Heft 4 ! 1991, 23. Jahrgang 145lhemenschwerpun~t Zerebrovaskuiare/nsuffizienz- ACAextrakranielle GefaSchirurg~e

Aus der I. Chirurgischen Universit/.itsklinik Wien tVorstand: Prof. Dr. A . F r i t s c h )

Die Chirurgie der A. car0tis*)P . P o l t e r a u e r , M . P r a g e r , G . K r e t s c h m e r t r o d I . H u k

SchliisselwiJrter." E x t r a k r a n i e l l e K a r o t i s -s t e n o s e n - :erebrovaskuliire l n s u f f i z i e n z- Schlaganfallprophylaxe - K a r o t i s -thrombendarteriektomie.

K e y - w o r d s : E x t r a c r a n i a l c a r o t i d a r t e r ys t e n o s e s - c e r e b r o v a s c u l a r i n s u f f i c i e n c y- s t r o k e p r e v e n t i o n - c a r o t i d endarterec-t o m v .

Zwischen 1980 und 1990 wurden 471 Thrombendarteriektomien der A.carotis interna an 437 Patienten durchgef0hrt. Kriterien zur Indikations-stellung waren: 1. h~imodynamisch relevante Karotisstenose oder embo-lisierende Plaques in kausaler Beziehung mit der Klinik, 2. Ausschlul3von schweren Begleiterkrankungen, intrazerebralen Blutungen und fri-schen Apoplexien. Es wurde in AIIgemeinanfisthesie ohne Shuntappli-kation operiert.Die perioperative Letalit~it aus neurologischer Ursache betrug 2% undkonnte in der Zeit 1985 bis 1990 (in dieser Periode wurden nur Patientenim Stadium I und II operiert) auf 1,4% reduziert werden; die permanenteneurologische Defizitrate betrug 0,7% in dieser Periode.Ein Risikoprofil ffir neurologische Komplikationen wurde retrospektiverarbeitet: Blutdruckabfall w~ihrend der Karotisklemmung und langeKlemmphasen korrelierten mit schlechten Ergebnissen. Der Grad derkontralateralen Stenose, Shuntverwendung oder der Stumpfdruck hat-ten keinen EinfluB auf das operative Ergebnis. Die Karotisthrombendar-teriektomie ist die Therapie der Wahl beim Patienten im Stadium II. DieIndikation zur Operation beim asymptomatischen Patienten (Stadium I)wird heute restriktiv gesehen; prospektive Studien sollen kl~iren, welcheasymptomatischen Patienten eventuell doch von einer Karotisoperationprofitieren. Im Stadium III und IV wird heute nicht mehr chirurgischinterveniert.

S u r g e r y of the A. carotis

Summary: 471 carotid endarterecto-mies were performed in 437 patients inthe period from 1980 to 1990. Indicationfor surgery was based on the followingcriteria: hemodynamic efficacy of thestenosis or risk of embolism from avascular lesion; exclusion of a severeconcomitant disease which could aug-ment the operative risk, exclusion of anintracerebral hemorrhage or a recentstroke.

The operation was performed in gene-ral anesthesia and without shunt.Perioperative mortality due to neuro-logic complications amounted 2%.

*) H e r r n Prof. Dr. A. Fri tsch z u m 65 . Ge-b u r t s t a g gewidmet.Korrespondenzanschfift: Prof. Dr, P . Polterauer,I. Chirurgische Universitfitsklinik, Alser Stra-Be 4 . A-1090 Wien.

Between 1985 and 1990 (stage I andstage II patients only) mortality could bereduced to 1.4%, a permanent neurologi-cal deficit occurred in 0.7% during thelast 5-years-period.

Retrospectively high neurologic riskpatients could be identified: droppingblood pressure during carotid clampingand long clamping phases can be corre-lated with poor results. No correlationscould be obtained regarding the degreeof the contralateral stenosis, the applica-tion of intraluminal shunts or thestump-pressure. Surgical intervention isregardedas the method ofchoice in stageII patients. Carotid surgery for stage I isseen restrictively and can not be recom-mended at present; prospective studiesinvestigating the indication for asympto-matic patients have been started. StagelII and Stage IV (per se) is not operatedo n .

EinleitungIm Lauf der letzten 30 Jahre wurde die

Karotisthrombendarteriektomie zu ei-nero Standardeingriff entwickelt. ImStadium II der zerebrovaskul~iren Insuf-fizienz (transitorische isch~imische At-tacken, TIA; Amaurosis fugax) ist dieseOperation heute die Schlaganfallspro-phylaxe der Wahl bei Patienten mithochgradigen Stenosen oder embolisie-renden ulzerierenden Plaques. Die Indi-kation wird heute in weitgehender inter-nationaler [Jbereinstimmung im Stadi-um II gestellt. Bei Patienten mit asym-ptomatischer Karotisstenose (Stadium I)wird die Indikation zunehmend restrik-tiv gestellt; auch das Stadium IV wirdheute sehr restriktiv behandelt, StadiumIII ist keine Operationsindikation.

Patienten und MethodikZwischen 1980 und 1990 wurden an

437 Patienten 471 Thrombendarteriek-tomien der Carotis intema durchgefiihrt:123 Frauen (28%) und 314 M~nner(72%) im Durchschnittsalter yon 63,5Jahren.

a) Zur Indikationsstellung muB manheute fordern:

1. Ausschlug yon schweren Erkran-kungen, die das Operationsrisiko tiber-proportional erh6hen, sowie AusschluByon konkomitanter Malignit~it.

2. AusschluB einer intrazerebralen H~i-morrhagie oder eines frischen Infarktes(Computertomographie).

3. Ausschlu8 relevanter intrazerebra-ler GeRigver~inderungen als Ursache ftirdie transitorische isch~imische Attackemit Hilfe einer DSA.

b) Als pr~ioperative Diagnostik wer-den routinem~igig

1. Continuous-wave-Doppler (CW-Doppler) (5, 10),

2. der Real-time-Scan,3. die Ultraschallangiographie (Ho-

k a n s o n ) ,4. das zerebrale Computertomo-

gramm,5. die digitale Subtraktionsangiogra-

phie durchgefiihrt.

extrakranielle GefOBchirurgieHeft 4 / 1991, 23. Jahrgang 146

c) Intraoperativ wird zur Zerebro-protektion eine kontrollierte, stabile Hy-pertension mit Werten von etwa 20%tiber dem Ruheblutdruck w~hrend derKlemmphase angestrebt. Heute wird anunserer Klinik ohne Verwendung einesintraluminalen Shunts und ohne Druck-messung operiert; es konnteim Rahmen einer retrospek-riven Varianzanalyse ge-zeigt werden, dab durchStumpfdruckmessung undShuntverwendung keinebesseren Ergebnisse als oh-ne Stumpfdruckmessung un-ter Weglassung des Shuntserzielt werden k6nnen (14,15). Die Operation wird inAllgemeinan~isthesie durch-geftihrt, wobei eine laufendeprospektiv randomisierteStudie das bessere An~isthe-sieverfahren- "Inhalation" oder "intra-ven6s" - herausfinden soil.

Ergebnissea) Komplikationen und Letalit~it:

Die perioperative Letalitfit betrug2,2%,von diesen Patienten verstarben 2% ze-rebral und 0,2% aus kardialer Ursache.(Tab. 1).

In den letzten 5 Jahren(1985 bis 1990) fand sich einRtickgang der zerebralenKornplikationen im Ver-gleich mit der Periode 1980bis 1985: 0,7% permanenteszentrales neurologisches De-fizit (CND) und 1,4% zere-brale pefioperative Letalit~it;bei keinem Patienten kam eszu einem passageren CND.

Tabelle 2 zeigt den ROck-gang der zerebralen Komplikationen beiStadium-II-Patienten in 3-Jahres-Ab-schnitten (Tab. 2).

b) Langzeitergebnisse: Bei einer me-dianen Nachbeobachtungszeit von 51Monaten wurden 7 transitorische isch-~imische Attacken beobachtet (1,5%);3real kam es zu einem permanenten zen-tralen neurologischen Defizit (0,6%);bei 10 Patienten kam es zu einer letalenApoplexie (2,2%). Insgesamt kam es bei20 Patienten (4,3%) zu einem Rezidivim Sinne einer zerebralen Symptomatik.Dies ftihrt zu einer Gesamtrezidivquote(inklusive Letalit~t) pro Jahr yon 0,9%,wobei die durchschnittliche Latenzzeit

Tab. 1. Perioper'ative Koml)likationen.

intraoperative Asystolie

Pulmonalombolie

Aspirationspneumonie

Myocardinfarkt

02%

0.2%

0,2%

0.6%

Tab. 2. Neurologische Komplikation.

passageres centralesneurolog. Defizit (CND)

permanentes CND

cerebrale LetalitQt

Zeitraurn

i iiiii ! i0% 1.Oo,o

Tab. 3. Langzeitergebnisse nach Karotis-thrombendarteriektomie, 1980 bis I990.Latenzzeit: 20.8 Monate. Nachbeobach-tungszeit: 51 Monate.

Rezidiv - TIAReinsulteletate Apoplexien

gesamt

1.5%0.6%2.2 %

4 3 %

Tab. 4. Grad der kontralateralen Stenose bei CND-Patienten.

Pr&op. Stadium

Stadium I

Stadium II

Stadium Ill

Stadium IV

Stenosegrad

-25%

-50%

-75%

>75%

% d. CND Patienten

26 %

38 %

11%

25 %

Tab. 5. Stumpf- und Systemdruck intra-operativ bei allen Patienten mit periope-rativern neurologischen Defizit.

durchschnittl.Systemdruckabfall

durchschnittl.Stumpfdruck

50 mmHg

50 mmHg

Tab. 6. lntraluminaler Shunt bei CND-Patienten.

Technik % der CNO Patienten

mit Shunt 58 %

ohne Shunt 42 %

zwischen Operation und Rezidiv 20,8Monate betr~gt (Tab. 3).

c) Retrospektiv konnte an 311 Patien-ten ein Risikoprofil ftir zerebrale peri-operative Zwischenf~ilte erarbeitet wet-den (15). Die Daten dieser Varianzana-lyse:

1. Weder der Grad homola-teraler noch kontralateralerStenosen hatte einen signifi-kant erkennbaren Einflu/3 aufdie neurologische Defizitrate;bei 1 Viertel der neurologi-schen Defizitpatienten warder Grad der kontralateralenStenose kleiner als 25%. Bei1 weiteren Viertel gr6Ber als75%, die H~.lfte der Patientenhatten Stenosegrade zwi-schen den beiden Werten lie-gend (Tab. 4).

2. Der Stumpfdruck: UnterPatienten mit permanentem neurologi-schem Defizit land sich niemals einWert yon weniger als 50 mm Hg(50 mm Hg wurden frtiher als eine indi-kation zur Verwendung eines intralumi-nalen Shunts angesehen) (Tab. 5). Diezerebralen Komplikationen traten in58% der CND-Patienten, die mit Shuntund in 42% der CND-Patienten, die oh-ne Shunt operiert worden waren, auf.

(Tab. 6) Das prinzipielleOperieren ohne intralumina-len Shunt wird an vielen In-stitutionen heute mit gutemErgebnis vertreten.

3. Blutdruckverlauf intra-und postoperativ: Bei Patien-ten mit permanentem neuro-logischem Defizit findet sichein durchschnittlicher Blut-druckabfall von 50 mm Hgdokumentiert (Tab. 5).

4. Klemmzeiten: In der Patientengrup-pe mit permanentem neurologischemDefizit fanden sich durchschnittlicheShunt-, respektive Klemmzeiten yonmehr als 40 bzw. 30 Minuten. Bei kom-plikationslosem Verlauf hingegen fan-den sich Klemmzeiten von 30 bzw. 20Minuten (Tab. 7).

Diskussion

Intraoperativer Blutdruckabfall w~h-rend der Klemmphasen und langeKlemmzeiten zeigen in ihrer Tendenzeinen Zusammenhang rnit einem funk-tionell schlechteren Operationsergebnis(15). Kontralaterale Stenosen und

;h×tero%e~]Sr~iC~H~%~ft.~Zirerr%b~w~s~<ulare Ir~su~izienz- ACA Heft 4 / 1991, 23. Jahrgang 147

Shuntverwendung ebenso wie dieStumpfdruckmessung zeigen keinen Zu-sammenhang mit einem permanentenneurologischen Defizit bzw. mit einemkomplikationslosen perioperativen Ver-lauf (13) (Tab. 8).

Das Stadium II gilt heute als absoluteOperationsindikation: in den letzten 4Jahren wurde fast ausschlie61ich in die-sem Stadium an unserer Klinik operiert.Die Operation ist heute die Schlagan-fallsprophylaxe der Wahl bei Patientenmit symptomatischen Karo-tisstenosen. Die lndikationim asymptomatischen Stadi-um I wird heute internationalzunehmend kritischer gese-hen ( 11 ). DieserTrend konn-te auch in einer noch nichtver6ffentlichten Studie er-neut bestfitigt werden. In derCASANOVA-Studie wurdedie Operationsindikation beiasymptomischen (Stadium-I)-Patientenuntersucht. 410 Patienten mit angiogra-phisch dokumentierten mittel- hish6chstgradigen Stenosen (50- bis90%ig) wurden prospektiv entweder ei-her konservativen Aspirin-Therapieoder der Operation zugeftihrt. Nach 3Jahren Nachbeobachtung fand sich keinsignifikanter Unterschied hinsichtlichdes Risikos for einen ipsilateralenSchlaganfall zwischen Operationsgrup-pe und Aspirin-Gruppe (3), die Empfeh-lung for Patienten mit progredientenund/oder h6chstgradigen Stenosen imStadium I wird noch erarbeitet.

Bei diesen asymptomatischen Patien-ten hat auch die medikament6se Thera-pie mit Thrombozytenaggregationshem-mern als Primfirprophylaxe zerebrovas-kul~irer Insulte keine gesicherte Wir-kung gezeigt (11). Hennerici konnte be-weisen, dab das Risiko yon Patientenmit asymptomatischen Karotisstenosen,eine t6dliche Apoplexie zu erleiden, mit0,6% pro Jahr sehr gering ist und meistyon warnenden TIA angektindigt wird(7, 8, 9). Andererseits haben diese Pati-enten ein sehr hohes kardiales Risiko,welches durch Thrombozytenaggrega-tionshemmer giinstig beeinflu6t werdenkann, so dab deswegen der Einsatz vonAspirin bei Stadium-I-Patienten ge-rechtfertigt ist (1). Als Sekund~irprophy-laktikum nach einem zerebrovaskulLirenEreignis (Stadium II und IV) ist die Wir-kung von Thrombozytenaggregations-hemmern gesichert (7).

Tab. 7. Karotis-Klemmzeit-Shtmtzeit beiCND-Patienten.

durchschnittl.K l e m m z e i t

bei O P mit Shunt:durchschnittl.Shuntzeit

durchschnittl.Klemmzeit beiPat, ohne CND

Z e i t

30 min.

40 min,

20 m i n

Tab. 8. Risikoprofil fiir CND.

ohne Effekt auf CNO

1) Slenosegrad homo- undcmntralateral

2) Caratisstumpfdruck

3) Shunt

mtt Effekt auf CND

1) lange KlemmDhasen

2) relevanter RR-AbfalTw~hrend Klemmphase

Besondere Sorgfalt bei der Indika-tionsstellung ist im Stadium II/IV gebo-ten, eine Indikation ergibt sich nach Ab-klfirung mittels CT und Angiographiebei Stadium-IV-Patienten mit Grenzzo-neninfarkten ("letzte Wiese"), wo hfiufigeine Situation von zerebraler Minder-perfusion durch eine Karotisstenose imBifurkationsbereich besteht (2). Hiermug eine Angiographie eine intrazere-brale Mikroangiopathie als Ursache derlakun~ren Defekte ausschlieBen.

Der prospektiv randomisierte Ver-gleich des ECST zwischen Karotis-thrombendarteriektomie und Kontroll-gruppe ohne Operation im Stadium IIund im nichtinvalidisierenden StadiumIV hat gezeigt, dab der Stenosegrad ei-nen EinfluB auf das Verhfiltnis zwischenOperationsrisiko und Operationsnutzenhat: W~hrend bei Patienten mit gering-gradigen (0 bis 29%) Stenosen das frtiheOperationsrisiko den Operationsnutzennach 3 Jahren Bilanzzeit tiberwiegt, sindNutzen und Risiko nach 3 Jahren Nach-beobachtungszeit bei m~Bigen Stenosen(30 bis 69%) in dieser Studie noch nichtbefriedigend bilanziert; in dieser Gruppegeht die Rekrutierung fi,ir die prospekti-ve Randomisierung weiter. Bei Patien-ten mit schwersten Stenosen (70 bis99%) fand sich nach 3 Jahren ein Ge-samtrisiko for Patienten nach Karotis-chirurgie fiir chirurgische Letalit~it,"chirurgische" Apoplexie und ipsilatera-le Sp~tapoplexie von 12,3%, verglichenmit 21,9% for Patienten der nichtope-rierten Kontrollgruppe im Stadium II/IV(Differenz: 9.6%; p < 0,01) (4).

Ganz Lihnliche Beobachtungen wur-den in der noch nicht publizierten NAS-CET-Studie von Barnett vorgestellt: Eswurden 1000 Patienten im Stadium IIaufgenommen, wobei zwischen Operati-on und konservativem Vorgehen rando-misiert wurde; Patienten mit mittelgradi-gen (30- bis 69%igen) und h6chstgradi-gen (70- bis 99%igen) Stenosen wurdenvoneinander getrennt analysiert. Nacheiner Interimsanalyse muBte die Rekru-tierungftir die Subgruppe der h6chstgra-

digen Stenosen abgebrochenwerden, da die Operation dasRisiko, w~ihrend der Nachbe-obachtungeinen ipsilateralenSchlaganfall zu erleiden, um2 Drittel zu senken vermoch-te. FOr die mittelgradigen.Stenosen gibt es auch in derNASCET-Studie noch keinendgtiltiges Ergebnis, dieStratifikation wird fortge-

setzt (12).Die Karotisthrombendarteriektomie

ist heute ein standardisierter gef~iBchi-rurgischer Eingriff mit einer niedrigenzerebralen und allgemeinen Komplika-tionsrate sowie einer niedrigenLetalit~it,zu der es im Stadium II der Karotisste-nose derzeit keine gleichwertige alterna-tive Behandlungsmethode gibt. StadiumIII und IV (per se) sind keine Indikatio-nen, Stadium I (asymptomatisch) wird~iuBerst restriktiv gesehen. Prospektivrandomisierte Studien in bezug auf dieFrage, ob h6chstgradige bzw. progressi-ve Stenosen im asymptomatischen Sta-dium I operiert werden sollen, sind mitendgtiltigen Empfehlungen noch nichtabgeschlossen publiziert.

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Buchbesprechungen

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