Kolorektales Karzinom - eliph.klinikum.uni-heidelberg.de · Zahl regionärer Lymphknoten mit vitalem Tumor (98 = 98 und mehr) 317 dto., mit vitalem und/oder regressiertem Tumor (98

17. KOLOREKTALES KARZINOM Patienten-ID (A3) C17.17

Kolorektales Karzinom

Kenn-Nr (A1) 1 7Zentrumsinternes Kennzeichen (A2)

Fachrichtung (A2) 1. 2. 3.

Geburtsdatum Tag Monat Jahr

Geschlecht (M=Männlich, W=Weiblich)

Tumoridentifikationsnummer (A4)

Erhebungsteil-Nr. (A5) 3

III. Daten zur Pathologie

Pathologie-Eingangsnummer 292

Untersuchungsmaterial Primärtumor (A23) 293

K = Keine Untersuchung, Z = Nur Zytologie, B = Biopsie ohne Tumorresektion, T = Tumorteile (bei Tumorreduktion),D = Darmresektat, L = Lokale Exzision/Polypektomie, M = Mukosaresektion (Mukosektomie), P = Piecemeal-Polypektomie(endoskopisch)

Zusätzliche Angaben bei DarmesektatenFixation U = Unfixiert, A = Nach Aufspannen ohne Zug fixiert, N = Nicht aufgespannt fixiert, E = Entfällt (Kein Resektat) 294

Eröffnung U = Uneröffnet, C = Eröffnet durch Chirurgen, E = Entfällt (Kein Resektat) 295

Sentinel-Lymphknoten-Darstellung (S39) N = Nein, I = Intraoperativ, R = Am Tumorresektat 296

Falls ja:Tracing-Methode F = Farbstoffmethode, R = Radionuklidmethode, B = Beides, E = Entfällt, X = F.A. 297

Detektion 298

N = Nicht erfolgreich, S = Solitärer Sentinel-Lymphknoten (SLK), 2 = 2 SLK, 3 = 3 SLK, M = Mehr als 3 SLK, E = Entfällt,X = F.A.

A. Histologischer Typ und Grading

Histologischer Tumortyp nach ICD-O (A24, S62)

M / 3 M / 3 299

Bestätigung der Tumorhistologie durch andere Institution (A24) 300

N = Nein, R = Register oder Referenzpathologie einer Studie, A = Anderes Pathologisches Institut, B = R + A

Grading (A25, S63) a) konventionell b) semiquantitativk s

301

1 =G1, 2 = G2, 3 = G3, 4 = G4, L = Low Grade (G1-2), H = High Grade (G3-4), 0 = G0 (Grading nicht vorgesehen),X = F.A.(GX)

ORGANSPEZIFISCHE

TUMORDOKUMENTATION 3. AUFL. GEPD


B. pTNM-Klassifikation und pathologisches Stadium

Zahl synchroner Primärtumoren im Kolorektum 302

Primärtumor

Invasionstiefe (S64) a) Vitaler Tumor b) Vitaler und regressierter Tumorv v+r

303

0 = Kein Tumor nachweisbar, 1 = Submukosa (pT1), 2 = Muscularis proporia (pT2), 3 = Subserosa/perikolisch/perirektal(pT3), 4 = Nachbarorgane (pT4a), 5 = Viszerales Peritoneum (pT4b), X = F.A.

Zusätzliche Angaben bei pT3 (S64, S65)Ausmaß der perirektal-perikolischen Invasion

a) Vitaler Tumor mm b) Vitaler und regressierter Tumor mmv v+r

304

NN = ≤ 1 mm, EE = Entfällt (nicht pT3), 99 = F.A.

Subklassifikation von pT3 a) Vitaler Tumor b) Vitaler und regressierter Tumorv v+r

305

A = pT3a: minimal (≤ 1 mm), B = pT3b: geringgradig (> 1 - 5 mm), C = pT3c: mäßiggradig (> 5 - 15 mm), D = pT3d:ausgedehnt (> 15 mm), E = Entfällt (nicht pT3), X = F. A.

Invasion von Nachbarorganen/-strukturen 1=Nein 2=Ja,vitaler 3=Ja, vitaler und 4=Ja, Y=NichtTumor regressierter Tumor o.n.A. untersucht

Dünndarm o o o o o 306

Weibliches Genitale o o o o o 307

Prostata, Samenblase o o o o o 308

Harnblase o o o o o 309

Kreuzbein, Steißbein (Beckenwand) o o o o o 310

Bauchwand o o o o o 311

Andere Abschnitte des Kolorektums (S24) o o o o o 312

Leber o o o o o 313

Magen o o o o o 314

Andere Organe o o o o o 315

Regionäre lymphogene Metastasierung (S25, S64)

Zahl untersuchter regionärer Lymphknoten (98 = 98 und mehr) 316

Zahl regionärer Lymphknoten mit vitalem Tumor (98 = 98 und mehr) 317

dto., mit vitalem und/oder regressiertem Tumor (98 = 98 und mehr) 318

Fernmetastasen

Fernmetastasen K = Keine nachgewiesen, Z = Zytologisch bestätigt, H = Histologisch bestätigt, Y = Nicht untersucht 319

Lokalisation mikroskopisch nachgewiesener Fernmetastasen (Kurzschluüssel A14)

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 320

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 321

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. 322

pTNM-Klassifikation (A26, S64 und Schema S. C17.58)

pTNM nach 5. Aufl. pT (m) pN pMpT (m) pN pM

323

pTNM nach 6. Aufl. pT (m) pN pMpT (m) pN pM

324

ORGANSPEZIFISCHE



ypT nach 5. Aufl. nach 6. Aufl.5. 6.

325

ypN nach 5. Aufl. nach 6. Aufl.5. 6.

326

Zusätzliche Angaben zu pN: Nur Mikrometastasen? (A26) 327

J = Ja, N = Nein, X = F.A., E = Entfällt, da pN0, pNX

Zusätzliche Angaben bei Fernmetastasen (A26) 328

1 = Nur positive Zytologie in Peritonealspülflüssigkeit oder Aszites (M1cy+), 2 = Nur Mikrometastasen (mi) , 3 = Makrome-tastasen, X = F.A., E = Entfällt, da pM0, pMX

Untersuchung auf isolierte Tumorzellen (A27)Morphologische Methode Nicht-morphologische Methode

N=Negativ P=Positiv Y=Nicht erfolgt N=Negativ P=Positiv Y=Nicht erfolgt

Regionäre Lymphknoten o o o o o oM N

329

Knochenmarkbiopsie o o o o o o 330

Blut o o o o o o 331

Leberbiopsie o o o o o o 332

Sonstiges o o o o o o 333

C. Weitere Befunde und begleitende Veränderungen

Tumorresektion in wieviel Teilen? (1 = en bloc) 334

Intraoperative Tumorzelldissemination (S53, S66) N = Nein J = Ja

Spontane Perforation o o 335

Iatrogene Perforation im Tumorbereich o o 336

Iatrogene Perforation außerhalb des Tumorbereichs o o 337

Schnitt durch Tumorgewebe o o 338

Tumorgröße

Größte longitudinale Tumorausdehnung (in cm) (99,9 =F.A.) , , 339

Größte transversale Tumorausdehnung (in cm) (99,9 =F.A.) , , 340

Makroskopisch gemessene Tumordicke (in cm) (S67) (9,9 =F.A.) , , 341

Transversaler Darmumfang im Bereich der größten transversalen Ausdehnung (S67) , 342

(in cm, 99,9 = F.A.) ,

Lage des Tumors zur Peritonealumschlagfalte (S68) 343

1 = Oberhalb, 2 = In Höhe der Umschlagfalte, 3 = Unterhalb, X = F.A.

Zusätzliche Angaben bei Rektumextirpation (S21) (999 = F.A., EEE = Entfällt)Makr. Entfernung 1 = am frischen 2 = am fixierten, 3 = am fixierten,(in cm) des aboralen OP-Präparat ohne Zug aufge- nicht aufgesp.Tumorrandes von ohne Zug spannten OP-Präparat OP-Präparat

– Linea anocutanea , , , 1 , 2 , 3 , 344

– Linea dentata , , , 1 , 2 , 3 , 345

ORGANSPEZIFISCHE



Makroskopischer Tumortyp (S30) 346

C = Exophytisch gestielt, T = Exophytisch tailliert, S = Exophytisch sessil, E = Exophytisch o.n.A., F = Flach („flat“), D = Flachmit Einsenkung („depressed“), P = Plateauartig, U = Ulzerös (endophytisch), I = Diffus infiltrativ (szirrhös), U = Unklassifi-zierbar, X = F. A.

Pit-Pattern-Klassifikation (S31) 347

10=Typ I, 20=Typ II, 31=Typ IIIS, 32=Typ IIIL, 40=Typ IV, 51=Typ VA, 52=Typ VN, XX=F.A.

Makroskopischer Befall der Serosa (S69) 348

N = Nein, J = Ja, F = Tumor im serosafreien Darmabschnitt, X = F.A.

Abstrichzytologie von Serosa über dem Primärtumor (S70) 349

K´ = Keine Tumorzellen, V = Verdächtiger Befund, T = Tumorzellen nachgewiesen, Y = Nicht durchgeführt

Zusätzliche Angaben bei pT1-Tumoren (S71)Risiko lymphogener Metastasierung L = Low risk, H = High risk, X = F.A. 350

Haggitt-Einteilung bei Karzinomen in gestielten Polypen 351

1 = Level 1, 2 = Level 2, 3 = Level 3, 4 = Level 4, E = Entfällt (kein Karzinom in gestieltem Polyp), X = F.A.

Japanische Klassifikation nach Nivatvongs 2000 1 = sm 1, 2 = sm 2, 3 = sm 3, X = F.A. 352

Japanische Klassifikation nach Tanaka et al. 1995 1 = sm 1, 2 = sm 2, 3 = sm 3, X = F.A. 353

Tumorzellen nahe Serosa (S23) a) Vitaler Tumor b) Vitaler und regressierter Tumorv v+r

354

N=Nein, J=Ja, X=F.A.

Satelliten (S72)Höhenlage 355

0 = Keine, 1 = In Tumorhöhe, 2 = Aboral des Tumors, 3 = 1+2, 4 = Oral des Tumors, 5 = 1+4, 6 = 2+4, 7 = 1+2+4, X = F.A.

Stratigraphische Lokalisation 356

0 = Entfällt, keine Satelliten, 1 = Satelliten in Mukosa, 2 = Intramural, 3 = 1+2, 4 = Perirektal/perikolisch, 5 = 1+4, 6 = 2+4,7 = 1+2+4, X = F.A.

Zusätzliche Angaben zur Lokalisation von Lymphknotenmetastasen (S25)Topographie der Lymphknotenmetastasen 1 = Tumorfrei, 2 = Metastase(n) in Verzweigungsgebiet,

3 = Metastase(n) an benannten Gefäßstämmen, 4 = Metastase(n) o.n.A., Y = Nicht untersucht1 2 3 4 Y

A. Ileocolica o o o o o 357

A. colica dextra o o o o o 358

A. colica media o o o o o 359

A. colica sinistra o o o o o 360

A. mesenterica inferior o o o o o 361

Aa. sigmoideae o o o o o 362

A. rectalis superior o o o o o 363

Laterales Kompartiment (S41)– A. rectalis media o o o o o 364

– A. iliaca interna o o o o o 365

– Obturatoria-LK o o o o o 366

– A. iliaca communis o o o o o 367

Infrapylorische Lymphknoten (S40) F = Tumorfrei, T = Tumorbefall, Y = Nicht untersucht 368

ORGANSPEZIFISCHE



Befall des apikalen Lymphknotens (S73) F = Tumorfrei, T = Tumorbefall, Y = Nicht untersucht 369

Lymphknotendissektion en bloc N = Nein, J = Ja 370

Lokalisation innerhalb der einzelnen Lymphabflussgebiete (S74)(99 = F.A., EE = Entfällt (pN0 oder pNX)) Tumornahe (≤ 3 cm) Tumorferne (> 3 cm)

Anzahl untersuchter LymphknotenTumornahe Tumorferne

371

Anzahl befallener Lymphknoten 372

Durchmesser der größten Lymphknotenmetastase (in mm) (PP = Pakete, 99 = F.A.) 373

Regressive Veränderungen nach neoadjuvanter Therapie (S75)

A. Regressionsgrading nach Dworak et al. 1997Primärtumor

Regressionsgrad 374

0 = Keine regressiven Veränderungen, 1 = Regression ≤ 25% der Tumormasse, 2 = Regression > 25 - 50% der Tumor-masse, 3 = Regression >50% der Tumormasse, 4 = Komplette Regression, E = Entfällt [keine neoadjuvante Therapie],X = F.A.

Lokalisation vitalen Tumors N = Nein J = Ja X = F.A.

Submukosa o o o 375

Musc. propria o o o 376

Subserosa / perirektal / perikolisch o o o 377

Nachbarorgane o o o 378

Viszerale Serosa o o o 379

Regionäre Lymphknoten (E bzw. EE = Entfällt [keine neoadjuvante Therapie], 9 bzw. 99 = F.A.)

Regressionsgrad 380

0 = Keine regressiven Veränderungen, 1 = Regression ≤ 25% der Tumormasse, 2 = Regression > 25 - 50% der Tumor-masse, 3 = Regression >50% der Tumormasse, 4 = Komplette Regression

Anzahl von Lymphknoten mit vitalem Tumorgewebe 381

Anzahl von Lymphknoten mit ausschließlich komplett regressiertem Tumorgewebe 382

Untersuchungsmethode (99 = F.A., EE = Entfällt, da keine neoadjuvante Therapie)

Areal des Primärtumors: Vollständige Untersuchung N = Nein, J = Ja 383

Zahl untersuchter Kleinblöcke GroßblöckeK G

384

Regionäre Lymphknoten: Zahl untersuchter Kleinblöcke 385

B. Regressionsgrading Techn. Universität München 3860 = Keine vitalen Tumorzellen (VTZ), 1 = < 10% VTZ, 2 = 10 - 50% VTZ, 3 = >50% - < 100% VTZ, 4 = alle Tumorzellenvital, X = F.A.

C. Regressionsgrading der Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) 38700 = Grad 0, 11 = Grad 1a, 12 = Grad 1b, 20 = Grad 2, 30 = Grad 3, XX = F.A.

Unterschiedliche histologische Strukturen (%-Anteil) (S76) (98=98-100%, 99=F.A.)

Adenokarzinomatös % 388

Muzinös % 389

Siegelringzellig % 390

Plattenepithelial % 391

ORGANSPEZIFISCHE



Neuroendokrine Differenzierung % 392

Unterschiedliche Differenzierungsgrade (%-Anteil) (S63) (98=98-100%, 99=F.A.)

Gut differenziert (G1) % 393

Mäßig differenziert (G2) % 394

Schlecht differenziert (G3) % 395

Undifferenziert (G4) % 396

Low grade (G1,2) % 397

High grade (G3,4) % 398

Zusätzliche Angaben bei undifferenziertem Karzinom 399

M = Monomorph, P = Pleomorph, E = Entfällt (kein undifferenziertes Karzinom), X = F. A.

N = Nein I = Intra- E = Extra- J = Ja, X = F.A.mural mural o.n.A.

Lymphgefäßinvasion (L-Klassifikation) (A28, S77) o o o o o 400

Veneninvasion (V-Klassifikation) (A28, S77)

Makroskopisch o o o o o 401

Mikroskopisch Venen mit Durchmesser > 3mm o o o o o 402

Mikroskopisch Venen mit Durchmesser ≤ 3mm o o o o o 403

Invasion von nicht klassifizierten Gefäßen (S77) o o o o o 404

Perineuralscheideninvasion (S77) o o o o o 405

Zusätzliche Angaben bei extramuraler Veneninvasion (S77) 406

1 = Dünnwandige Vene, 2 = Dickwandige Vene, X = F.A.

Histologie des Tumorrandes (S78) 407

E = Expansiv (gut begrenzt), I = Irregulär infiltrierend, X = F.A.

Entzündliche Infiltration (S79) 408

0 = Nein bzw. nicht ausgeprägt, 1 = Ausgeprägte peritumoröse Entzündung, 2 = Abszedierende peritumoröse Entzündung,3 = 1+2, 4 = Ausgeprägte intratumoröse lymphoide Infiltration, 5 = 1+4, 6 = 2+4, 7 = 1+2+4, X = F.A.

Peritumoröse Lymphozytenaggregate (S80) N = Nein, J = Ja, X = F.A. 409

Peritumoröse Fibrose (S81) N = Nein, J = Ja, X = F.A. 410

Reaktive Veränderungen in perikolischen/perirektalen Lymphknoten (S82) 411

0 = Keine, 1 = Follikuläre Hyperplasie in ≤ 50% der Lymphknoten, 2 = Follikuläre Hyperplasie in > 50% der Lymphknoten,4 = Parakortikale Hyperplasie, 5 =1+4, 6 =2+4, X = F. A.

Prognosegruppe nach Sternberg et al. (S83) 412

1 = Gruppe 1, 2 = Gruppe 2, 3 = Gruppe 3, 4 = Gruppe 4, X = F.A.

Klassifikation nach Mikrosatellitenanalyse (S84) 413

S = Mikrosatellitenstabilität (MSS), G = Geringe Mikrosatelliteninstabilität (MSI-Low), A = Ausgeprägte Mikrosatelliteninsta-bilität (MSI-High), Y = Nicht untersucht

Adenomresiduen im Tumor (S85) N = Nein, J = Ja, X = F.A. 414

Begleitende Veränderungen

ORGANSPEZIFISCHE



Polypose-Syndrome (S3) N = Nein J = Ja

Familiäre adenomatöse Polypose (FAP) o o 415

Abgeschwächte (attenuierte) FAP (AFAP) o o 416

Sonstiges Polypose-Syndrom o o 417

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (S86) o o 418Falls ja:

Art der Darmerkrankung 419

U = Chronische Colitis ulcerosa, C = Morbus Crohn, S = Chronische Strahlenkolitis, A = Andere, X = Unklassifiziert

Dysplasie K = Keine, L = Low-grade-Dysplasie, H = Highgrade-Dysplasie, D = Dysplasie o.n.A., X = F.A. 420

Anzahl begleitender Adenome Mit Low-grade- Mit Highgrade O.n.A(S87) (00 = Keine, 99 = F.A.) Dysplasie Dysplasie

Flaches AdenomL H O

421

Tubuläres Adenom 422

Tubulo-villöses Adenom 423

Villöses Adenom 424

Adenoma serratum 425

Sonstige begleitende Veränderungen N = Nein J = Ja X = F.A.

Nicht-neoplastische Polypen o o o 426

Divertikel/Divertikulose o o o 427

Melanosis coli o o o 428

Pneumatosis intestinalis o o o 429

Durchführung von Spezialuntersuchungen (A29, S88) N = Nein J = Ja

DNA-Zytometrie o o 430

Immunhistologischer Nachweis von Tumormarkern, o o 431tumorassoziierten Antigenen und Rezeptoren

Analyse spezifischer Zellproteine und Kohlehydrate o o 432

Analyse von Proliferationsmarkern o o 433

AgNOR-Analyse o o 434

Angiogenese / Microvessel density o o 435

Sonstige morphometrische Untersuchungen o o 436

Molekulare Marker im Tumorgewebe o o 437

Zytogenetische Untersuchungen o o 438

Sonstige Spezialuntersuchungen o o 439

ORGANSPEZIFISCHE



D. R-Klassifikation und weitere Angaben zur Radikalität

Histologische Befunde an den Resektionsrändern (S89)

Bei Darmresektaten Markierung BefundN=Nein J=Ja F=Tumor- T=Tumor- N=Nahe Y=Nicht

frei befall untersucht

Oraler Resektionsrand o o o o o oM B

440

Aboraler Resektionsrand o o o o o o 441

Zirkumferentieller Resektionsrand o o o o o o 442

Resektionsrand an Nachbarorganen o o o o o o 443

Resektionsrand an Fernmetastasen o o o o o o 444

Zusätzliche Angaben bei Tumorbefall und Nähe (Mehrfachnennungen möglich) 445

K=Kontinuierliche Tumorausläufer, S=Satellit, G=Tumor in Lymphgefäß oder Vene mit Kontakt zur Gefäßwand,L=Lymphknotenmetastase, X=F.A.

Zusätzliche Angaben bei Befall des zirkumferentiellen Resektionsrandes

Weite des befallenen Abschnittes in mm (99=F.A.) 446

Untersuchungstechnik bei zirkumferentiellem Resektionsrand 447

G = Großflächenschnitte, K = Kleinblöcke, X = F.A.

Wenn Kleinblöcke: Anzahl (99 = F.A.) 448

Histologischer Befund an Staplermanschette 449

0 = Tumorfrei, 1 = Tumor an einem Rand, 2 = Tumor an beiden Rändern, 3 = Tumor o.n.A., E = Entfällt (keine Stapleranas-tomose, Y = nicht untersucht

Bei Polypektomien Markierung Befundund lokalen Exzisionen N=Nein J=Ja F=Tumor- T=Tumor- N=Nahe Y=Nicht

frei befall untersucht

Seitlicher Resektionsrand o o o o o oM B

450

Tiefer Resektionsrand o o o o o o 451

Methodik der R-Klassifikation (A31) 452

K = Konventionell, M = Morphologische Methoden zum Nachweis isolierter Tumorzellen (insbesondere Immunzytoche-mie), N = Nicht-morphologische (molekularpathologische) Methoden zum Nachweis isolierter Tumorzellen, S = SonstigeSpezialmethoden, X = F.A.

Zytologische Untersuchung der zirkumferentiellen Resektionsränder (S90) 453

N = Negativ, P = Positiv, Y = Nicht durchgeführt

Zytologischer Nachweis von Tumorzellen in Peritonealspülflüssigkeit (A31) 454

N = Nein, K = Ja, konventionelle Zytologie, I = Ja, Immunzytologie, B = Beides, Y = Nicht durchgeführt

Lokalisation von Residualtumor N = Nein J = Ja E = Entfällt (R0, RX)

Lokoregionär (S58) o o o 455

Leber o o o 456

Andere abdominale Fernmetastasen o o o 457

Extraabdominale Fernmetastasen o o o 458

Zusätzliche Angaben bei radikaler Entfernung von Rektumkarzinomen (S91)

ORGANSPEZIFISCHE



Ausmaß der Mesorektumexzision 459

T = Totale Mesorektumexzision (TME), P =Partielle Mesorektumexzision (PME), K = Keine Mesorektumexzision

Zusätzliche Angaben bei partieller Mesorektumexzision (PME)

Entfernung der Durchtrennungsebene vom aboralen makroskopischen Tumorrand(in cm) (EE,E = Entfällt, keine PME, 99,9 =F.A.)

— gemessen am frischen Resektat ohne Zug , , 460

— gemessen am fixierten, ohne Zug aufgespannten Resektat , , 461

— gemessen am fixierten, nicht aufgespannten Resektat , , 462

Coning N = Nein, M = Mäßig, A = Ausgeprägt, E = Entfällt (keine PME) 463

Makroskopische Beurteilung der Resektatoberfläche 464I = Intakt, glatt (lipomähnlich), U = Umschriebene(r) Defekt(e) ≤5 mm, N = Ausgedehnter(r) Defekt(e), Muskulatur nichtsichtbar, S = Ausgedehnte(r) Defekt(e), Muskulatur sichtbar, E = Entfällt, kein radikal entferntes Karzinom im mittleren oderunteren Rektumdrittel, X = F.A.

Photodokumentation der Resektatoberfläche N = Nein, J = Ja 465

Ergebnis der Farbstoffmarkierung über A. rectalis superior 4661 = Klasse 1: Kein Farbaustritt, 2 = Klasse 2: Punktförmiger Farbaustritt, 3 = Klasse 3: Flächenhafter Farbaustritt, Y = Nichtdurchgeführt

Klassifikation der chirurgischen Qualität (E = Entfällt, kein radikal entferntes Rektumkarzinom)

Nach MRC CLASSICC-Studie G = Gering, S = Suboptimal, O = Optimal, X = F.A. 467

Nach M.E.R.C.U.R.Y.-Studie 1 = Grad 1 (good), 2 = Grad 2 (moderate), 3 = Grad 3 (poor), X = F.A. 468

Zusätzliche Angaben bei Rektumextirpation: Klassifikation der chirurgischen Qualität 469

im Bereich des M. levator ani bzw. des Analkanals nach M.E.R.C.U.R.Y.-Studie 1=Substandard,2=Standard, 3=Erhöhte Radikalität, X=F.A., E=Entfällt, keine Rektumextirpation

Minimale Sicherheitsabstände Makroskopisch Histologisch(in mm) (S92) (888=Entfällt, 999=F.A.) (NNN=<001, 888=Entfällt, 999=F.A.)

OralM. H.

470

Aboral 471

Zirkumferentiell 472

An Nachbarorganen 473

An Fernmetastasen 474

Meßmethode bei makroskopischer Messung des aboralen und oralen ResektionsrandesAboral Oral

475

Aboral Oral 1 = Am frischen Resektat ohne Zug, 2 = Am fixierten ohne Zug aufgespannten Resektat,3 = Am fixierten nicht aufgespannten Resektat

ORGANSPEZIFISCHE


17. KOLOREKTALES KARZINOM C17.28

Spezielle Verschlüsselungsanweisungen

S1 Anlass für Arztbesuch

Früherkennungsuntersuchungen werden in erster Linie bei entsprechenderFamilienanamnese, nach Entfernung gutartiger Adenome, bei chronischer Colitis ulcerosaund nach Diagnose einer familiären Adenomatose bei einem Blutsverwandtenvorgenommen.

Als „Nachsorgeuntersuchung“ gelten nur Untersuchungen im Rahmen derLangzeitbetreuung nach behandelter Krebserkrankung des Kolorektums, nicht solche nachEntfernung gutartiger Adenome.

S2 Krebserkrankungen bei Blutsverwandten

Etwa 5 - 15% aller kolorektalen Karzinome entstehen im Rahmen hereditärer Syndrome,deren häufigstes der „Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer“ (HNPCC) ist (s. S3).Für die Erkennung dieses Syndroms ist die Erhebung einer Familienanamnese nicht nurbezüglich kolorektaler Karzinome, sondern auch anderer maligner Tumoren vonentscheidender Bedeutung. Bei Diagnose eines kolorektalen Karzinoms ist daher stetseine Familienanamnese zu erheben [22]. Hierbei ist auch die Feststellung des Alters, indem bei den Blutsverwandten ein Karzinom aufgetreten ist, von Bedeutung.

Im Erhebungsformular wird zunächst festgehalten, ob bei den aufgeführtenBlutsverwandten Krebserkrankungen vorgekommen sind. Falls dies zutrifft, sindLokalisation und Alter bei Erkrankung zu dokumentieren; die entsprechende laufendeNummer wird oben eingetragen.

Auch beim sog. sporadischen kolorektalen Karzinom (s. S3) finden sich in der Anamnesein 10 bis 20% Blutsverwandte 1. Grades (Eltern, Geschwister, Kinder), bei denen ebenfallskolorektale Karzinome auftraten. Eine derartige Familienanamnese zeigt ein erhöhtesRisiko zur Entwicklung kolorektaler Karzinome an.

S3 Präkanzeröse Bedingungen/Hereditäre Syndrome

Kolorektale Karzinome kommen vermehrt im Rahmen hereditärer Syndrome vor (manspricht auch von genetisch determinierten Karzinomen) [70, 81]. Im Gegensatz hierzuwerden alle anderen Karzinome als sogenannte sporadische kolorektale Karzinomebezeichnet [52].

Bei familiärer adenomatöser Polypose (FAP) (Adenomatosis coli) finden sich im Kolon undRektum zahlreiche (Hunderte bis Tausende) polypöse Adenome. Unterschiedlich häufigtreten verschiedene extrakolonische Veränderungen auf. Patienten mit solchenextrakolonischen Veränderungen wurden früher z. T. als Gardner-Syndrom eingestuft.

Bei der abgeschwächten (attenuierten) familiären adenomatösen Polypose (AFAP) handeltes sich um eine Variante der FAP mit einer geringeren Zahl von Adenomen. Die meistenhiervon sind im proximalen Kolon und flach, weshalb früher auch die Bezeichnung HFAS(hereditary flat adenoma syndrome) gebraucht wurde. Karzinome treten meist erst imspäteren Alter auf [53, 79].

Auch bei zwei nicht-neoplastischen hamartomatösen Polyposesyndromen besteht einerhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome [32].

Bei der familiären juvenilen Polypose besteht schon bei Auftreten von mehr als 5-10juvenilen Polypen im Gastrointestinaltrakt ein erhöhtes Krebsrisiko, und zwar vor allemdann, wenn es sich um sogenannnte atypische juvenile Polypen handelt; diese sind durchpapilläre Strukturen, nur geringe zystische Dilatation und geringe Stromakomponentegekennzeichnet.

ORGANSPEZIFISCHE



Erst in den letzten Jahren wurde klar, daß beim Peutz-Jeghers-Syndrom ein relativ hohesKrebsrisiko besteht. Die Karzinome entstehen aber nur relativ selten im Kolorektum undnur selten in Polypen; extrakolonische Karzinome, z. B. in Mamma, Cervix uteri undPankreas überwiegen [41].

Als HNPCC („hereditary non-polyposis colorectal cancer“, Lynch-Syndrom) werdenkolorektale Karzinome auf dem Boden eines hereditären Syndroms bezeichnet [80, 81],die oft multipel (syn- oder metachron), in relativ frühem Alter auftreten und das proximaleKolon bevorzugen. Daneben können ein oder mehrere Adenome beobachtet werden, aberkeine Polypose. Das Syndrom tritt in 2 klinischen Formen auf: Entweder finden sichlediglich kolorektale Karzinome (Lynch-Syndrom I), oder es treten zusätzlich auch maligneTumoren außerhalb des Kolons auf, insbesondere in Corpus uteri, Magen, Dünndarm,Nierenbecken und Ureter sowie Ovar (Lynch-Syndrom II).

Die Erkennung eines HNPCC ist aus 2 klinischen Gründen wichtig:

1. Der Patient hat gehäuft mit syn- und metachronen Karzinomen anderer Organe zurechnen; daher ist die Diagnostik primär und im Laufe der Nachsorge auch aufMagen, Dünndarm, weibliches Genitale, Niere und harnableitende Wege zu richten;

2. die Familienmitglieder sind einer entsprechenden Beratung und ggf. genetischenDiagnostik zu unterziehen, um bei vorliegender genetischer Disposition eineBetreuung im Sinne einer Früherkennung und ggf. auch einen prophylaktischenchirurgischen Eingriff zu ermöglichen [22, 33, 39].

Grundlage der klinischen Verdachtsdiagnose des HNPCC sind zunächst die sogenanntenAmsterdam-Kriterien I [125]:

1. Mindestens 3 Familienmitglieder mit kolorektalem Karzinom;

2. Mindestens 2 aufeinanderfolgende Generationen betroffen;

3. Ein Familienmitglied erstgradig verwandt mit den beiden anderen;

4. Ein Erkrankter zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre;

5. Ausschluss einer familiären adenomatösen Polypose (FAP).

Für die klinische Verdachtsdiagnose HNPCC müssen alle 5 Punkte zutreffen.

Nach den Beschlüssen der ICG-HNPCC (International Collaboration Group on HNPCC)[126] werden die Amsterdam-Kriterien I für die klinische Einteilung der HNPCC-Familienden Amsterdam-Kriterien II gleichgestellt. Die Amsterdam-Kriterien II unterscheiden sichvon den Amsterdam-Kriterien I darin, daß Kriterium 1. nicht nur kolorektale Karzinome,sondern auch Endometrium-, Dünndarm-, Ureter- und Nierenbeckenkarzinomemiteinschließt. Die Diagnose einer HNPCC-Familie kann daher auch dann gestellt werden,wenn keine kolorektale Manifestation vorliegt.

Die Bethesda-Kriterien [105] dienen in erster Linie der Indikation zur Vornahme einerAnalyse auf Mikrosatelliteninstabilität. Sie treffen zu, wenn mindestens einer dernachstehenden Punkte erfüllt ist:

1. Patienten mit Krebserkrankung in Familien, die die Amsterdam-Kriterien erfüllen.

2. Patienten mit zwei HNPCC-assoziierten Karzinomen, einschließlich synchroner undmetachroner kolorektaler Karzinome oder assoziierter extrakolonischer Karzinome.

3. Patienten mit kolorektalem Karzinom und einem erstgradigen Verwandten mitkolorektalem oder assoziiertem extrakolonischen Karzinom und/oder einemkolorektalen Adenom; eine der Krebserkrankungen wurde im Alter von < 45 Jahrendiagnostiziert, das Adenom bei < 40 Jahren.

4. Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Endometriumkarzinom, diagnostiziert imAlter von < 45 Jahren.

ORGANSPEZIFISCHE



5. Patienten mit rechtsseitigem Kolonkarzinom mit einem undifferenzierten(solid/kribiformen) Zelltyp in der Histopathologie, diagnostiziert im Alter von < 45Jahren.

6. Patienten mit kolorektalem Karzinom vom Siegelring-Typ, diagnostiziert im Alter von< 45 Jahren.

7. Patienten mit Adenomen, diagnostiziert im Alter von < 40 Jahren.

Unabhängig von der Familienanamnese sollte der Verdacht auf ein HNPCC immer danngestellt werden, wenn in früherem Lebensalter ein muzinöses Adenokarzinom desproximalen Kolons (Flexura lienalis und oral hiervon) oder ein medulläres Karzinomdiagnostiziert wird und wenn in einem Kolonkarzinom eine ausgeprägte intratumoröselymphoide Infiltration (s. S79) und/oder peritumoröse Lymphozytenaggregate (s. S80)gefunden werden.

Das Vorliegen der Amsterdam-Kriterien (I oder II) und/oder der Bethesda-Kriterien wieauch die angeführten klinisch-pathologischen Verdachtsmerkmale sollten eineMikrosatellitenanalyse veranlassen. Eine Mikrosatelliteninstabilität (MSI) ist bei fast 90%aller HPNCC-Tumoren feststellbar, kommt allerdings auch bei fast 15% der sporadischenKarzinome vor. Bei MSI sind daher der immunhistologische Nachweis vonMismatch-Repair- (MMR-) Genprodukten (hMSH2, hMLH1, hMSH6 u. a.) in Tumorzellenund schließlich ein Beweis von MMR-Gen-Mutationen durch Sequenzanalysen zu führen[14, 33, 39].

Beim Li-Fraumeni-Syndrom treten multiple primäre Neoplasien bei Kindern und jungenErwachsenen auf, in 7% gastrointestinale Karzinome und dabei meistens im Kolorektum.

Weitere hereditäre Syndrome, bei denen auch kolorektale Karzinome vermehrt auftreten,sind das Muir-Torre-Syndrom (HNPCC-Malignom mit Talgdrüsentumoren [16], dasTurcot-Syndrom (Kombination von HNPCC oder FAP mit Hirntumoren, meistGlioblastomen) und das familiäre Mamma-Ovar-Karzinom-Syndrom (die dabeibeobachteten kolorektalen Karzinome treten in früherem Alter auf [31]).

S4 Präkanzeröse Bedingungen für sporadische Karzinome

Als präkanzeröse Bedingungen für sporadische Karzinome kommen in Frage chronischeColitis ulcerosa (in einem Teil der Fälle auch im Pouch nach restorativer Proktokolektomie[37], M. Crohn des Dickdarms und sonstige chronische Kolitiden (z. B. Strahlenkolitis,Schistosomiasis intestinalis), weiterhin länger bestehende Ureterosigmoidostomien. Einerhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome besteht auch nach Auftreten kolorektalerAdenome sowie bei kolorektalen Adenomen bei Blutsverwandten 1. Grades (Literatur bei[52]). Auch beim seltenen Cronkhite- Canada-Syndrom kommt es überdurchschnittlichhäufig zur Karzinomentwicklung (Lit. bei [137]). In einer neuen großen schwedischenStudie ergab sich auch nach Cholezystektomie ein erhöhtes Risiko für rechtsseitiegKolonkarzinome (und Dünndarmkarzinome) [78]. Auch bei Patienten mit Dermatomyositisist das Risiko für kolorektale Karzinome erhöht [56].

S5 Gruppen mit erhöhtem Karzinomrisiko

Für die Indikation zu Vorsorge- bzw. Früherkennungsuntersuchungen und deren spezielleDurchführung wurde in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- undStoffwechselkrankheiten [108] zwischen 3 Risikogruppen unterschieden:

Gruppe I: Personen mit einem individuell gesteigerten Risiko für sporadischeskolorektales Karzinom:

• Verwandte ersten Grades von Patienten mit einem kolorektalen Karzinom,• Verwandte ersten Grades von Patienten, bei denen ein kolorektales Adenom vor

dem 60.Lebensjahr nachgewiesen wurde,• Patienten, bei denen 3 oder mehr Adenome oder ein mehr als 1 cm großes

Adenom vollständig abgetragen wurde(n) oder die Arenomabtragung fraglichkomplett oder inkomplett erfolgte.

ORGANSPEZIFISCHE



Gruppe II: Anlageträger für ein hereditäres kolorektales Karzinom: Patienten mit

• familiärer adenomatöser Poylpose (FAP) ,• attenuierter familiärer adenomatöser Polypose• HNPCC• Peutz-Jeghers-Syndrom• juveniler Polypose• Cowden-Syndrom

Gruppe III: Risikopersonen auf dem Boden eienr chronisch-entzündlichenDarmerkrankung: Patienten mit Colitis ulcerosa oder M. Crohn .

S6 Unterteilung des Karzinomrisikos aufgrund der Familienanamnese

In der australischen Leitlinie zur Vorbeugung, Früherkennung und Behandlung deskolorektalen Karzinoms [94] werden Patienten vor allem nach der Familienanamnese in 3Kategorien mit unterschiedlichem Risiko der Karzinomentwicklung unterteilt, für dieunterschiedliche Früherkennungsprogramme vorgesehen sind :

Kategerie 1: durchschnittliches oder leicht erhöhtes Risiko:

• kein kolorektales Karzinom in der Familienanamnese, kein vorangegangeneskolorektales Karzinom, keine Colitis ulcerosa (durchschnittliches Risiko)

• kolorektales Karzinom bei 1 Verwandten 1. oder 2. Grades, diagnostiziert im Altervon 55 Jahren oder später (Risikoerhöhung bis auf das Zweifache)

Kategorie 2: mäßig erhöhtes Risiko (3- bis 5-fach)

• kolorektales Karzinom bei 1 Verwandten 1. Grades, diagnsotiziert vor dem Altervon 55 Jahren und ohne die nachstehend angeführten Hochrisikofaktoren

• kolorektales Karzinom bei 2 Verwandten 1. oder 2. Grades ungeachtet desZeitpunkts der Diagnose und ohne die nachstehend angeführenHochrisikofaktoren:

– multiple kolorektale Karzinome bei wenigstens 1 Verwandten 1. oder 2.Grades

– Diagnose vor dem Alter von 50 Jahren– wenigstens 1 Verwandter mit Endometrium- oder Ovarkarzinom (Verdacht auf

HNPCC)

Kategorie 3: hohes Risiko

• kolorektales Karzinom bei 3 oder mehr Verwandten 1. oder 2. Grades (Verdachtauf HNPCC)

• kolorekatels Karzinom bei 2 oder mehr Verwandten 1. oder 2. Grades mitHochrisikofaktoren (siehe oben)

• kolorektales Karzinom mit großer Zahl kolorektaler Adenome (Verdacht auf FAP)bei wenigstens 1 Verwandten 1. oder 2. Grades

• Nachweis einer APC-Gen-Mutation oder einer Mutation in einem MMR-Gen beiwenigstens 1 Verwandten 1. oder 2. Grades

S7 Synchrone Adenome

Als Adenome werden hier nur solche Tumoren gewertet, die getrennt vom Karzinom früheroder gleichzeitig mit dem Karzinom entdeckt werden. Nicht berücksichtigt werdenAdenome, die am Rande des Karzinoms in unmittelbarem Zusammenhang mit diesemstehen (sogenannte Residuen eines präexistenten Adenoms).

ORGANSPEZIFISCHE



S8 Body-Mass-Index

Der Body-Mass-Index gilt heute als bester Parameter zur Beurteilung desErnährungszustandes. Die Berechung erfolgt durch Division des Körpergewichtes durchdie Körpergröße in Meter zum Quadrat:

BMI =Korpergewicht(kg)

(Korpergroβe in m)2

Als Normalbereich des BMI gilt 18,5 – 24,9, als Untergewicht < 18,5, als Ubergewicht25,0 – 29,9, als Adipositas ≥ 30,0. Die Adipositas wird oft weiter unterteilt in Grad I (30,0 –34,9), Grad II (35,0 – 39,9) und Grad III (≥ 40,0).

S9 Diagnose in asymptomatischem Zustand

Die Prognose von Patienten, bei denen das Karzinom in asymptomatischem Zustanddiagnostiziert wird, ist günstiger als bei Patienten mit karzinombedingten Symptomen.Dabei hat es keinen Einfluß, ob die Diagnose bei Vorsorge- oderNachsorgeuntersuchungen gestellt wird oder ob das Karzinom als Zufallsbefund beiärztlicher Untersuchung wegen Symptomen anderer Erkrankungen entdeckt wird.

S10 Gewichtsverlust

Als Gewichtsverlust zählt nur die unbeabsichtigte Abnahme des Körpergewichts ummindestens 2 kg innerhalb der letzten 3 Monate.

S11 Änderung der Stuhlgewohnheiten

Hierbei werden sowohl gehäufte Obstipationen oder zunehmende Perioden mit Durchfällenals auch ein auffälliger Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhö erfaßt.

S12 Innere Fistel

Hierzu zählen z. B. Sigma-Dünndarm-Fisteln und Rektovaginalfisteln.

S13 Massive Blutung

Eine massive Blutung liegt vor, wenn diese kreislaufwirksam ist oder eine Transfusionerforderlich macht.

S14 Obstruktion

Nach den Vorschlägen des Internationalen Dokumentationssystems für kolorektaleKarziome [30, 111] ist für die Unterscheidung in Obstruktion für festen Stuhl und solche fürfesten Stuhl und Gas die Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomens maßgebend. BeiObstruktion für festen Stuhl und Gas ist der Darm aboral der Obstruktion im allgemeinenluftleer, proximal der Obstruktion dilatiert und zeigt hier evtl. Spiegelbildung. Bei derObstruktion für festen Stuhl ist die Luftverteilung im Darm annähernd normal, proximal derObstruktion läßt sich teilweise impaktierter Stuhl nachweisen. Als Allgemeinerscheinungengelten Ubelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerz, palpatorischer Peritonismus(Bauchdeckenspannung) sowie schwerste Symptome im Sinne der Ileuskrankheit.

S15 Tastbarer Rektumtumor (Klinisches Stadium nach Mason)

Bei tastbaren Rektumkarzinomen wird eine klinische Stadieneinteilung nach Mason [84]vorgenommen. Die Definitionen sind der Abb. 17.1 zu entnehmen.

„Unklarer Befund“ soll verschlüsselt werden, wenn ein tastbarer Befund zwar vorliegt, abernicht eindeutig den 4 Stadien zugeordnet werden kann.

ORGANSPEZIFISCHE



Abbildung 17.1: Klinische Stadieneinteilung nach Mason (Aus [84]).

S16 Leberperfusionsindex

Der Leberperfusionsindex (HPI) drückt das Verhältnis von arterieller zurGesamtdurchblutung der Leber aus. Bei Lebermetastasen ist der HPI in etwa 90%abnormal. Nach bisher vorliegenden Daten an relativ beschränkter Patientenzahl scheintein abnormer HPI bei Patienten nach kurativer Resektion eines Karzinoms der Stadien Ibis III ein unabhängiger Indikator einer schlechten Prognose zu sein [127]. Der HPI wirddurch dynamische Leberszintigraphie bestimmt.

S17 Tumormarker

In neueren Untersuchungen (Literatur bei [18]) konnte gezeigt werden, daß derpräoperative CEA-Wert im Serum ein unabhängiger Prognosefaktor ist. Deshalb hat dasAJCC [18] eine C-Klassifikation als Zusatz zur TNM-Klassifikation vorgeschlagen. IhreKategorien sind:

CX Serum-CEA kann nicht beurteilt werden,C0 Serum-CEA nicht erhöht (< 5ng/ml),C1 Serum-CEA erhöht (≥ 5ng/ml)

S18 Andere Laborwerte

Die Werte sind jeweils rechtsbündig unter Berücksichtigung der Kommastelle einzutragen.

S19 Präoperative Befunde bei Becken-MRT

Nach vorläufigen Untersuchungen scheint mit einer hochauflösenden Dünnschicht-MRTdes Beckens [12] die Möglichkeit gegeben, das Ausmaß der Tumorinfiltration jenseits derMuscularis propria und die Beziehungen des Tumors zur mesorektalen Faszie präoperativsehr genau bestimmen zu können. Dies ist insbesondere für die Beurteilung derMöglichkeit einer R0-Resektion und damit die Indikation zur neoadjuvanten Therapie vonBedeutung. Diese Untersuchungsmethode wird seit Anfang 2002 in einer prospektiveninternationalen Multizenterstudie (M.E.R.C.U.R.Y - Project: Magnetic Resonance Imagingand Rectal Cancer European Equivalence Study [82] geprüft. Die vorgeseheneDokumentation wurde übernommen.

ORGANSPEZIFISCHE



S20 Lokalisation des Primärtumors

Im Schrifttum gibt es bezüglich der Abgrenzung zwischen Kolon und Rektumunterschiedliche Definitionen, die für die vergleichende Beurteilung vonTherapieempfehlungen (Leitlinien) und Therapieergebnissen von Bedeutung sind. Dienachstehenden Definitionen beruhen auf den Empfehlungen des InternationalenDokumentationssystems für kolorektale Karzinome [30, 111] sowie ergänzendenEmpfehlungen des TNM-Systems [122], denen auch die Vorschläge der DeutschenKrebsgesellschaft zur Klassifikation maligner Tumoren [70] folgen.

Als Lokalisation ist bei Kolontumoren diejenige Region einzutragen, in der der größere Teildes Tumors gelegen ist. Ein Tumor, der zu 2/3 im Colon ascendens und zu 1/3 im Zäkumliegt, wird als Tumor des Colon ascendens klassifiziert.

Bei Tumoren, die zu gleichen Teilen in 2 Regionen liegen, wird nach dem TNM Supplement2001 [122] C18.8 verschlüsselt.

Die Grenze zwischen Colon ascendens und Zäkum ist die Höhe der Valvula Bauhini.

Als Gebiet der Flexura hepatica und Flexura lienalis gilt ein Abschnitt von je 2 cm oral undaboral der theoretischen Grenzlinie zwischen Colon ascendens und transversum bzw.Colon transversum und descendens.

Die Grenze zwischen Sigma und Colon descendens liegt in Höhe der linken Crista iliaca;hier beginnt das freibewegliche Mesosigma.

Das Rektum ist durch fehlende Appendices epiploicae und durch Fehlen der Täniengekennzeichnet. Es ist definiert als der aborale Dickdarmabschnitt, der in Höhe desPromontoriums beginnt und bis zur oberen Grenze des Analkanals reicht. Bei Messung mitdem starren Rektosigmoidoskop liegt die obere Grenze bei 16 cm ab Anokutanlinie. Fürdie Einordnung eines Tumors zu Sigma bzw. Rektum ist die Höhe des unterenTumorrandes maßgebend. Liegt dieser bei 16 cm oder tiefer, wird der Tumor alsRektumkarzinom klassifiziert [30, 111]. Tumoren des Analkanals zählen nicht zu denkolorektalen Malignomen.

Die Einordnung in die Rektumdrittel erfolgt nach der Entfernung von der Anokutanlinie (s.S21) bzw., falls diese nicht bekannt ist, nach der Schätzung durch den Operateur.Maßgebend ist dabei der untere Tumorrand. Tumoren des oberen Rektumdrittels (C20.93):unterer Tumorrand zwischen 12 und 16 cm; Tumoren des mittleren Rektumdrittels(C20.92): unterer Tumorrand zwischen 7,5 und weniger als 12 cm; Tumoren des unterenRektumdrittels (C20.91): unterer Tumorrand weniger als 7,5 cm von der Anokutanlinie.

Die topographische Bezeichnung Rektosigmoid (C19.9) sollte nach den Vorschlägen desIDS [30, 111] möglichst nicht verwendet werden, ist aber bei den seltenen Fällen, beidenen eine Unterscheidung zwischen Rektum und Sigmakarzinom nach den obigenKriterien nicht möglich ist, anwendbar.

S21 Entfernung von der Anokutanlinie/Linea dentata

Nach dem Internationalen Dokumentatiosnsystem für kolorektale Karzinome [30, 111] istfür die Becshreibung der Lage von Rektumkarzinomen die Entfernung des makroskopischerkennbaren unteren Tumorrandes von der Anokutanlinie maßgebend. Sie ist zu messenbei der Rektosigmoidoskopie mit dem starren Rektoskop.

Im Schrifttum wird daneben oder anstatt zum Teil noch die Entfernung von der Lineadentata angegeben z.B. auch nach den Empfehlungen des Royal College of Pathologists[102]. Die Linea dentata liegt am unteren Ende der Übergangszone des Analkanals inHöhe der Analpapillen und -krypten und ist im Mittel 2,1 cm von der Anokutanlinie entfernt,wobei aber eine beträchtliche Variabilität beobachtet wird (1,0 bis 3,8 cm [96]. UmVergleiche mit dem Schrifttum zu ermöglichen, empfiehlt sich auch die Dokumentation derEntfernung des Tumors zur Linea dentata.

ORGANSPEZIFISCHE



S22 Ventrale/dorsale Lage bei Rektumkarzinomen

Bei fortgeschrittenen ventral gelegenen Rektumkarzinomen besteht aus anatomischenGründen eher die Gefahr einer Invasion von Nachbarorganen (Samenblasne, Prostata,Vagina, Harnblase) als bei dorsal gelegenen Tumoren. Daher wird die Lage des Tumorszum Teil für die Indikation zu einer neoadjuvanten Therapie mitberücksichtigt. EineUnterscheidung in ventral und dorsal gelegenen Tumoren ist bei zirkulären odervorwiegend lateral gelegenen Tumoren nicht möglich.

S23 Invasionstiefe

Nach den Vorschlägen des TNM Supplement 2001 [122] wird innerhalb von (p)T4zwischen Invasion von Nachbarorganen bzw. -strukturen [(p)T4a] und Perforation bzw.Befall des viszeralen Peritoneums [(p)T4b] unterschieden. Eine freie Perforation eineskolorektalen Karzinoms in die Peritonealhöhle wird als T4b klassifiziert.

Das AJCC [18] schlug vor, statt der von der UICC gewählten Formulierung „Perforation desviszeralen Peritoneums“ für (p)T4 von „Befall des viszeralen Peritoneums“ zu sprechen.Aufgrund der Untersuchungen von Shepherd et al. [109] ist ein solcher zu diagnostizieren,wenn

1. Tumor nahe bei, aber nicht an der Serosaoberfläche gefunden wird und dabei amMesothel eine entzündliche und/oder hyperplastische Läsion vorliegt,

2. der Tumor an der Serosaoberfläche mit entzündlicher Reaktion, mesothelialerHyperplasie und/oder Erosion bzw. Ulzeration gefunden wird,

3. freie Tumorzellen an der Oberfläche über einer Ulzeration des viszeralen Peritoneumsnachgewiesen werden.

Nur Situation 2 und 3 entsprechen einer Perforation des viszeralen Peritoneums im Sinneder UICC [122] und auch des Royal College of Pathologists [102]. Situation 1 (Tumorzellennahe bel der Serosaoberfläche) kann im Abschnitt IIIC dokumentiert werden.

Als Invasion von Nachbarorganen/-strukturen wird jede Fixation des Tumors an dieUmgebung bzw. die nicht mehr mögliche Abgrenzung zwischen Tumor undNachbarorgan/-struktur bei bildgebenden Verfahren verstanden. Der klinischen DiagnoseT4a in diesem Sinne entspricht erfahrungsgemäß nur in etwa der Hälfte der Fälle einetatsächliche neoplastische Infiltration der Nachbarorgane bzw. der Nachbarstrukturen.

Beim Rektumkarzinom gilt Infiltration des M. levator ani als Infiltration vonNachbarstrukturen (T/pT4), nicht jedoch Infiltration des M. sphincter ani externus undinternus, s. S24 [122].

S24 Andere Abschnitte des Kolorektums

Eine intramurale direkte Ausbreitung eines Karzinoms eines Unterbezirks (Segments) desKolon in einen benachbarten Unterbezirk (Segment) - z. B. eines Karzinoms des Colonascendens in die Flexura hepatica - wird in der T-Kategorie nicht berücksichtigt. Gleichesgilt für die direkte intramurale Ausbreitung eines Rektumkarzinoms in das Colonsigmoideum und umgekehrt, eines Rektumkarzinoms in den Analkanal (Infiltration des M.sphincter ani externus und internus) und eines Zäkumkarzinoms in das Ileum. Als (p)T4wird ausschließlich eine direkte Ausbreitung in andere Abschnitte des Kolons klassifiziert,die am Wege über die Serosa oder das Mesokolon erfolgt, z. B. die Ausbreitung einesSigmakarzinoms in das Zäkum [122].

S25 Regionäre Lymphknoten

Die regionären Lymphknoten für Kolonkarzinome sind je nach befallenem Unterbezirkunterschiedlich [122]:

ORGANSPEZIFISCHE



Appendix an A. ileocolicaZäkum an A. ileocolica und A. colica dextraColon ascendens an A. ileocoecalis, A. colica dextra und A. colica mediaFlexura hepatica an A. colica media und A. colica dextraColon transversum an A. colica dextra, A. colica media, A. colica sinistra und A. mesenterica inferiorFlexura lienalis an A. colica media, A. colica sinistra und A. mesenterica inferiorColon descendens an A. colica sinistra und A. mesenterica inferiorSigma an Aa. sigmoideae, A. colica sinistra, A. mesenterica inferior und A. rectalis superior

Dabei gelten als regionäre Lymphknoten jene am Stamm der A. mesenterica inferior unddie Lymphknoten am Stamm und an den Verzweigungen der übrigen genannten Arterien.

Regionäre Lymphknoten für das Rektumkarzinom sind

• die Lymphknoten am Stamm und den Verzweigungen der A. rectalis superior und derAa. iliacae internae beidseits,

• die Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica inferior,

• die perirektalen Lymphknoten: als solche zählen auch jene im Mesorektum(Paraproktium), die lateral-sakralen und präsakralen Lymphknoten (einschließlichjener am Promontorium [Gerota]) sowie jene an der A. rectalis media und A. rectalisinferior einschließlich deren Verzweigungen.

Befallene Lymphknoten an anderen Gefäßstämmen als den oben angeführten gelten alsFernmetastasen. Zum Beispiel wird bei einem Rektumkarzinom eineLymphknotenmetastase an der A. colica media als (p)M1 klassifiziert.

Wenn ein Primärtumor sich kontinuierlich auf einen anderen Unterbezirk des Kolorektumsausbreitet, so gelten die Lymphknoten auch dieses Unterbezirkes als regionär. Bei direkterAusbreitung auf den Dünndarm werden auch die Lymphknoten des Mesenteriums derbefallenen Dünndarmschlinge als regionär bewertet [122].

Befall der Lymphknoten an den benannten Gefäßstämmen galt nach der 4. Auflage derTNM-Klassifikation als (p)N3. Seit der 5. Auflage [120] wird in der N/pN-Klassifikation aberausschließlich die Zahl befallener regionärer Lymphknoten berücksichtigt (s. S72).

Von Chirurgen wird oft noch die alte Einteilung der Lymphknoten in epikolische,parakolische, intermediäre und Hauptlymphknoten („principal nodes“) [60] verwendet. Dieepikolischen Lymphknoten (direkt am Kolon gelegen) und die parakolischen Lymphknoten(entlang der Marginalarterie und zwischen dieser und dem Kolon) entsprechen denperikolischen Lymphknoten. Die intermediären Lymphknoten schließen sowohl dieLymphknoten entlang der Verzweigung der großen Gefäßstämme (nach TNM nochperikolisch) als auch jene entlang der großen Gefäßstämme ein. Die Hauptlymphknotenumfassen die Lymphknoten an der A. mesenterica inferior und jene an der A. mesentericasuperior. (Deren Befall gilt als Fernmetastasierung.)

S26 Nicht-regionäre abdominale Lymphknoten

Metastasen in anderen Lymphknoten als den perirektalen und perikolischen sowie jenenan den entsprechenden großen Gefäßstämmen (s. S25) werden als nicht-regionäreLymphknoten angesehen und ihr Befall als Fernmetastasierung klassifiziert. Befall vonLymphknoten an den Aa. iliacae externae und communes gilt ebenfalls alsFernmetastasierung.

S27 Klinische TNM-Klassifikation

Die 5.Auflage der TNM-Klassifikation [120] und die 6. Auflage [123, 124] unterscheidensich lediglich hinsichtlich der Stadiengruppienrung und zwar durch die UnterteIlung derStadien II und III in der 6.Auflage:

ORGANSPEZIFISCHE



5. Aufl. 6. Aufl.

St. II St. IIA (p)T3 (p)N0 M0St. IIB (p)T4 (p)N0 M0

St. III St. IIIA (p)T1,2 (p)N1 M0St. IIIB (p)T3,4 (p)N1 M0St. IIIC jedes (p)T (p)N2 M0

Neuerdings hat das AJCC vorgeschlagen, Karzinome der Appendix von derTNM-Klassifikation auszuschließen, ohne allerdings hierfür sprechende Daten vorzulegen[18]. Nach der 5. Auflage von TNM [120] und auch dem TNM Supplement 2001 [122] istaber die TNM-Klassifikation auch für Karzinome der Appendix anzuwenden; statistischeAuswertungen sollen aber für Appendixkarzinome getrennt von anderen Kolonkarzinomenerfolgen.

Als multiple simultane Tumoren gelten nur voneinander getrennte, makroskopischerkennbare Tumoren, nicht jedoch nur histologisch festgestellte isolierte Tumorbezirke inder Nachbarschaft eines makroskopisch erkennbaren Tumors. Diese werden als Satellitengewertet (s. S71).

C-FaktorPrimärtumor C1: Klinische Untersuchung, Rektosigmoidoskopie

C2: Koloskopie, Doppelkontrasteinlauf, Zystoskopie, Urographie, So-nographie (perkutan, endoluminal), CT, MRT, Biopsie

C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und ZytologieRegionäre C1: entfälltLymphknoten C2: Sonographie (perkutan, endoluminal), Urographie, CT, MRT, Bi-

opsie, ZytologieC3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie

Fern- C1: Klinische Untersuchung, StandardröntgenaufnahmenMetastasen C2: Sonographie, Röntgenaufnahmen in speziellen Projektionen, CT,

MRT, Laparoskopie, Peritonealspülung, nuklearmedizinische Un-tersuchungen, Biopsie und Zytologie

C3: Chirurgische Exploration einschließlich Biopsie und Zytologie.

S28 Nähere Unterteilung des Stadiums III nach Merkel et al.

Das Stadium III ist prognostisch inhomogen. Daher wurde vom Erlanger Registerkolorektaler Karzinome (Merkel et al. [88]) eine Unterteilung in drei Substadienvorgeschlagen:

Definition Substadien Häufigkeit Beobachtete 5-Jahres-Uberlebensraten nachTumor-Resektion (mit 95%-Vertrauensbereich) (%)

IIIA T1,2 N1 M0 10% 81,0 (72,5 – 89,4)IIIB T3,4 N1 M0 50% 57,8 (53,0 – 62,5)

T1,2 N2 M0IIIC T3,4 N2 M0 40% 29,9 (24,9 – 34,8)

Diese Unterteilung ist insbesondere bedeutungsvoll bei klinischen Studien undinterinstitutionellen Vergleichen von Therapiestudien.

Die Beziehungen zwischen der Unterteilung des Stadiums III nach Merkel et al [88] undjener der 6. Auflage von TNM [123, 124] sind nachstehend schematisch dargestellt:

ORGANSPEZIFISCHE



Merkel et al. 6. Auflage TNM

IIIA (p)T1,2 (p)N1 IIIA(p)T3,4 (p)N1 IIIB

IIIB (p)T1,2 (p)N1IIIC (p)T3,4 (p)N1 IIIC

S29 Zirkumferentielles Wachstum

Als „insulär“ wird ein Tumor bezeichnet, wenn er die Darmwand nicht zur Gänze zirkulärbefallen hat. Ein „semizirkulärer“ Tumor ist als insulär zu verschlüsseln.

S30 Makroskopischer Tumortyp (Abb. 17.2)

Nur eine Angabe ist möglich. Geringgradig erhabene Tumoren, bei denen die Vorwölbungmaximal der doppelten Höhe der Schleimhaut entspricht, werden als flach („flat“)bezeichnet [48]. Sie können auch eine leichte zentrale Eindellung zeigen und heißen dann„depressed“ [59]. Ulzeröse Tumoren mit erhabenen polypösen Rändern gelten als ulzerös.

Abbildung 17.2: Makroskopischer Tumortyp bei frühen und fortgeschrittenen Formen

„F.A.“ ist zu kodieren, wenn über den Tumortyp keine Angaben vorliegen,„Unklassifizierbar“, wenn der Tumortyp zwar untersucht wurde, aber infolgeungewöhnlicher Beschaffenheit nicht zwanglos in die vorgegebenen Kategorieneinzuordnen ist.

ORGANSPEZIFISCHE



S31 Pit-Pattern-Klassifikation

Zur besseren Erkennung umschriebener kleiner (1-5 mm messender) vorwiegend flacheroder leicht eingesunkener Läsionen wird in Japan und in den letzten Jahren auchzunehmend in westlichen Ländern die Chromoendoskopie mit intravitaler Färbungeingesetzt [71, 93]. Dabei wird nach Farbstoffanwendung die sog. Pit-Pattern-Klassifikation[76, 77] vorgenommen, bei der das Erscheinungsbild des Oberflächenreliefs derSchleimhaut, speziell der Form der Kryptenmündungen mit hochauflösenden bzw.Vergrößerungsendoskopen beurteilt wird. Die Klassifikation kann auch an Darmresektatenmittels Stereomikroskopie vorgenommen werden [114]. Es werden folgende Typenunterschieden (wobei allerdings die Interobservervariabilität relativ hoch ist [72] (Näheressiehe [70]):

Typ I: runde normale pits (Kryptenmündungen)Typ II: asteroide/ sternförmige und/ oder papilläre pitsTyp IIIS: tubuläre oder runde pits, kleiner als beim Normaltyp ITyp IIIL: tubuläre oder runde pits, größer als beim Normaltyp ITyp VA: irreguläre Anordnung und Größe von pits vom Typ IIIS , IIIL und/ oder IVTyp VN: amorphes oder unstruktiertes Aussehen.

Typ I und II wird bei nicht-neoplastischen Läsionen, insbesondere hyperplastischenPoylpen und entzündlichen Veränderungen gesehen. Infiltrierende Karzinome zeigenüberwiegend Typ IV und V. Die Häufigkeit invasiver Karzinome steigt vom Typ III bis zumTyp VN stark an, so im Krankengut vcn Tanaka et al. [116] von 2% bei Typ IIIL über 4% beiTyp IIIS, 6% bei Typ IV auf 20% bei Typ VA und 91% bei Typ VN.

S32 Datum der definitiven chirurgischen Behandlung

Als „Datum der definitiven chirurgischen Behandlung“ gilt bei mehrzeitigem Vorgehen derTag, an dem der am weitesten ausgedehnte Eingriff durchgeführt wurde, z. B.

1. bei zunächst angelegtem Anus praeter und später durchgeführter Sigmaresektion istdas Datum der Sigmaresektion der Zeitpunkt der definitiven Karzinomoperation;

2. bei zunächst vorgenommener Polypektomie und danach angeschlossener radikalerResektion ist die letztere die definitive Karzinomoperation, und zwar auch dann, wennbei der 2. Operation kein Tumorgewebe mehr erkennbar ist.

S33 Operateur

Entsprechend den Empfehlungen der Working Party of World Congresses ofGastroenterology [30, 111] ist in der Dokumentation kolorektaler Karzinome der Operateurfestzuhalten. An den einzelnen Kliniken sollte ein örtlicher Code festgelegt werden, deranonym bleibt.

S34 Dringlichkeit der Operation

Als dringlich wird eine Operation bezeichnet, wenn sie wegen Tumorkomplikationeninnerhalb der ersten 48 h nach stationärer Aufnahme vorgenommen wird. EineNotfalloperation liegt vor, wenn die Operation innerhalb von 6 h nach stationärer Aufnahmedurchgeführt wird [30, 111].

ORGANSPEZIFISCHE



S35 Art der chirurgischen Behandlung

„Lokale Therapie“ umfasst lokale Tumordestruktion durch Elektrokoagulation, Kryotherapieoder Laser, weiterhin endoskopische Polypektomie und lokale chirurgische Exzision (ohneResektion).

„Limitierte Resektion“ ist jede Darmresektion ohne systematische Dissektion derregionären Lymphknoten einschließlich jener an den Gefäßstämmen. Segmentresektion,Ileozäkalresektion und tubuläre Resektion entsprechen den limitierten Resektionen.„Radikale Resektion“ ist eine Resektion mit systematischer Dissektion der regionärenLymphknoten einschließlich jener an den Gefäßstämmen.

S36 Zeitlicher Ablauf der chirurgischen Therapie

Zweizeitige Eingriffe liegen vor, wenn z. B. zunächst wegen einer akut-dringlichen Situation(Notfall) ein entlastendes Enterostoma angelegt wurde und erst zu einem späterenZeitpunkt die Tumorresektion erfolgt. Als zweizeitig gilt aber auch eine Behandlung, bei derzunächst eine endoskopische oder chirurgische Polypektomie zur Klärung der Diagnoseund erst später eine radikale Resektion vorgenommen wird.

Dreizeitige Eingriffe liegen dann vor, wenn nach dem vorangegangenen Eingriff dieTumorresektion ohne Wiederherstellung der Kontinuität des Darms erfolgt, diese vielmehrin einer 3. Sitzung vorgenommen wird.

S37 Definitiver chirurgischer Eingriff

Die unter Code-Nr. 31-37 angeführten radikalen Resektionen sind konventionelle Eingriffe,die unter 51 - 58 angeführten sogenannte erweiterte radikale Resektionen.

Koloanale Anastomosen (41) können sowohl bei konventionellen Eingriffen als auch beierweiterten radikalen Resektionen angelegt werden und sind wegen der besonderen Artder Anastomosierung besonders hervorgehoben. Kolo-pouch-anale Anastomosen (42)werden bei erweiterten radikalen Resektionen durchgeführt.

Als Sigmaresektion (34) wird eine hohe anteriore Resektion wegen eines Sigmakarzinomsverstanden. Hohe anteriore Resektionen (35) (oft kurz als anteriore Resektion bezeichnet)sind als Entfernung eines höhergelegenen Rektumkarzinoms mit intraabdominalerAnastomose (oberhalb der peritonealen Umschlagsfalte) definiert. Bei tiefer anteriorerResektion (36) wird das Rektumkarzinom mit Anastomose unterhalb der peritonealenUmschlagsfalte entfernt. Gelegentlich kann ein solcher Eingriff mit Pouchbildungverbunden werden (38).

Unterscheidung zwischen Sigmaresektion (34) und Hemikolektomie links (33): DieSigmaresektion reicht maximal bis zur Mitte des Colon descendens nach oral; bei derHemikolektomie links werden das gesamte Colon descendens, die Flexur und dielinksseitige Hälfte des Colon transversum entfernt.

Erweiterte Hemikolektomie links (52): Hierbei werden das gesamte Colon transversum,das Colon descendens und das Sigma entfernt. (Erweiterung in Form von Entfernunganderer Organe - die sogenannte multiviszerale Resektion - wird nachfolgend unterMitentfernung von Nachbarorganen dokumentiert.)

Transversumresektion (32): Entfernung des gesamten Colon transversum einschließlichder beiden Flexuren.

Erweiterte Hemikolektomie rechts (51): Entfernung des unteren Ileum, des Zäkum, desColon ascendens, der rechten Flexur und des gesamten Colon transversum. (Erweiterungin Form von Entfernung anderer Organe - die sogenannte multiviszerale Resektion - wirdnachfolgend unter Mitentfernung von Nachbarorganen dokumentiert).

Subtotale Kolektomie (53):

1. Entfernung des unteren Ileums und des Kolons vom Zäkum bis zum Sigma mitIleosigmoidostomie oder

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2. Entfernung des Kolons vom Beginn des Colon ascendens an bis zum Ubergang insRektum mit Aszendorektostomie.

Totale Kolektomie (54): Entfernung des unteren Ileums und des Kolons bis zum Rektum mitIleorektostomie.

Die vollständige Entfernung von Kolon und Rektum kann entweder als herkömmlicheProktokolektomie mit endständigem Ileostoma (55) oder als sogenannte restorativeProktokolektomie mit ileoanaler Anastomose (56) oder mit zusätzlicher Bildung einesIleumpouchs (57) erfolgen.

S38 Radioimmunoguided Surgery

Bei der Radioimmunoguided Surgery (RIGS) wird versucht, durch präoperativeVerabreichung radioaktiver Substanzen mikroskopisch nicht sichtbare abdominaleMetastasen während der Operation durch ihre Radioaktivität zu entdecken und durchderen Entfernung die Radikalität des Vorgehens zu erhöhen [2, 95].

S39 Sentinel-Lymphknoten-Darstellung

In den letzten Jahren wurde mehrfach über die Darstellung des/derSentinel-Lymphknoten(s) bei Kolon-und Rektumkarzinomen berichtet[5, 19, 29, 69, 89, 106, 133]. Dabei zeigt sich zum Teil eine hohe Rate falsch negativerBefunde (Anteil negativer Sentinel-Lymphknoten bei lymphknotenpositiven Patienten (45 -60%). Für die Darstellung der Sentinel-Lymphknoten (durch Farbstoffe und/oderRadionuklide) ergibt sich derzeit am ehesten insofern eine Indikation, als hierdurch einegewisse Hilfe für die histologische Bearbeitung der Lymphknoten und damit ein genauerespathologisches Staging gegeben ist [19, 106, 133].

S40 Infrapylorische Lymphknotendissektion

Bei Tumoren der rechten Flexur und des rechten Transversumdrittels wird gelegentlichauch Metastasierung in die infrapylorischen Lymphknoten beobachtet. Daher wird anmanchen Institutionen diese Lymphknotengruppe mitentfernt. Ihr Befall muß nach demTNM-System als Fernmetastasierung klassifiziert werden. Die prognostische Bedeutungdes Befalls der infrapylorischen Lymphknoten bei Fernmetastasierung lediglich an dieserStelle ist noch ungeklärt.

S41 Laterale Lymphknotendissektion

Die laterale Lymphknotendissektion beim Rektumkarzinom wird in Japan propagiert u.zw.vorwiegend bei Karzinomen unterhalb der Peritonealumschlagsfalte [54, 91, 92], in denwestlichen Ländern vor allem wegen der hohen Komplikationsrate aber kaum durchgeführt.

Das laterale Lymphknotenkompartiment umfasst die Lymphknoten außerhalb dermesorektalen Faszie an den beiden Aa. rectales mediae und die Lymphknoten an denbeiden Aa. iliacae internae lateral des pelvinen Nervenplexus (einschl.Obturatoria-Lymphknoten). Fakultativ werden auch die (nicht-regionären) Lymphknoten anden Aa. iliacae communes et externae miteinbezogen.

S42 Japanische D-(Dissektions- )Klassifikation

Zur Beschreibung des Ausmaßes der Lymphknotendissektion wird in Japan [61] dieD-(Dissektions-)Klassifikation verwendet. Ihre Kategorien sind:

• D0: Keine oder inkomplette Dissektion der Lymphknotengruppe 1,

• DI: Komplette Dissektion der Lymphknotengruppe 1,

• D2: Komplette Dissektion der Lymphknotengruppen 1 und 2,

• D3: Komplette Dissektion der Lymphknotengruppen 1,2 und 3.

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Die „Lymphknotengruppen“ sind wie folgt definiert:

Lymphknotengruppen bei Kolonkarzinomen

• Gruppe 1: Para- und epikolische Lymphknoten bis 5 cm proximal und distal dermakroskopischen Tumorränder,

• Gruppe 2: Para- und epikolische Lymphknoten weiter als 5 cm von den proximalenund distalen Tumorrändern sowie intermediäre Lymphknoten (entlang der benanntenGefäße Aa. ileocolica, colica dextra, colica media, colica sinistra und mesentericainferior distal des Abgangs der A. colica sinistra),

• Gruppe 3: Lymphknoten am Ursprung von Aa. ileocolica, colica dextra, colica mediaund colica sinistra) (fakultativ auch Lymphknoten an gastroepiploischen Gefäßen,infrapylorische Lymphknoten und jene am Milzhilus),

• Gruppe 4: Lymphknoten an A. mesenterica inferior proximal des Abgangs der A.colica media und paraaortale Lymphknoten.

Lymphknotengruppen bei Rektumkarzinomen

• Gruppe 1: Para- und epikolische Lymphknoten im Sigmabereich und pararektaleLymphknoten an Aa. rectalis superior und inferior, bis 5 cm proximal und distal vonden makroskopischen Tumorrändern,

• Gruppe 2: Para- und epikolische Lymphknoten im Sigmabereich und pararektaleLymphknoten an Aa. rectalis superior und rectalis inferior, weiter als 5 cm von denproximalen und distalen Tumorrändern, ferner Lymphknoten an Aa. sigmoideae, amStamm der A. mesenterica inferior distal des Abgangs der A. cotica sinistra, an A.rectalis media lateral des pelvinen Nervenplexus und an A. iliaca interna (fakultativinguinale Lymphknoten),

• Gruppe 3: Lymphknoten am Stamm der A. mesenterica inferior proximal des Abgangsder A. cotica sinistra und an A. itiaca communis (fakultativ laterale und medianesakrale Lymphknoten und Lymphknoten an Aortenbifurkation und an A. iliacaexterna),

• Gruppe 4: Paraaoartale Lymphknoten.

S43 Technik der Tumormobilisation

Bei der „No-touch isolation“-Technik, von Turnbull et al. [118] eingeführt, wird vor jederManipulation am Tumor und seiner engeren Umgebung eine Ligatur des Gefäßstieles(zuerst Vene, dann Arterie) durchgeführt und das Darmlumen oral und aboral des Tumorsabgebunden. Wenngleich ein eindeutiger Beweis für den günstigen Effekt dieser Techniknicht vorliegt, so ist diese Methode heute doch zu bevorzugen [46].

S44 Protektives Enterostoma

Hier werden nur Enterostomata dokumentiert, die protektiv sind, nicht jedoch definitiveEnterostomata, etwa bei Rektumexstirpation. Bei präliminarem protektivem Enterostomaist immer auch eine entsprechende Angabe in der Rubrik „OperativeBehandlungseinleitung“ erforderlich.

S45 Art der Beckendissektion

Die früher geübte stumpfe Herauslösung des Rektums wird heute allgemein abgelehnt(„there is no place for blunt pelvic dissection for rectal cancer“ [15]). An einzelnenInstitutionen bzw. von einzelnen Chirurgen wird diese Methode aber auch mit gutem Erfolgvorgenommen [99]. Neuerdings wird zur Erleichterung der Beckendissektion auch dieWasserstrahltechnik eingesetzt [73, 74].

ORGANSPEZIFISCHE



S46 Mesorektumexzision

Die Bedeutung der Mesorektumexzision wird seit den Untersuchungen von Heald [44, 45]zunehmend anerkannt [13, 15, 28, 43, 55].

Für Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels wird die totale Mesorektumexzision(TME) bis zum Beckenboden durchgeführt. Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels erfolgtdie partielle Mesorektumexzision (PME). Dabei wird das Mesorektum in einer Höhe von5 cm unterhalb des makroskopischen distalen Tumorrandes (gemessen in situ)durchtrennt, wobei die Durchtrennungsebene in den äußeren Anteilen des Mesorektums ingleicher Höhe wie in den inneren Anteilen und in der Muskelwand des Rektums liegen soll(Vermeidung des sog. Coning) (s. S 91).

Sowohl bei der TME als auch bei der PME soll die Oberfläche des Mesorektums glatt undintakt sein (lipomähnliches Aussehen) und keine Defekte und Einrisse zeigen. Diese„Qualität“ der Mesorektumexzision soll vom Chirurgen selbst und später davon unabhängigvom Pathologen beurteilt werden (s. S 91).

In der Klinik für Chirurgie des Kantonsspitals St. Gallen wird seit kurzem auch eineendoskopische Resektion des Mesorektums nach lokaler Exzision eines Rektumkarzinomsals Stagingoperation vorgenommen, um den regionären Lymphknotenstatus sicherbeurteilen zu können [135]. Der Zugang erfolgt nach lokaler Tumorexzision undkonventionellem Staging über eine dorsoposteriore extraperitoneale Pelviskopie (DEP).

S47 Minimaler aboraler Sicherheitsabstand

Unabhängig von der durch den Pathologen vorzunehmenden Messung des aboralenSicherheitsabstandes bei Rektumkarzinomen soll dieser auch durch den Operateurbestimmt werden, und zwar sowohl noch in situ (vor Resektion) als auch nachDurchführung der Resektion am frischen nicht ausgespannten Präparat. Maßgeblich isthierbei die Durchtrennung im Bereich der sogenannten eigentlichen Rektumwand, d. h. derSchleimhaut, Submukosa und M. propria. Die Messung entfällt bei Rektumexstirpation.

S48 Prophylaxe einer Dünndarmretention im Becken

Nach tiefer anteriorer Resektion mit totaler Mesorektum-Exzision wird an manchenInstitutionen eine Omentoplastik empfohlen, um die Häufigkeit vonAnastomoseninsuffizienz zu verringern [3]. Bei Nachbestrahlung ist mit oft schwerenKomplikationen zu rechnen, wenn sich im kleinen Becken Dünndarm befindet. Um dies zuverhindern, wird prophylaktisch das Beckenperitoneum verschlossen bzw. einresorbierbares Netz als Beckenverschluss eingenäht oder eine Omentoplastikvorgenommen.

S49 Intraoperative Rektoskopie-Befunde

Nach Anlegen von Klammernahtanastomosen im unteren Rektum können durchRektoskopie noch intraoperativ Blutungen aus der Anastomose ausgeschlossen und dieDurchblutung und eventuelle Dehiszenzen erfasst werden [58]. Zusätzlich kann dieDichtigkeit der Anastomose durch Instillation von Methylenblaulösung geprüft werden. Aufdiese Weise nachgewiesene Lecks können dann übernäht werden.

S50 Biopsie aus Adhärenz zu Nachbarorganen

Nach dem heutigen Standard der kolorektalen Karzinomchirurgie [23] ist bei Adhärenzbenachbarter Strukturen die En-bloc-Resektion der befallenen Organe im Sinne einermultiviszeralen Resektion anzustreben. Biopsien aus der Gegend der vermutetenTumorinfiltration sind zu vermeiden, da diese zu einer örtlichen Tumorzelldissemination mitdem Risiko eines lokoregionären Rezidivs führen können [136]. Daher ist im Sinne derQualitätssicherung die Vornahme von Biopsien aus Adhärenzen zu dokumentieren [50].

ORGANSPEZIFISCHE



S51 Prophylaktische Oophorektomie

Bei 0-9% der weiblichen Patienten mit kolorektalem Karzinom (durchschnittlich in 3,4%)finden sich synchrone Ovarialmetastasen, die zum Teil erst bei der histologischenUntersuchung der Ovarien entdeckt werden. Außerdem scheint das Risiko für primäreOvarialkarzinome bei Patienten mit kolorektalem Karzinom erhöht zu sein [98].

S52 Nicht-tumorbedingte Simultaneingriffe

Hier werden gleichzeitig mit der Karzinomoperation vorgenommene zusätzliche Eingriffewegen nichtneoplastischer Erkrankungen dokumentiert (z. B. Cholezystektomien,Appendektomien oder Uterusexstirpationen). Wird eine Gallenblase, eine Appendix oderein Uterus wegen Verdachts auf Tumorinfiltration entfernt, wird dies unter dem Item„Mitentfernung von Nachbarorganen“ dokumentiert. Die prophylaktische Entfernung vonEierstöcken wird ebenfalls gesondert erfasst (s. S51).

S53 Örtliche Tumorzelldissemination

„Schnitt durch Tumorgewebe“ wird verschlüsselt, wenn

• bei der Mobilisation in den Tumor eingeschnitten wird, ohne dass aber dieDarmlichtung erreicht wird (in letzterem Fall läge eine iatrogene Perforation vor),

• bei der Resektion Tumor an den Resektionslinien durchschnitten wird,

• zunächst eine Resektion vorgenommen wird, bei der durch Tumor geschnitten wird,danach aber in der gleichen Sitzung ein weiteres Stück Darm oder ein Nachbarorganreseziert wird und dann die Entfernung im Gesunden erfolgt [136].

S54 Zeitdauer der Operation

Bei einzeitiger operativer Behandlung (nur ein Eingriff) werden die Angaben zur Zeitdauerder Operation, zur Dauer der Intensivbehandlung und zur Zahl der verabreichtenBluttransfusionen nur in der Spalte „Ersteingriff“ eingetragen und die anderen Spalten fürden Zweit- und Dritteingriff gestrichen. Analog wird bei zweizeitigem Vorgehen die Spaltefür die 3. Operation gestrichen. Auch eine metachrone Leberresektion wird hier miterfasst.

S55 Bluttransfusionen

Dass nach ausgiebigen perioperativen Bluttransfusionen die Prognose des kolorektalenKarzinoms ungünstiger ist, ist seit langem bekannt (Metaanalyse siehe [1]). Immer noch istaber offen, ob der Bluttransfusion ein unabhängiger prognostischer Einfluss zukommt oderob nicht ausschließlich die klinischen und operationstechnischen Umstände, die dieBluttransfusionen erforderlich machen, maßgeblich sind [27, 57]

S56 Leberresektion im Rahmen der Ersttherapie

In die Ersterfassung gehen metachrone Leberresektionen nur dann ein, wenn sie wegenbereits bei der Resektion des Primärtumors erkannter Lebermetastasen vorgenommenwerden (in der Regel innerhalb der ersten 3 Monate nach Darmresektion). WerdenLebermetastasen erst im Follow-up entdeckt und dann reseziert, so ist dies in denVerlaufsdaten zu dokumentieren.

S57 Zusätzliche Angaben bei Leberresektion im Rahmen der Ersttherapie

Hier sollen sowohl Biopsien vor der Operation des Primärtumors (z. B. perkutane Stanz-oder Feinnadelbiopsien) als auch solche während der Operation des Primärtumors bzw.der Leberresektion erfasst werden.

S58 Lokoregionärer Residualtumor

Als „lokoregionärer Residualtumor“ gilt belassener Tumor im Operationsgebiet als Rest desnicht komplett entfernten Primärtumors oder Resttumor in regionären Lymphknoten.Belassene Metastasen in nichtregionären abdominalen Lymphknoten sind als „andereabdominale Fernmetastasen“ zu verschlüsseln.

ORGANSPEZIFISCHE



S59 Tumormarker nach Tumorresektion

Als postoperativer Wert von CEA nach Tumorresektion soll der Wert eingetragen werden,der 7-14 Tage nach Tumorresektion erhoben wird.

S60 Klinisch manifeste Anastomoseninsuffizienz

Nur radiologisch zu diagnostizierende Anastomoseninsuffizienzen ohne klinischeSymptomatik bleiben unberücksichtigt.

S61 Chirurgische Komplikationen

Ein Ileus liegt vor, wenn in der Abdomenleeraufnahme stehende Schlingen und/oderSpiegel sichtbar sind.

Eine Bauchwanddehiszenz ist auch dann zu vermerken, wenn sie nur inkomplett ist.

Als Nachblutung werden Blutungen dokumentiert, die kreislaufwirksam sind oder eineBluttransfusion oder eine operative Revision erforderlich machen.

S62 Histologischer Tumortyp

Die Bestimmung des histologischen Tumortyps erfolgt nach den Empfehlungen derWHO-Klassifikation [41, 65], des Tumorhistologieschlüssels [35] und der DeutschenKrebsgesellschaft [70].

Die in Frage kommenden Tumortypen sind:

Tumortyp ICD-O-Code-Nr. AnmerkungAdenokarzinom 8140/3 1.Muzinöses Adenokarzinom 8480/3 2.Siegelringzellkarzinom 8490/3 3.Plattenepithelkarzinom 8070/3 4.Adenosquamöses Karzinom 8560/3 5.Medulläres Karzinom 8510/3 6.Kleinzelliges Karzinom 8041/3 7.Undifferenziertes Karzinom 8020/3 8.

Anmerkungen:

1. Adenokarzinome können Areale mit Schleimbildung aufweisen; sofern diese weniger als 50%des Tumors einnehmen, wird hierdurch die Einordnung als Adenokarzinom nicht beeinflusst.Gleiches gilt für das Vorhandensein kleiner Herde von plattenepithelialer oder neuroendokrinerDifferenzierung. Ein gemischt exokrin-endokrines Karzinom darf nur dann diagnostiziertwerden, wenn exo- und endokrine Zellen zu annähernd gleichen Teilen vorliegen (dieseTumoren werden in der Organspezifische Tumordokumentation nicht erfasst).

2. Als muzinöses Adenokarzinom gilt ein Adenokarzinom, das zu mehr als 50% ausextrazellulärem Schleim besteht.

3. Ein Siegelringzellkarzinom ist ein Tumor, der mehr als 50% Siegelringzellen mit intrazelluläremSchleim enthält.

4. Nur Tumoren, die ausschließlich aus plattenepithelial differenzierten Anteilen(Interzellularbrücken, Verhornung) bestehen, werden als Plattenepithelkarzinome klassifiziert.Umschriebene Areale mit plattenepithelialer Differenzierung können auch in Adenokarzinomen,ausgedehntere Areale in adenosquamösen Karzinomen beobachtet werden.

5. Das adenosquamöse Karzinom ist ein Tumor mit sowohl adenokarzinomatöser als auchplattenepithelkarzinomatöser Komponente. Vorhandensein von nur umschriebenen Herden mitplattenepithelialer Differenzierung in einem Adenokarzinom berechtigt nicht zur Diagnose einesadenosquamösen Karzinoms.

ORGANSPEZIFISCHE



6. Das medulläre Karzinom besteht aus Zügen maligner Zellen mit bläschenförmigen Kernen,deutlichen Nukleolen und reichlich Zytoplasma und weist eine ausgeprägte Infiltration mitintraepithelialen Lymphozyten (TIL’s = tumorinfiltrierende Lymphozyten) auf. Der Tumor zeigttrotz fehlender histologischer Differenzierung eine günstigere Prognose als schlechtdifferenzierte Adenokarzinome und undifferenzierte Karzinome. Meist findet sich eineMikrosatelliteninstabilität hohen Grades (MIS-H). Stets sollte an ein HNPCC gedacht werdenbzw. dieses bewiesen oder ausgeschlossen werden (s. S 3).

7. Ein kleinzelliges Karzinom ist ein maligner Tumor, der in Histologie, Histochemie,Immunhistologie und biologischem Verhalten dem kleinzelligen Karzinom der Lunge entspricht.Der Tumor wird nach der WHO-Klassifikation endokriner Tumoren [110] als „schlechtdifferenziertes neuroendokrines Karzinom“ bezeichnet. Obwohl hierfür in der ICD-O eineeigene Code-Nummer (8246/3) vorgesehen ist, sollte dieser Tumor aber nach Vorschlägen derWHO-Klassifikationen intestinaler wie auch endokriner Tumoren [65, 110] besser alskleinzelliges Karzinom (8041/3) verschlüsselt werden,

8. Ein undifferenziertes Karzinom wird dann diagnostiziert, wenn der Tumor nirgends drüsige oderplattenepitheliale Differenzierung zeigt, keine Schleimbildung erkennen läßt und auch dieKriterien eines kleinzelligen Karzinoms nicht erfüllt. Der Tumor kann dabei uniform oder auchpleomorph strukturiert sein. Zur Unterscheidung gegenüber kleinzelligen Karzinomen,Lymphomen und leukämischen Infiltraten sind Schleimfärbungen und immunhistochemischeMethoden wertvoll.

In der WHO-Klassifikation 2000 der Tumoren des Verdauungssystems [41] wurden alssonstige nicht-endokrine Karzinome ohne Literaturhinweise und ohne nähereBeschreibung angeführt: Spindelzellkarzinom (sarkomatöses Karzinom) (8032/3),pleomorphes (riesenzellhaltiges) Karzinom (8022/3), Chorionkarzinom (9100/3),Panethzell-reiches Karzinom (Kryptenzellkarzinom), pigmentiertes Karzinom,Stammzellkarzinom (die letzten 3 Typen sind in der ICD-O nicht erwähnt).

S63 Grading

Das Grading kann 4-stufig (G1 gut, G2 mäßiggradig, G3 schlecht differenziert, G4undifferenziert) oder 2-stufig (Low grade, High grade) erfolgen. Das zweistufige Grading istwegen geringerer Interobservariabiltät zu bevorzugen [18]. Bei Vorliegen verschiedenerDifferenzierungsgrade erfolgt die Einordnung nach dem ungünstigerenDifferenzierungsgrad. Beim Grading soll aber die Tumorrandzone nicht mitberücksichtigtwerden.

Abweichend von den Empfehlungen der WHO [41, 65] wird in Großbritannien das Gradingnach dem überwiegenden Anteil vorgenommen [102]. Das Vorkommen unterschiedlicherDifferenzierungsgrade kann im Abschnitt IIIC durch Angabe des jeweiligen prozentualenAnteils dokumentiert werden, wodurch auch ein Vergleich mit Daten aus Großbritannienmöglich wird.

Konventionell beruht das Grading der Adenokarzinome auf dem Ausmaß der zytologischenund strukturellen Ähnlichkeit zum Ausgangsgewebe unter Berücksichtigung auch derKernmorphie und der mitotischen Aktivität. High grade ist dementsprechend beimAdenokarzinom dann gegeben, wenn die Ähnlichkeit mit normalem Epithel nur mit Müheerkennbar ist, wenigstens stellenweise starke Kernpolymorphie und reichlich Mitosen zusehen sind und die Drüsenbildung nur spärlich angedeutet und schwer erkennbar ist

In der WHO-Klassifikation 2000 [41] wird dazu alternativ ein semiquantitatives Gradingangegeben, das auf dem Anteil von Drüsen beruht: G1: >95% Drüsen, G2: 50-95%Drüsen, G3: 5 - 50% Drüsen, G4: <5% Drüsen. Das College of American Pathologists [17]schlug vor, dieses semiquantitative Grading zweistufig vorzunehmen: Low grade: >50%Drüsenbildung, High grade: < 50% Drüsen. (In beiden Publikationen bleibt offen, wie einTumor mit genau 50% Drüsen einzuordnen ist.)

High grade beim muzinösen Adenokarzinom liegt vor, wenn größere Mengen vonSiegelringzellen (aber weniger als 50%) oder kleine solide unregelmäßige Zellhaufen oderreichlich Mitosen und starke Kernpolymorphie zu sehen sind.

ORGANSPEZIFISCHE



Beim High grade-Plattenepithelkarzinom fehlen Schichtung und Verhornung oder sinddiese nur minimal ausgeprägt. Interzellularbrücken sind nur minimal und schwer erkennbar,Mitosen finden sich reichlich.

Beim adenosquamösen Karzinom wird die adenokarzinomatöse und die plattenepithelialeKomponente gesondert beurteilt; der ungünstigere Grad bestimmt dann dieGesamtbeurteilung.

Siegelringzellkarzinome sind per definitionem als G3, undifferenzierte und kleinzelligeKarzinome als G4 zu klassifizieren [122].

Beim medullären Karzinom entfällt ein Grading.

S64 Invasionstiefe / Regionäre lymphogene Metastasierung

Die Definitionen für die pT- und pN-Kategorien unterscheiden sich in der 5. und 6. Auflagevon TNM nicht. Allerdings ergeben sich insofern Unterschiede zwischen beiden Auflagen,als für die Bestimmung der pT- und pN-Kategorien nach vorangegangener neoadjuvanterTherapie unterschiedliche Kriterien gelten.

Dies betrifft 1) die Einstufung von vom Primärtumor getrennten Tumorknötchen imFettgewebe des Lymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotensund 2) die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadjuvanterTherapie.

Ein vom Primärtumor getrenntes Tumorknötchen im Bindegewebe desLymphabflussgebietes ohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens wird nach der5. Auflage von TNM (gültig bis 31.12.2002) [120] dann als regionäreLymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es über 3 mm groß ist; nach der 6. Auflage vonTNM (gültig ab 01.01.2003) [123, 124] wird ein solches Knötchen ungeachtet der Größeals regionäre Lymphknotenmetastase klassifiziert, wenn es die Form und glatte Kontureines Lymphknotens aufweist.

Für die Bestimmung der Tumorausbreitung nach vorangegangener neoadvanter Therapiewird in der 5. Auflage von TNM sowohl vitaler als auch regressierter Tumor (Narben,fibrotische Areale, Granulatiosgewebe, Schleimseen etc.) berücksichtigt, nach der 6.Auflage jedoch ausschließlich vitales Tumorgewebe. Dadurch ergeben sich nachneoadjuvanter Therapie in einem Teil der Fälle auch Unterschiede in derStadiengruppierung.

S65 Ausmaß der perirektal-perikolischen Invasion

Die Messung der perikolischen/perirektalen Invasion erfolgt am histologischen Schnitt.Besonders empfohlen werden hierfür Großflächenschnitte. Ansonsten sollen Blöcke vonder tiefsten Invasion herangezogen werden, wobei der Tumor mit angrenzendem intaktemFettgewebe nach Fixation senkrecht zur Darmachse lamelliert wird und Blöcke von derStelle entnommen werden, an der die tiefste Infiltration vorzuliegen scheint [104].

Bei der Bestimmung der Invasionstiefe des Primärtumors wird die direkte kontinuierlicheAusbreitung des Tumors und die diskontinuierliche Ausbreitung in Form sogenannterSatelliten berücksichtigt, nicht jedoch die Ausbreitung in Venen oder Lymphgefäßen [122];letztere wird in der L- und V-Klassifikation gesondert erfasst (s. S77).

Als sogenannte Satelliten werden bis 3 mm große diskontinuierliche Tumorherde ohneNachweis von Residuen eines Lymphknötchens bezeichnet. Sind solche Tumorherde imBindegewebe des Lymphabflußgebietes größer als 3 mm, werden sie als regionäreLymphknotenmetastase berücksichtigt, sofern sie die Form und glatte Kontur einesLymphknotens aufweisen (s. S71 und S72).

Beispiele:

• Karzinom mit kontinuierlicher Ausbreitung in die Submukosa, Tumorzellen in kleinerVene innerhalb der Muscularis propria: pT1

• Karzinom mit kontinuierlicher Ausbreitung in die Muscularis propria, Satellit imperirektalen Gewebe: pT3.

ORGANSPEZIFISCHE



Nach den Vorschlägen des TNM Supplement 2001 [122] wird die perimuskuläre Infiltrationje nach dem mikroskopisch gemessenen Ausmaß näher unterteilt:

• pT3a ≤ 1 mm

• pT3b > 1 - 5 mm

• pT3c > 5 - 15 mm

• pT3d > 15 mm

In neueren Untersuchungen konnten für das Rektumkarzinom signifikante Unterschiedezwischen Tumoren mit einer perimuskulären Infiltration bis zu 5 mm (pT3a und 3b obigerUnterteilung) und solchen mit weiter reichender Infiltration (pT3c und 3d) gezeigt werden[87] u.zw. sowohl bezüglich Rate lokoregionärer Rezidive als auch für 5 Jahres- Uberleben;dies traf bei lymphknotennegativen wie -positiven Patienten zu.

Bei Kolonkarzinompatienten des Stadiums II konnte neuerdings festgestellt werden, dassperimuskuläre Infiltration von mehr als 15 mm (pT3d obiger Klassifikation) einenungünstigen prognostischen Faktor darstellt [86].

S66 Örtliche Tumorzelldissemination

Diese Feststellung soll unabhängig vom Operateur auch vom Pathologen vorgenommenwerden (s. S53).

S67 Tumordicke/Transversaler Darmumfang

Die Messung erfolgt nach Fixation makroskopisch auf lamellierenden Querschnitten durchden Tumor, senkrecht zur Darmachse angelegt.

S68 Lage des Tumors zur Peritonealumschlagfalte

Nach der Lage zur Peritonealumschlagsfalte wird zwischen 3 Gruppen unterschieden [82]:

1. Tumoren zur Gänze oberhalb der Umschlagsfalte

2. Tumoren in Höhe der Umschlagsfalte

3. Tumoren zur Gänze unterhalb der Umschlagsfalte.

S69 Makroskopischer Befall der Serosa

Dieser Sachverhalt wird in erster Linie deshalb dokumentiert, um im pathologischenLaboratorium eine Qualitätskontrolle sicherzustellen [30]. Wird makroskopisch einSerosabefall angenommen und ein solcher aufgrund der histologischen Untersuchungnicht festgestellt, so sollten neue Gewebsblöcke zur histologischen Untersuchungeingebettet werden.

S70 Abstrichzytologie von Serosa über dem Primärtumor

Durch Abstrichzytologie von der Serosa über dem Primärtumor kann der Befall desviszeralen Peritoneums nachgewiesen werden, während bei der histologischenUntersuchung u. U. diesbezüglich eindeutige Ergebnisse nicht erzielt werden [134].

S71 Zusätzliche Angaben bei pT 1-Tumoren

Die Schätzung ders Risikos bereits bestehender regionärer Lymphknotenmetastasen istfür die Differentialindikation zwischen lokalen Therapieverfahren (Polypektomie,Mukosektomie, lokale Exzision) und radikaler Chirurgie (mit systematischerLymphadenektomie) von wesentlicher Bedeutung. In Deutschland wird eine Unterteilung in„low risk“ und „high risk“ vorgenommen [70]:

low risk: G1,2(low grade) und keine Lymphgefäßinvasion

high risk: G3,4 (high grade) oder Lymphgefäßinvasion (L1)

ORGANSPEZIFISCHE



Andere Hinweise auf das Risiko bereits bestehender Lymphknotenmetastasen beruhen aufdem Ausmaß der Infiltration der Submukosa. Für pT1-Karzinome in gestielten Polypenwurde eine stratigraphsiche Unterteilung von Haggitt et al [38] angegeben:

Level 1: Invasion nur in den Polypenkopf,

Level 2: Invasion bis zum Polypenhals (Grenze zwischen Kopf und Stiel),

Level 3: Invasion in den Polypenstiel,

Level 4: Invasion in die Submukosa der Darmwand unterhalb des Polypenstiels.

In Japan werden pT1-Karzinome in 3 Gruppen unterteilt, wobei die Definitionen allerdingsunterschiedlich sind:

a) Nivatvongs [97]

sm1: Invasion beschränkt auf oberes Drittel der Submukosa,sm2: Invasion bis ins mittlere Drittel der Submukosa,sm3: Invasion bis in unteres Drittel der Submukosa.

b) Tanaka et al [117]

sm1: Invasion bis 200 µm von Muscularis mucosae,sm2: weder sm1 noch sm3,sm3: Invasion bis an Muscularis propria.

Der Wert dieser zusätzlichen Unterteilungen von pTI-Tumoren gegenüber der inDeutschland üblichen Klassifikation in Low und High risk ist bislang nicht erwiesen [70].

S72 Satelliten

Vom Primärtumor getrennte Tumorknötchen im perirektalen bzw. perikolischen Fettgewebeohne nachweisbare Reste eines Lymphknotens werden nach der 5. Auflage von TNM [120]als diskontinuierliche Ausbreitung des Primärtumors (sog. Satelliten,Bindegewebsmetastasen) in der pT-Klassifikation erfasst, sofern sie nicht größer als 3 mmsind. Nach der 6. Auflage von TNM [123, 124] werden solche Tumorknötchen ohneBerücksichtigung der Größe dann in der pT-Klassifikation erfasst, wenn sie eineunregelmäßige Kontur aufweisen und nicht Form und glatte Kontur von Lymphknotenzeigen (siehe auch S64).

Satelliten werden bei der pT-Klassifikation als diskontinuierliche Tumorausbreitungberücksichtigt, insbesondere auch bei der Ausmessung der perirektalen bzw. perikolischenAusbreitung (s. S65). Bezüglich der Lokalisation von Satelliten wird einerseits der Bezugzur Tumorhöhe, andererseits die Lokalisation in den Darmwandschichten berücksichtigt.Dabei werden als intramurale Satelliten jene bezeichnet, die in der Submukosa und/oderMuscularis propria liegen.

S73 Apikaler Lymphknoten

Als apikaler Lymphknoten gilt der Lymphknoten eines Lymphabflussgebietes, der amnächsten der Resektionslinie am Mesokolon und damit am weitesten vom Tumor entferntliegt.

Sein Befall soll nach den Empfehlungen des Royal College of Pathologists [102] und deraustralischen Leitlinie [94] dokumentiert werden.

S74 Lokalisation innerhalb der einzelnen Lymphabflussgebiete

Innerhalb der einzelnen Lymphabflussgebiete haben Cserni et al. [20] zwischenLymphknoten in Höhe des Tumors und der jeweils oral und aboral anschließenden 3 cmlangen Darmabschnitte („tumornahe ≤ 3 cm“) und weiter entfernt gelegenen Lymphknoten(„tumorferne > 3 cm“) unterschieden. Nach den Untersuchungen von Cserni et al [20] istder Lymphknotenstatus im Bereich der tumornahen Lymphknoten in diesem Sinne nahezuimmer repräsentativ für den Gesamtlymphknotenstatus, da Metastasen jenseits der 3 cmfast immer bei Befall auch der tumornahen Lymphknoten zu beobachten sind.

ORGANSPEZIFISCHE



S75 Regressive Veränderungen nach neoadjuvanter Therapie

Nach neoadjuvanter Therapie, die vor allem beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomals kombinierte Radiochemotherapie zunehmend eingesetzt wird, findet man amTumorgewebe in wechselndem Ausmaß regressive Veränderungen, vor allemunterschiedliche Typen der Nekrose und Fibrose mit spezifischen Gefäß- undZellveränderungen. Für ein Regressionsgrading wird die quantitative Schätzung derVeränderungen vorgeschlagen, wie sie in der laufenden deutschen Multizenterstudie zurneoadjuvanten Therapie des Rektumkarzinoms verwendet wird [26]. Die Graduierung sollgesondert für den Primärtumor und die regionären Lymphknoten erfolgen. Wesentlich fürdie Verlässlichkeit ist die Menge untersuchten Gewebes, weshalb die Zahl der histologischuntersuchten Gewebsblöcke anzugeben ist. Bei Diagnose einer kompletten Regression ist– zumindest in Studien – die vollständige Untersuchung des Primärtumors erforderlich.Dies umfasst die Einbettung des gesamten Primärtumorareals und Aufarbeitung in je 3Stufen (oberes, mittleres, unteres Drittel).

Alternativ kann auch ein Regressionsgrading verwendet werden, das an der TechnischenUniversität München zunächst für Magenkarzinome eingesetzt wurde und nunmehr für allegastrointestinalen Karzinome benutzt wird [130].

In Japan wird ein Regressionsgrading mit den Graden 0 bis 3 verwendet [61]:

• Grad 0 (keine Veränderung): weder Nekrosen noch zelluläre oder strukturelleVeränderungen nachweisbar

• Grad 1 (geringe Regrssion):

– Grad 1a: Nekrose oder Verschwinden des Tumors in weniger als 1/3 der Läsionoder nur zelluläre oder strukturelle Veränderungen

– Grad 1b: Nekrose oder Verschwinden des Tumors in weniger als 2/3 der Läsion,aber vitaler Tumor noch vorhanden

• Grad 2 (mäßiggradige Regression): Nekrose oder Verschwinden des Tumors in mehrals 2/3 der Läsion, vitaler Tumor nicht vorhanden

• Grad 3 (starke Regression): Gesamte Läsion nekrotisch und/oder durch Fibrose mitoder ohne granulomatöse Reaktion ersetzt, keine vitalen Tumorzellen.

Nicht empfohlen wird das von einzelnen Autoren [8, 11] übernommene Regressionsgradingvon Mandard et al. [83], das für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus verwendet wird.

S76 Unterschiedliche histologische Strukturen (%-Anteil)

Bei uniform gebauten Tumoren wird bei der entsprechenden Struktur „98“ eingetragen, dieKästchen für die anderen Komponenten werden freigelassen. Das Vorkommenneuroendokriner Zellen in Adenokarzinomen scheint mit schlechterer Prognose verbundenzu sein [21].

ORGANSPEZIFISCHE



S77 Invasion von Lymphgefäßen, Venen, nicht klassifizierbaren Gefäßen undPerineuralräumen

Bei der Invasion vaskulärer Strukturen wird auch die Lokalisation berücksichtigt. Dabei ist„intramural“ als „nicht jenseits der Muscularis propria“ definiert, „extramural“ bezeichnet dieInvasion der betreffenden Strukturen im Bereich des perikolischen bzw. perirektalenGewebes.

Vor allem der Befall extramuraler Venen ist ein ungünstiger prognostischer Faktor [119].Dabei wird auch zwischen dünn- und dickwandigen Venen unterschieden.

Die Diagnose von Lymphgefäßeinbrüchen muß restriktiv erfolgen. Tumorzellen inartefiziellen Gewebsspalten dürfen nicht als Lymphgefäßinvasion gewertet werden. DerNachweis von Endothel um die Tumorzellen ist erforderlich [49].

Nach Möglichkeit soll zwischen Lymphgefäßen und Venen unterschieden werden.Vorhandensein von glatter Muskulatur und regelmäßig konzentrisch angeordnetenelastischen Fasern in der Wand spricht für Venen [90]. Bei kleinen Gefäßen derSubmukosa ohne Muskulatur kann es sich um postkapillare Venen oder Lymphgefäßehandeln. In diesen Fällen wird der Block „Invasion von nicht klassifizierbaren Gefäßen“ausgefüllt.

Als Veneninvasion werden auch Tumorherde im Bindegewebe des Lymphabflussgebietesohne histologisch erkennbare Residuen von Lymphknoten klassifiziert, die unregelmäßigeKontur aufweisen (vgl. S72)

Neuerdings hat das AJCC eine Unterteilung von pT1 vorgeschlagen:

• pT1a kein Nachweis von Lymphgefäß- oder Veneninvasion;

• pT1b Lymphgefäß- oder Veneninvasion [18].

Vom AJCC [17, 18] wird auch die Erfassung einer Perineuralinvasion impathohistologischen Gutachten empfohlen. Im TNM-Supplement [122] wurden hierfür dieKategorien Pn0 (keine Perineuralinvasion) und Pn1 (Perineuralinvasion) als fakultativeKlassifikation vorgeschlagen.

S78 Histologie des Tumorrandes

Als „irregulär infiltrierend“ (schlecht begrenzt, tentakulär, diffus infiltrierend) ist derTumorrand dann zu klassifizieren, wenn sich ein dissoziierendes Wachstum zwischenpräexistentem Gewebe findet. Es erfolgt in der Regel in Form von einzeln liegendenkleinen Drüsen oder einzelnen kleinen soliden Zellgruppen bzw. Einzelzellen ohneStromreaktion. Auch der Nachweis einer Perineuralinvasion erlaubt die Diagnose einesirregulär infiltrierenden Tumorrandes [17, 66].

Beim „expansiven Tumorrand“ (gut begrenzt, „pushing“) findet sich eine mehr oder minderscharfe Begrenzung zwischen Tumorgewebe und Normalgewebe. Letzteres wird nichtdissoziiert, sondern komprimiert oder verdrängt [64].

Wenn das Tumorrandgebiet unterschiedlich beschaffen ist, soll die Klassifikation nach demüberwiegenden Typ des Tumorrandes erfolgen.

S79 Entzündliche Infiltration

Bei der Beurteilung der peritumorösen Infiltration ist das Gebiet der tiefsten Tumorinvasionmaßgeblich. Ausgeprägte peritumoröse Entzündung („1“) soll dann diagnostiziert werden,wenn sich eine mantelartige, nicht abszedierende entzündliche Infiltration findet. Esüberwiegen Lymphozyten; aber auch Plasmazellen, neutrophile und eosinophileGranulozyten sowie Histiozyten können beigemengt sein [40, 64].

Eine ausgeprägte intratumoröse lymphoide Infiltration (TIL’s = tumorinfiltrierendeLymphozyten) erweckt den Verdacht auf medulläres Karzinom und HNPCC (s.S62/Anmerkung 6, S3 und S84), ist aber auch bei Nichtvorliegen dieser Veränderungenein prognostisch günstiger Faktor [101].

ORGANSPEZIFISCHE



S80 Peritumoröse Lymphozytenaggregate

„Peritumoröse Lymphozytenaggregate“ [40] sind knötchenartigeLymphozytenansammlungen in der näheren Tumorumgebung. Ihr Vorkommen wird auchals „Crohn-ähnliche lymphoide Reaktion“ bezeichnet [42].

S81 Peritumoröse Fibrose (Desmoplasie)

Bezüglich der prognostischen Bedeutung liegen kontroverse Publikationen vor (Literaturbei [18]).

S82 Reaktive Veränderungen in perikolischen/perirektalen Lymphknoten

Reaktive Veränderungen der Lymphknoten im Abflußgebiet kolorektaler Karzinome sindnicht selten [24]. Bei der follikulären Hyperplasie soll zwischen Fällen mit Vorkommendieser Veränderungen in mehr als 50% der regionären Lymphknoten und solchen mitgeringerem Auftreten unterschieden werden.

Das Fehlen jeglicher reaktiver Veränderung scheint mit schlechterer Prognoseeinherzugehen [25].

S83 Prognosegruppen nach Sternberg et al.

Die Prognosegruppen nach Sternberg et al. [113] beruhen auf einem Score-System. Dabeiwerden berücksichtigt:

a. Veneninvasion: Nein = kein Punkt,Ja = 1 Punkt;

b. Invasionstiefe: Muscularis propria oder weniger tief = kein Punkt,jenseits Muscularis propria = 1 Punkt;

c. Regionäre Lymphknoten: ohne Metastasen = kein Punkt,Metastasen = 1 Punkt.

Die Gesamtsumme der Punkte bestimmt die Prognosegruppe:

0 Punkte Prognosegruppe 1 exzellente Prognose1 Punkt Prognosegruppe 2 intermediär - gute Prognose2 Punkte Prognosegruppe 3 intermediär - schlechte Prognose3 Punkte Prognosegruppe 4 schlechte Prognose

S84 Klassifikation nach Mikrosatellitenanalyse

Aufgrund der Testung auf Mikrosatellitenstabilität wurde vorgeschlagen, drei Gruppen vonkolorektalen Karzinomen zu unterscheiden [7, 62]:

1. Tumoren mit Mikrosatellitenstabilität (MSS ∼78%);

2. Tumoren mit geringer Mikrosatelliteninstabilität (MSI-L[ow] ∼10%);

3. Tumoren mit ausgeprägter Mikrosatelliteninstabilität (MSI-H[igh] ∼10%): hierbeizeigen bei Testung von 5 Referenzmarkern 2 oder mehr, bei Testung einer größerenZahl von Markern ≥ 30-40% Instabilität.

Karzinome im Rahmen eines HNPCC gehören durchwegs zur Gruppe MSI-H.

Histopathologische Hinweise für ein MSI-H-Karzinom sind:

1. Medulläres Karzinom,

2. Muzinöses Adenokarzinom im proximalen Kolon (Flexura lienalis und oral hiervon),

3. Schlecht differenziertes Adenokarzinom im proximalen Kolon,

4. Karzinom mit ausgeprägter intratumoröser lymphoider Infiltration (s. S79) und/oderCrohn-ähnlicher lymphoider Reaktion (s. S85).

ORGANSPEZIFISCHE



MSI-H-Karzinome verhalten sich (sowohl wenn sie sporadisch auftreten als auch beiHNPCC) prognostisch günstiger als die anderen molekularen Gruppen[36, 62, 67, 107, 129]. Die unabhängige prognostische Bedeutung desMikrosatellitenstatus bedarf aber noch weiterer Untersuchungen. MSI-H-Karzinome zeigenaber eine höhere Tendenz zur Entwicklung multipler syn- und metachroner kolorektalerKarzinome und sprechen wahrscheinlich auch weniger auf Chemotherapie an [62]. WeitereLiteratur bei [34].

S85 Adenomresiduen im Tumor

Als Adenomresiduen gelten benigne Adenomanteile in unmittelbarem Anschluss an dasinfiltrative Karzinom. Vom Tumor durch normale Schleimhaut gesonderte Adenome werdenals begleitende Veränderungen dokumentiert.

S86 Chronische entzündliche Darmerkrankungen

Bei Karzinomen auf dem Boden einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung soll auchdokumentiert werden, ob in den Resektionspräparaten im Anschluss an das Karzinomoder an anderen Stellen Dysplasien vorhanden sind und welchen Grad diese haben. DieGraduierung erfolgt nach den Vorschlägen einer internationalen Arbeitsgruppe [9].

S87 Begleitende Adenome

Als flaches Adenom (flat adenoma) gelten Läsionen, bei denen die Schleimhaut entwedernicht oder maximal auf ihre doppelte Dicke verbreitert ist. Gelegentlich findet sich dabeiauch eine seichte zentrale Eindellung (sog. depressed adenomas).

Das Adenoma serratum zeigt bei schwacher Vergrößerung die typische sägezahnartigeStuktur hyperplastischer Polypen, jedoch findet sich in den oberen KryptenabschnittenEpithel mit Dysplasien [63].

Für die Unterteilung in tubuläre, tubulovillöse und villöse Adenome gelten dieEmpfehlungen der WHO [65]:

mindestens 80% tubulär strukturiert tubuläres Adenom,mindestens 80% villös strukturiert villöses Adenom20% oder mehr tubulär und 20% oder mehr villösstrukturiert

tubulovillöses Adenom

S88 Durchführung von Spezialuntersuchungen

Die hier angeführten Spezialuntersuchungen sind bisher in ihrem klinischen Stellenwertnoch nicht abgesichert. Möglicherweise ergeben sich in Zukunft hieraus Konsequenzen fürdie Therapiewahl und für die Schätzung der Prognose. Zur Klärung dieser Frage sollenPatienten, bei denen solche Untersuchungen vorgenommen wurden, identifizierbar sein.

Als sonstige morphometrische Untersuchungen werden Messungen der Kernflächen oderder longitudinalen Kerndurchmesser dokumentiert.

Molekulare Marker, die im Tumorgewebe bestimmt werden, schließen ein 18q/DCC,k-ras-Mutationen, Mikrosatelliteninstabilität (MSI) (s. S77), Thymidylat-Synthase (TS), p53,p27, nm23, Bcl-2 u.a. (Literatur bei [4, 10, 18, 57, 68, 85, 100, 115, 119, 128].)

ORGANSPEZIFISCHE



S89 Histologische Befunde an den Resektionsrändern

Von der Untersuchung des oralen oder aboralen Resektionsrandes sowie derResektionsränder an Nachbarorganen kann bei großer Entfernung vom Tumor (mehr als5 cm am frischen, nicht ausgespannten Resektat) abgesehen werden, sofern nicht einTumor von hohem Malignitätsgrad (G3, 4) oder mit ausgedehnter Lymphgefäß- oderVeneninvasion vorliegt [22].

Von besonderer Bedeutung ist die Untersuchung der zirkumferentiellen (lateralen, radialen,tiefen) Resektionslinien am Mesorektum oder Mesokolon [30, 70, 111, 132].

Bei der Untersuchung der Resektionsränder sind sowohl kontinuierliche Ausläufer desPrimärtumors als auch Lymphknoten und diskontinuierliche Tumorherde im perirektalenbzw. perikolischen Bindegewebe (sog. Satelliten) zu erfassen. Die entsprechendenBefunde sollten dokumentiert werden. Tumorzellen in Lymph- und Blutgefäßen werden nurdann berücksichtigt, wenn sie Kontakt mit dem Endothel oder Invasion der Gefäßwandzeigen; andernfalls werden sie als in Lymphe oder Blut frei zirkulierende Tumorzellen nichterfasst [131].

Befall der viszeralen Serosa darf nicht als Befall der zirkumferentiellen Resektionslinienangesehen werden, Serosapenetration wird bei der R-Klassifikation nicht berücksichtigt.

Für die Untersuchung empfiehlt sich die Markierung der Resektionsflächen durch Tipp-Ex®

oder Tusche. Dies gewährleistet eine sichere Identifizierung der tatsächlichenResektionslinien in den histologischen Schnitten.

Bei Stapleranastomosen ist der histologische Befund an der Staplermanschettemiteinzubeziehen. Bei Polypektomien und lokalen Exzisionen entspricht dieAbtragungsfläche in der Darmwand dem lateralen Resektionsrand.

Bis vor kurzem wurde bei der histologischen Beurteilung von Resektionsrändern lediglichTumor direkt an der Resektionslinie als positiv angesehen („tumor transsected“) [30]. Vorallem von Quirke und im Vereinigten Königreich [102, 103, 104] wird auch dann vonTumorbefall gesprochen, wenn Tumor 1 mm oder weniger von der Resektionslinie entferntangetroffen wird. Dieses Vorgehen befürwortet neuerdings auch das AJCC [18]. Nach denRegeln der UICC [122] gilt jedoch nach wie vor, tumorbefallene Resektionsränder nur dannzu diagnostizieren, wenn Tumor direkt an der Resektionslinie zu sehen ist. Jedoch sollenFälle mit Tumor 1 mm oder weniger von der Resektionslinie identifiziert und mit „Nahe“verschlüsselt werden.

S90 Zytologische Untersuchung der zirkumferentiellen Resektionsflächen

Durch zytologische Untersuchung von Abstrichen von den zirkumferentiellenResektionsflächen (s. S89) am frischen Tumorresektionspräparat können bisweilen positiveBefunde erhoben werden, ohne dass sich bei der histologischen Untersuchung Tumor amResektionsrand nachweisen lässt. Derartige Befunde sind als R1 zu klassifizieren.

S91 Zusätzliche Angaben bei radikaler Entfernung von Rektumkarzinomen

Zur Beurteilung der Qualität des chirurgischen Vorgehens bei radikaler Entfernung vonRektumkarzinomen sind vom Pathologen spezielle Angaben zur Entfernung desMesorektums erforderlich [50, 51, 70, 103].

Dabei ist zum Ausmaß der Mesorektumentfernung und ihrer Qualität Stellung zu nehmen.

Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels ist die totale mesorektale Exzision(TME), d.h. die Entfernung des Mesorektums bis zu Beckenboden indiziert.

Bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels genügt die Entfernung des Mesorektums bis zueiner horizontalen Ebene, die bei Messung in situ 5 cm, bei Messung am frischen nichtausgespannten Resektat 3 cm unterhalb des distalen Tumorrandes liegt [50, 111]: sog.partielle Mesorektumexzision (PME).

Die Qualitätsbeurteilung der mesorektalen Exzision schließt ein:

ORGANSPEZIFISCHE



1. Beurteilung der Oberflächenbeschaffenheit des Resektates bei TME und PME: beihoher Qualität des chirurgischen Eingriffs ist die Oberfläche glatt und intakt (mitlipomähnlichem Aussehen), ohne Defekte und ohne Einrisse der Grenzlamelle (sog.mesorektale, viszerale oder viszerale pelvine Faszie).

2. Bei PME ist zusätzlich festzustellen, dass die distale Resektionfläche kein sog.Coning zeigt. Als solches wird eine nicht horizontal gelegene Ebene der distalenResektionfläche verstanden, bei der die Distanz zwischen der Ebene des distalenTumorrandes und der Resektionsfläche in den inneren Schichten (muskuläreRektumwand) größer ist als in den äußeren Lagen des Präparates (peripheresMesorektum) (Abb. 17.3).

Abbildung 17.3: Entfernung des Mesorektums bei Karzinomen des oberen Rektumdrittels. Diepunktierten Linien entsprechen dem Coning, das zu vermeiden ist (Aus Herma-nek [50]).

Im Falle eines solchen Conings wird das Mesorektum peripher nicht ausreichend entfernt,dabei ist das Risiko für lokoregionäre Rezidive erhöht.

Für die Beurteilung der mesorektalen Exzision wurde von Sterk et al. [112] einepostoperative Farbdarstellung des Mesorektums angegeben. Hierbei wird am frischenResektat die A. rectalis superior freipräpariert und inzidiert, sodann nach Einführung einerKnopfkanüle 10ml eines Gemisches von 1 Teil Tusche (Rotring Zeichentusche R 591417)und 10 Teilen eines Plasmaexpanders (HAES. steril 6%, Fa. Fresenius) injiziert. AuchMethylenblaulösung kann dazu verwendet werden [73, 74]. Die Beurteilung des Präparateserfolgt nach folgendem Schema:

Klasse 1: Kein Farbaustritt während und nach der Injektion: kompletteMesorektumsexzision,

Klasse 2: Punktförmige(r) Farbaustritt(e) während und nach der Injektion oftmakroskopisch nicht eindeutig erkennbare kleine Einrisse des Mesorektums,

Klasse 3: Flächenhafter Farbaustritt: makroskopisch unvollständige Mesorektumexzision.

Zur Beurteilung der Qualität der Chirurgie wurde für die CLASSICC-Studie des britischenMedical Research Councils eine Unterteilung in 3 Stufen angegeben [103]:

• Qualitätsgrad 1 („poor“): Mesorektum irregulär, mit Defekten bis 1 cm2 oder Inzisionbis zur Muscularis propria; unregelmäßiger zirkumferentieller Resektionsrand mitgeringer Menge von Mesorektum und wenig Sicherheitsabstand an Vorderseite;

• Qualitätsgrad 2 („suboptimal“): mäßige Menge des Mesorektums mit einigerUnregelmäßigkeit; mäßiges distales Coning kann vorhanden sein.

• Qualitätsgrad 3 („optimal“): gute Menge des Mesorektums, glatte Oberfläche, guterSicherheitsabstand an der Vorderseite, keine Defekte im Mesorektum.

ORGANSPEZIFISCHE



Eine ähnliche Graduierung, allerdings mit unterschiedlicher Zahlenbezeichnung erfolgtauch in der M.E.R.C.U.R.Y-Studie [82]:

• Grad 1 („good“ ): Intaktes Mesorektum mit nur geringen Unregelmäßigkeiten derglatten Mesorektumoberfläche, kein Defekt größer als 5 mm. Kein Coning.

• Grad 2 („moderate“): Mäßige Menge von Mesorektum mit Unregelmäßigkeiten an derMesorektumoberfläche. Mäßiges Coning. Muscularis propria nicht sichtbar (außer amAnsatz der Levatormuskulatur).

• Grad 3 („poor“): Wenig Mesorektum mit Defekten bis zur Muscularis propria.

In der M.E.R.C.U.R.Y.-Studie wird bei abdomino-perienaler Rektumextirpation zusätzlichauch die Qualität der Chirurgie im Bereich der Levatormuskulatur (wo kein Mesorektumvorhanden ist) beurteilt u.zw. in 3 Kategorien:

• Substandard: Teile der Muscularis propria fehlend oder Eröffnung des Darmes oderdes Tumors;

• Standard: Muscularis propria erhalten, keine Eröffnung von Darm oder Tumor, keineLevatoranteile entfernt;

• erhöhte Radikalität: Levatormuskulatur mitreseziert, keine Eröffnung von Darm oderTumor.

S92 Minimale Sicherheitsabstände

Bei makroskopischer Messung ist vor allem für den oralen und aboralen Resektionsrand,aber auch für den Resektionsrand an Nachbarorganen die Angabe der Messbedingungenunerlässlich [47]. Bezüglich der Notwendigkeit der histologischen Messung s. S89. Bei derMessung des aboralen Sicherheitsabstandes im Rektum ist die Durchtrennungslinie dersog. eigentlichen Rektumwand, d. h. Mukosa, Submukosa und M. propria maßgeblich.Hiervon zu trennen ist die Durchtrennung im Mesorekturm (s. S91, Abb. 17.3).

Auch bei Messung der Sicherheitsabstände werden sowohl kontinuierliche Ausläufer desPrimärtumors als auch Satelliten und Lymphknotenmetastasen berücksichtigt. Tumorzellenin Lymph-und Blutgefäßen werden nur dann miterfasst, wenn sie Kontakt mit dem Endotheloder Invasion der Gefäßwand zeigen (vgl. auch S89).

S93 Risikogruppen bei R0-resezierten Kolonkarzinomen im Stadium II

Innerhalb der durch radikale Tumorresektion kurativ (R0) behandelten Patienten mitKolonkarzinom des Stadiums II kann nach Untersuchungen von Merkel et al [86] zwischeneiner Low-risk- und einer High-risk-Gruppe unterschieden werden

Als High-risk-Gruppe gelten:

1. Patienten mit dringlicher Operation oder Operation im Notfall (Operation innerhalb 48Stunden nach Aufnahme)

2. Elektiv operierte Patienten mit Tumor im linken Kolon (Sigma und Colon descendens)und histologisch bestimmter Infiltration jenseits der Muscularis propria mehr als15 mm.

Low- und High-risk-Gruppen unterscheiden sich im Erlanger Krankengut hinsichtlich derRate der im Follow-up auftretenden Fernmetastasen (11% vs. 30%) und imkrebsbezogenen 5 Jahres-Uberleben (94% vs. 78%).

ORGANSPEZIFISCHE



S94 Risikogruppen nach Köhne et al. 2002

Bei palliativer 5-FU-basierter Chemotherapie im Stadium IV konnten Köhne et al. [75]durch multivariate Analyse von 3825 Patienten (2549 Patienten zur Erstellung, 1276Patienten zur Validierung) drei Risikogruppen mit unterschiedlichen medianenUberlebenszeiten abgrenzen.Risiko- Definition Mediane Uberlebens-gruppe ECOG Zahl der Fern- alkalische Leuko- zeit in Monaten

metastasenlo- Phosphatase zyten Primär- Validierungs-kalisationen U/l 109/l daten daten

Low risk 0/1 1 - - 15 14,7Inter- 0/1 > 1 < 300 -mediate oder 10,7 10,5risk > 1 1 - < 10High risk 0/1 > 1 > 300 -

oder> 1 > 1 - - 6.1 6,4

oder>1 - - > 10

S95 Japanische „Curability“-Klassifikation

In Japan [61] wird nach Entfernung kolorektaler Karzinome eine sog.„Curability-Klassifikation“ vorgenommen, die zusätzlich zur R-Klassifikation noch andereParameter berücksichtigt und für chirurgische und endoskopische Tumorentfernungunterschiedlich definiert ist.

Alle R1- und R2-Resektionen werden als Curability C (Cur C) klassifiziert. Innerhalb derR0-Resektionen wird zwischen Curability A und B (Cur A und Cur B) unterschieden.

Einordnung in Cur A erfordert:

1. R0,

2. Fehlen von Fernmetastasen im Sinne der japanischen Definition (d.h. ausgenommenMetastasen in nichtregionären abdominalen Lymphknoten) und

3. D-Kategorie (s. S42) muss gleich oder größer sein als japanischeLymphknotenkategorie (D>n). Zum Beispiel ist bei n0 D0 ausreichend, bei n1zumindest D1, bei n2 zumindest D2 notwendig etc.

Alle anderen R0-Resektionen werden als Cur B klassifiziert.

Japanische pathologische Lymphknotenklassifiaktion:

• n0: keine Lymphknotenmetastasen,

• n1: Metastasen in Lymphknotengruppe 1,



• n4: Metastasen in Lymphknotengruppe 4.

Definition der „Lymphknotengruppen“ siehe S42.

ORGANSPEZIFISCHE



Schema zur TNM/pTNM-Klassifikation

Angaben zu den durch einen seitlichen Balken gekennzeichneten Zeilen beziehen sich auf fakultative Ramifikationen

Primärtumor TNM pTNM

Primärtumor kann nicht beurteilt werden © TX © pTXKein Anhalt für Primärtumor © T0 © pT0Infiltration der Submukosa © T1 © pT1Infiltration der Muscularis propria © T2 © pT2Infiltration von Subserosa bzw. perirektalem/periproktischem Gewebe © T3 © pT3≤ 1 mm © T3a © pT3a> 1 - 5 mm © T3b © pT3b> 5 - 15 mm © T3c © pT3c> 15 mm © T3d © pT3d

Infiltration von Nachbarorganen © T4 © pT4oder Perforation des viszeralen PeritoneumsInfiltration von Nachbarorganen, © T4a © pT4a

aber keine Perforation des viszeralen PeritoneumsBefall des viszeralen Peritoneums © T4b © pT4b

Regionäre Lymphknoten

Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden © NX © pNXKeine regionären Lymphknotenmetastasen © N0 © pN0Regionäre Lymphknotenmetastasen

1 - 3 © N1 © pN1> 3 © N2 © pN2

Fernmetastasen

Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden © MX © pMXKeine Fernmetastasen © M0 © pM0

Lediglich positiver Befund in Peritonealzytologie © M1cy+ -Fernmetastasen vorhanden © M1 © pM1

ORGANSPEZIFISCHE



Stadiengruppierung

Stadiengruppierung nach 5. Aufl. TNM

M0 / Gesamt-M0(p)T

(p)N0 (p)N1 (p)N2M1 / Gesamt-M1

1

2I

3III IV

4II

Stadiengruppierung nach 6. Aufl. TNM

Unterteilung des Stadiums II:wenn (p)T3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . St. IIAwenn (p)T4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . St. IIB

Unterteilung des Stadiums II:wenn (p)N1 (p)T1,2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . St. IIIAwenn (p)N1 (p)T3,4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . St. IIIBwenn (p)N2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . St. IIIC

Unterteilung des Stadiums III nach Merkel et alp(T) (p)N1 (p)N21,2 St. IIIA St. IIIB3,4 St. IIIB St. IIIC

Erfordernisse für pTNM:

pT: Histologische Untersuchung des durch limitierte oder radikale Resektion entferntenPrimärtumors ohne makroskopisch erkennbaren Tumor an den zirkumferentiellen(tiefen, lateralen), oralen und aboralen Resektionsrändern oder histologische Un-tersuchung des durch endoskopische Polypektomie oder lokale Exzision entferntenPrimärtumors mit histologisch tumorfreien Resektionsrändern oder mikroskopischeBestätigung einer Perforation der viszeralen Serosa (pT4b) 1 oder mikroskopischeBestätigung der Infiltration benachbarter Organe oder Strukturen (pT4a).

pN 0: Histologische Untersuchung von üblicherweise 12 oder mehr regionären Lymphkno-ten2.

pN 1: Histologische Bestätigung von Metastasen in nicht mehr als 3 regionären Lymph-knoten bei histologischer Untersuchung von üblicherweise 12 oder mehr regionärenLymphknoten.

pN 2: Histologische Bestätigung von Metastasen in mehr als 3 regionären Lymphknoten.

pM 1: Mikroskopischer (histologischer oder zytologischer) Nachweis von Fernmetastasen.

1Die mikroskopische Bestätigung einer Perforation des viszeralen Peritoneums durch Tumorgewebe kann durch Untersuchung vonBiopsien oder durch Abstrichzytologie von der Serosa über dem Tumor erfolgen.

2Wenn weniger als 12, aber mindestens ein regionärer Lymphknoten untersucht werden und diese(r) tumorfrei ist/sind,ist dem Be-fund pN0 in Klammern die Zahl befallener und untersuchter Lymphknoten zuzusetzen, um die Verlässlichkeit der pN-Klassifikationanzuzeigen, z.B. pN0(0/4)

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Kolorektales Karzinom - eliph.klinikum.uni-heidelberg.de · Zahl regionärer Lymphknoten mit vitalem Tumor (98 = 98 und mehr) 317 dto., mit vitalem und/oder regressiertem Tumor (98