lymphdrainage, Kältetherapie, ggf. Elektrotherapie.DerBewegungsumfangistnichtlimi-tiert, eine Orthese ist in der Regel nicht erforderlich, Abduk-tion und Adduktion gegen Widerstand jedoch 6 Wochen postoperativ vermeiden. Belastungsaufbau ab der 7. post-operativen Woche in Abhängigkeit von der radiologischen Durchbauung der Osteotomie.

Röntgenkontrollen nach 2 Tagen, 6 und 12 Wochen sowie nach 12 Monaten.

ImplantatentfernungDie TomoFix Femurplatte (MDF) kann in der Regel frühestens nach 12 Monaten entfernt werden. Hierbei alle Schrauben zuerst von Hand entriegeln, bevor sie maschinell herausge-dreht werden.


Implantate

Die TomoFix Femurplatte (MDF) ist nach dem Prinzip der Locking Compression Plate (LCP) aufgebaut. Im distalen An-teilbefindensich4Gewindelöcher,derenNeigungsrichtungder Anatomie des suprakondylären Femurs angepasst ist. Im proximalenSchenkelbefindensich4Kombinationslöcher.Eine Rechts- und Linksversion ermöglicht die korrekte Positio -nierung im anteromedialen Abschnitt des distalen Femurs und die sichere Verankerung der Verriegelungsschrauben im Femurkondylenmassiv.

440.885S TomoFix Femurplatte, medial, distal, rechts, 4 Löcher, Reintitan, steril Für die schliessende Osteotomie am rechten medialen distalen Femur

440.895S TomoFix Femurplatte, medial, distal, links, 4 Löcher, Reintitan, steril

Für die schliessende Osteotomie am linken medialen distalen Femur

Implantate

413.314 – LCP Verriegelungsschraube B 5.0 mm,413.390 selbstschneidend, Titanlegierung (TAN)

413.414 – LCP Verriegelungsschraube B 5.0 mm,413.490 selbstbohrend, Titanlegierung (TAN)

414.814 – Kortikalisschraube B 4.5 mm,414.490 selbstschneidend, Reintitan


Instrumente

Für die suprakondyläre schliessende Umstellungsosteotomie am Femur mit einer TomoFix Femurplatte wird neben den implantatspezifischenFührungsblöckendaskompletteTomo-Fix Knieosteotomie-System benötigt.

312.934 TomoFix Führungsblock, für rechte TomoFix Femurplatte, medial

312.935 TomoFix Führungsblock, für linke TomoFix Femurplatte, medial

182.630 TomoFix Knie-Osteotomiesystem in Vario Case


Bibliografie

1. Stahelin T, Hardegger F, Ward JC (2000). Supracondylar osteotomy of the femur with use of compression. Osteo-synthesis with a malleable implant. J Bone Joint Surg 82A: 712-722

2. Van Heerwarden R, Wymenga A (2006). Die supra-kondy-läre varisierende Femurosteotomie mit speziellem Platten-fixateur.In:LobenhofferP,JDAgneskirchner,GallaM(Hrsg.).KniegelenknaheOsteotomienmitPlattenfixateu-ren – Indikation, Planung und Operationstechnik. Stuttgart, Thieme Verlag


MRT-Hinweise

Drehmoment, Verlagerung und Bildartefakte gemäß ASTM F 2213-06, ASTM F 2052-06e1 und ASTM F2119-07Eine nicht-klinische Prüfung des Worst-Case-Szenarios in einem 3-T-MRT-System ergab kein relevantes Drehmoment bzw. keine relevante Verlagerung des Konstrukts bei einem experimentell gemessenen lokalen räumlichen Gradienten des magnetischen Feldesvon3.69 T/m.DasgrößteBildartefakterstrecktesichüberca.169 mmdesKonstrukts,wenndasGradienten-Echo(GE)zum scannen verwendet wurde. Die Tests wurden auf einem 3-T-MRT-System durchgeführt.

Hochfrequenz-(HF)-induzierte Erwärmung gemäß ASTM F2182-11aNicht-klinische elektromagnetische und thermische Simulationen eines Worst-Case-Szenarios führen zu maximalen Temperatur-erhöhungenvon9.5 °CundeinerdurchschnittlichenTemperatur-erhöhungvon6.6 °C(1.5 T)undeinerSpitzentemperaturer-höhungvon5.9 °C(3 T)unterMRT-Bedingungen,beidenenHF-Spulen(ganzkörpergemitteltespezifischeAbsorptionsrate[SAR]von2 W/kgfür6 Minuten[1.5 T]undfür15 Minuten[3 T])verwendet werden.

Vorsichtsmaßnahmen: Der oben genannte Test basiert auf nicht-klinischen Tests. Der tatsächliche Temperaturanstieg im Patienten hängt von einer Reihe von Faktoren jenseits der SAR undderDauerderHF-Anwendungab.Daherempfiehltessich,folgende Punkte besonders zu beachten: – Es wird empfohlen, Patienten, die MRT-Scans unterzogen

werden, sorgfältig auf die gefühlte Temperatur und/oder ihre Schmerzempfindungenzuüberwachen.

– Patienten mit einer gestörten Wärmeregulierung oder Tempe-raturempfindungsolltenkeinenMRT-Scan-Verfahrenunter-zogen werden.

– Generell wird empfohlen, ein MRT-System mit niedriger Feld-stärke zu verwenden, wenn leitfähige Implantate vorhanden sind.DieangewandtespezifischeAbsorptionsrate(SAR)sollteso weit wie möglich reduziert werden.

– Die Verwendung des Ventilationssystems kann ferner dazu beitragen, den Temperaturanstieg im Körper zu verringern.

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Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com

Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.

Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter www.depuysynthes.com/ifu ©

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