Die Größe zervikaler Lymphknoten – Eine ...LK+final... · !3 2. Literaturübersicht 2.1. Anatomische Grundlagen Lymphknoten sind von einer straffen bindegewebigen Kapsel umgeben,

Aus der Klinik und Poliklinik für

Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie/Plastische Operationen

(Direktor: Univ.-Prof. Dr. Dr. Hans-Robert Metelmann)

der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Die Größe zervikaler Lymphknoten – Eine bevölkerungsrepräsentative MRT-Studie aus

Nordostvorpommern

Inaugural – Dissertation

Zur

Erlangung des akademischen Grades eines

Doktors der Zahnmedizin

(Dr. med. dent.)

der

Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

2017

vorgelegt von

Hans-Martin Clausner

geboren am 30.09.1986

in Karl-Marx-Stadt

Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur

1. Gutachter: Prof. Dr. med. Norbert Hosten

2. Gutachter: Prof. Dr. med. Holger Kaftan

3. Gutachter: Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans-Robert

Metelmann Ort, Raum: Greifswald, Demoraum 3.0.19 (Institut für

Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie)

Tag der Disputation: 29.01.2018

Inhalt

1. Einleitung...........................................................................................................1

2. Literaturübersicht...............................................................................................3

2.1. Anatomische Grundlagen..................................................................................3

2.2. Topographie und Klassifikation zervikaler Lymphknoten...................................3

2.3. Lymphadenopathien..........................................................................................8

2.4. MRT als bildgebende Diagnostik für die Darstellung von Lymphknoten.........14

3. Material und Methoden ...................................................................................16

3.1. Study of Health in Pomerania (SHIP)..............................................................16

3.2. Material............................................................................................................17

3.3. Methoden.........................................................................................................19

3.3.1. MRT Datensatz................................................................................................20

3.3.2. Auswertung......................................................................................................22

3.3.3. Erfassung der Daten........................................................................................29

3.4. Untersucher, Schulung, Training und Erstzertifizierung..................................32

3.5. SHIP-Qualitätssicherung.................................................................................33

3.6. Biostatistische Auswertung..............................................................................35

4. Ergebnisse.......................................................................................................36

4.1. Lagebeziehung zur Vagina carotica................................................................36

4.2. Lagebeziehung zur Halswirbelsäule................................................................40

4.3. Längsdurchmesser der Lymphknoten.............................................................43

4.4. Querdurchmesser der Lymphknoten...............................................................47

4.5. Größe der Lymphknoten im Bezug zum Alter..................................................52

4.6. Lage der Lymphknoten im Bezug zum Alter....................................................63

5. Diskussion.......................................................................................................70

6. Zusammenfassung..........................................................................................83

7. Literaturverzeichnis..........................................................................................85

8. Anhang...........................................................................................................

1

1. Einleitung

Lymphknoten sind sekundäre lymphatische Organe, die in den von peripher nach

zentral verlaufenden Lymphstrom eingeschaltet sind. Sie stellen somit Filterstationen

des menschlichen Körpers dar. Form, Zahl und Größe von Lymphknoten können

sehr variabel sein (Kretz und Kubik 2010). Sie liegen meist von Fettgewebe

umgeben in Gruppen oder sind als Knotenketten entlang von Blutgefäßen zu finden

(Werner 2002; Kretz und Kubik 2010). Abhängig von der Konstitution, dem

Lebensalter, der funktionellen Belastung und der Lymphknotenanzahl eines

Menschen, variiert auch dessen Lymphknotengröße (Kretz und Kubik 2010). Die

physiologische Größe eines Lymphknotens wird mit Werten von 0,1 cm bis 3 cm

(Teichmann 1871) und 0,2 cm bis 3 cm (Kretz und Kubik 2010) im Durchmesser

angegeben.

Lymphknotenvergrößerungen sind relativ häufig, wobei deren Ursachen sehr

unterschiedlich sein können. Oft handelt es sich um Zufallsbefunde bei der klinischen

Inspektion. Zervikale Lymphknoten sind dabei am häufigsten vergrößert (Parisi and

Glick 2005). Bei 56% (314 von 561) aller Probanden einer adulten Studienpopulation

sind palpable Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich vorhanden (Linet and Metzler

1977).

Die Unterscheidung zwischen den verschiedenen pathologischen Lymphknoten-

vergrößerungen ist klinisch von sehr großem Interesse, da ein selbstlimitierender

entzündlicher Prozess eine andere Therapie erfordert, als ein malignes tumoröses

Geschehen. In der Literatur herrscht allerdings Uneinigkeit darüber, ab welcher

Größe ein Lymphknoten als benigne-hyperplastisch oder pathologisch vergrößert

bzw. metastatisch gilt (Nakamura and Sumi 2007). Allein bei den Größenkriterien von

Lymphknotenmetastasen wie dem Längsdurchmesser, dem Querdurchmesser sowie

deren Verhältnis zueinander, gibt es zahlreiche Unterschiede (Mancuso et al. 1983;

Close et al. 1989; Som 1992; Friedmann et al. 1993; van den Brekel et al. 1993;

Bruneton et al. 1994; Tachimori et al. 1994; Casteljins and van den Brekel 2001).

Dem Querdurchmesser wird dabei die größte Bedeutung eingeräumt (van den Brekel

et al. 1993; Eisenhauer et al. 2009; Schwartz et al. 2009).

2

Die Kopf-Hals-Region beinhaltet neben skelettalen Anteilen, Muskeln, Nerven,

Knorpel und Gefäßen auch Organe (Speicheldrüsen, Schilddrüse, Tonsillen) mit

unterschiedlichen Funktionen. Zusammen sind sie in dieser Region auf engem Raum

angeordnet. Jedes der verschiedenen Organe hat ein spezifisches Lymphdrainage-

system, welches in regionale Lymphknoten abfließt. Somit spielen diese

Lymphknoten, als auch deren Lage bei der Differentialdiagnostik verschiedener

Erkrankungen eine wichtige klinische Rolle.

Daten zur physiologischen Lymphknotengröße, deren topographischer Verteilung als

auch Unterschiede abhängig von Alter und Geschlecht bei Probanden einer

bevölkerungsrepräsentativen Kohorte im Kopf-Hals-Bereich, finden sich bisher nicht.

Basierend auf Ganzkörper-MRT-Aufnahmen einer großen Stichprobe einer

Normalbevölkerung im Nordosten Deutschlands verfolgt die vorliegende Studie

deshalb folgende Ziele:

1. Bestimmung der Prävalenz des größten zervikalen Lymphknotens auf beiden

Halsseiten unter Berücksichtigung von Alter und Geschlecht

2. Bestimmung des Längs- und Querdurchmessers dieser Lymphknoten

3. Beurteilung der Lagebeziehungen zervikaler Lymphknoten zur Vagina carotica

und zur Halswirbelsäule

4. Beurteilung der altersabhängigen Änderung von Größe und Lagebeziehungen

zervikaler Lymphknoten

5. Beurteilung der Eignung der Magnetresonanztomographie zur Befunderhebung

von Lymphknoten.

3

2. Literaturübersicht 2.1. Anatomische Grundlagen Lymphknoten sind von einer straffen bindegewebigen Kapsel umgeben, die sich im

Parenchym durch Trabekel fortsetzt und sie somit unvollständig in Kammern

unterteilt. Darin finden sich retikuläres Bindegewebe, zahlreiche B- und T-

Lymphozyten und andere Zellen des Immunsystems. Diese Lymphozyten sind im

Randbereich wesentlich dichter angeordnet als im Zentrum (Rohen und Lütjen-

Drecoll 1990; Welsch 2006).

Im histologischen Schnittbild aggregieren B-Lymphozyten im Rindenbereich zu

primären, sekundären und tertiären Lymphfollikeln. Dazwischen liegt die

parafollikuläre bzw. parakortikale Zone, welche auch T-Zell-Areal genannt wird

(Welsch 2006). Im Mark finden Phagozytoseprozesse durch Uferzellen und

Makrophagen statt (Werner 2002).

Lymphknoten nehmen zahlreiche zuführende Lymphgefäße (Vasa afferentia) auf,

geben meist ein, in seltenen Fällen zwei oder drei abführende Lymphgefäße (Vasa

efferentia) ab und sind somit entlang von Lymphgefäßen aufzufinden (Werner 2002;

Hohlweg-Majert et al. 2009). Die durch die Vasa afferentia herantransportierte

interstitielle Flüssigkeit bzw. Lymphe einer Körperregion wird durch spezielle Bahnen

(Sinus) im Parenchym verteilt. Beginnend mit den Randsinus zwischen Kapsel und

Kortex schließen sich Intermediärsinus in der parakortikalen Zone an und erreichen

als Marksinus das Mark. Von hier gelangt die Lymphe zu den Vasa efferentia

(Werner 2002; Welsch 2006).

2.2. Topographie und Klassifikation zervikaler Lymphknoten

„Eine fundierte Kenntnis des Lymphabflusses und der Topographie der Lymphknoten

ist die zentrale Voraussetzung zum Verständnis der lymphogenen Fortleitung

entzündlicher und ebenso tumoröser Prozesse“ (Werner 2001). Die Lymphe des

Kopf-Hals-Bereiches wird über etwa 300 Lymphknoten drainiert, wobei der

überwiegende Teil dieser Lymphknoten im Halsbereich zu finden ist (Werner 1995).

4

Anzahl und Größe von Lymphknoten verhalten sich umgekehrt proportional

zueinander, sodass die Gesamtmenge an Lymphknotengewebe relativ konstant

bleibt und je nach Seite und Geschlecht variieren kann (Kretz und Kubik 2010). Die

zervikalen Lymphknoten liegen zwischen dem oberflächlichen und prävertebralen

Blatt der Halsfaszie und sind meist von Fettgewebe umgeben (Feind 1972).

Eine Klassifikation von Lymphknoten anhand bewährter Kriterien ist schwierig, da

diese Kriterien zur Differenzierung bisher nicht einheitlich in der Literatur beschrieben

wurden (Som et al. 1999; Werner 2001).

Anatomische Einteilung zervikaler Lymphknoten

Seit Anfang des 20. Jahrhunderts wurden Untersuchungen zur

Lymphknoteneinteilung im Kopf-Hals-Bereich vorgenommen. Unter Festlegung

anatomischer Gesichtspunkte und morphologischer Landmarken wurden

verschiedene zervikofaziale Lymphknotengruppen eingeteilt (Poirier et Charpy 1909;

Trotter 1930; Rouviére 1932 und 1938; Snow 1998). Die erste Nomenklatur auf der

Basis anatomisch korrelierter Gruppen der Halslymphknoten ist auf Rouviére (1932)

zurückzuführen.

Pathophysiologische Einteilung zervikaler Lymphknoten

Lindberg (1972) verließ diese von Rouviére (1932) beschriebene, strikt anatomische

Einteilung und vertrat stattdessen eine klinische Einteilung zervikofazialer

Lymphknotenmetastasen nach Primärtumorlokalisation. Er untersuchte 2044

Patienten mit Karzinomen der oberen Luft- und Speisewege und fand bevorzugte

Metastasierungsrichtungen der unterschiedlichen Primärtumoren. Seine Einteilung

des lymphonodulären Systems ist demnach auf pathophysiologische Mechanismen

zurückzuführen.

Klinisch-chirurgische Einteilung zervikaler Lymphknoten

Die grundlegende Arbeit von Shah et al. (1981) zur Neck-Dissection simplifizierte die

bisherige anatomische Terminologie und die von Lindberg (1972) verfasste

Lymphknotengruppierung durch eine etwas vereinfachte Level- oder Regionen-

einteilung. Danach gab es eine Vielzahl mehr oder weniger geringfügiger Modifi-

kationen einzelner Regionen bzw. Levels, die wiederum Basis für neue Neck-

5

Dissection-Unterteilungen waren, wobei sich grundlegende Inhalte nicht verändert

hatten (Spiro 1985; Suen und Goepfert 1987; Medina 1989). Diese Leveleinteilung

(Shah et al. 1981) wurde aufgrund der besseren Handhabung von Klinikern und

Chirurgen akzeptiert, doch wurde in der studentischen Ausbildung weiterhin die

historische anatomische Klassifikation verwendet (Benninger and Barrett 2011).

Einteilung zervikaler Lymphknoten nach klinisch-chirurgischen und bildgebenden

Kriterien

Da die meisten verwendeten Landmarken zur Abgrenzung der verschiedenen

Halslevels oder Halsregionen nicht eindeutig und vor allem in der Schnittbild-

diagnostik des Halses (CT und MRT) teilweise nicht zu reproduzieren sind, widmeten

sich Som et al. (1999; 2000) einer Einteilung nach den bisherigen Regionen bzw.

Levels und ordneten ihnen neue, in der Bildgebung klarer darzustellende

Landmarken zu (Abb. 1, Tab. 1). Diese Neufassung ist durch Robbins et al. (2002)

aufgegriffen worden. Auch das Committee for Neck dissection Classification,

American Head and Neck Society griff die neue bildgebungsbasierte Leveleinteilung

auf und konnte dadurch eine überarbeitete Fassung zur Klassifikation der Neck-

Dissection verabschieden (Werner 2002).

6

Abb. 1: Die linke Schematadarstellung zeigt anatomische Strukturen für die

Einteilung zervikaler Lymphknoten, während in der rechten Schematadarstellung

zusätzlich die Level I-VII abgegrenzt sind (Som et al. 1999).

Tab. 1: Leveleinteilung zervikaler Lymphknoten* nach Som et al. (1999)

Level Erläuterung

Level I submentale und submandibuläre LK, begrenzt durch das

Zungenbein, den M. mylohyoideus und den Hinterrand der Gl.

submandibularis.

Level Ia submentale LK, begrenzt durch die medialen Ränder des

Venter anterior des M. digastricus.

Level Ib submandibuläre LK, beidseits lateral der Level Ia-LK bis zum

Hinterrand der Gl. submandibularis.

*parotideale und andere oberflächliche Lymphknoten sind ihren anatomischen

Namen zugeordnet

7

Fortsetzung (1) der Tabelle 1

Level II

obere interne juguläre LK, begrenzt durch die Schädelbasis,

den Unterrand des Corpus ossis hyoidei, den Hinterrand der Gl.

submandibularis und den Hinterrand des M. sternocleido-

mastoideus.

Level IIa ein Level II-LK, der entweder anterior, lateral, medial oder

posterior der V. jugularis interna liegt; wenn posterior, dann

ohne Fettspalt zur Vene.

Level IIb ein Level II-LK, der posterior der V. jugularis interna liegt und

durch einen Fettspalt von dieser getrennt wird.

Level III mittlere juguläre LK, begrenzt durch den Unterrand des Corpus

ossis hyoidei, den Unterrand des Cartilago cricoidea und dem

Hinterrand des M. sternocleidomastoideus.

Level IV untere juguläre LK, begrenzt durch den Unterrand des Cartilago

cricoidea, der Clavicula und einer Linie, welche den Hinterrand

des M. sternocleidomastoideus mit der posterolateralen Grenze

des M. scalenus anterior verbindet, außerdem lateral der Aa.

carotides communis, externa et interna.

Level V

LK des lateralen Halsdreiecks, begrenzt durch die Clavicula,

die Schädelbasis, den Unterrand des Cartilago cricoidea und

einer Linie, welche den Hinterrand des M. sternocleido-

mastoideus mit der posterolateralen Grenze des M. scalenus

anterior verbindet, außerdem anterior des Vorderrandes des M.

trapezius.

Level Va obere Level V-LK, von der Schädelbasis bis zum Unterrand des

Cartilago cricoidea.

Level Vb untere Level V-LK, vom Unterrand des Cartilago cricoidea bis

zur Clavicula.

8

Fortsetzung (2) der Tabelle 1

Level VI obere viszerale LK, medial der Aa. carotides, begrenzt durch

den Unterrand des Corpus ossis hyoidei und den Oberrand des

Manubrium sterni.

Level VII obere mediastinale LK, medial der Aa. Carotides, begrenzt

durch den Oberrand des Manubrium sterni und der

Venenvereinigung.

Supraklavikuläre

LK

auf der Höhe der Clavicula oder kranial davon, lateral der Aa.

carotides.

Retropharyngeale

LK

innerhalb 2 cm von der Schädelbasis liegen sie medial der Aa.

carotides internae.

2.3. Lymphadenopathien

Geschwollene bzw. vergrößerte Lymphknoten werden auch als Lymphadenopathie

bezeichnet (Sambandan and Christeffi Mabel 2011). Lymphknotenvergrößerungen

im Kopf-Hals-Bereich sind die häufigsten im gesamten Körper und können reine

Zufallsbefunde bei der klinischen Inspektion sein, da sie Teil der normalen

Immunantwort sind (Karnath 2005; Parisi and Glick 2005). Zervikale

Lymphadenopathie wird definiert als Lymphknotengewebe, das mehr als 1,0 cm im

Querschnitt misst (Sambandan and Christeffi Mabel 2011). Silverman (2005) definiert

Lymphknoten mit einem Querdurchmesser > 10 bis 15 mm oder multiple

Lymphknoten zwischen 6 und 15 mm im Querdurchmesser als Größenkriterien für

Lymphadenopathie. Karnath (2005) bezeichnet Lymphknoten mit abnormaler Größe,

Konsistenz und Anzahl als Lymphadenopathie. Weitere Autoren räumen dem

Querdurchmesser die größte Bedeutung bei der morphologischen Beurteilung von

Lymphknoten ein (van den Brekel 1993; Brown and Skarin 2004; Parisi und Glick

2005; Eisenhauer et al. 2009; Schwartz et al. 2009).

Ursachen für zervikale Lymphadenopathie können unterschiedliche Infektionen,

immunologische Erkrankungen, maligne Geschehen, endokrine Erkrankungen,

Fettspeicherkrankheiten und andere Fehlfunktionen sein (Parisi and Glick 2005). Lee

et al. (1980) unterzogen 628 Probanden mit Lymphadenopathie einer

Lymphknotenbiopsie. Dabei wurden bei 79% der unter 30-Jährigen, bei 59% der 31-

9

50-Jährigen und bei 39% der über 50-Jährigen benigne oder selbstlimitierende

Ursachen herausgestellt. In Tabelle 2 sind unterschiedliche infektiöse Ursachen für

Lymphadenopathien dargestellt.

Tab. 2: Auflistung von infektiösen Erregern, die Lymphadenopathien hervorrufen

können (Scully 1998; Davidson 2001)

Viral Bakteriell Fungal Parasitär

-Infektiöse

Mononukleose

(EBV, CMV)

-Infektiöse

Hepatitis

-Herpes Simplex

Virus

-HIV

-Adenovirus

-HHV-6

-VZV

-Masernvirus

-Rötelnvirus

(Rubellavirus)

-Streptokokken

-Staphylokokken

-Katzenkratz-

krankheit

-Tularämie

-Brucellose

-Tuberkulose

-MOTT/NTM

-Syphilis

-Diphterie

-Lepra

-Histoplasmose

-Coccidiomykose

-Paracoccidio-

mykose

Chlamydien:

-Lymphogranuloma

venerum

-Trachom

-Toxoplasmose

-Leishmaniose

Rickettsien:

-japanisches

Flussfieber

(Tsutsu-

gamushifieber)

-Rickettsienpocken

Im Falle einer Infektion schwellen die Lymphknoten an, weil sie jetzt reaktiv eine

höhere Anzahl an Lymphozyten produzieren. Häufig einhergehend mit zervikaler

Lymphadenopathie sind Infektionen der Nasennebenhöhlen und des respiratorischen

Traktes, seltener auch Infektionen an anderen Orten im Körper (Sambandan and

Christeffi Mabel 2011). Infektiöse oder reaktive Ursachen sind für die meisten der im

Kindesalter vorkommenden vergrößerten Lymphknoten verantwortlich (Parisi and

Glick 2005; Schuster et al. 2012).

Eine infektiöse Ursache ist auch unabhängig vom Lebensalter in den meisten Fällen

mit zervikaler Lymphadenopathie zu finden (Sambandan and Christeffi Mabel 2011).

Besonders Lymphknoten im oberen Halsbereich sind dabei oft aufgrund wiederholter

10

respiratorischer Infektionen vergrößert und haben liberalere Größenkriterien

(Silverman 2005).

Arten von Lymphadenopathien

Sambandan and Christeffi Mabel (2011) beschreiben drei Arten von

Lymphadenopathien: die lokalisierte Lymphadenopathie, die generalisierte

Lymphadenopathie und die mit Hauterkrankungen assoziierte, dermatopathische

Lymphadenopathie. Weiterhin werden geschwollene Lymphknoten auch nach der

Dauer der Schwellung unterschieden. Nach dieser Einteilung dauert eine akute

Lymphadenopathie bis zu 2 Wochen, eine subakute Lymphadenopathie 2 bis 6

Wochen und eine chronische Lymphadenopathie länger als 6 Wochen (Allhiser et al.

1981; Sambandan and Christeffi Mabel 2011).

Lymphadenopathien im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen

Eine Abgrenzung maligner und benigner Lymphadenopathien im Hals anhand der

Lymphknotengröße ist wichtig aber gleichzeitig auch schwierig, zumal dafür keine

einheitlichen Größenwerte existieren (Linet and Metzler 1977). Lymphknoten gelten

altersunabhängig bereits ab einem Querdurchmesser größer als 1,0 cm als abnormal

(Brown and Skarin 2004; Parisi and Glick 2005).

Die Prävalenz von malignen Ursachen bei unklarer Lymphadenopathie wird in der

Literatur mit 1,1% (Fijten and Blijham 1988) angegeben. Bei anderen Autoren wiesen

3 von 238 Probanden (Allhiser et al. 1981), entsprechend einer Prävalenz von

1,26%, und 0 von 80 Probanden (Williamson 1985) eine maligne Ursache bei

unklarer Lymphadenopathie auf.

Die Halslymphknoten haben im Behandlungskonzept von Karzinomen der oberen

Luft- und Speisewege einen sehr hohen Stellenwert (Shah et al. 1981). Bei

Erwachsenen sind Plattenepithelkarzinome die häufigsten Tumoren, die im oberen

aerodigestiven Trakt entstehen können. Wenn der Primärtumor kontrolliert werden

kann, dann ist das Vorhandensein zervikaler metastatischer Lymphadenopathie der

wichtigste Faktor, welcher die Behandlung und den weiteren Verlauf der Erkrankung

beeinflusst (Johnson 1990).

11

Malignitätskriterien

In Tabelle 3 sind Größenkriterien für Lymphknotenmetastasen nach verschiedenen

Autoren zusammengestellt. Dabei variieren die Größenangaben von 8 bis 30 mm.

Form, Lage und der Roundness Index (RI), als Verhältnis des Längsdurchmessers

zum Querdurchmesser, werden zur Malignitätsbeurteilung eines Lymphknotens

herangezogen. Ein RI ≤ 1,5 spricht für eine maligne Lymphadenopathie, während ein

RI ≥ 1,5 auf eine benigne Lymphadenopathie hindeutet. Das bedeutet, dass ein

runder Lymphknoten eher pathologisch anzusehen ist, als ein ovaler bohnenförmiger

Lymphknoten (Lindberg 1972; Werner 2002; Krišto and Buljan 2015).

Tab. 3: Zusammenstellung der Größenkriterien für Lymphknotenmetastasen (van

den Brekel 1998; Lippert und Külkens 2002)

Mancuso et al. (1983) 15 mm (max. Ø) in allen LK-Regionen

Close et al. (1989) 30 mm (max. Ø) bei ovaler Form; 10 mm (max. Ø)

bei runder Form

Stern et al. (1990) 15 mm (max. Ø) in allen LK-Regionen

Hillsamer et al. (1990) 15 mm (max. Ø) in allen LK-Regionen

Som (1992) 15 mm (max. Ø) in LK-Region I und II, sonst 10 mm

(max. Ø)

Vassallo et al. (1992) Longitudinaler Durchmesser (Ømax) /minimaler

axialer Durchmesser (Ømin) <2

Friedmann et al. (1993) 10 mm (max. Ø) in allen Regionen

van den Brekel et al. (1993)

Minimaler axialer Durchmesser (Ømin) 11 mm in

LK-Region II, sonst 10 mm

Bruneton et al. (1994) 8 mm maximaler axialer Durchmesser (Ømin);

longitudinaler Durchmesser (Ømax)/minimaler

axialer Durchmesser (Ømin) <1,5

Steinkamp et al. (1994) 8 mm maximaler axialer Durchmesser (Ømin);

longitudinaler Durchmesser (Ømax)/minimaler

axialer Durchmesser (Ømin) <2

Tachimori et al. (1994) 5 mm minimaler Durchmesser (Ømin); longitudinaler

Durchmesser (Ømax)/minimaler axialer

Durchmesser (Ømin) <2

Ø - Durchmesser, LK - Lymphknoten

12

Auch wenn die Größe und das Vorhandensein von Nekrosen weiterhin die

wichtigsten Kriterien für maligne Lymphadenopathie sind (van den Brekel et al.

1998), werden weitere klinische Untersuchungen notwendig sein, um alle

Abnormalitäten mit Sicherheit feststellen zu können. Ein weicher, flacher

Lymphknoten ist sehr wahrscheinlich von benigner Genese, während ein zäher,

fester Lymphknoten eher auf einen morbiden Prozess zurückzuführen ist. Zusätzlich

ist ein fixierter unverschieblicher Lymphknoten ein klassisches Zeichen für Malignität

(Lindberg 1972; Parisi and Glick 2005), da aufgrund des Tumordurchbruchs durch

die Lymphknotenkapsel, dieser in umgebendes Gewebe infiltrieren kann.

Schuster et al. (2012) geben folgende Kennzeichen für alterstypische, benigne

Lymphknoten an:

- Größe < 1 cm (Kieferwinkel < 1,5-2 cm)

- meist weiche, verschiebliche Lymphknoten

- meist keine Schmerzen

- keine Entzündungsreaktion

- typische Lokalisation (zervikal)

- Kleinkindalter und frühes Schulkindalter.

Beginnende maligne Entartungen bzw. Metastasen in einem Lymphknoten sind nicht

zwangsläufig mit einer signifikanten Größenzunahme über 10 mm assoziiert

(Nakamura and Sumi 2007). Bei Patienten mit Darmkrebs liegt die Mehrheit der

metastatischen Lymphknoten meist sogar unter einem Durchmesser von 5 mm

(Herreras-Oreales et al. 1987). Auch das Vorhandensein von Mikrometastasen, das

heißt Lymphknotenmetastasen mit einem Durchmesser unter 2 mm, erschwert die

rein morphologische Abgrenzung (Wunderbaldinger 2006). Abgesehen von der

Größe haben Nakamura and Sumi (2007) in der bildgebenden Diagnostik weitere

wichtige morphologische Faktoren als Entscheidungskriterium für Malignität

angegeben:

-‐ peripher verlagerter Blutfluss (hilär = benigne)

-‐ Infiltration von Nachbargeweben (unklare Randbegrenzung)

-‐ nodale Nekrosen

-‐ Verlust hilärer Strukturen/obliterierter Hilus

13

-‐ ADC-Apparent Diffusion Coefficient: Maß für die Dichte (in metastatischen LK sehr

hoch).

Weiterhin zählt auch das Vorhandensein eines Fetthilus zur Morphologie eines nicht-

metastatischen Lymphknotens (Chikui et al. 2000). Tabelle 4 zeigt Unterscheidungs-

kriterien zwischen benigner und maligner Lymphadenopathie auf.

Tab. 4: Unterscheidungskriterien benigner und maligner Lymphknotenschwellung

(Schuster et al. 2012)

Benigne Unterscheidungskriterium Maligne

Inguinal, zervikal: ventral

des M.

sternocleidomastoideus

Lokalisation Supraklavikulär, axillär,

zervikal: dorsal des M.

sternocleidomastoideus

Meist < 1 cm (1,5-2 cm

Kieferwinkel)

Größe > 2 cm (2,5 cm

Kieferwinkel)

Weich Konsistenz Unterschiedlich, oft derb

Ja, unverbindlich Schmerz Nein

Ja Verschiebbarkeit Unterschiedlich, meist

schlecht

Unterschiedlich Allgemeinsymptome Unterschiedlich

Langsam Verlauf Unterschiedlich, meist

progredient

Ovale Form, hiläre

Vaskularisation

Ultraschall Runde Form, periphere

oder gemischte

Vaskularisation

2.4. MRT als bildgebende Diagnostik zur Darstellung zervikaler Lymphknoten

In den vergangenen Jahrzehnten haben bildgebende Verfahren (CT und MRT) zu

einer sich stetig verbessernden anatomischen Präzision, Reproduzierbarkeit und

Darstellung von klinisch unzugänglichen Bereichen geführt. Diese anatomische

Präzision kann einige bereits genannte Probleme bei der Lymphknotenklassifizierung

14

beseitigen und zur Entwicklung einer verbesserten Klassifikation von

Lymphknotenkrankheiten beitragen (Som et al. 1999).

Aufgrund eines hohen Gewebskontrastes ist die MRT im Gegensatz zur CT die

geeignetere Methode zur Weichgewebsdarstellung (Jungehülsing et al. 2000). Auch

die fehlende Strahlenbelastung ist ein Vorteil der MRT (Horch 2007). Trotz des

hohen Weichgewebskontrastes ist die unverstärkte Magnetresonanztomographie

nicht in der Lage, die hohen Erwartungen an eine verbesserte bildgebende

Darstellung von Lymphknoten zu erfüllen (Wunderbaldinger 2006). Eine

Hauptindikation für die Anwendung der MRT im Kopf-Hals-Bereich ist der Nachweis

tumoröser Raumforderungen, pathologisch vergrößerter Lymphknoten und anderer

tiefer gelegener Strukturen und Raumforderungen (Michna et al. 2002).

Insbesondere im submandibulären und jugulodigastrischen Bereich, entsprechend

den Regionen II und III (siehe Abb. 1 und Tab. 1), aber auch im Allgemeinen wird zur

Erfassung von kleinen Halslymphknoten mit der MRT eine Schichtdicke von 3-5 mm

empfohlen (Toriyabe et al. 1997). Zur Orientierung sollte zu Beginn einer MRT-

Untersuchung des Halses ein T1-gewichteter Scan in sagittaler Richtung angefertigt

werden und anschließend eine ebenfalls T1-gewichtete Untersuchung in axialer

Schichtung von der Schädelbasis bis zur Klavikula (Lippert und Külkens 2002).

In Tabelle 5 sind Größenbefunde in der MRT für normale, benigne-hyperplastische

als auch pathologisch veränderte Lymphknoten angegeben.

Tab. 5: Größenbefunde in der MRT bei Lymphknoten unterschiedlicher Dignität

(Lippert und Külkens 2002)

Normaler LK Benigne LK-

Hyperplasie

Malignes

Lymphom

LK-Metastasen

Größe

3-5 mm

< 20 mm

Multiple LK

unterschiedlicher

Größe

> 10 mm

15

Eine eindeutige Differenzierung zwischen entzündlich veränderten und tumorös

befallenen Lymphknoten als auch dem Vorhandensein von Mikrometastasen ist mit

den bildgebenden Verfahren aktuell noch nicht zu erreichen (Wunderbaldinger 2006;

Horch 2007). Daher können Lymphknotenmetastasen nicht ausgeschlossen werden.

Ein Grund dafür sind okkulte Metastasen, die man nur mikroskopisch identifizieren

kann (Som 1992). Werner (2002) nimmt an, dass keines der bisher verfügbaren

bildgebenden Verfahren in der Lage ist, kleinste im Lymphknoten lokalisierte

Tumorareale zu erkennen. Der Goldstandard für die Erkennung von

Mikrometastasen ist weiterhin die Lymphknotenexstirpation mit der anschließenden

histologischen Auswertung (Bazemore and Smucker 2002; Wunderbaldinger 2006).

16

3. Material und Methoden

3.1. Study of Health in Pomerania (SHIP) Die Studie „Leben und Gesundheit in Vorpommern“ (SHIP – Study of Health in

Pomerania) ist ein populationsbasiertes Projekt der Universitätsmedizin Greifswald.

Diese epidemiologische Studie umfasst die Region Vorpommern im Nordosten

Deutschlands. Ziel dieser Querschnittsstudie ist es, die Prävalenz und Inzidenz

häufiger Risikofaktoren, subklinischer Auffälligkeiten und manifester Erkrankungen

abzuklären, um die regionalen Unterschiede in der Morbidität und Mortalität im

Vergleich zu anderen deutschen Bevölkerungsstudien nach der Wiedervereinigung

zu erklären. Außerdem sollen die Zusammenhänge zwischen Risikofaktoren,

subklinischen Auffälligkeiten und manifesten Erkrankungen untersucht werden

(Völzke 2012). Das SHIP-Projekt besteht aus zwei voneinander unabhängigen

Kohorten. Zwischen 1997 und 2001 wurden 4308 Erwachsene (2193 Frauen/2115

Männer) aus der Region Vorpommern in der Basiserhebung (SHIP 0) der ersten

Kohorte in Greifswald und Stralsund untersucht. Zur Gewinnung dieser

repräsentativen Zufallsstichprobe (SHIP 0) von 20-79-Jährigen diente ein

zweistufiges Stichprobenverfahren (John et al. 2001).

Abb. 2: Einzugsgebiet der SHIP-Studie in Mecklenburg-Vorpommern

(Forschungsverbund Community Medicine).

17

Die Studienregion mit einer Populationsgröße von 212.200 Einwohnern (Stand

Dezember 1995) wurde in drei Regionen gegliedert - Greifswald, Stralsund und

Anklam mit jeweils dazugehörenden ehemaligen Landkreisen. Eine freiwillige

Teilnahme an der Studie war nicht möglich. Die Ethikkommission der Ernst-Moritz-

Arndt-Universität Greifswald gab Ihre Zustimmung zur Studie. Teilnehmer gaben ihr

schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der Studie ab. Zwischen 2002 und

2006 folgte dann die erste Fünf-Jahres-Nachuntersuchung (SHIP 1), die mit 3300

Probanden einen Großteil (76,6 %) der Teilnehmer aus SHIP 0 erneut untersuchte

(Haring et al. 2009). Seit 2007 werden die Probanden ein drittes Mal in der zweiten

Folgeuntersuchung (SHIP 2) untersucht. Dabei werden neben medizinischen und

zahnmedizinischen Untersuchungen auch Ganzkörper-Magnetresonanztomographie-

aufnahmen akquiriert. Parallel dazu werden weitere 10.000 Erwachsene aus der

Region für die Basisuntersuchung einer zweiten Kohorte (SHIP Trend) eingeladen

(Völzke 2012). Seit 2013 werden mittlerweile auch die 20-Jahres-

Nachuntersuchungen für SHIP 3 und die Fünf-Jahres- Nachuntersuchungen für SHIP

Trend 1 in einem ähnlich breiten Umfang durchgeführt. Damit wird SHIP auch in der

Zukunft wertvolle longitudinale Daten zu zeitlichen Veränderungen von

Risikofaktoren, subklinischen Auffälligkeiten und manifesten Erkrankungen liefern.

SHIP 2 und SHIP Trend beinhalten ein Untersuchungsprogramm in einem Umfang,

der noch nie in einer Bevölkerungsstudie angewendet wurde (Völzke 2012).

3.2. Material

Die vorliegende Studie wurde anhand eines Datensatzes des SHIP-MRT-Projektes

von insgesamt 1503 Probanden beiderlei Geschlechts durchgeführt, wovon 1451

Datensätze vollständig waren (s. Tab. 6).

Die für die Auswertung verwendeten 3 MRT-Bildserien jedes Probanden lagen in

sagittaler (WS_T1_tse_sag), koronarer (GK_T2_tirm_cor) und transversaler

Ausrichtung (Hals_T1_tse_tra) vor. Dabei entstammten 990 Probandendatensätze

der SHIP Trend Kohorte und 461 Probandendatensätze der SHIP 2 Kohorte. In SHIP

2 gab es keine Probanden im Alter zwischen 21 und 29 Jahren, da in der Basisstudie

SHIP 0 im Jahr 1997 keine Minderjährigen teilgenommen haben und alle Probanden

der zweiten Folgestudie SHIP 2 im Jahr 2008 mindestens 30 Jahre alt waren.

18

Die für diese Studie verwendeten MRT-Aufnahmen wurden in dem Zeitraum

zwischen 25.06.2008 und 19.05.2010 akquiriert.

Tab. 6: Kohortengröße, Alters- und Geschlechtsverteilung der Probanden

m – männlich, w – weiblich

Alter/Geschlecht m w Gesamt

SHIP Trend 495 495 990 21-29 43 25 30-39 64 69 40-49 112 121 50-59 112 127 60-69 95 111 70-89 69 42 SHIP 2 221 240 461 21-29 0 0 30-39 19 31 40-49 47 57 50-59 56 45 60-69 58 69 70-89 41 38 Gesamt 716 735 1451

19

3.3. Methoden

Abb. 3: Flussdiagramm zur chronologischen Abfolge der Methoden und des

Qualitätsmanagements.

Begonnen wurde mit der praktischen und theoretischen Einweisung. Anschließend

folgte eine Vorstudie, die 150 Prätestprobanden und noch 100 weitere Probanden

umfasste. Eine Erstzertifizierung schloss diese Vorstudie ab. Nach einer

praktische und theoretische Einweisung (OsiriX, MRT-Diagnostik)

Prätest = Training (150 Probanden)

Start der Befundung

Erstzertifizierung nach 100 Probanden

Methodenanpassung nach 250 Probanden

(Umstellung auf Webmaske)

Arcus-Zertifizierung Rezertifizierung 1 nach

260 Probanden (Webmaske)

Rezertifizierung 2 nach 760 Probanden

Rezertifizierung 3 nach 1260 Probanden

Abschlusszertifizierung / Ende Erstbefundung

Korrekturbefundung (180 Probanden mit

Schichtpositionsdifferenz > 1; separate Webmaske)

Zusammenführung Erst- und Korrekturbefundung;

Auswertung und Kontrolle

20

Methodenanpassung mit Umstellung auf eine Webmaske (s. 3.3.3. Erfassung der

Daten) wurde die Arcus-Zertifizierung (s. 3.5. SHIP-Qualitätssicherung) durchgeführt.

Nun konnte die eigentliche Datenauswertung und Datenerfassung beginnen, welche

durch drei Rezertifizierungen unterbrochen war und mit einer Abschlusszertifizierung

endete. Letztlich wurde noch eine Korrekturbefundung (s. 3.3.2. Auswertung)

durchgeführt, die Daten anschließend zusammengefasst, kontrolliert und

ausgewertet.

3.3.1. MRT Datensatz Es wurden von allen Probanden dieser Studie Ganzkörper-MRT Aufnahmen im Zuge

des SHIP-MRT-Ganzkörperprojektes angefertigt. Diese Aufnahmen lagen in Form

der Serien GK_T2_tirm_cor, Hals_T1_tse_tra und WS_T1_tse_sag vor. Die

Aufnahmen erfolgten mit einem 1,5 Tesla Magnetom Avanto Magnetresonanz-

tomographen der Firma Siemens, Erlangen im Institut für Diagnostische Radiologie

und Neuroradiologie der Universitätsmedizin Greifswald. Die transversale Hals-Serie

und die sagittale Wirbelsäulen-Serie wurden mit einer T1 Wichtung und die koronare

Ganzkörper-Serie mit einer T2 Wichtung aufgenommen.

Abb. 4: Siemens 1,5 Tesla Magnetom Avanto Magnetresonanztomograph der SHIP-

Studie im Universitätsklinikum Greifswald.

Technische Daten und Parameter der einzelnen Serien sind in den Tabellen 7-9

dargestellt.

21

Tab. 7: Parameter der koronaren MRT-Serie GK_T2_tirm_cor GK_T2_tirm_cor Körperregion Ganzkörper Sequenzname GK_T2_tirm_cor_320_p2 TR (Repititionszeit) in ms 4891 TE (Echozeit) in ms 67 Schichtdicke in mm 5 Zeit in min 12:09 Flipwinkel in ° 180 Auflösung in dpi 320 Inversiontime in ms / SE (Spin-Echo) / IR (Inversion Recovery)

160 / ja / ja

MF-Stärke in Tesla 1,5 Platz zwischen Schichten in mm 6 MR Akquisitionstyp 2D

Tab. 8: Parameter der transversalen MRT-Serie Hals_T1_tse_tra Hals_T1_tse_tra Körperregion Hals Sequenzname Hals_T1_tse_tra_p2 TR (Repititionszeit) in ms 587 TE (Echozeit) in ms 11 Schichtdicke in mm 4 Zeit in min 02:02 Flipwinkel in ° 50 Auflösung in dpi 256 Inversiontime in ms / SE (Spin-Echo) / IR (Inversion Recovery)

- / ja / nein

MF-Stärke in Tesla 1,5 Platz zwischen Schichten in mm 4,8 MR Akquisitionstyp 2D

Tab. 9: Parameter der sagittalen MRT-Serie WS_T1_tse_sag WS_T1_tse_sag Körperregion Wirbelsäule Sequenzname WS_T1_tse_sag TR (Repititionszeit) in ms 676 TE (Echozeit) in ms 12 Schichtdicke in mm 4 Zeit in min 02:42 Flipwinkel in ° 150 Auflösung in dpi 448 Inversiontime in ms / SE (Spin-Echo) / IR (Inversion Recovery)

- / ja / nein

MF-Stärke in Tesla 1,5 Platz zwischen Schichten in mm 4,4 MR Akquisitionstyp 2D

22

Das vollständige Untersuchungsprotokoll von SHIP-MRT findet sich bei Hegenscheid

et al. (2009).

3.3.2. Auswertung Zur Auswertung der Lage und zur Vermessung, der für diese Studie im Mittelpunkt

stehenden Lymphknoten, wurde der Open Source Dicom-Betrachter OsiriX® v3.8.1

verwendet (Rosset et al. 2004). Diese Software ist ohne Lizenz verfügbar und in

Deutschland für Forschungszwecke zugelassen. Auswertung und Befundung

erfolgten an einem 27“ iMac von Apple aus dem Jahr 2010.

Um die Reproduzierbarkeit der Untersuchungen gewährleisten zu können, wurde im

Vorfeld der Auswertung eine Standardarbeitsanweisung (engl.: standard operating

procedure; SOP) erstellt und dem Institut für Community Medicine der

Universitätsmedizin Greifswald übergeben.

Die Speicherung der erhobenen Daten erfolgte in der Webmaske (s. 3.3.3. Erfassung

der Daten). Die Reihenfolge der Probandenauswertung wurde vom

Akquisitionsdatum, dem Datum der Erstellung des MRT-Datensatzes, vorgegeben.

Während der Auswertung waren Alter und Geschlecht der Probanden erkennbar,

nicht jedoch die Zugehörigkeit zur Kohorte SHIP 2 oder SHIP Trend.

Vollständigkeit der Datensätze

Voraussetzung für eine Befundung war, dass der Datensatz des einzelnen

Probanden vollständig vorlag. Demnach mussten alle 3 benötigten Serien mit

ausreichenden und auswertbaren MRT-Schichtaufnahmen vorhanden sein. War dies

nicht der Fall, wurde die weitere Befundung des Probanden abgebrochen.

23

Vorbereitung des Arbeitsfeldes

Die Vorbereitung des Arbeitsfeldes für die Befundung eines jeden Probanden

umfasste das Öffnen der drei bereits erwähnten Serien. Sobald der

Befundungsbildschirm vorbereitet war, wurde mit dem Blättern durch die koronare

Serie (s. Abb. 5a, 6) begonnen.

Abb. 5 a,b,c: Übersicht über den Befundungsbildschirm mit MRT-Schichtaufnahmen

aus der koronaren (a), sagittalen (b) und transversalen (c) Serie eines 64-jährigen

männlichen Probanden. Die roten Pfeile zeigen eine grüne Linie, welche die aktuelle

tranversale Schichtposition in der sagittalen (b) und koronaren Ebene (a) in Höhe

des Bandscheibenfaches zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 darstellt. Die

orangenen Linien stellen die Grenzbereiche der transversalen Halsserie in diesen

beiden anderen Ebenen (a,b) dar.

24

Abb. 6: MRT-Schichtaufnahme der koronaren Serie eines 50-jährigen männlichen

Probanden. Die grüne Linie repräsentiert die aktuelle transversale Schichtposition

und die orangenen Linien stellen die Grenzbereiche der transversalen Serie dar.

Vorhandensein von Lymphknoten in der koronaren Serie

Lymphknoten, die sich in der koronaren Ganzkörperserie, in der Fettsignale

unterdrückt werden, hyperintens darstellten, konnten hier bereits im Vorfeld erkannt

werden. Diese koronare Serie diente somit als dreidimensionale Lokalisationshilfe

beim Auffinden der LK in der T1-gewichteten transversalen Halsserie. Stellen sich in

der koronaren Serie keine LK dar, so schließt dies aber ein Vorhandensein von LK in

den transversalen MRT-Schichtaufnahmen nicht aus.

Grenzen des Befundungsbereiches

Die Grenzen des Befundungsbereiches waren nach kranial das Bandscheibenfach

HWK 2/3, nach kaudal das Bandscheibenfach HWK 6/7, nach dorsal und medial die

Lamina prävertebralis der Halsfaszie mit der tiefen Halsmuskulatur und nach lateral

der M. sternocleidomastoideus. In der T1-gewichteten sagittalen Serie wurde

geblättert, bis Wirbelkörper und Bandscheibenfächer optimal zu erkennen waren.

Anschließend wurde die kraniale und kaudale Grenze in der sagittalen Ebene (s.

Abb. 7) aufgesucht und einer jeweiligen Schichtposition der transversalen Ebene

zugeordnet.

25

Abb. 7: MRT-Schichtaufnahme der sagittalen Serie eines 50-jährigen männlichen

Probanden. Die grüne Linie repräsentiert die aktuelle transversale Schichtposition in

Höhe des Bandscheibenfaches zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 (kraniale

Begrenzung des Befundungsbereiches). Die orangenen Linien stellen die

Grenzbereiche der transversalen Serie dar.

Vorhandensein von Lymphknoten in der transversalen Halsserie

Nach Festlegung des Untersuchungsbereiches wurden die MRT-Schichtaufnahmen

der transversalen Halsserie befundet. Waren erkennbare bzw. messbare

Lymphknoten jeweils rechts oder links vorhanden, so konnten diese anschließend

vermessen und befundet werden. Fanden sich keine ausreichend großen und

messbaren Lymphknoten, wurde die Entscheidung „nicht vorhanden“ (s. Tab. 10)

gewählt. Eine Vermessung und Befundung schloss sich in diesem Fall nicht an.

Lymphknotenvermessung

Vor der Bestimmung des Längs- und Querdurchmessers wurde der größte

Lymphknoten auf beiden Seiten des Halses aufgesucht. Innerhalb der Grenzen des

Befundungsbereiches wurde dann, beginnend mit der rechten und später dann der

linken Seite, eben dieser größte LK ventral, lateral oder dorsal der Vagina carotica

bestimmt und vermessen (s. Abb. 8). Mit der Software OsiriX® v3.8.1 war es

möglich, den größten Längsdurchmesser der gefundenen Lymphknoten in der

26

transversalen bzw. axialen Ebene zu bestimmen. Orthogonal zum

Längsdurchmesser wurde der Querdurchmesser bestimmt.

Abb. 8: MRT-Schichtaufnahme aus der transversalen Serie eines 50-jährigen

männlichen Probanden in Höhe des Bandscheibenfaches zwischen den

Halswirbelkörpern 2 und 3. Der rote Pfeil zeigt die eingezeichnete Messstrecke des

Längsdurchmessers und der grüne Pfeil zeigt die eingezeichnete Messstrecke des

Querdurchmessers eines Lymphknotens auf der rechten Halsseite.

Transversale Schichtposition des größten Lymphknotens

Im Anschluss an die Vermessung folgte die Bestimmung der zugehörigen

transversalen Schichtposition, in welcher der LK lag. Dies diente vor allem dem

erleichterten Wiederauffinden der befundeten LK, sowie der Bestimmung der Intra-

oder Interreadervariabilität (s. 3.5. SHIP-Qualitätssicherung).

27

Lage des größten Lymphknotens zur Vagina carotica

Es wurde eine erste Lagebeziehung in der transversalen Ebene beschrieben. Als

anatomische Bezugsstruktur diente hierbei die Vagina carotica. Eingeteilt wurden die

Kategorien (1) vor, (2) hinter und (3) lateral der Vagina carotica. Wenn mehr als 50%

der Lymphknotenfläche vor (1), hinter (2) oder lateral (3) lagen, wurden sie auch

dementsprechend deklariert.

Lage des größten Lymphknotens zu Halswirbelkörpern und Bandscheibenfächern

entsprechend der klinischen Level I-VI

Eine zweite Bestimmung der Lagebeziehung erfolgte in der sagittalen Ebene. Hier

wurde der transversalen Ebene, in welcher der gefundene Lymphknoten lag, eine

anatomische Struktur zugeordnet. Dabei griffen wir auf Halswirbelkörper und

Bandscheibenfächer zurück, da sie durchgehend von kranial bis kaudal im gesamten

Befundungsbereich vorhanden waren. Eine Einteilung anhand der klinischen Levels

I-VI wurde nicht durchgeführt, da diese nicht nur auf die sagittale Ebene beschränkt

sind.

Form des größten Lymphknotens

Neben der metrischen Erfassung der Lymphknoten erfolgte auch eine

Formbeschreibung. Unterschieden wurde dabei zwischen rund und oval.

Pathologische LK stellen sich im Querschnitt eher rund dar, während ovale

bohnenförmige Querschnitte hingegen eher einem Normalbefund zuzuordnen sind

(Krišto and Buljan 2015).

Vorhandensein eines Fetthilus

Fettgewebe stellte sich in der T1-gewichteten transversalen Halssequenz

hyperintens im Gegensatz zum umliegenden Lymphknotengewebe dar. Wenn

Fettgewebe innerhalb des LK vorhanden war, so wurde dies angegeben.

Es wurde abschließend von jedem Observer jeweils (rechts und links) ein Bild der

MRT-Schichtaufnahmen aus der transversalen Halsserie des jeweiligen Probanden

im TIFF-Format gespeichert. Diese Bilder enthielten neben den Messstrecken

(Längs- und Querdurchmesser) auch noch Informationen über die transversale Lage

der gefundenen LK, die Schichtpositionsnummer der transversalen Halsserie, in

28

welcher der jeweils größte Lymphknoten gefunden und vermessen wurde, sowie die

Form des Lymphknotens und das Vorhandensein eines Fetthilus. Eventuell

vorhandene Auffälligkeiten, Besonderheiten bzw. Nebenbefunde wurden ebenfalls

vermerkt und als TIFF-Bild gespeichert (s. Abb. 9).

Abb. 9: MRT-Schichtaufnahme der koronaren Serie eines 71-jährigen männlichen

Probanden. Der rote Pfeil zeigt eine intrakranielle Raumforderung auf der linken

Seite.

Korrekturbefundung

Bei circa 140 vermessenen Lymphknoten (4,89% aller befundeten LK) wurde eine

Schichtpositionsdifferenz > 1 festgestellt. Um einen Datenverlust zu vermeiden,

wurde eine Korrekturbefundung durchgeführt (s. 3.5. SHIP-Qualitätssicherung). Ziel

war es, Schichtpositionsdifferenzen in der transversalen Ebene von 1 oder weniger

bei allen gemessenen LK zu erreichen. Diese Schichtpositionsdifferenzen > 1

wurden bei beiden Untersuchern über die SHIP-Datenbank festgestellt.

29

Anschließend wurde gemeinsam durch beide Observer und Prof. Dr. T. Koppe, der

größte der beiden am Probanden befundeten Lymphknoten bestimmt und somit eine

Schichtposition (Auswahl zwischen den zwei voneinander abweichenden Schichten)

festgelegt.

Die Auswertung erfolgte wieder getrennt voneinander. Alle Daten bei den Probanden

mit Schichtpositionsdifferenzen > 1 wurden erneut erhoben. Dies betraf jeweils nur

die Halsseite, wo diese Abweichung aufgetreten war. Die Daten aus der

Korrekturbefundung ersetzten später die der ersten Befundung.

3.3.3. Erfassung der Daten Vorstudie

Zu Beginn der Befundung wurde eine Exceltabelle angelegt. Probandendaten aus

der SHIP-Datenbank wie Zzpicom-Nummer und Akquisitionsdatum konnten durch

den medizinischen Dokumentar der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie

der Universitätsmedizin Greifswald M. Rieck in diese übertragen werden. Jeder

Untersucher hat dann je eine Exceltabelle für die Datenerfassung der ersten 250

Test-Probanden (Vorstudie) verwendet. Die Zzpicom-Nummern sind die spezifischen

Nummern, die den Probanden während der SHIP-Untersuchungen zugeteilt wurden.

Webmaske

Die Webmaske als Methode der definitiven Erfassung der Daten, ist nach Richtlinien

der Abteilung Study of Health in Pomerania - Klinisch-epidemiologische Forschung

(SHIP-KEF) des Institutes für Community Medicine für SHIP MRT-Studien in

Greifswald obligat.

30

Abb. 10: Benutzeroberfläche der in dieser Studie verwendeten Webmaske.

Die Eintragung in die Webmaske ist in Abbildung 10 und Tabelle 10 dargestellt.

Beidseits wurden die transversalen Schichtpositionen der Bandscheibenfächer

zwischen den Halswirbelkörpern 2/3 und 6/7, als auch die transversalen

Schichtpositionen mit dem größten gefundenen Lymphknoten über freie Textfelder

erfasst. Die Ergebnismöglichkeiten der anderen Variablen wurden kategorisiert. Das

Vorhandensein eines vollständigen und auswertbaren Datensatzes wurde mit den

Kategorien (1) ja und (2) nein über das Anklicken von Optionsfeldern (Radiobuttons)

erfasst. Waren der Datensatz unvollständig oder die Serien nicht auswertbar, so

wurde nein ausgewählt und die Felder zur Erfassung der restlichen Daten blieben

ungeöffnet (Befundungsabbruch).

Die Erfassung der Längs- und Querdurchmesser der Lymphknoten beidseits erfolgte

ebenfalls kategorisiert über Optionsfelder. Dabei waren die Kategorien (1) < 0,8 cm,

(2) 0,81 – 1,0 cm, (3) 1,01 – 1,2 cm, (4) 1,21 – 1,4 cm, (5) 1,41 – 1,6 cm und (6) >

1,6 cm auszuwählen. Die Lage zur Vagina carotica beidseits wurde über die

Kategorien (1) vor, (2) hinter und (3) lateral erfasst, wenn entsprechend mindestens

31

50 % des Lymphknotens dort lagen. Auch die Aufnahme des transversalen

anatomischen Bereiches des gefundenen Lymphknotens beidseits wurde wieder mit

Optionsfeldern vorgenommen. Dabei waren die Kategorien (1) Bandscheibenfach

HWK 2/3, (2) HWK 3, (3) Bandscheibenfach HWK 3/4, (4) HWK 4, (5)

Bandscheibenfach HWK 4/5, (6) HWK 5, (7) Bandscheibenfach HWK 5/6, (8) HWK 6

und (9) Bandscheibenfach HWK 6/7 auszuwählen. Am Ende wurde das Textfeld

Auffälligkeiten bzw. Bemerkungen für das Eintragen von nicht für diese Studie

relevanten Besonderheiten und Pathologien in die Webmaske integriert.

Tab. 10: Auswertungsreihenfolge in der Webmaske

Befundungspunkt Auswahlmöglichkeit 1 MRT-Serien vollständig ja/nein 2 Anatomischer Bereich; Schichtposition

Bandscheibenfach HWK 2/3 freies Textfeld (nur Zahlen zwischen 1-40)

3 Anatomischer Bereich; Schichtposition Bandscheibenfach HWK 6/7

freies Textfeld (nur Zahlen zwischen 1-40)

4 LK rechts in koronarer Serie (T2) vorhanden ja/nein/nicht beurteilbar 5 LK rechts (Level III) vorhanden ja/nein/nicht beurteilbar 6 LK rechts (Level III) Schichtposition freies Textfeld (nur Zahlen

zwischen 1-40) 7 Lage LK rechts zur Vagina carotica vor/hinter/lateral 8 Längsdurchmesser LK rechts (in cm) <0,8/0,81-1,0/1,01-

1,2/1,21-1,4/1,41-1,6/>1,6 9 Querdurchmesser LK rechts (in cm) <0,8/0,81-1,0/1,01-

1,2/1,21-1,4/1,41-1,6/>1,6 10 Form LK rechts rund/oval 11 Anatomischer Bereich LK rechts BSF HWK 2-3/HWK

3/BSF HWK 3-4/HWK 4/BSF HWK 4-5/HWK 5/BSF HWK 5-6/HWK 6/BSF HWK 6-7

12 Fetthilus LK rechts vorhanden ja/nein 13 LK links in koronarer Serie (T2) vorhanden ja/nein/nicht beurteilbar 14 LK links (Level III) vorhanden ja/nein/nicht beurteilbar 15 LK links (Level III) Schichtposition freies Textfeld (nur Zahlen

zwischen 1-40) 16 Lage LK links zur Vagina carotica vor/hinter/lateral 17 Längsdurchmesser LK links (in cm) <0,8/0,81-1,0/1,01-

1,2/1,21-1,4/1,41-1,6/>1,6 18 Querdurchmesser LK links (in cm) <0,8/0,81-1,0/1,01-

1,2/1,21-1,4/1,41-1,6/>1,6 19 Form LK links rund/oval

LK - Lymphknoten, HWK - Halswirbelkörper, BSF - Bandscheibenfach

32

Fortsetzung der Tabelle 10

20 Anatomischer Bereich LK links BSF HWK 2-3/HWK 3/BSF HWK 3-4/HWK 4/BSF HWK 4-5/HWK 5/BSF HWK 5-6/HWK 6/BSF HWK 6-7

21 Fetthilus LK links vorhanden ja/nein 22 Auffälligkeiten ja/nein 23 Bemerkungen freies Textfeld

3.4. Untersucher, Schulung, Training und Erstzertifizierung

Untersucher

Die Auswertung und Erfassung der Daten wurde von Hans-Martin Clausner und Carl-

Christian Niemann unabhängig voneinander durchgeführt. Der Zeitraum der

Befundung erstreckte sich dabei von März 2012 bis Februar 2013.

Schulung

Beide Untersucher haben sich vor dem Prätest einer anatomischen Schulung im

Institut für Anatomie und Zellbiologie der Universität Greifswald im Bereich

anatomischer Schnittebenen (transversal, sagittal, koronar) unterzogen. Zudem

wurde eine radiologische Schulung über MRT-Funktionsweise sowie eine praktische

Einweisung in die Osirix®-Software und MRT-Diagnostik im Institut für Diagnostische

Radiologie der Universität Greifswald durch die Ärztin Frau S. Ungerer

vorgenommen.

Untersuchertraining und Erstzertifizierung (Vorstudie)

Das Training der Untersucher am Befundungsbildschirm, nach den im Vorfeld

erarbeiteten Befundungsmethoden, erfolgte unter Anleitung von Frau S. Ungerer

randomisiert an 100 Probanden einer Prätest-Kohorte. Nach Abschluss dieser

Trainingseinheit begann die systematische und chronologische Befundung der ersten

150 Probanden. Die ersten 50 dieser 150 Probanden wurden hierbei als finale

Trainingseinheit gewertet und nicht für die Erstzertifizierung berücksichtigt. Diese

Erstzertifizierung nach 100 Probanden ergab eine Übereinstimmung der

transversalen Schichtpositionen beider Untersucher in 75% aller Fälle. Nach diesen

33

250 Probanden wurden anschließend die Methoden angepasst und in diesem Zuge

die Webmaske entwickelt.

3.5. SHIP-Qualitätssicherung

Kalibrierung durch SHIP-Qualitätssicherung

Es fand eine ständige Qualitätskontrolle nach den SHIP Qualitätssicherungs-

richtlinien und –standards in dieser Studie statt. Sie wurde zudem kontinuierlich

durch einen externen wissenschaftlichen Beirat (Data Safety and Monitoring

Committee) überwacht (Völzke 2012). Im Zuge der Qualitätssicherung wurden

anfangs nach 250 befundeten Probanden und später dann aller 500 Probanden

Rezertifizierungen durchgeführt. Dabei nahmen beide Untersucher, Prof. Dr. T.

Koppe, OA Dr. Dr. S. Kindler, Frau S. Ungerer, und die Mitarbeiter der Abteilung

Study of Health in Pomerania – Klinisch-epidemiologische Forschung (SHIP-KEF)

PD Dr. C. O. Schmidt und M. Albers teil. Durchgeführt wurden diese

Rezertifizierungen über Extraktionen der Daten aus der SHIP-Datenbank von den

Mitarbeitern der Abteilung SHIP-KEF. Zu den Rezertifizierungen wurden Kappa-

Analyse, Intraklassenkorrelation, Inter- und Intrareadervariabilität bestimmt.

Die Interreadervariabilität wurde anhand von Schichtpositionsdifferenzen

(transversale MRT-Schichtaufnahmen) der gefundenen LK beider Untersucher

bestimmt. Differenzen weiterer Daten konnten ebenso bestimmt werden (s. Tab. 11).

Die Intrareadervariabilität wurde über den Datenvergleich eines Untersuchers

zwischen seiner Befundung und Korrekturbefundung ermittelt (s. 3.3.2. Auswertung).

Tab. 11: prozentuale Übereinstimmung der beiden Untersucher nach 1432

Probanden (nach Korrekturbefundung, Cohens Kappa)

Variable Agreement Expected Agreement Auffälligkeiten 98,20% 92,63% LK-Schichtposition rechts 93,11% 13,85% LK-Schichtposition links 94,17% 13,38% Anatomischer Bereich rechts 89,77% 39,25% Anatomischer Bereich links 90,33% 39,01% Lage zur Vagina carotica rechts 72,66% 39,24%

34


Lage zur Vagina carotica links 68,85% 40,81% Längsdurchmesser rechts 71,83% 19,85% Längsdurchmesser links 69,47% 19,95% Querdurchmesser rechts 84,95% 53,61% Querdurchmesser links 81,88% 45,89% Form rechts 95,02% 92,32% Form links 95,81% 94,49%

Tabelle 11 zeigt, dass bei allen Variablen nach der Korrekturbefundung die

Übereinstimmung höher als statistisch erwartet (Expected Agreement) ausfiel.

Arcus - Advanced Reader Certification for Unified Studies

SHIP-Arcus ist ein Zertifizierungssystem für Befunder von bildgebenden

Untersuchungen in epidemiologischen und klinischen Studien. Online wurde an

ausgewählten Gewebestrukturen ein Training zur Auswahl der richtigen

Schichtposition und zur Vermessung (Längs- und Querdurchmesser) des größten

Lymphknotens durchgeführt. Am Ende wurde mit einer Zertifizierung abgeschlossen.

Alle Befundungen bzw. Messungen während der Arcus-Zertifizierung wurden je

zweimal pro Proband randomisiert durchgeführt und automatisch mit den

Ergebnissen eines vorher bestimmten und geprüften Goldstandards verglichen. Bei

dieser Zertifizierung wurden 50 Bilder (je 25 Bilder links und rechts) befundet und

vermessen. Es wurden statistische Qualitätsparameter (Inter-Reader-Variabilität,

Intra-Reader-Variabilität, Intra-Klassen-Korrelation und Kappaanalyse) für beide

Untersucher bestimmt. Dabei wurden keine qualitätsrelevanten Unterschiede

gefunden.

3.6. Biostatistische Auswertung Die erhobenen Befundungsdaten beider Observer, welche über die Webmaske

eingespeist wurden, dienten als Ausgangdaten oder statistische Rohdaten und

wurden im Vorfeld gemittelt. Diese statistischen Rohdaten wurden von der Abteilung

Study of Health in Pomerania – Klinisch-epidemiologische Forschung (SHIP-KEF)

der Universitätsmedizin Greifswald herausgearbeitet. Für die statistische Auswertung

der Messwerte wurden die Datenanalyse- und Statistiksoftware Stata® 12

(StataCorp LP, College Station, Texas, USA) und das Tabellenkalkulationsprogramm

35

Excel® 2010 (Microsoft, Redmond, Washington, USA) verwendet.

Spezielle Tests wurden in der statistischen Auswertung nicht durchgeführt. Die Daten

aus der Abteilung SHIP-KEF wurden in Excel-Tabellen übertragen und anschließend

deskriptiv ausgewertet. Dabei wurden für diese Arbeit 8 von 23 Befundungspunkten

aus Tabelle 10 ausgewertet (7, 8, 9, 11, 16, 17, 18 und 20).

36

4. Ergebnisse

Die Darstellung der Ergebnisse dieser Studie umfasst die Kohorten SHIP 2 und SHIP

Trend. Es wurden sechs Altersgruppen unter Berücksichtigung des Geschlechts-

dimorphismus festgelegt. Bis auf die älteste Gruppe, in die alle Probanden ab 70

Jahre aufgenommen wurden, sind die Intervalle aller anderen Altersgruppen mit 10

Jahren angegeben (21- bis 29-Jährige, 30- bis 39-Jährige, 40- bis 49-Jährige, 50- bis

59-Jährige, 60- bis 69-Jährige und 70- bis 89-Jährige).

Eine Zusammenlegung beider Kohorten bei der Auswertung fand nur bei der

Auswertung der Lymphknotengröße nach den verschiedenen Alterskategorien statt.

Es wurde jeweils eine Aufteilung nach dem Geschlecht der Probanden, der

jeweiligen Halsseite und im Anschluss nach den einzelnen Altersklassen

vorgenommen. Die Auswertungen und Ergebnisse der SHIP 2 Kohorte können als

Vergleich oder Bestätigung zur SHIP Trend Kohorte angesehen werden, wenngleich

sie auch nicht identisch waren.

Die Rohwerttabellen zur Verteilung der Längs- und Querdurchmesser und zur

Lagebeziehung finden sich im Anhang in den Tabellen I bis XX.

4.1. Lagebeziehung zur Vagina carotica In den Abbildungen 11 und 12 sind geschlechtsspezifische Verteilungen linksseitiger,

zervikaler Lymphknoten der Kohorten SHIP Trend und SHIP 2 in Bezug auf die Lage

zur Vagina carotica dargestellt.

37

Abb. 11: Geschlechtsspezifische Verteilung von linksseitigen Lymphknoten zur

Vagina carotica der Kohorte SHIP Trend.

Abb. 12: Geschlechtsspezifische Verteilung von linksseitigen Lymphknoten zur

Vagina carotica der Kohorte SHIP 2.

Bei insgesamt 58,08% (575 von 990) männlicher und weiblicher Probanden der

Kohorte SHIP Trend fanden sich Lymphknoten linksseitig lateral der Vagina carotica.

38

Die Kohorte SHIP 2 wies auf der linken Seite, mit 55,53% (256 von 461) lateral der

Vagina carotica liegenden Lymphknoten, einen etwas niedrigeren aber dennoch

ähnlichen Wert auf. Es war hier kein deutlicher Geschlechtsdimorphismus erkennbar.

Es lagen linksseitig jeweils nur 11,41% (113 von 990) aller Lymphknoten in SHIP

Trend und 9,98% (46 von 461) aller Lymphknoten in SHIP 2 hinter der Vagina

carotica.

Die Abbildungen 13 und 14 stellen die Lage zur Vagina carotica auf der rechten Seite

dar. Dort lagen zusammen jeweils 61,54% (608 von 988) der Lymphknoten in SHIP

Trend und 61,6% (284 von 461) in SHIP 2 lateral der Vagina carotica.

Abb. 13: Geschlechtsspezifische Verteilung von rechtsseitigen Lymphknoten zur

Vagina carotica der Kohorte SHIP Trend.

39

Abb. 14: Geschlechtsspezifische Verteilung von rechtsseitigen Lymphknoten zur

Vagina carotica der Kohorte SHIP 2.

Es lagen in SHIP Trend 9,51% (94 von 988) und in SHIP 2 6,51% (30 von 461) aller

Lymphknoten hinter der Vagina carotica. Der Geschlechtsunterschied auf der

rechten Seite war etwas deutlicher ausgeprägt, aber dennoch waren die Werte

ähnlich.

Grundsätzlich lagen die Werte in einem ähnlichen Bereich, wobei die Mehrheit der

gefundenen Lymphknoten lateral der Vagina carotica zu finden war. Insgesamt lagen

links 831 von 1451 (57,27%) und rechts 892 von 1449 (61,56%) Lymphknoten lateral

der Vagina carotica. Es zeigten sich Unterschiede im Seiten- und Kohortenvergleich

(s. Tab. 12).

Tab. 12: Prozentualer Seiten- und Kohortenvergleich der Verteilung von

Lymphknoten und ihrer Lagebeziehung zur Vagina carotica (V.c.)

SHIP Trend SHIP 2 rechts (n=988) links (n=990) rechts (n=461) links (n=461)

vor (V.c.) 28,95% 30,51% 31,89% 34,49% hinter (V.c.) 9,51% 11,41% 6,51% 9,98% lateral (V.c.) 61,54% 58,08% 61,6% 55,53%

40

4.2. Lagebeziehung zur Halswirbelsäule

Die Abbildungen 15 und 16 stellen die Verteilung der Lymphknoten der linken Seite

in Bezug auf die Halswirbelhöhe dar (sagittale Ebene). Dabei wurden Bandscheiben-

fächer (BSF) und Halswirbelkörper (HWK) zur Lagebestimmung herangezogen. Es

projizierten sich links in SHIP Trend 404 von 990 Lymphknoten (40,81%) auf Höhe

des BSF 2/3 und 460 von 990 (46,46%) auf Höhe von HWK 3. In SHIP 2 waren es

41,21% (190 von 461) auf Höhe des BSF 2/3 und 45,12% (208 von 461) auf Höhe

HWK 3. Somit verteilten sich auf der linken Seite in der Kohorte SHIP Trend nur

12,73% (126 von 990) und in SHIP 2 nur 13,67% (63 von 461) der Lymphknoten auf

die Höhen von BSF 3/4 bis BSF 6/7. Der überwiegende Anteil, 87,27% (864 von

990) in SHIP Trend und 86,33% (398 von 461) in SHIP 2, verteilte sich auf Höhe von

BSF 2/3 und HWK 3.

Abb. 15: Geschlechtsspezifische Verteilung von linksseitigen Lymphknoten der

Kohorte SHIP Trend in Bezug auf die Halswirbelhöhe; BSF - Bandscheibenfach,

HWK - Halswirbelkörper.

41

Abb. 16: Geschlechtsspezifische Verteilung von linksseitigen Lymphknoten der

Kohorte SHIP 2 in Bezug auf die Halswirbelhöhe; BSF - Bandscheibenfach, HWK -

Halswirbelkörper.

Abb. 17: Geschlechtsspezifische Verteilung von rechtsseitigen Lymphknoten der



42

Die Abbildungen 17 und 18 stellen die Verteilung der Lymphknoten auf der rechten

Halsseite in Bezug auf die Halswirbelhöhe dar.

Abb. 18: Geschlechtsspezifische Verteilung von rechtsseitigen Lymphknoten der



Hier projizierten sich in SHIP Trend 391 von 988 (39,57%) Lymphknoten auf Höhe

des BSF 2/3 und 476 von 988 (48,18%) Lymphknoten auf Höhe von HWK 3. In SHIP

2 waren es 39,48% (182 von 461) auf Höhe des BSF 2/3 und 47,5% (219 von 461)

auf Höhe HWK 3. Auch hier verteilte sich der überwiegende Anteil, 87,75% (867 von

988) in SHIP Trend und 86,98% (401 von 461) in SHIP 2, auf Höhe von BSF 2/3 und

HWK 3.

Es stellte sich linksseitig und rechtsseitig ein geschlechtsspezifischer Unterschied

heraus. Männliche Probanden hatten seltener LK auf Höhe des BSF2/3, dafür aber

häufiger auf Höhe des HWK 3 und in den anderen Kategorien als weibliche

Probanden (s. Tab. 13). Ein Unterschied zwischen den Kohorten SHIP Trend und

SHIP 2 und der linken und rechten Halsseiten war dagegen nur schwach ausgeprägt,

sodass diese Werte in einem ähnlichen Bereich lagen.

43

Tab. 13: Verteilung von Lymphknoten in der sagittalen Ebene (BSF 2/3 – BSF 6/7),

aufgeteilt nach Kohorte, Halsseite und Geschlecht

SHIP Trend SHIP 2 rechts links rechts links

m (n=493)

w (n=495)

m (n=495)

w (n=495)

m (n=221)

w (n=240)

m (n=221)

w (n=240)

BSF 2/3

34,08% 45,05% 37,17% 44,44% 35,75% 42,92% 38,01% 44,17%

HWK 3

51,93% 44,44% 47,68% 45,25% 47,96% 47,08% 47,96% 42,50%

BSF 3/4 - BSF 6/7

13,99% 10,51% 15,15% 10,31% 16,29% 10% 14,03% 13,33%

BSF – Bandscheibenfach, HWK – Halswirbelkörper, m – männlich, w – weiblich

Insgesamt lagen bei männlichen Probanden von 1430 Lymphknoten 515 (36,01%)

auf Höhe des BSF 2/3, 704 (49,23%) auf Höhe des HWK 3 und die restlichen 211

(14,76%) darunter. Bei weiblichen Probanden lagen von 1470 Lymphknoten 652

(44,35%) auf Höhe des BSF 2/3, 659 (44,83%) auf Höhe des HWK 3 und die

restlichen 159 (10,82%) darunter. Bei Frauen waren Lymphknoten also mit 89,18%

etwas häufiger im Bereich des Kieferwinkels (BSF 2/3 und HWK 3) zu finden als bei

Männern (85,24%).

4.3. Längsdurchmesser der Lymphknoten Tab. 14: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten auf alle 6

Größenkategorien; aufgeteilt nach Kohorte und Geschlecht

Längsdurchmesser

SHIP Trend SHIP 2

männlich

(n=988)

weiblich

(n=990)

männlich

(n=442)

weiblich

(n=480)

< 0,8 cm 1,11% 2,73% 2,26% 1,67%

0,81-1,0 cm 8,1% 11,01% 12,22% 11,67%

1,01-1,2 cm 17,71% 22,22% 21,27% 24,38%

1,21-1,4 cm 25,1% 25,35% 21,95% 22,71%

1,41-1,6 cm 19,94% 16,97% 19,91% 19,38%

> 1,6 cm 28,04% 21,72% 22,4% 20,21%

44

In den Abbildungen 19 – 22 sind die Größenverteilungen der Längsdurchmesser der

Lymphknoten dargestellt. Dabei zeigen die Abbildungen 19 und 20 die

Verteilungsverhältnisse der linken Halsseite. Hier waren in der Kohorte SHIP Trend

249 von 990 (25,15%) und in der Kohorte SHIP 2 95 von 461 (20,61%) Lymphknoten

größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser. Größer als 1,0 cm im Längsdurchmesser

waren in der Kohorte SHIP Trend 885 von 990 (89,39%) und in SHIP 2 389 von 461

(84,38%) Lymphknoten. Die Werte für SHIP 2 fielen also generell etwas kleiner (ca.

5%) aus.

Abb. 19: Geschlechtsspezifische Verteilung der Längsdurchmesser von linksseitigen

Lymphknoten der Kohorte SHIP Trend.

45

Abb. 20: Geschlechtsspezifische Verteilung der Längsdurchmesser von linksseitigen

Lymphknoten der Kohorte SHIP 2.

Abb. 21: Geschlechtsspezifische Verteilung der Längsdurchmesser von

rechtsseitigen Lymphknoten der Kohorte SHIP Trend.

46

Abb. 22: Geschlechtsspezifische Verteilung der Längsdurchmesser von

rechtsseitigen Lymphknoten der Kohorte SHIP 2.

Auf der rechten Halsseite (s. Abb. 21 und 22) waren in der Kohorte SHIP Trend 243

von 988 (24,6%) und in der Kohorte SHIP 2 101 von 461 (21,91%) der gefundenen

Lymphknoten größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser. Größer als 1,0 cm im Längs-

durchmesser waren in der Kohorte SHIP Trend 866 von 988 (87,65%) und in SHIP 2

405 von 461 (87,85%) Lymphknoten. Rechtseitig variierten die Werte zwischen den

beiden Kohorten nur noch wenig (0,2-2,69%).

Es gab Abweichungen zwischen den Werten der linken und rechten Halsseite beim

Längsdurchmesser > 1,6 cm in SHIP 2, besonders bei männlichen Probanden (ca.

5%). Der Kohortenvergleich SHIP Trend zu SHIP 2 wies Unterschiede bei der

Verteilung der Längsdurchmesser auf, die auf der linken Halsseite bei männlichen

Probanden etwas deutlicher (6,49-7,97%) ausfielen. Es zeigten sich außerdem auch

geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Verteilung der Längsdurchmesser auf

die 6 verschiedenen Größenkategorien.

47

Tab. 15: Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten auf die Kategorien >

1,6 cm, > 1,0 cm und < 1,0 cm; aufgeteilt nach Kohorte, Halsseite und Geschlecht


m (n=493)

w (n=495)

m (n=495)

w (n=495)

m (n=221)

w (n=240)

m (n=221)

w (n=240)

LD > 1,6 cm

28,19%

21,01%

27,88%

22,42%

24,89%

19,17%

19,91%

21,25%

LD > 1 cm

90,47%

84,85%

91,11%

87,68%

86,43%

89,17%

84,62%

84,17%

LD < 1 cm

9,53% 15,15%

8,89% 12,32%

13,57%

10,83%

15,38%

15,83%

LD – Längsdurchmesser, m – männlich, w – weiblich

Bei männlichen Probanden lagen 897 von 988 (90,79%) Lymphknoten in SHIP Trend

und 378 von 442 (85,52%) Lymphknoten in SHIP 2 über 1,0 cm im

Längsdurchmesser. Frauen hatten dagegen in SHIP Trend mit 854 von 990 (86,26%)

Lymphknoten einen niedrigeren Wert. Bei weiblichen Probanden in SHIP 2 dagegen

lagen 416 von 480 (86,67%) über 1,0 cm im Längsdurchmesser. Längsdurchmesser

> 1,6 cm erreichten bei den Männern in SHIP Trend 277 von 988 (28,04%) der

Lymphknoten, bei den Frauen in SHIP Trend waren es dagegen nur 215 von 990

(21,72%).

Der Geschlechtsdimorphismus war in SHIP 2 nicht so ausgeprägt wie in SHIP Trend.

Dafür fielen in SHIP 2 die Seitenunterschiede etwas deutlicher aus. Männliche

Probanden in der Kohorte SHIP Trend erreichten häufiger größere Lymphknoten-

durchmesser als weibliche Probanden. In SHIP 2 war dies nicht der Fall.

4.4. Querdurchmesser der Lymphknoten Tab. 16: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten auf alle 6

Größenkategorien; aufgeteilt nach Kohorte und Geschlecht

Querdurchmesser

SHIP Trend SHIP 2

männlich

(n=988)

weiblich

(n=990)

männlich

(n=442)

weiblich

(n=480)

< 0,8 cm 52,23% 64,55% 57,47% 68,96%

48


0,81-1,0 cm 30,26% 26,87% 26,47% 20,83%

1,01-1,2 cm 12,85% 7,17% 12,67% 7,5%

1,21-1,4 cm 3,54% 0,71% 2,94% 2,29%

1,41-1,6 cm 1,01% 0,71% 0,45% 0,42%

> 1,6 cm 0,1% 0% 0% 0%

In den Abbildungen 23 – 26 sind die Größenverteilungen der Querdurchmesser der

Lymphknoten dargestellt. Die Abbildungen 23 und 24 repräsentieren dabei die

Verteilung der Querdurchmesser auf der linken Halsseite.

Abb. 23: Geschlechtsspezifische Verteilung der Querdurchmesser von linksseitigen


49

Abb. 24: Geschlechtsspezifische Verteilung der Querdurchmesser von linksseitigen


Es waren in der Kohorte SHIP Trend insgesamt 626 von 990 (63,24%)

Lymphknotenquerdurchmesser < 0,8 cm, wobei 69,09% (342 von 495) auf weibliche

Probanden und nur 57,37% (284 von 495) auf männliche Probanden entfielen. In

SHIP 2 lagen die Werte bei 73,33% (176 von 240) weiblicher und 59,28% (131 von

221) männlicher Probanden, also waren insgesamt 307 von 461 (66,59%)

Lymphknotenquerdurchmesser < 0,8 cm. Die Werte in SHIP 2 lagen leicht höher

(3,35%) als in SHIP Trend. In den anderen Größenkategorien des Querdurch-

messers (0,81 – 1,0 cm, 1,01-1,2 cm, etc.) lagen die Werte für männliche Probanden

in SHIP Trend und SHIP 2 höher als die weiblicher Probanden (s. Tab. 16).

Die Abbildungen 25 und 26 sind der rechten Halsseite beider Kohorten SHIP Trend

und SHIP 2 zuzuordnen. Es erreichten rechtsseitig in SHIP Trend 529 von 988

(53,54%) Lymphknoten Querdurchmesserwerte < 0,8 cm. Getrennt nach

Geschlechtern waren das 60% (297 von 495) der weiblichen und 47,06% (232 von

493) der männlichen Probanden.

50

Abb. 25: Geschlechtsspezifische Verteilung der Querdurchmesser von rechtsseitigen


Abb. 26: Geschlechtsspezifische Verteilung der Querdurchmesser von rechtsseitigen


In SHIP 2 waren rechts 278 von 461 (60,3%) Lymphknotenquerdurchmesser < 0,8

cm, bei 64,58% (155 von 240) weiblichen und 55,66% (123 von 221) männlichen

51

Probanden. In den weiteren Größenkategorien des Querdurchmessers lagen, wie

schon auf der linken Seite, die Werte für die männlichen Probanden höher.

Tab. 17: Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten auf die Kategorien < 0,8

cm, 0,81 - 1,0 cm, 1,01 - 1,2 cm und > 1,2 cm; aufgeteilt nach Kohorte, Halsseite und

Geschlecht


m (n=493)

w (n=495)

m (n=495)

w (n=495)

m (n=221)

w (n=240)

m (n=221)

w (n=240)

QD < 0,8 cm

47,06%

60% 57,37%

69,09%

55,66%

64,58% 59,28% 73,33%

QD 0,81-1,0

cm

31,64%

29,09%

28,89%

24,65%

26,24%

22,92% 26,7% 18,75%

QD 1,01-1,2

cm

16,63%

9,9% 9,09% 4,44% 14,03%

9,58% 11,31% 5,42%

QD > 1,2 cm

4,67% 1,01% 4,65% 1,82% 4,07% 2,92% 2,71% 2,5%

QD – Querdurchmesser, m – männlich, w – weiblich

In Tabelle 17 wird deutlich, dass bei der Verteilung der Lymphknoten nach dem

Querdurchmesser beidseits und auch kohortenunabhängig männliche Probanden

größere Werte erreichten. Bei den Frauen waren insgesamt 970 von 1470 (65,99%)

und bei den Männern 770 von 1430 (53,85%) Lymphknotenquerdurchmesser < 0,8

cm. Das bedeutet, dass annähernd 2 von 3 Frauen und etwas mehr als jeder 2.

Mann einen Querdurchmesser < 0,8 cm aufwiesen. Es gab also einen

geschlechtlichen Dimorphismus bei der kategorialen Verteilung der

Querdurchmesser.

Außerdem zeigten auch die Werte zwischen SHIP Trend und SHIP 2 Unterschiede,

wobei die Querdurchmesser in SHIP 2 eher etwas kleiner ausfielen. In SHIP Trend

waren 1155 von 1978 (58,39%) Lymphknoten und in SHIP 2 585 von 922 (63,45%)

Lymphknoten kleiner als 0,8 cm im Querdurchmesser. Es gab weiterhin auch

Abweichungen im Seitenvergleich, sodass auf der rechten Seite 807 von 1449

(55,69%) und links sogar 933 von 1451 (64,3%) Lymphknoten unterhalb von 0,8 cm

im Querdurchmesser lagen. Dies entspricht einem Seitenunterschied von 8,61% und

52

bedeutet, dass auf der rechten Seite generell größere Querdurchmesserwerte

erreicht wurden als auf der linken Seite.

4.5. Größe der Lymphknoten im Bezug zum Alter

Bei dieser Auswertung wurden die beiden Kohorten SHIP Trend und SHIP 2

zusammengefasst. Die Rohwerte finden sich im Anhang in den Tabellen XIII bis XX.

Im Verlauf der Alterskategorien wurden die Werte jeweils im Längs- und

Querdurchmesser konstant kleiner. Um diese Entwicklung darzustellen wurden die

Werte in Tabelle 18 zusammengefasst und in Abbildung 27 grafisch dargestellt.

Abb. 27: Prozentuale Verteilung der Längs- und Querdurchmesser von Lymphknoten

beider Kohorten in allen Alterskategorien.

53

Tab. 18: Prozentuale Verteilung der Längs- und Querdurchmesser von Lymphknoten

beider Kohorten in allen Alterskategorien

Alter in Jahren > 1,0 cm (Längs-durchmesser)

> 1,6 cm (Längs-durchmesser)

< 1,0 cm (Quer-durchmesser)

21-29 98,53% 55,15% 76,47% 30-39 95,9% 37,98% 79,78% 40-49 91,84% 28,78% 85,31% 50-59 89,72% 20,56% 87,67% 60-69 82,68% 15,96% 90,66% 70-89 74,14% 8,97% 92,88%

Alterskategorie 21-29 Jahre

Die Alterskategorie 21-29 Jahre ist nur in der SHIP Trend vorhanden, da SHIP 2 eine

reine Folgestudie von SHIP 1 (1997) nach 10 Jahren ist und somit in SHIP 2 alle

Probanden bereits älter als 30 Jahre waren.

Abb. 28: Prozentuale Verteilung der Längsdurchmesser der Lymphknoten in der

Alterskategorie 21-29 Jahre, SHIP Trend und SHIP 2.

54

Abb. 29: Prozentuale Verteilung der Querdurchmesser der Lymphknoten in der


Die Abbildung 28 zeigt, dass 134 von 136 (98,53%) aller Lymphknoten in der

Alterskategorie 21-29 Jahre mehr als 1,0 cm im Längsdurchmesser maßen. 75 von

136 (55,15%) Lymphknotenlängsdurchmesser waren sogar größer als 1,6 cm. Bei

jungen Probanden aus Vorpommern traten folglich besonders gehäuft Lymphknoten

> 1,0 cm im Längsdurchmesser auf. Die Verhältnisse für die Verteilung der

Querdurchmesser sind in Abbildung 29 dargestellt. Es lagen hier 104 von 136

(76,47%) Lymphknotenquerdurchmesser unterhalb von 1,0 cm und somit 32 von 136

(23,53%) darüber.


Ab dieser Alterskategorie lagen wieder Werte von SHIP Trend und SHIP 2 vor. Die

Abbildungen 30 und 31 zeigen die Verteilung der Längs- und Querdurchmesser der

Lymphknoten.

55





56

Bei den 30-39-Jährigen waren 351 von 366 (95,9%) Lymphknoten größer als 1,0 cm

und 139 von 366 (37,98%) waren sogar größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser. Im

Vergleich zu den 21-29-Jährigen lagen hier in der Alterskategorie 30-39 Jahre die

Werte für Lymphknotenlängsdurchmesser > 1,0 cm etwas (2,63%) und für

Längsdurchmesser > 1,6 cm sogar deutlich (17,17%) niedriger.

Bei der Verteilung der Querdurchmesserwerte von 30-39-Jährigen auf die

verschiedenen Größenkategorien (s. Abb. 31) fällt auf, dass im Querdurchmesser

geringere Werte erreicht wurden als es beim Längsdurchmesser der Fall war.

Insgesamt lagen hier 292 von 366 (79,78%) Lymphknotenquerdurchmesser

unterhalb von 1,0 cm und somit 74 von 366 (20,22%) darüber. Im Vergleich zu den

21-29-Jährigen wurden auch beim Querdurchmesser in dieser Alterskategorie

kleinere Messwerte festgestellt.


Die Abbildungen 32 und 33 zeigen die Verteilung der Längs- und Querdurchmesser

in der Alterskategorie 40-49 Jahre.



57



In dieser Altersgruppe lagen immerhin noch 619 von 674 (91,84%) Lymphknoten

über 1,0 cm im Längsdurchmesser. Größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser waren

noch 194 von 674 (28,78%) Lymphknoten und damit 9,2% weniger als in der

vorangegangenen Alterskategorie der 30-39-Jährigen.

Bei der Verteilung der Querdurchmesserwerte von 40-49-Jährigen, auf die

verschiedenen Größenkategorien (s. Abb. 33) lagen 575 von 674 (85,31%)

Lymphknoten unterhalb von 1,0 cm. Die Lymphknotenquerdurchmesser > 1,0 cm

(14,69%) nahmen also im Vergleich zu den vorangegangenen Alterskategorien

kontinuierlich ab.


Die Verteilung der Längsdurchmesser der Alterskategorie 50-59 Jahre ist in

Abbildung 34 dargestellt. Die Verteilung der Werte beim Querdurchmesser stellt die

Abbildung 35 dar.

58





59

Beim Längsdurchmesser waren 611 von 681 (89,72%) Lymphknoten größer als 1,0

cm und 140 von 681 (20,56%) lagen über 1,6 cm (s. Abb. 34). Diese Werte haben

wieder im Vergleich zu den vorherigen Alterskategorien abgenommen. Es lagen zwar

immer noch knapp 90% der Längsdurchmesserwerte über 1,0 cm, allerdings war

mittlerweile nur noch jeder fünfte Lymphknoten größer als 1,6 cm. Im Vergleich dazu

überstieg bei den 21-29-Jährigen noch mehr als jeder Zweite diesen Durchmesser.

Beim Querdurchmesser lagen 597 von 681 (87,67%) Lymphknoten unterhalb von 1,0

cm (s. Abb. 35). Wieder war dieser Wert etwas höher als in den vorigen

Alterskategorien. Lag anfangs, in der jüngsten Alterskategorie (21-29 Jahre), noch

jeder vierte Lymphknotenquerdurchmesser über 1,0 cm (23,53%), so wurde dieser

Wert in der Alterskategorie 50-59 Jahre nur noch von etwa jedem achten

Lymphknoten (12,34%) überschritten.


Die Abbildungen 36 und 37 zeigen die Verteilung der Längs- und Querdurchmesser

der Lymphknoten in der Alterskategorie der 60-69-Jährigen.



60



Es lagen 549 von 664 (82,68%) Lymphknoten über 1,0 cm und 106 von 664

(15,96%) Lymphknoten sogar über 1,6 cm im Längsdurchmesser (s. Abb. 36). Diese

Werte für den Längsdurchmesser der Lymphknoten waren allesamt etwas kleiner als

in den bisher aufgeführten Alterskategorien.

Analog dazu ist die Verteilung der Querdurchmesser derselben Alterskategorie

dargestellt (s. Abb. 37). Insgesamt waren hier 602 von 664 (90,66%) Lymphknoten

kleiner als 1,0 cm im Querdurchmesser. Auffallend in der Alterskategorie 60-69 Jahre

war also wieder der leicht gestiegene Wert (2,99%) im Gegensatz zu den 50-59-

Jährigen. Nur noch 9 von 664 (1,35%) Lymphknoten überstiegen 1,2 cm im

Querdurchmesser. In der Alterskategorie 21-29 Jahre waren es noch 7 von 136

(5,15%).


In der letzten Alterskategorie der 70-89-Jährigen stellen die Abbildungen 38 und 39

die Verteilung der Längs- und Querdurchmesser der Lymphknoten dar.

61



Insgesamt waren 281 von 379 (74,14%) Lymphknoten größer als 1,0 cm und 34 von

379 (8,97%) Lymphknoten größer als 1,6 cm im Längsdurchmesser. Ein leichter

Kohortenunterschied zwischen SHIP Trend und SHIP 2 war hier zu verzeichnen und

ist in den Rohwerttabellen XIII bis XVII im Anhang ersichtlich. Im Vergleich zu den

vorherigen Alterskategorien waren diese Werte weiterhin gesunken. Nur noch jeder

elfte Längsdurchmesser der ältesten Probandengruppe der 70-89-Jährigen erreichte

einen Wert über 1,6 cm und noch ungefähr 3 von 4 Lymphknoten lagen über 1,0 cm

im Längsdurchmesser.

Die Verteilung der Werte beim Querdurchmesser dieser Alterskategorie stellt die

Abbildung 39 dar.

62



Bei den 70-89-Jährigen lagen 352 von 379 (92,88%) Lymphknoten unter 1,0 cm im

Querdurchmesser. Somit war nur noch jeder vierzehnte Lymphknoten-

querdurchmesser > 1,0 cm.

Insgesamt wurden mit zunehmendem Alter vermehrt kleinere Lymphknotenlängs-

durchmesser und –querdurchmesser gemessen (s. Abb. 27). Die Verteilung der

Längsdurchmesserwerte > 1,0 cm in der Alterskategorie 21-29 Jahre lag bei 98,53%,

während sie in der Alterskategorie 70-89 Jahre nur noch bei 74,14% lag. Bei den

Längsdurchmesserwerten > 1,6 cm fiel der prozentuale Anteil sogar von 55,15%

(Alterskategorie 21-29 Jahre) auf 8,97% (Alterskategorie 70-89 Jahre). Beim

Querdurchmesser lagen bei jungen Probanden 76,47% der Lymphknoten

(Alterskategorie 21-29 Jahre) und bei den älteren Probanden 92,88% der

Lymphknoten (Alterskategorie 70-89 Jahre) unter 1,0 cm. Bei den

Querdurchmesserwerten < 1,0 cm ist also mit steigendem Alter ein leichter Anstieg

zu verzeichnen.

63

4.6. Lage der Lymphknoten im Bezug zum Alter

Bei der Lagebeziehung stellten sich zwischen den beiden Kohorten SHIP Trend und

SHIP 2 nur geringfügige Abweichungen heraus. Auch innerhalb der verschiedenen

Alterskategorien gab es im Bezug zur Vagina carotica und zur Halswirbelsäule nur

wenige Unterschiede. Für die Rohwerte zur Lage im Bezug zum Alter soll auch hier

wieder auf die Tabellen I bis XII im Anhang verwiesen werden.

Lagebeziehung zur Halswirbelsäule (sagittale Ebene) nach Alter

Die Abbildungen 40 und 41 stellen die Lagebeziehungen von Lymphknoten aller

Alterskategorien zur Halswirbelsäule, getrennt nach den Kohorten SHIP Trend (s.

Abb. 40) und SHIP 2 (s. Abb. 41) dar.

In Abbildung 40 mit enthaltener Wertetabelle ist zu erkennen, dass relativ konstant

annähernd 90% aller Halslymphknoten der Kohorte SHIP Trend in der sagittalen

Ebene in Höhe des BSF 2/3 und HWK 3 zu finden waren. Dies entspricht etwa dem

Bereich des Kieferwinkels. Eine Ausnahme stellt dabei die Alterskategorie 70-89

Jahre dar, wo nur noch 173 von 221 (78,28%) Lymphknoten in Bezug zu dieser

Halswirbelhöhe zu finden waren. Ansonsten gab es im Altersverlauf 21-69 Jahre nur

geringfügige prozentuale Veränderungen welche in Tabelle 19 dargestellt sind.

64

Abb. 40: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten in Bezug auf die Halswirbelhöhe in

allen Alterskategorien der Kohorte SHIP Trend.

In Abbildung 41 mit enthaltener Wertetabelle ist ähnliches für die Kohorte SHIP 2

festzustellen. Es lagen auch hier annähernd 9 von 10 Lymphknoten der 30-69-

Jährigen im Bereich des Kieferwinkels d.h. auf Höhe des BSF 2/3 und HWK 3. In der

Alterskategorie 70-89 Jahre waren es wiederum, mit 125 von 158 (79,11%)

Lymphknoten auf dieser Halswirbelhöhe in der sagittalen Ebene, etwas weniger.

Auch hier soll dieser Verlauf noch einmal in Tabelle 19 dargestellt werden.

65

Abb. 41: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten in Bezug auf die Halswirbelhöhe in

allen Alterskategorien der Kohorte SHIP 2.

Tab. 19: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten der Kohorten SHIP Trend und

SHIP 2 in Bezug auf die Halswirbelhöhe in allen Alterskategorien

BSF, HWK – Bandscheibenfach, Halswirbelkörper

Alter in Jahren (je nach Kohorte)

BSF 2/3 &

HWK 3

BSF 3/4 HWK 4 BSF 4/5 –

BSF 6/7 21 - 29 SHIP Trend 92,65% 6,62% 0,74% 0,00%

SHIP 2 - - - - 30 - 39 SHIP Trend 91,40% 5,26% 1,50% 1,89%

SHIP 2 92,00% 3,00% 2,00% 3,00%

66


Insgesamt lagen geschlechts-, alters-, seiten- und kohortenunabhängig 2530 von

2900 (87,24%) und somit die überwiegende Mehrheit der gefundenen Lymphknoten

im Bereich des Kieferwinkels bzw. auf Höhe des BSF 2/3 und HWK 3. Dies

entspräche dem Level IIa nach Som et al. (1999).

Lage zur Vagina carotica nach Alter

Die Abbildungen 42 und 43 stellen die Lagebeziehung von Lymphknoten aller

Alterskategorien zur Vagina carotica, getrennt nach den Kohorten SHIP Trend (s.

Abb. 42) und SHIP 2 (s. Abb. 43) dar. Sie fassen mit einer zusätzlich enthaltenen

Wertetabelle die Verteilung auf die 21-89-Jährigen in jeweils einer graphischen

Darstellung zusammen.

40 - 49 SHIP Trend 89,70% 5,58% 2,79% 1,93% SHIP 2 88,94% 8,17% 2,88% 0,00%

50 - 59 SHIP Trend 86,64% 6,47% 3,55% 3,34% SHIP 2 86,63% 7,43% 3,96% 2,00%

60 - 69 SHIP Trend 86,83% 5,12% 5,85% 2,18% SHIP 2 87,40% 5,51% 5,51% 1,58%

70 - 89 SHIP Trend 78,28% 8,60% 5,43% 7,69% SHIP 2 79,11% 8,23% 8,23% 4,43%

67

Abb. 42: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten nach der Lage zur Vagina carotica

in allen Alterskategorien der Kohorte SHIP Trend.

Der Abbildung 42 ist zu entnehmen, dass sich die Verteilung von Lymphknoten,

welche hinter der Vagina carotica lagen, in den verschiedenen Alterskategorien in

SHIP Trend kaum verändert hat. Es traten hier lediglich Abweichungen bis 1,5% auf.

Für die Lagebeziehungen vor und lateral der Vagina carotica sah es etwas anders

aus. Demnach lagen bei jungen Probanden noch (21-29 Jahre, SHIP Trend) 100 von

136 (73,53%) Lymphknoten lateral der Vagina carotica, während es bei den älteren

Probanden (60-69 Jahre, SHIP Trend) nur noch 224 von 410 (54,63%) waren.

Folglich nahmen in SHIP Trend mit steigendem Alter die Anzahl an Lymphknoten,

welche vor der Vagina carotica lagen, zu. Waren es bei den 21-29-Jährigen noch 22

68

von 136 (16,18%), so wurde bei den 50-59-Jährigen das Maximum mit 168 von 479

(35,07%) Lymphknoten vor der Vagina carotica erreicht.

Die Abbildung 43 stellt die Verteilung nach der Lage zur Vagina carotica in allen

Alterskategorien der Kohorte SHIP 2 dar.

Abb. 43: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten nach der Lage zur Vagina carotica

in allen Alterskategorien der Kohorte SHIP 2.

Auch in SHIP 2 war die Verteilung von Lymphknoten, welche hinter der Vagina

carotica lagen, in den verschiedenen Alterskategorien nur wenig verändert. Die

Werte für diese Lageposition lagen zwischen 5,51% (14 von 254, 60-69 Jahre SHIP

69

2) und 11,06% (23 von 208, 40-49 Jahre SHIP 2). Die Unterschiede für die

Lagebeziehungen vor und lateral der Vagina carotica fielen dagegen etwas

deutlicher aus. Bei jungen Probanden (30-39 Jahre SHIP 2) lagen 63 von 100 (63%)

Lymphknoten lateral der Vagina carotica, während es bei den 50-59-Jährigen nur

noch 113 von 202 (55,94%) waren. Die Werte für die Lageposition vor der Vagina

carotica schwankten in der Kohorte SHIP 2 zwischen 27,88% (58 von 208, 40-49

Jahre) und 38,19% (97 von 254, 60-69 Jahre).

Tab. 20: Prozentuale Verteilung der Lymphknoten der Kohorten SHIP Trend und

SHIP 2 nach der Lage zur Vagina carotica in allen Alterskategorien

Der Tabelle 20 kann man entnehmen, dass der überwiegende Teil der Lymphknoten

lateral der Vagina carotica aufzufinden war. Die Werte fielen kontinuierlich mit

steigendem Alter von 73,53% (21-29 Jahre SHIP Trend) auf zwischenzeitlich 54,63%

(60-69 Jahre SHIP Trend). Die Werte der beiden Kohorten SHIP Trend und SHIP 2

waren einander ähnlich, bis auf die fehlende Alterskategorie der 21-29-Jährigen in

SHIP 2.

Insgesamt lagen geschlechts-, alters-, seiten- und kohortenunabhängig 1723 von

2900 (59,41%) und somit die Mehrheit der Lymphknoten lateral der Vagina carotica.

Alter in Jahren (je nach Kohorte)

lateral der Vagina carotica

vor der Vagina carotica

hinter der Vagina carotica

21 - 29 SHIP Trend 73,53% 16,18% 10,29% SHIP 2 - - -

30 - 39 SHIP Trend 67,67% 21,05% 11,28% SHIP 2 63,00% 31,00% 6,00%

40 - 49 SHIP Trend 61,37% 28,76% 9,87% SHIP 2 61,06% 27,88% 11,06%

50 - 59 SHIP Trend 55,12% 35,07% 9,81% SHIP 2 55,94% 35,15% 8,91%

60 - 69 SHIP Trend 54,63% 34,39% 10,98% SHIP 2 56,30% 38,19% 5,51%

70 - 89 SHIP Trend 58,37% 30,32% 11,31% SHIP 2 59,50% 31,01% 9,49%

70

5. Diskussion

Prävalenz und Größe zervikaler Lymphknoten

Schwartz et al. (2009) bezeichnen Lymphknoten als normale anatomische

Strukturen, die auch eine messbare Größe haben.

Daten zur Prävalenz und Größe von Lymphknoten im Kopf-Hals-Bereich wurden

bisher häufig in Studien veröffentlicht, welche sich mit Lymphadenopathien, also

reaktiven benignen oder pathologischen Prozessen und deren Auswirkungen auf die

Lymphknotengröße, beschäftigten. Meist standen dabei maligne Erkrankungen

(Tumoren, Metastasen) im Zentrum des wissenschaftlichen Interesses (Werner

2002). Die Größe von Lymphknoten variiert beim Erwachsenen zwischen 0,2 und 3,0

cm und ist abgesehen von reaktiven und pathologischen Prozessen auch von der

Konstitution, dem Lebensalter, der Lymphknotenanzahl eines Menschen, und der

Lokalisation im Körper abhängig (Schwartz et al. 2009; Kretz und Kubik 2010). Daten

zur physiologischen Größe zervikaler Lymphknoten im Rahmen einer bevölkerungs-

repräsentativen randomisierten Untersuchung fanden sich bisher nicht.

In der vorliegenden Studie waren 2545 von 2900 (87,76%) zervikalen Lymphknoten

größer als 1,0 cm im Längs- und 378 von 2900 (13,03%) größer als 1,0 cm im

Querdurchmesser. Es wird in der Literatur von Lymphadenopathie (Sambandan and

Christeffi Mabel 2011) bzw. von abnormalen Lymphknoten (Parisi and Glick 2005) ab

einem Durchmesser von 1,0 cm gesprochen. Für den in der vorliegenden Studie

untersuchten Kopf-Hals-Bereich erscheinen diese Angaben fraglich. Selbst wenn

dieser Bezugswert von 1,0 cm für den Querdurchmesser gelten sollte (van den

Brekel et al. 1993), erscheint es unwahrscheinlich, dass 13,03% aller Probanden

einer annähernd bevölkerungsrepräsentativen Normalbevölkerung pathologisch

vergrößerte oder sogar metastatische Lymphknoten aufweisen. Dies sollte in

weiterführenden Studien geprüft werden.

Grenzwerte für die Größe maligner Lymphknotenmetastasen sind mehrfach

postuliert worden (s. Tab. 3) und beziehen sich auf den Längsdurchmesser

(Mancuso et al. 1983; Close et al. 1989; Stern et al. 1990; Hillsamer et al. 1990; Som

1992; Friedmann et al. 1993), den Querdurchmesser (van den Brekel et al. 1993;

71

Bruneton et al. 1994; Steinkamp et al. 1994; Tachimori et al. 1994) und den

Roundness Index (Vassallo et al. 1992; Bruneton et al. 1994; Steinkamp et al. 1994;

Tachimori et al. 1994; Krišto and Buljan 2015) als Verhältnis dieser Durchmesser

zueinander. Die Grenzwerte variieren dabei erheblich zwischen 8 bis 30 mm. Dies

könnte einerseits an der unterschiedlichen Methodik, bzw. der unterschiedlichen

Zusammensetzung der Studienpopulation liegen. Andererseits ist auch die

unterschiedliche Herkunft der Studienpopulationen zu erwähnen. Diese

Zusammenhänge sind in Tabelle 21 zusammengefasst. Bei den meisten

Untersuchungen handelt es sich auch um vorselektiertes Patientengut, wie z.B.

bereits an einem Tumor im Kopf-Hals-Bereich erkrankte Patienten. Van den Brekel et

al. (1998) untersuchten beispielsweise 184 niederländische Patienten mit Platten-

epithelkarzinomen, die anschließend 248 Neck-Dissections erfuhren, mittels

Sonographie. Im Anschluss wurde die histopathologische Untersuchung mit dem

Befund der Bildgebung verglichen.

Tab. 21: Unterschiede im Studiendesign, der Methodik und der Herkunft

verschiedener Untersuchungen zu Grenzwerten der Lymphknotengröße

Unter-sucher

Land Studienpopulation Untersuchungs-methode

Vergleich


Niederlande 184 Patienten mit PECA

Sonographie histopatho-logisch


Niederlande 132 Patienten mit PECA

Palpation, Sonographie mit/ohne Aspirations-zytologie, CT, MRT

histopatho-logisch

Tachimori et al. (1994)

Japan 209 Patienten mit thorakalem Ösophagus-karzinom


Steinkamp et al. (1994)

Deutschland 45 Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie

Farb-Duplex-Sonographie

histopatho-logisch

Bruneton et al. (1994)

Frankreich 1000 gesunde Probanden

Hochfrequenz-Sonographie

-

Vassallo et al. (1992)

Deutschland 94 LK in Pat. mit suspekter Lymphadenopathie


PECA - Plattenepithelkarzinom

72


Close et al. (1989)

USA 61 Probanden mit PECA

CT histopatho-logisch

Friedman et al. (1993)

USA 100 Neck Dissections


Hillsamer et al. (1990)

USA 27 Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren

CT, MRT, klinische Untersuchung

histopatho-logisch

Mancuso et al. (1983)

USA 30 gesunde Probanden/41 Patienten mit Metastasen im Kopf-Hals-Bereich

CT - /histopatho-logisch

Som (1992)

USA - Literaturüberprüfung -

Stern (1990)

USA 59 Patienten mit PECA


Krišto and Buljan (2015)

Bosnien und Herzegowina

107 Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie


Der Querdurchmesser spielt bei der morphologischen Bewertung von Lymphknoten

speziell in der bildgebenden Diagnostik eine wichtige Rolle. Van den Brekel et al.

(1993) fanden für den Querdurchmesser mit dem Grenzwert 10 mm (11 mm in Level

II) die größte Sensitivität und Spezifität bei Lymphknotenmetastasen.

Die RECIST guideline version 1.1 wurde durch ein internationales Komitee aus

verschiedenen Ländern (USA, Belgien, Kanada, Vereinigtes Königreich) erarbeitet.

Ausgangspunkt dafür waren 16 klinische Untersuchungen zur Lymphknotenanalyse

von 6512 Patienten mit metastatischem Krebs zwischen 1993 und 2005. Diese

Richtlinie definiert maligne Lymphadenopathie mit einem Querdurchmesser ≥ 15

mm, normale nicht-pathologische Lymphknoten mit einem Querdurchmesser < 10

mm und den Bereich ≥ 10 bis < 15 mm im Querdurchmesser als pathologischen

Übergangsbereich (Eisenhauer et al. 2009; Schwartz et al. 2009). Allerdings

beziehen sich diese Richtlinien auf alle Lymphknoten im Körper, ohne dabei den

physiologischen Größenunterschied zwischen Lymphknoten unterschiedlicher

Lokalität zu berücksichtigen (Schwartz et al. 2009). Außerdem handelt es sich hier,

trotz unterschiedlicher Herkunft der klinischen Studien und großer Probandenzahl,

73

um vorselektiertes Patientengut. Das heißt, es wurden Patienten untersucht, welche

bereits an metastatischem Krebs erkrankt waren. Physiologische Werte zur

Lymphknotengröße haben also keinen Einfluss auf die RECIST-Kriterien. Hier

besteht also noch Bedarf an Daten zur physiologischen Lymphknotengröße unter

Berücksichtigung der Lokalisation im Körper sowie der Körperkonstitution der

Probanden.

In der vorliegenden Studie wurden bei den Querdurchmesserwerten auf der rechten

Halsseite generell größere Werte erreicht als auf der linken Halsseite. Rechts waren

807 von 1449 (55,69%) Lymphknoten und links 933 von 1451 (64,3%) Lymphknoten

kleiner als 0,8 cm im Querdurchmesser. Anatomische Ursachen bzw.

unterschiedliche Abflusswege bei der Drainage sollten hier für diesen

Seitenunterschied diskutiert und in Folgestudien untersucht werden. Im

Umkehrschluss bedeutet das aber auch, dass 1160 von 2900 (40%) aller

Lymphknoten größer als 0,8 cm im Querdurchmesser waren.

Unsere Ergebnisse haben gezeigt, dass vor allem 21-29-Jährige mit 55,19%

Lymphknoten > 1,6 cm im Längsdurchmesser und 23,53% Lymphknoten > 1,0 cm im

Querdurchmesser besonders große Lymphknoten vorwiegend auf der Höhe

zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 besitzen. Dies entspricht etwa dem Level

IIa nach Som et al. (1999) bzw. dem Kieferwinkel- oder auch jugulodigastrischen

Bereich. Im Kieferwinkelbereich sollten nach Silverman (2005) eher großzügigere

Größenkriterien für Lymphknoten angewendet werden. Schuster et al. (2012) haben

diese Kriterien für maligne Lymphadenopathie im Kieferwinkelbereich auf > 2,5 cm

und generell im Körper auf > 2,0 cm festgelegt (s. Tab. 4). Gründe für diese

großzügigeren Größenkriterien im Kieferwinkelbereich sind in den häufigen

rezidivierenden Infekten im oberen aerodigestiven Trakt, sowie den Zähnen zu

sehen, die häufig mit einer zervikalen Lymphadenopathie einhergehen können.

Einen eindeutigen Nachweis dafür, gibt es aber bisher nicht.

Die Grenzen zwischen maligner und inflammatorischer Lymphadenopathie

überschneiden sich oft (Lippert und Külkens 2002). Eine Differenzierung zwischen

malignen und benignen zervikalen Lymphknoten ist ein diagnostisches Problem

(Linet and Metzler 1977). Ein Grund dafür ist, dass Mikrometastasen in kleinen

74

Lymphknoten auftreten können (Wunderbaldinger 2006) und somit beginnende

maligne Entartungen nicht zwangsläufig mit einer Größenzunahme eines

Lymphknoten über 10 mm einhergehen müssen (Nakamura and Sumi 2007).

Weiterhin können große Lymphknoten auch eine rein inflammatorische Ätiologie

haben (Schwartz et al. 2009). Bezüglich der Bildgebung von Lymphknoten gilt somit

im Allgemeinen, dass falsch positive (Bewertungskriterien für Malignität positiv, aber

histopathologisch keine Malignität) und falsch negative (Bewertungskriterien für

Malignität negativ, aber histopathologisch Malignität) Ergebnisse, auch wenn die

bildgebenden Verfahren weiterentwickelt und andere Bewertungskriterien heran-

gezogen werden, kaum zu vermeiden sind. Aktuell wird die Perfusions-MRT als

vielversprechende Erweiterung der Bildgebung zur besseren Differenzierung

zwischen benignen und metastatischen Lymphknoten angesehen, ohne dabei der

Größe der Lymphknoten einen entscheidenden Beitrag zuzumessen (Yan et al.

2016). Allerdings sind in dieser retrospektiven Untersuchung nur 126 Lymphknoten

untersucht wurden, wovon 64 metastatisch waren und 62 benigne (Kontrollgruppe).

Gründe für die Variabilität bei den Größenkriterien für Malignität sind unter anderem

die relative Uneinigkeit über die Art der Messung von Lymphknoten, die schwierige

Vergleichbarkeit der Studien bezüglich unterschiedlicher Größenkriterien und die

unterschiedlichen Patientenpopulationen, der diese Richtwerte entstammen

(Schwartz et al. 2009). In der vorliegenden Studie wurden die Messungen (Längs-

und Querdurchmesser) der Lymphknoten, wie auch in den meisten Studien mit MRT-

oder CT-Bildgebung in axialer Ebene vorgenommen. Eine Messung in mehreren

Ebenen wäre aussagekräftiger und wünschenswert, allerdings würde damit der

zeitliche Aufwand ansteigen. Keine Studie untersuchte bisher Lymphknoten im Kopf-

Hals-Bereich anhand einer bevölkerungsrepräsentativen großen Normalbevölkerung.

Lagebeziehung von zervikalen Lymphknoten

Eine detaillierte Einteilung nach topographischen Landmarken von zervikalen

Lymphknoten in der Schnittbilddiagnostik zeigt die Arbeit von Som et al. (1999). Die

meisten anderen Klassifikationen sind nicht Schnittbild-assoziiert, sondern

anatomisch (Rouviére 1932), pathophysiologisch (Lindberg 1972) und klinisch-

chirurgisch (Shah et al. 1981) ausgerichtet. Die Leveleinteilung geht ebenfalls auf

Shah et al. (1981) zurück.

75

In der vorliegenden Studie wurden die Lymphknoten nicht anhand eines

Levelsystems eingeteilt. Es existieren zwar Leveleinteilungen für die MRT des

Halses (Som et al. 1999), doch ist die genaue Levelzuordnung durch die

Schichtdicke der MRT-Aufnahmen limitiert. Stattdessen wurden für die Bestimmung

der Lagebeziehungen in der sagittalen Ebene anatomische Bezugsstrukturen in

Form von Bandscheibenfächern und Wirbelkörpern der Halswirbelsäule und in der

transversalen Ebene die Vagina carotica als Bezugsstruktur verwendet.

Wir fanden die meisten Lymphknoten lateral der Vagina carotica (1723 von 2900)

und auf der Höhe des Bandscheibenfaches zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3,

als auch dem Halswirbelkörper 3 (2530 von 2900) selbst. Medial der Vagina carotica

liegende Lymphknoten sind selten und wurden deshalb in unserer Arbeit nicht

erfasst.

Van den Brekel et al. (1998) nehmen an, dass Lymphknoten in den Regionen III, IV

und V oft kleiner sind als diejenigen in Region I und II. Auch wenn wir keine

Leveleinteilung vorgenommen haben, fanden wir die größten Lymphknoten

besonders bei jungen Probanden vornehmlich auf Höhe des Bandscheibenfaches

2/3 und des 3. Halswirbels, was etwa dem Level IIa entsprechen würde.

Aufgrund des annähernd bevölkerungsrepräsentativen Charakters dieser Studie

kann davon ausgegangen werden, dass Lymphknoten auf Höhe des

Bandscheibenfaches zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 und dem

Halswirbelkörper 3 selbst, entsprechend dem Level IIa, sehr groß sein können ohne

zwingend eine maligne Ursache zu haben. Multiple Infektionen im Kopf-Hals-Bereich,

wie häufig rezidivierende Infekte im oberen aerodigestiven Trakt sowie dentale

Infekte, sollten für die besondere Größe dieser Lymphknoten diskutiert werden.

Lage und Größe im Verhältnis zum Alter

Hines et al. (2001) stellen fest, dass bei Patienten unter 30 Jahren mit

Lymphadenopathie in 80% der Fälle ein benigner Prozess zugrunde liegt, während

bei Patienten über 50 Jahren eine Lymphknotenvergrößerung in 60% der Fälle auf

einen malignen Prozess zurückzuführen ist. Auch Lee et al. (1980) stellen bei 79%

76

der unter 30-Jährigen, bei 59% der 31-50-Jährigen und bei 39% der über 50-

Jährigen benigne oder selbstlimitierende Ursachen der Lymphadenopathie heraus.

Aufgrund fehlender Assoziation von klinischen Daten der Probanden der SHIP Studie

zu deren Lymphknotengröße lassen sich diese Ergebnisse von Beobachtungen

bestimmter Patientenkollektive nicht validieren. In der vorliegenden Studie konnte

gezeigt werden, dass mit steigendem Alter der Probanden kleinere

Lymphknotendurchmesser messbar waren (s. Tab. 18). Mögliche Ursachen sollten in

Folgestudien untersucht werden. Benigne Infektionen wie bakterielle Pharyngitis,

dentale Abszesse, Otitis media und externa sowie Toxoplasmose und virale

Infektionen sind viel häufiger Ursache für zervikale Lymphadenopathien als maligne

(Karnath 2005; Parisi and Glick 2005) und stützen die oben genannten

Beobachtungen von Hines et al. (2001) sowie Lee et al. (1980). Die genaue

Korrelation von Lymphknotengröße in der Magnetresonanztomographie zum

klinischen Befund sollte ebenfalls Ziel zukünftiger Untersuchungen sein.

Das Lymphknotenparenchym nimmt im Kindesalter stark zu und anschließend in der

Pubertät wieder ab (Denz 1947). Lubarsch und Henke (1961) beschreiben eine

altersbedingte Atrophie mit Abnahme von lymphatischem Gewebe und damit eine

starke Verkleinerung von zervikalen Lymphknoten. Kretz und Kubik (2010) gehen

von einer Altersinvolutionsatrophie bei Lymphknoten aus. Das bedeutet, dass zwar

die lymphatische Gewebsmenge mit steigendem Alter abnimmt, nicht aber die

Gesamtzahl an Lymphknoten. Diese Gesamtanzahl bleibt im Vergleich zu Kindern

nämlich annähernd konstant. Dabei besteht der Rindenbereich wie eine Schale

weiter, während die Marksubstanz schwindet und durch Fettgewebe ersetzt wird.

Lymphknoten verschwinden also nicht (Schwartz et al. 2009).

Eine CT-Studie an 127 gesunden Patienten aus der Schweiz hingegen beobachtet,

dass prätracheale retrocavale Lymphknoten auf der Höhe des Bogens der Vena

azygos mit steigendem Alter größer zu werden scheinen (Schnyder and Gamsu

1981). Dabei steigen die Mittelwerte der Lymphknotengröße von 4,8 mm (20-35-

Jährige) über 5,2 mm (37-50-Jährige) und 5,7 mm (51-63-Jährige) auf 6,6 mm (66-

87-Jährige) leicht an. Ob es sich hierbei um Unterschiede in Abhängigkeit von der

Lokalisation der Lymphknoten handelt, die Schwartz et al. (2009) beschrieben haben

oder aber um Populationsunterschiede, ist nicht eindeutig geklärt.

77

Wir fanden außerdem topographische Verteilungsunterschiede der größten

gefundenen Lymphknoten bezüglich des Alters. Weitere Daten dazu werden in der

partnerschaftlichen Arbeit von Herrn Carl-Christian Niemann ausführlich aufgeführt

und diskutiert.

Hauptaussage

In Tabelle 22 sind die Hauptaussagen dieser Studie zusammengefasst. Bei 44

Probanden konnten, aufgrund von Bewegungsartefakten oder fehlenden MRT-

Serien, keine Lymphknoten ausgewertet werden, sodass bei insgesamt 1459 von

1503 Probanden (97,07%) eine Befundung erfolgen konnte.

Tab. 22: Hauptaussagen dieser Studie

Probanden mit auswertbaren MRT-Serien 1459 von 1503 (97,07%)

Zervikale Lymphknoten maximal möglich (jeweils 1 pro

Halsseite)

2918

Zervikale Lymphknoten messbar 2900 von 2918 (99,38%)

Zervikale Lymphknoten > 10 mm (Längsdurchmesser) 2545 von 2900 (87,76%)

Zervikale Lymphknoten > 10 mm (Querdurchmesser) 378 von 2900 (13,03%)

Zervikale Lymphknoten im Bereich des Kieferwinkels

(BSF 2/3 und HWK 3)

2530 von 2900 (87,24%)

Zervikale Lymphknoten lateral der Vagina carotica 1723 von 2900 (59,41%)

Methodenkritik

Die Methodik der vorliegenden Studie weist unterschiedliche Vorteile als auch

Nachteile gegenüber anderen Studien mit ähnlicher Thematik auf. Ein grundlegender

Vorteil, insbesondere aus ethischer Sicht, ist die Verwendung eines nicht-

ionisierenden bildgebenden Verfahrens. Es wurden dazu MRT-Aufnahmen von einer

hohen Probandenzahl (1503) angefertigt und ausgewertet. Nachteilig ist, dass

aufgrund von Bewegungsartefakten oder sogar fehlenden Serien bei 44 von 1503

Probanden (2,93%) keine Aussage über die Existenz oder Nichtexistenz von

Lymphknoten möglich war.

78

Lag eine Untersucherabweichung von mehr als einer Schichtposition bei gefundenen

Lymphknoten bezüglich der vertikalen Lokalisation vor, so konnte man aufgrund der

Schichtdicke der Aufnahmen der transversalen Halsserie von 4 mm und einem Platz

zwischen den Schichten von 4,8 mm (s. Tab. 8) davon ausgehen, dass es sich mit

geringer Wahrscheinlichkeit noch um denselben Lymphknoten handelt.

Anders als beim Ultraschall oder der Computertomographie waren die in dieser

Studie verwendeten MRT-Aufnahmen, mit einer Schichtdicke von 4-5 mm in allen 3

Ebenen, für die Beurteilung von Lymphknoten relativ groß. Allerdings sei darauf

hingewiesen, dass es sich bei SHIP-MRT um ein Ganzkörperprojekt handelt, bei der

aufgrund der hohen Probandenzahl, die Aufnahmen auch aus Kostengründen mit

einer konstanten Schichtdicke von 4 mm angefertigt worden sind. Der Gemeinsame

Bundesausschuss für Kernspintomographie hat im Jahr 2000 die

Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie gesetzlich vorgegeben, wonach Aufnahmen des

Gesichtsschädels eine Schichtdicke von ≤ 5 mm haben müssen (Gemeinsamer

Bundesausschuss 2000). Toriyabe et al. (1997) empfehlen im Allgemeinen zur

Erfassung von kleinen Halslymphknoten eine Schichtdicke von 3-5 mm. Geht man

davon aus, dass Lymphknoten kleiner als 4 mm waren, so konnten diese zwischen

den vorhandenen Schichten natürlich nicht aufgefunden werden. Da in dieser Studie

primär die größten vorhandenen Lymphknoten beidseits befundet wurden und diese

meist deutlich größer als 4 mm waren, kann ein Übersehen von großen

befundungsrelevanten Lymphknoten fast ausgeschlossen werden. Es ist allerdings

davon auszugehen, dass durch diese Schichtdicke nicht immer der Anschnitt eines

Lymphknoten in seiner tatsächlich maximalen Ausdehnung vorlag, sodass die

klinischen Werte sogar noch höher liegen müssten, als hier aufgezeigt.

Die Messwerte der Lymphknoten fielen insgesamt auch aufgrund der Tatsache, dass

eine Zunahme des Längsdurchmessers nicht immer mit der transversalen Schicht

korrespondiert, niedriger aus. Dies bestätigen die Daten von Bartlett et al. (2013).

Beispielsweise trifft das auf einen Lymphknoten zu, dessen maximale

Längsausdehnung in der vertikalen Ebene liegt (s. Abb. 44). Richtlinien für

Lymphknotenvermessungen beziehen sich dennoch routinemäßig auf Messungen in

der transversalen Ebene (Som et al. 1992 und 2000; Som and Brandwein 2003).

Bisher gab es noch keine Versuche, diese Messungen in der koronaren oder

79

sagittalen Ebene durchzuführen, obwohl es sinnvoll wäre die größte Ausdehnung

eines Lymphknotens unabhängig dieser Ebenen zu bestimmen (Bartlett et al. 2013).

Abb. 44: Schemadarstellung eines länglich-ovalen Lymphknotens mit größter

Ausdehnung in der vertikalen Achse (repräsentiert durch rote Linie). Die graue Linie

stellt die transversale Achse dar.

Eine schwierige Beurteilung war gegeben, wenn andere Weichgewebe, Gefäße oder

sogar ein zweiter Lymphknoten zu Anlagerungen geführt haben, während sie ein

ähnliches Signalverhalten wie der zu untersuchende und zu vermessende

Lymphknoten aufwiesen. Es war dann nicht immer möglich, den größten

Lymphknoten eindeutig abzugrenzen.

Die Magnetresonanztomographie ist ein geeignetes Verfahren um Lymphknoten,

welche zu den Weichgeweben gehören, zusätzlich zur klinischen Untersuchung

darzustellen (Som et al. 1999; Parisi and Glick 2005; Horch 2007). Allerdings kann

eine Differenzierung zervikaler Lymphknoten nach reaktiver, inflammatorischer oder

maligner Vergrößerung durch die alleinige Anwendung bildgebender Verfahren

bisher noch nicht mit ausreichender Sicherheit durchgeführt werden, sodass invasive

Verfahren wie die Lymphknotenexstirpation mit histopathologischer Sicherung noch

immer den diagnostischen Goldstandard darstellen (Werner 2002; Wunderbaldinger

2006). Die dynamische kontrastmittelverstärkte MRT soll eine vielversprechende

80

Weiterentwicklung darstellen (Yan et al. 2016).

Da nur morphologische und topografische Faktoren bei der Bewertung von

größtenteils physiologischen Lymphknoten in einer großen, annähernd

bevölkerungsrepräsentativen Kohorte erfasst wurden, spielt hier die Bewertung

pathologischer Prozesse eine untergeordnete Rolle. Perspektivisch sollte aber eine

Assoziation zu diesen pathologischen oder subklinischen Befunden in der

Normalbevölkerung hergestellt werden. Dabei könnten weitere Ergebnisse der SHIP-

Untersuchungen, wie z.B. Entzündungsparameter, Verlagerung von Weisheits-

zähnen, Parodontalstatus und das Vorhandensein von Zysten oder anderen

Pathologien im Kopf-Hals-Bereich herangezogen werden.

Vorzüge dieser Studie

Ein Vorteil der vorliegenden Studie ist die Verwendung einer Webmaske. Mit ihr war

eine zentrale Datenspeicherung ohne Datenverlust, eine erleichterte, schnellere

Datenauswertung und eine geringere Fehleranfälligkeit bei der Eingabe der Daten

möglich. Zentral in der Abteilung Study of Health in Pomerania - Klinisch-

epidemiologische Forschung (SHIP-KEF) konnten jegliche Aktivitäten, unter anderem

auch Editierungen, in der Webmaske nachgewiesen werden. Zum einen minimierte

dies nachträglich vorgenommene Änderungen und überprüfte außerdem die zeitlich

unabhängige Befundung durch die beiden Untersucher. Eine unvollständige

Eintragung in die Webmaske war nicht möglich. Einmal abgeschlossen konnte man

die eingetragenen Daten nur unter Angabe eines relevanten Grundes (z.B.

Tippfehler) editieren.

Weiterhin ist die Befundung durch 2 unabhängige Observer ein immenses

Qualitätsmerkmal unserer Studie. In der Kappaanalyse beider Observer (s. Tab. 11)

wurden Übereinstimmungen der Lymphknotenschichtpositionen rechts in 93,11% der

Fälle, bei einer zu erwartenden statistischen Übereinstimmung (Expected

Agreement) von nur 13,85% erreicht. Links betrug die Übereinstimmung der

Schichtposition 94,17% bei einer statistisch zu erwartenden Übereinstimmung von

13,38%. Die restlichen 6,89% (rechts) und 5,83% (links) stellen die

Schichtpositionsabweichungen in einer Schicht dar, nachdem bereits eine

Korrekturbefundung stattgefunden hatte. Weiterhin von Belang waren die Werte für

81

die Lage in Bezug auf die Halswirbelhöhe, die mit 89,77% und 90,33% auch deutlich

über den zu erwartenden Übereinstimmungswerten von 39,25% und 39,01% lagen.

Bei der Lage in Bezug auf die Vagina carotica wurden etwas niedrigere

Übereinstimmungen von 72,66% und 68,85% erreicht, die aber weiterhin deutlich

über den statistisch zu erwartenden Werten von 39,24% und 40,81% angesiedelt

waren. Auch die Übereinstimmungswerte für den Querdurchmesser lagen mit

84,95% und 81,88% über den zu erwartenden Werten von 53,61% und 45,89%.

Beim Längsdurchmesser wurden Werte von 71,83% und 69,47% bei statistischen

Erwartungswerten von 19,85% und 19,95% erreicht. Es gab demnach keine

qualitätsrelevanten Unterschiede zwischen beiden Observern.

Ein weiterer Vorteil gegenüber Untersuchungen an vorselektiertem Patientengut (z.B.

Patienten mit Plattenepithelkarzinomen) ist die Bevölkerungsrepräsentatitivität

unserer Untersuchung. Da bei der Kohorte SHIP 2 zum Zeitpunkt der

Magnetresonanztomographie nur noch ein Teil der Probanden, die anfangs im

Rahmen der Studie untersucht wurden, zur Verfügung standen, ist ihre

Bevölkerungsrepräsentativität fraglich. Die Kohorte SHIP Trend kann hingegen als

annähernd bevölkerungsrepräsentativ für die Region Vorpommern angesehen

werden. Eine Untersuchung von zervikalen Lymphknoten mit einer so hohen

Probandenzahl und annähernd bevölkerungsrepräsentativem Charakter existiert

bisher nicht.

Es ist auch von ausgesprochener Relevanz für diese Arbeit, dass SHIP die erste

Bevölkerungsstudie ist, in die eine Ganzkörper-MRT-Untersuchung integriert wurde

(Hegenscheid et al. 2009).

Schlussfolgerungen

Im Hinblick auf die in der Einleitung formulierten Ziele können folgende Ergebnisse

dieser Querschnittsstudie aufgeführt werden:

1. Die Prävalenz des größten Lymphknotens auf beiden Halsseiten wurde in der

Region Vorpommern anhand zweier Studien (SHIP Trend und SHIP 2) untersucht.

In 99,38% aller Fälle waren große Lymphknoten im Bereich zwischen den

82

Bandscheibenfächern der Halswirbelkörper 2/3 und 6/7, entsprechend den

klinischen Levels I-VI vorhanden und messbar.

2. Es wurde der Längs- und Querdurchmesser dieser Lymphknoten bestimmt und in

verschiedene Kategorien eingeteilt. Dabei waren 87,76% aller Lymphknoten

größer als 1,0 cm und 23,72% aller Lymphknoten größer als 1,6 cm im

Längsdurchmesser. Beim Querdurchmesser maßen dagegen nur 13,03% aller

Lymphknoten über 1,0 cm. Auffällig war hier der leichte

Geschlechtsdimorphismus, weil männliche Probanden häufiger höhere

Messkategorien erreichten als weibliche. Männer wiesen in 26,29% und Frauen

nur in 21,22% der Fälle Längsdurchmesserwerte > 1,6 cm auf. 3. Die Lagebeziehung zervikaler Lymphknoten wurde ebenfalls eruiert. In Bezug auf

die Halswirbelhöhe waren, mit einem Wert von 87,24%, die größten Lymphknoten

überwiegend submandibulär im Bereich des Kieferwinkels zu finden, welcher

durch das Bandscheibenfach zwischen den Halswirbelkörpern 2 und 3 und dem

Halswirbelkörper 3 selbst dargestellt wird. In Bezug auf die Vagina carotica lagen

sie zu 59,41% lateral davon. Dabei sind die geschlechtlichen Unterschiede

unwesentlich. 4. Ein altersabhängiger Unterschied der Größe und der Lagebeziehungen zervikaler

Lymphknoten war vorhanden. Dies soll an anderer Stelle in der

partnerschaftlichen Arbeit von Herrn Carl-Christian Niemann ausführlicher

dargestellt und diskutiert werden. 5. Die gewonnenen Daten verdeutlichen, dass die Magnetresonanztomographie zur

Befunderhebung zervikaler Lymphknoten geeignet ist. Um eine noch detailliertere,

empfindlichere und vollständige Darstellung von Lymphknoten zu erreichen wäre

eine deutlich kleinere Schichtdicke als 4 mm und damit verbunden eine höhere

Auflösung erforderlich.

83

6. Zusammenfassung

Die Beurteilung von Lymphknoten im Kopf- und Hals-Bereich ist klinisch von

zentraler Bedeutung. Dies gilt besonders für die Beurteilung der Fortleitung von

entzündlichen als auch tumorösen Prozessen, da sie das weitere therapeutische

Vorgehen beeinflussen. Der Großteil wissenschaftlicher Studien beschäftigt sich mit

Lymphknoten in Assoziation zu Tumoren, metastatischem Befall oder anderweitigen

Pathologien. Derzeit besteht ein Mangel an Daten zur physiologischen Beurteilung

der Form, Größe und der topographischen Verteilung von zervikalen Lymphknoten.

Angaben zu morphologischen Kriterien zur Unterscheidung zwischen

physiologischen, subklinischen und klinischen Lymphknoten sind sehr

unterschiedlich. Das ist die zentrale Fragestellung unserer Untersuchungen, die wir

zu beantworten suchen. Im Rahmen der randomisierten und kontrollierten SHIP-

MRT-Studie wurde diese Thematik an einer großen Kohorte aus Vorpommern

untersucht.

Auf der Grundlage koronarer, sagittaler und transversaler MRT-Aufnahmen des

Kopf- und Halsbereiches von 1503 Probanden beiderlei Geschlechts der Kohorten

SHIP Trend und SHIP 2, wurden die Prävalenz von Lymphknoten, deren Größe

(Längs- und Querdurchmesser) und ihre Lagebeziehung untersucht. Die

Lymphknoten wurden beidseits von zwei unabhängig arbeitenden Untersuchern

befundet. Dies geschah ohne Kenntnis von Alter, Geschlecht oder Zugehörigkeit zu

einer Kohorte. Eingetragen wurden die Befunde in eine vorher standardisierte

Datenmaske. Die Messwerte wurden wie auch die Lagebeziehungen in Kategorien

bestimmt.

Bei 1450 von 1459 (99,38%) Probanden mit vollständigen und auswertbaren Serien

wurde der größte Lymphknoten auf beiden Halsseiten aufgesucht, befundet und

vermessen. Insgesamt 2900 Lymphknoten konnten dabei, von jedem der beiden

Observer, erfasst werden. Bei den restlichen Probanden konnte das Vorhandensein

von großen Lymphknoten nicht eindeutig geklärt werden. Meist waren sie für eine

Identifikation als Lymphknoten sowie für eine anschließende Befundung und

Vermessung zu klein oder konnten nicht ausreichend von umliegenden

Gewebestrukturen abgegrenzt werden. Frauen erreichten bei der Verteilung der

84

Längsdurchmesser > 1,0 cm und > 1,6 cm insgesamt geringere Werte als Männer.

Auch beim Querdurchmesser war dieser Geschlechtsunterschied existent. Von den

2900 gefundenen Lymphknoten waren insgesamt 2545 (87,76%) größer als 1,0 cm

im Längsdurchmesser und 378 (13,03%) größer als 1,0 cm im Querdurchmesser.

Weiterhin lagen 2530 (87,24%) dieser Lymphknoten auf Höhe des

Bandscheibenfachs 2/3 und des Wirbelkörpers 3 der Halswirbelsäule und 1723

(59,41%) lateral der Vagina carotica. Innerhalb der Alterskategorien nahmen mit

zunehmendem Alter die Werte für die Längs- und Querdurchmesser ab. Auch bei der

Lagebeziehung traten die Lymphknoten im höheren Alter etwas seltener im

Kieferwinkelbereich und lateral der Vagina carotica auf. Bei 44 Probanden konnte

keine Aussage über die Existenz oder Nichtexistenz von Lymphknoten gemacht

werden (2,93% der Fälle).

In Anbetracht der Tatsache, dass die von uns erhobenen Daten zur

Lymphknotengröße und –verteilung noch nicht mit weiteren allgemeinen Probanden-

informationen (Gewicht, Body Mass Index, Akquisitionsdatum, etc.) als auch den

Ergebnissen der weiterführenden Untersuchungen anderer medizinischer

Fachbereiche der SHIP verglichen wurden, können wir zum aktuellen Zeitpunkt keine

Korrelationen oder Zusammenhänge zu diesen erarbeiten. Hier sollten in Zukunft

weitere Arbeiten anknüpfen und diese Lücke schließen. Auch eine Verbindung der

erhobenen topographischen Daten gefundener Lymphknoten zu anerkannten und

empfohlenen bildgebungsbasierten Lymphknotenklassifikationen sollte noch folgen.

Die vorliegende Studie liefert Mess- und Verteilungsdaten für zervikale Lymphknoten

in einem beträchtlichen Umfang. Bisher gab es keine Untersuchungen von

Probanden einer annähernd bevölkerungsrepräsentativen Normalbevölkerung

anhand von MRT-Aufnahmen.

85

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8. Anhang Abkürzungsverzeichnis

BSF Bandscheibenfach

HWK Halswirbelkörper

HWS Halswirbelsäule

LD Längsdurchmesser

li links

LK Lymphknoten

m männlich

QD Querdurchmesser

re rechts

S-2 SHIP-2

T-0 SHIP-Trend

V.c. Vagina carotica

w weiblich

Tab. I: Lagebeziehung zur Vagina carotica links SHIP Trend

Lage zur V.c. li T-0

Vor m Vor w Hinter m Hinter w Lateral m Lateral w

21-29 8 3 3 4 32 18 30-39 14 15 6 10 44 44 40-49 31 27 12 18 69 76 50-59 48 43 11 13 53 71 60-69 35 44 10 12 50 55 70-89 22 12 12 2 35 28 Total 158 144 54 59 283 292

Tab. II: Lagebeziehung zur Vagina carotica links SHIP 2

Lage zur V.c. li S-2


30-39 4 10 3 3 12 18 40-49 15 15 4 9 28 33 50-59 20 15 4 3 32 27 60-69 25 31 4 5 29 33 70-89 15 9 4 7 22 22 Total 79 80 19 27 123 133

Tab. III: Lagebeziehung zur Vagina carotica rechts SHIP Trend

Lage zur V.c. re T-0


21-29 8 3 4 3 31 19 30-39 14 13 7 7 43 49 40-49 36 40 11 5 65 76 50-59 47 30 11 12 55 85 60-69 31 31 9 14 53 66 70-89 20 13 10 1 38 28 Total 156 130 52 42 285 323

Tab. IV: Lagebeziehung zur Vagina carotica rechts SHIP 2

Lage zur V.c. re S-2


30-39 5 12 0 0 14 19 40-49 12 16 5 5 30 36 50-59 22 14 5 6 29 25 60-69 23 18 4 1 31 50 70-89 10 15 2 2 29 21 Total 72 75 16 14 133 151

Tab. V: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule links SHIP Trend männlich

Lage zur HWS li T-0 m

BSF 2/3

HWK 3

BSF 3/4

HWK 4

BSF 4/5

HWK 5

BSF 5/6

HWK 6

BSF 6/7

21-29 18 21 3 1 0 0 0 0 0 30-39 22 36 2 1 1 2 0 0 0 40-49 47 50 7 4 1 2 0 0 1 50-59 46 53 4 5 3 0 1 0 0 60-69 34 40 10 8 0 1 1 1 0 70-89 17 36 5 5 1 4 0 1 0 Total 184 236 31 24 6 9 2 2 1

Tab. VI: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule links SHIP Trend weiblich

Lage zur HWS li T-0 w

BSF 2/3

HWK 3

BSF 3/4

HWK 4

BSF 4/5

HWK 5

BSF 5/6

HWK 6

BSF 6/7

21-29 18 7 0 0 0 0 0 0 0 30-39 29 34 4 1 0 1 0 0 0 40-49 56 52 9 1 0 0 1 2 0 50-59 52 61 8 3 1 2 0 0 0 60-69 49 51 3 6 1 0 0 0 1 70-89 16 19 5 0 1 1 0 0 0 Total 220 224 29 11 3 4 1 2 1

Tab. VII: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule rechts SHIP Trend männlich

Lage zur HWS re T-0 m

BSF 2/3

HWK 3

BSF 3/4

HWK 4

BSF 4/5

HWK 5

BSF 5/6

HWK 6

BSF 6/7

21-29 15 24 4 0 0 0 0 0 0 30-39 24 38 0 1 0 0 1 0 0 40-49 44 53 6 7 1 0 0 0 1 50-59 44 49 8 6 1 2 2 1 0 60-69 24 59 3 4 3 0 0 0 0 70-89 17 33 6 5 2 2 1 2 0 Total 168 256 27 23 7 4 4 3 1

Tab. VIII: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule rechts SHIP Trend weiblich

Lage zur HWS re T-0 w

BSF 2/3

HWK 3

BSF 3/4

HWK 4

BSF 4/5

HWK 5

BSF 5/6

HWK 6

BSF 6/7

21-29 15 8 2 0 0 0 0 0 0 30-39 29 31 8 1 0 0 0 0 0 40-49 54 62 4 1 0 0 0 0 0 50-59 55 55 11 3 1 1 0 1 0 60-69 50 49 5 6 1 0 0 0 0 70-89 20 15 3 2 0 1 1 0 0 Total 223 220 33 13 2 2 1 1 0

Tab. IX: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule links SHIP 2 männlich

Lage zur HWS li S-2 m

BSF 2/3

HWK 3

BSF 3/4

HWK 4

BSF 4/5

HWK 5

BSF 5/6

HWK 6

BSF 6/7

30-39 6 10 2 0 0 0 0 0 1 40-49 20 25 1 1 0 0 0 0 0 50-59 13 33 6 4 0 0 0 0 0 60-69 33 19 2 1 0 1 0 1 1 70-89 12 19 3 6 0 0 0 0 1 Total 84 106 14 12 0 1 0 1 3

Tab. X: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule links SHIP 2 weiblich

Lage zur HWS li S-2 w

BSF 2/3

HWK 3

BSF 3/4

HWK 4

BSF 4/5

HWK 5

BSF 5/6

HWK 6

BSF 6/7

30-39 17 11 1 1 0 0 0 1 0 40-49 29 20 5 3 0 0 0 0 0 50-59 20 23 1 1 0 0 0 0 0 60-69 29 29 5 6 0 0 0 0 0 70-89 11 19 3 3 0 1 1 0 0 Total 106 102 15 14 0 1 1 1 0

Tab. XI: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule rechts SHIP 2 männlich

Lage zur HWS re S-2 m

BSF 2/3

HWK 3

BSF 3/4

HWK 4

BSF 4/5

HWK 5

BSF 5/6

HWK 6

BSF 6/7

30-39 7 11 0 0 1 0 0 0 0 40-49 17 22 6 2 0 0 0 0 0 50-59 17 30 6 2 0 1 0 0 0 60-69 21 28 5 4 0 0 0 0 0 70-89 17 15 5 2 1 0 1 0 0 Total 79 106 22 10 2 1 1 0 0

Tab. XII: Lagebeziehung zur Halswirbelsäule rechts SHIP 2 weiblich

Lage zur HWS re S-2 w

BSF 2/3

HWK 3

BSF 3/4

HWK 4

BSF 4/5

HWK 5

BSF 5/6

HWK 6

BSF 6/7

30-39 15 15 0 1 0 0 0 0 0 40-49 30 22 5 0 0 0 0 0 0 50-59 18 21 2 1 1 1 0 1 0 60-69 27 36 2 3 1 0 0 0 0 70-89 13 19 2 2 0 1 1 0 0 Total 103 113 11 7 2 2 1 1 0

Tab. XIII: Längsdurchmesser links SHIP Trend

LD li T-0

<0,8 cm

0,81-1,0 cm

1,01-1,2 cm

1,21-1,4 cm

1,41-1,6 cm

>1,6cm

m w m w m w m w m w m w 21-29 0 1 0 0 2 4 6 3 6 5 29 12 30-39 0 1 1 4 6 10 19 17 12 15 26 22 40-49 0 2 3 10 19 33 33 24 21 18 36 34 50-59 3 1 7 11 25 30 31 40 26 23 20 22 60-69 1 5 10 14 21 34 31 20 11 20 21 18 70-89 3 4 16 8 19 8 12 15 13 4 6 3 Total 7 14 37 47 92 119 132 119 89 85 138 111

Tab. XIV: Längsdurchmesser rechts SHIP Trend

LD re T-0

<0,8 cm

0,81-1,0 cm

1,01-1,2 cm

1,21-1,4 cm

1,41-1,6 cm

>1,6cm


Tab. XV: Längsdurchmesser links SHIP 2

LD li S-2

<0,8 cm

0,81-1,0 cm

1,01-1,2 cm

1,21-1,4 cm

1,41-1,6 cm

>1,6cm

m w m w m w m w m w m w 30-39 0 0 1 1 2 2 5 8 5 5 6 15 40-49 0 0 7 9 6 14 12 17 11 3 11 14 50-59 1 0 4 8 15 8 15 11 12 11 9 7 60-69 1 2 13 9 8 22 12 12 12 14 12 10 70-89 2 3 5 6 16 13 11 5 1 6 6 5 Total 4 5 30 33 47 59 55 53 41 39 44 51

Tab. XVI: Längsdurchmesser rechts SHIP 2

LD re S-2

<0,8 cm

0,81-1,0 cm

1,01-1,2 cm

1,21-1,4 cm

1,41-1,6 cm

>1,6cm


Tab. XVII: Querdurchmesser links SHIP Trend

QD li T-0

<0,8 cm

0,81-1,0 cm

1,01-1,2 cm

1,21-1,4 cm

1,41-1,6 cm

>1,6cm


Tab. XVIII: Querdurchmesser rechts SHIP Trend

QD re T-0

<0,8 cm

0,81-1,0 cm

1,01-1,2 cm

1,21-1,4 cm

1,41-1,6 cm

>1,6cm


Tab. XIX: Querdurchmesser links SHIP 2

QD li S-2

<0,8 cm

0,81-1,0 cm

1,01-1,2 cm

1,21-1,4 cm

1,41-1,6 cm

>1,6cm


Tab. XX: Querdurchmesser rechts SHIP 2

QD re S-2

<0,8 cm

0,81-1,0 cm

1,01-1,2 cm

1,21-1,4 cm

1,41-1,6 cm

>1,6cm


Erklärung über Einzelanteile bei Gemeinschaftsarbeiten

1. Einleitung Hans-Martin Clausner

2. Literaturübersicht Hans-Martin Clausner

3. Material & Methoden Hans-Martin Clausner, Carl-Christian

Niemann

4. Ergebnisse Hans-Martin Clausner

5. Diskussion Hans-Martin Clausner

6. Zusammenfassung Hans-Martin Clausner

7. Literaturverzeichnis Hans-Martin Clausner

8. Anhang Hans-Martin Clausner

Unterschrift:............................................. Unterschrift:.........................................

Hans-Martin Clausner Carl-Christian Niemann

Die oben genannten Angaben werden bestätigt:

..........................................................

Prof. Dr. Dr. Hans-Robert Metelmann

Eidesstattliche Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und

keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe.

Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät, keiner anderen

wissenschaftlichen Einrichtung vorgelegt worden.

Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und

dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.

Datum Unterschrift

Danksagung

Mein besonderer Dank gebührt Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Hans-Robert

Metelmann, Direktor der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und

Gesichtschirurgie/Plastische Operationen der Universitätsmedizin Greifswald, für die

freundliche Überlassung des Dissertationsthemas und die Möglichkeit, diese Arbeit

an der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin

Greifswald fertigstellen zu können.

Weiterhin möchte ich mich sehr herzlich bei Herrn Dr. med. Dr. med. dent. Stefan

Kindler, Leiter der Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der

Universitätsmedizin Greifswald, und Herrn Prof. Dr. med. Thomas Koppe,

Oberassistent am Institut für Anatomie und Zellbiologie der Universitätsmedizin

Greifswald, für die ausgesprochen gute Betreuung bedanken. Sowohl ihre

konstruktiven Ideen und Hinweise, als auch ihre wissenschaftlichen und fachlichen

Ratschläge halfen mir bei der Bewältigung der Themen, Bearbeitung der Daten und

waren somit ein maßgeblicher Antrieb für die Fertigstellung dieser Dissertation.

Bei Herrn Carl-Christian Niemann möchte ich mich für die sehr gute Zusammenarbeit

bei der Entwicklung der Datenmaske, der Datenbefundung der Probanden und für

die vielen wissenschaftlichen Besprechungen bedanken.

Außerdem gebührt Frau Saskia Ungerer, ehemalige wissenschaftliche Mitarbeiterin

bei GANI_MED der Universitätsmedizin Greifswald, ein großer Dank für die sehr

gute, konstruktive radiologische Betreuung zu Beginn dieser Arbeit.

Den wissenschaftlichen Mitarbeitern des Instituts für Community Medicine, Abteilung

SHIP-KEF, Jörg Henke und Martin Albers möchte ich für die Hilfe bei der Erstellung

und Programmierung der Webmaske danken. Des Weiteren möchte ich mich bei

eben genannten auch für die statistische Auswertung der Ergebnisse bedanken.

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Die Größe zervikaler Lymphknoten – Eine ...LK+final... · !3 2. Literaturübersicht 2.1. Anatomische Grundlagen Lymphknoten sind von einer straffen bindegewebigen Kapsel umgeben,