Osteoporose DVO Leitlinie 2009 ( · PDF file• Femur oder > 2 WK-Fraktur • T-Score < - 2,0 und 10-Jahres-Frakturrisiko Femur, WK > 30 % • Femur oder WK-Fraktur • generell bei

Osteoporose DVO Leitlinie 2009 (www.dv-osteologie.org)
Christoph J Auernhammer
Spezialambulanz fr Osteoporose, Calcium & Knochenstoffwechsel
Medizinische Klinik II, Grosshadern (Direktor: Prof. Dr. med. B. Gke )
Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universitt Mnchen
Tel. 089 / 7095-2520 bzw. - 3003
[email protected]

Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung charakterisiert durch,
eine niedrige Knochenmasse und mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes ,
mit einem konsekutiven Anstieg der Knochenfragilitt und der Neigung zu Frakturen.
Sind bereits Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, liegt eine manifeste Osteoporose vor.
Die klinische Bedeutung der Osteoporose ist durch Frakturen und deren Folgen geprgt.
Definition der Osteoporose
DVO-Leitlinie 2009 (www.dv-osteologie.org)

Operationale Definition der Osteoporose nach WHO ( Knochendichtemessung DXA T-Wert < - 2,5 SD )
Postmenopausalen Frauen 55 Jahre 7 %
Postmenopausalen Frauen 80 Jahre 19 %
Jhrliche Inzidenz nichtvertebrale Frakturen vertebrale Frakturen
50 79 jg. Frauen 1,9 % 1,0 %
50 79 jg. Mnnern 0,7 % 0,6 %
Etwa 30 % der lteren Mnner und postmenopausalen Frauen, die eine Fraktur erleiden,
weisen eine erniedrigte Knochendichte ( T-Wert < - 2,0 SD ) auf
Prvalenz und Inzidenz der Osteoporose

Absolutes 10-Jahres-Frakturrisiko ist multifaktoriell bedingt !!
Beispiel: T-Score und Lebensalter
Fazit: Operationale Definition der Osteoporose nach WHO ber Knochendichtemessung DXA als alleiniger Parameter zur Schtzung der absoluten Frakturrisikos nicht ausreichend !

WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)
Mega-Modell inklusive Interaktionstermen, weltweite Megadatenbank, nationale Referenzdaten Alter Geschlecht Gewicht Krpergrsse BMD DXA Femurhals Frakturen Familienanamnese (Eltern prox. Femurfraktur) Rauchen Glucocorticoide Rheumatoide Arthritis Sekundre Osteoporose Alkohol (3 oder mehr Drinks / Tag)
Absolutes 10-Jahres-Frakturrisiko
Frakturrsiko Hfte und WK (nur klinisch), Radius, Humerus

WHO Fracture Risk Assessment Tool (FRAX)
Absolutes 10-Jahres-Frakturrisiko

Allgemeine Risiken
Lebensalter pro Dekade verdoppelt sich etwa das Frakturrisiko
Geschlecht Frauen etwa 2-fach hheres Risiko als Mnner Wirbelkrperfrakturen
singulr, 1. Grad. 1,5 2,0 multipel, 2./3. Grad 2,0 10,0
Nichtvertrebral Frakturen 1,9 Prox. Femurfraktur Vater / Mutter 1,5 2,0 Multiple intrinsische Strze 1,5 3,0
Immobilitt 1,5 2,0 Nikotinkonsum 1,2 1,8 BMI < 20 eng mit BMD assoziiert 25-OH Vit D < 10 ng/ml (25 nmol/L) 2,0
Kalzium < 500 mg/Tag Homozystein hoch 2,0 3,0 hs-CRP
Klinische Risikofaktoren fr osteoporotische Frakturen nach DVO

Risiken durch spezielle Grunderkrankungen
Cushing-Syndrom
Primrer Hyperparathyreoidismus 2,0 Wachstumshormonmangel 2,0 3,0 Hypogonadismus Mann 1,5 2,0 TSH < 0,3 uU/ml 2,0 4,0
Diabetes mellitus Typ 1 7,0 Femurfrakturen 2,0 3,0 WK-Frakturen
Rheumatoide Arthritis 1,4 1,7
BII-Magen / Gastrektomie 1,8 2,6 Epilepsie 5,0 6,0 Femurfrakturen
2,0 alle Frakturen

Risiken durch eine medikamentse Therapie
Antiandrogene Therapie 1,2 2,0
Aromatasehemmer 1,4 Glukokortikoide
pro 10 mg Prednisolonquiv. 1,5 2,0 Thiazolidindionen (Glitazonen)
Frauen 2,2 Mnner -
Sturzbegnstigende Medikamente
Sedativa 1,5 Neuroleptika & Antidepressiva 1,2 1,5
Protonenpumpeninhibitoren bei mehrjhriger Einnahme

Bei allen Personen , bei denen anhand ihres klinischen Risikoprofils eine hohe Frakturrate ( Frakturrisiko > 20 % in den nchsten 10 Jahren eine Wirbelkrper- und/oder proximale Femurfraktur ) zu erwarten ist. Bei Frauen > 70 Jahre und bei Mnnern > 80 Jahre generell empfohlen.
Indikation zur Basisdiagnostik

1. Anamnese und klinischer Befund
Erfassung aller Risikofaktoren
Schmerzen und funktionelle Einschrnkungen Beurteilung von Muskelkraft und Koordination
( Timed up & go Test, Chair-rising Test, Tandemstand Test )
2. Knochendichtemessung DXA
Osteoporose nach der operationalen Definition der WHO (T-Score < -2,5 SD) und/oder Kriterium einer belegten Wirksamkeit einer spezifischen medikamentsen Therapie
erfllt (T-Score < -2,0 SD)
Ausma der Knochendichteerniedrigung pro Erniedrigung um einen T-Wert erhht sich das relative Risiko um 1,5 - 2,5
Niedrigste T-Wert der DXA an Lendenwirbelsule, Gesamtfemur und Schenkelhals
wird fr die Schtzung des 10-Jahres-Frakturrisikos zugrunde gelegt.
Basisdiagnostik bei erhhtem Frakturrisiko

3. Erfassung von Wirbelkrperfrakturen (Semiquantitative visuelle Beurteilung nach Genant)
Akuten, neu aufgetretenen, starken und/oder unverndert ber Tage anhaltenden
umschriebenen Rckenschmerzen
Chronischen Rckenschmerzen, die bisher nicht abgeklrt worden sind Bei hohem klinischen Risiko fr Wirbelkrperbrche ebenfalls berlegenswert

4. Basislabor
Ziel: Differentialdiagnose sekundrer Osteoporose & anderer Osteopathien Keine spezifische Therapie ohne vorheriges Basislabor !
Indikationen: T-Wert < -2,0 SD Frakturen
Bestandteile Basislabor:
Konsequenzen: Sind (auch nur einzelne) Laborwerte im Basislabor verndert sollte ggfs. ein Spezialist in die weitere Diagnostik und Therapie einbezogen werden.

Calcium
Zufuhr von 1000mg Calcium mit der Ernhrung ist ausreichend
Obergrenze von > 1500mg aus Nahrung und Supplementen sollte nicht berschritten werden
Ernhrungsanamnese ! (Milch, Kse, Joghurt, Quark, calciumreiches Mineralwasser) Supplementierung nur falls dies mit der Ernhrung nicht erreicht werden sollte
Cave V.a. mgliche Nebenwirkungen der Kalziumsupplementierung ( Nephrolithiasis RR 1,2 1,3 Herzinfarkt RR 1,49 Schlaganflle RR 1,37 )
Ausreichende Vitamin D Versorgung der wesentliche Faktor fr eine ausgeglichene Calciumbilanz es gelingt bei einem Vitamin D Mangel auch mit einer hohen Kalziumzufuhr nicht, eine ausgeglichene Kalziumhomeostase zu erreichen
Fazit: Bedeutung von Calcium als eigenstndigem Faktor bisher eher berschtzt Obergrenze von 1500mg Tageszufuhr beachten
Basistherapie

Vitamin D
> 30 Minuten tgliche Sonnenlichtexposition
50 % aller Patienten 25-OH-VitD3 Konzentrationen < 20 ng/ml (50nmol/L)
Ziel: Anhebung 25-OH-VitD3 Konzentrationen > 20 ng/ml (50nmol/L) zur Senkung der Sturzneigung und der Frakturrate
Supplementierung von 800 2000 IE Vitamin D3 pro Tag
Faustregel: 1000 IE Vitamin D / Tag fhrt zu einer Anhebung des Serumspiegels
von 25-OH-VitD3 um nur etwa 10 ng/ml (25 nmol/L) bei stark erniedrigten
25-OH-VitD3 Konzentrationen sind deshalb hhere Tagesdosen notwendig
Messwertgesteuerte Substitution ist aufgrund der Kosten und der noch zu wenig
standardisierten Messmethoden derzeit nicht generell zu empfehlen
Fazit: Vitamin D Bedeutung bisher zu wenig bekannt / unterschtzt
Basistherapie

Eine spezifische medikamentse Therapie wird unabhngig von Lebensalter und vom Geschlecht
nach der DVO Leitlinie 2009 empfohlen, wenn das geschtzte 10-Jahresrisiko fr Wirbelkrper-
und proximale Femurfrakturen > 30 % ist und die T-Werte erniedrigt sind.
Bei einer durchschnittlichen medikamentsen Fraktursenkung von 30 40 %, entspricht dies
je Behandlungsdauer von 5 Jahren einer Number needed to treat von etwa 15
zur Verhinderung einer Wirbelkrper- und/oder peripheren Fraktur.
Rationale Indikationsstellung fr eine spezifische medikamentse Therapie
DVO-Leitlinie 2009 (www.dv-osteologie.org) Kanis JA et al. Nature Rev Rheumatol 2009; 5: 425 - 431

Indikationen fr eine spezifische medikamentse Therapie

DVO-Risiko-Score

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