Beitr/i, ge zur Klinik der Tuberkulose 129, 203--209 (1964)

Aus dem Tuberkulosekrankenhaus Kutzenberg (Chefarzt: Med.-Dir. Dr. HOFMANN)

Die l o k a l e B e h a n d l u n g des s p e z i f i s c h e n i n t r a t h o r a k a l e n E m p y e m s *

V o n

HERMANN HOFMANN

Mit 3 Textabbildungen

(Eingegangen ant 4. Juli 1964)

l~ber die lokale Behandlung tuberkul6ser Lungenkavernen ist in den letzten Jahren wiederholt berichtet worden. Wer Lungenchirurgie mit allen zur Ver- ffigung stehenden M6glichkeiten betreibt, kann auf dieses Bchandlungsverfahren nieht verziehten. Dabei haben sich die Erfolge der offenen Kavernenbehandlung (o.K.B.) im Zusammenhang mit einer sorgfis Indikationsstellung und der Entwicklung der technischen Durchfiihrung im Laufe der Jahre dcutlich ver- bessert.

Ws man sieh ursprfinglieh versehiedener Modifikationen der lokalen Kavernenbehandlung bediente, wird heute fast ausschliel~lich die Methode nach KLEESATTEL mit vorbereitender umschriebener Pneumolyse und breiter Er6ffnung der Kavernen vom ]%iieken her angewandt. Teehnische Einzelheiten des Ver- fahrens kSnnen hier nicht erSrtert werden. KLEESATTEL Jst darauf in seiner Arbeit ,,]~ber die offene Behandlung tuberkul6ser Kavernen und Empyeme" (Dtsch. med. Wschr. 1960, 16, 626--633) ausfiihrlich eingegangen.

Auch die Indikation zur o.K.B, soil hier nur kurz erw'~hnt werden: Falls eine Kollapstherapie oder Resektionsbehandlung wegen zu geringer Erfolgsaussichten oder wegen Inoperabilit/~t infolge dcr Sehwere der Lungentuberkulose bzw. aus funktionellen Grfinden nicht vorgenommen werden kann, ist eine o.K.B, mit guten Erfolgsaussichten durchfiihrbar bei kavern6sen Lungentuberkulosen der Ober- und Unterlappen, vor allem beim Vorliegen isolierter gr61~erer Zerfalls- hShlen, bei l~estkavernen naeh vorhergegangencr Kollapstherapic sowie bci ein- gesehmolzenen Tuberkulomen.

Tabelle 1. O/]ene Kaverneubehandlung im Tuberkulosekrankenhau8 Kutzenberg Gesamtzahl: 141 F/ille

G~I tcr "Wtthrc nd Anf~ngserfolg Kcin Et'folg der Behundhmg

gcstovbcn

91 (64,5%) 40 (28,4%) 10 (7,1%)

I m Tuberkulosenkrankenhaus KuLzenberg wmxte bishcr bei 141 Pat.ienten eine o.K.B, durehgefiihrt. Die Ergebnisse gehen aus Tabelle 1 hervor.

Bei 91 Kranken ( ~ 64,5 %) konnte durch lokale Chemotherapie der Kavernen ein guter Anfangserfolg erzielt werden. Bei diesen Patienten waren bei Beendigung

* Herrn Professor Dr. TEGTMEIER in Verehrung zum 70. Gcburtstag gewidmet. Beitr. Klin. Ti]berk., Bd. 129 15

204 I-~ERMANN HOFMANN :

der Behandlung Tb.-Bakterien im Auswurf nicht mehr nachzuweisen. Bei 40 Kran- ken (=28,4%) konnte ein befricdigender Erfolg nieht erzielt, eine Spu~um- konversion nicht erreich~ werden, l0 Paticnten (=7,1%) sind im Laufe der Behandhmg ihrer Tuberkulosc erlegen. Die Todesfalle sind fast ausschlieBlieh zu einem Zeitpunkt aufgetreten, in der sich die Me,bode der lokalen Kavernen- behandlung noch in der Entwicklung befand, die Indikation noeh nieht nach strengeren MaSst/~ben erfolgte, sondern Pa~ienten mit sehweren entzfindlichen Tuberkulosen oder ungenfigender Abwehrlage einer lokalen Chemotherapie ihrer Kavernen zugeffihrt wurden, und die yon MAOaER angegebene Methodc der Kavernentamponade angewandt wurde, die mit h/infigeren Komplikationen und ungfinstigeren Erfolgsaussichten verbunden w~r.

Umfangreiche Nachforsehungen haben ergeben, dab bei den meisten Patienten der erzielte Anfangserfolg fiber 5 Jahre nach Beendigung der o.K.B, erhalten ge- blieben war. Wie bei der Kollapstherapie und Resektionsbehandlung, sind abet naeh einem Zeitraum yon fiber 5 Jahren nach durchgeftihrter Behandlung spe- zifisehe Krankheitsrezidive nut noch selten.

Die durch die o.K.B, erzielte prim/~re Erfolgsquote yon 64,5 % stellt also in etwa ein Dauerergebnis dar. Dabei ist zu berfieksichtigen, dub einer geringen Zahl yon Verschlechterungen nach Abschlu8 der Behandlung eine etwa ebenso groBe Anzahl yon Besserungen gegenfibersteht, die im sp/iteren Krankheitsablauf noch sekund~r eingetreten sind.

Neben den tuberkul6sen Kavernen sind spczifische intrathorakale Empyeme in gewissen F/~llen ffir eine offene lokale Behandlnng geeignet.

Auch auf diese Indikation ist KLEESATTEL in seiner bereits erw/ihntcn Arbeit eingegangen. AuSerdem hat GORIcI~ im ,,Tuberkuloscarzt" 1955, It. 1, S. 14-23, in einer Arbeit fiber die ,,Ursache und Behandlung der inneren Pneumolysen- fisteln" ausffihrlich fiber die Pneumolysenhfhleneiterungen berichtct.

Die Zahl tuberkulfser Eiterungen im Thoraxraum ist ohne Zweifel im Laufe der letzten Jahre erheblich zurfickgegangen. Im Zusammenhang mit der Chemo- ther~pie der Tuberkulose, der lokalen Behandlung spezifischer Pleuraergfisse mit Corticoiden sowie der sehr eingeschr/~ukten Indikation zur Pneumothoraxbehand- lung ist das Auftreten eines tuberkulfsen Pleuraempyems eine seltene Kompli- kation geworden. Die Rippenielleiterungen, die wir heute noch zu behandeln haben, reichen mit ihren Anfs meist viele Jahre zuriick. Auch spezifische Pneumolysenh5hlenempycme treten infolge des Rfckgangs kollapstherapeutiseh behandelter Krankheitsf/ille und einer sorgf~ltigen 1/ingeren pr/~operativen Chemo- therapie nur noch in wenigen F/fllen auf, ganz gleiehgfiltig, ob es sich um ge- schlossene Empyeme oder um Eiterungen handelt, die mit einer Lungenfistel einhergehen. Ebenso ist die spezifische Resthfhle nach Lungenresektionen, die meist auf eine Insuffizienz des Bronchusstumpfes zuriickzuffihren ist, in ihrer H/iufigkeit entscheidend zurfickgegangen, seitdem Krankheitsf/ille mi~ einer ge- sicherten Bronehustuberkulose erst naeh Abklingen der spezifischen Schleimhaut- erkrankung der notwendigen Resektion unterzogen werden und eine besonders sorgf/iltige Stumpfdeckung erfolgt. Die Insuffizienz des Bronehusstmnpfes mit dem sich daraus entwiekelnden intrathorakalen Empyem stellte ursprfinglich eine schwere Komplikation mit unbestimmter Prognose dar.

Die lokale Behandlung des spezifischen intrathorakalen Empyems 205

Frische geschlossene E m p y e m e lassen sieh h~ufig durch eine Spfi lungsbehand- lung mi t Ins t i l l a t ion yon tuberkulos ta t i schen Medikamenten oder durch einen Dauersog in re la t iv kurzer Zeit beherrschen. Bei ~ilteren Ei te rh6hlen mi t ver- dickten Wi~nden ffihrt diese Behand lung meist n icht zum Erfolg, well eine Oblite- ra t ion der EmpyemhShle an der Starre der t tSh lenwand seheitert. Bei E i te rungen , die mi t Lungenf is te ln einhergehen, ist eine lokale Behand lung meist schon deshalb nicht durehfi ihrbar , well die Ins t i l l a t ion von Medikamenten in das H f h l e n i n n e r e zu einem unertr~iglichen t tus tenre iz ffihrt und das Medikament , ohne wirksam zu werden, durch den Bronch ia lbaum expektorier t wird. Ganz abgesehen davon ist in diesen Fiil len der mi t der Empyemhfh l e in Verb indung stehende Bronchial- ast immer ebenfalls spezifiseh infiziert.

Die operat ive Aussch~lung solcher in t ra thoraka le r spezifischer Ei terhShlen ist teehnisch sehr schwierig und insbesondere bei ~lteren Pa t i cn t en oft mi t e inem erheblichen Operationsrisiko verbunden . Dari iber h inaus ist bei vielen K r a n k e n gleichzeitig die Lunge ebenfalls yon der Tuberkulose in Mitleidenschaft gezogen, so dal~ sich die Operat ion h~iufig auf eine Pleurolobektomie oder P leuropneumon- ektomie erstreeken muG.

Bei n ieht ausgedehnten und nicht gekammer ten E m p y e m e n im Bereich der BrusthShle ist eine lokale Therapie, die im wesentl ichen der o.K.B, entspr icht , eine Methode, durch die ohne sts Gef~hrdung des P a t i e n t e n diese E i t e rungen beherrscht werden kSnnen.

Die Technik der offenen Behandlung spezifischer intrathorakaler Empycme entspricht im wesent|ichen der bei der o.K.B, angewandten Methodik. ~'ach Resektion mehrerer fiber der Eiterhfhle gelegener Rippen wird die hintere HShlenwand in genfigender Ausdehnung abgctragcn. Durch das dadurch gesohaffene Fenster erfolgt fiber liingere Zeit hinweg eine lokale Chemotherapie der EmpyemhShle mit Contebenpuder, bei Mischinfcktioncn auflerdcm mit einem geeigneten Antibioticum oder Sulfonamid in Puderform. Dadurch gelingt es in fast allen Fallen, die tuberkulSse Infektion der HShle und der einmiindenden BronchialRste in relativ kurzer Zeit zu beseitigen, wobei h~ufig ein Verschlu0 der Bronchusfisteln eintritt und es zu einer erheblichen Schrumpfung der EmpyemhShle kommt. Wenn sich letztere bis auf eine tlache Mulde verkleinert hat und die spezifische Infektion mchrere Monate be- seitigt ist, wird zum AbschluB einc dosicrte Thorakoplastik vorgenommen, die in ihrer Aus- dehnung der Grfl~e der noch vorhandenen HShle und, falls noch ein tuberkulSscr Lungen- prozel3 vor]iegt, der Ausbreitung der Tuberkulosc entspricht. Dabei wird eine etwa noch vorhandene Lungenfistel mit einem gestielten Lappen aus der Riickenmuskulatur iiberniiht.

Aus dem K r a n k e n g u t der Heils t~t te Ku tzenbe rg seien folgende Beispiele einer offenen Chemotherapie spezifiseher in t ra thoraka le r Empye me kurz angefi ihr t :

Fall 1 (Abb. 1 a und b). R. L., w., geb. 1907. - - 1950 Pleuritis links. - - Anf. 1954 st~rkere Krankheitserscheinungen yon seiten d. Lungen. Ausw. : Tb.-Bakt. pos. - - V. I954 Einweisung Tbk.-Krkhs. Kutzenberg. Aufn.-Diagn. : ,,Prod.-cirrh. Tbk. in bd. OL. Spez. Pleuraempyem lks. mit Lungenfistel". - - VIII. 1954 Beginn d. lokalen Empyembehandlung (Methode nach M A U R E R ) . - - Ende 1954 Reinigung u. Verkleinerung d. Empyemh6hle. - - II. u. ]II . 1955 hint. Thorakopl. I - -VI I I u. vord. Thorakopl. I - - I I I lks. - - Dauerhaftes Schwinden d. EmpyemhShle u. d. Ausseheidung v. Tb.-Bakt. im Auswurf.

Fall 2 (Abb. 2a und b). L.P. , m., geb. 1908. - - 1958 erstmalige Feststellung eincr offenen Lungentbk. - - XI. 1958--X. 1959 star. Behandlung Tbk.-Krkhs. Kutzcnbcrg. Aufn.-Diagn.: ,,Prod.-eirrh. Tbk. in bd. OL. m. Spitzcnkav. 5• cm lks. Ind. Streuherde im lk. UL. Pleuraa~lKsionen bds. Emphysembronchitis. Abgeklungene Brustwandtbk. lks. Zustand naeh Magenresektion wegen Uleus ventr." - - V. 1959 Pneumolyse lks. ZunKchst gfinstigcr Verlauf, Ausw.: Tb.-Bakt. neg. - - Anf. 1960 spez. PneumolysenhShlenempyem lks. mit Lungenfistel, Ausw.: Tb.-Bakt. pos. - - III. 1960--Ili. 1961 star. Behandlung Tbk.-Krkhs. Kutzenberg. - - VII. 1960 Teilresektion d. Rippen IV--VI lks. mit ErSffnung d. Empycm-

15"

206 HERMANN ~"IOFMANN :

b Abb. 1 a u. b. Spezifisahes Plouraompyem links mi t innerer Fistel vor und nach lokaler Chemotherapie

sowie Thorakoplastik I - - V I I I

hShle. Anschlie[~end lokale Chemothe rap i e . N a c h wen igen W o c h e n R e i n i g u n g d. HShle , Ausw. : T b . - B a k t . neg . - - X I . 1960 Thorakop l . I - - V I I lks. m i t 0 b e r n ~ h u n g d. Lungenf i s te [ . Se i tdem L u n g e n t b k . u. E m p y e m behe r r sch t .

Die lokale Behandlung des spezifischen in t ra thorakalen E m p y e m s 207

b

Abb. 2a u. b. TuberkulSses Pneumolysenempyem links mit Lungcnfistcl vor und nach offcncr Behandiung sowic Thorakoplastik X--VII

208 HERMANN HOI~MANN :

b Abb. 3 a u. b. Spezifische Resth6hle mit Bronchialfistel nach Resektion des linken Oberlappens vor

und nach lokaler Ghemotherapie sowie Thorakoplastik I I - - V I I

Fall 3 (Abb. 3a und b). M. B., m. , geb. 1915. - - X. 1958 bei Bet r iebsrc ihenuntersuchung erstmalige Fests te l lung einer offenen Lungen tbk . - - X I . 1958- - I I . 1960 s la t . Behandlung in verschiedenen Heils t~t ten, I X . 1959 Resekt ion d. lk. OL. wegen kay. Tbk. Ausw. : zu-

Die lokale Behandhmg des spezifischen intrathorakalen Empyems 209

n~chst Tb.-Bakt. neg. - - VII. 1960 Feststcllung eincr spcz. ResthShle Iks. mit Bronchial- fistel u. Verschlechterung d. Lungcnbefundes. Einweisung Tbk.-Krkhs. Kutzenberg. Aufn.- Diagn.: ,,Spez. ResthShlenempyem lks. m. inncrer Fistel nach Resektlon d. lk. OL. Prod.- infiltr. Tbk. in d. lk. Restlunge u. im re. OL. Plcuraschwarte lks." Auswurf: Tb.-Bakt. pos. - - X. 1960 Anlage einer Saugdrainage, kein Erfolg. - - XI. 1960 TeiIresektion d. Rippen I I I - -V lks. mit Entfernung d. dorsalen HShlenwand, anschlicf3end Iokalc Behandlung d. EmpyemhShle. - - Seit 1[. 1961 Auswurf u. Wundsekret Tb.-Bakt. neg. Verschlu~J d, Bron- chialfistel. - - IV. 1961 Thorakopl. I I - -VI I lks. - - VIII. 1961 RS: noch kleine gereinigte ResthShle infraklav., ohne Krankheitswert. Seitdem keine Krankheitssymptome mchr. BerufsfS~higkeit.

Tabcllc 2. O/[ene Empyembehandlunff Gesamtzahl: 15 F/illc

Art des Empyems Guter Erfolg Kein Erfolg I Gestorben

Pleur~empyem . . . . 4 0 0 Pneumolyscnempyem . 6 2 0 Empyem nach Resektion 3 0 (]

Wie aus Tabel le 2 ers icht l ich ist, wurde im Tube rku losek rankenhaus Ku tzen - berg bei insgesamt 15 spezifisehen in t r a tho raka l en Empyemen , <tie alle mi t e iner Lungenf is te l e inhergingen, eine lokale Chemotherapie dieser Ei te rhShlen vorge- nommen. I n allan F/~llen erfolgte der Abschlu$ der Behand lung mi t einer dos ie r ten Tei lp las t ik . Von diesen 15 E m p y e m e n konnten 13 <lurch <lie genann te Therap ie zusammen mi t der Lungen tuberku lose beherrscht werden. N u r in zwei F/~llen gelang keine Rein igung der EmpyemhShle , wobei es gleiehzei t ig zu e iner Pro- gredienz der Lungen tubcrku lose kam.

Es muB noehmals da rau f hingewiesen werden, da[3 eine offene Behand lung tuberku lSser Lungenkave rnen und E m p y e m e als u l t ima ra t io n icht mehr ange- zeigt i s t bei Pa t i en ten , bei denen die Abwehr lage ausgesprochen ungi ins t ig is t oder hochentzi indl iche, n icht s tabi l i s ier te Tuberkulosen vorliegen. Ebenso ist eine lokale Chemotherap ie nicht mehr durchf f ihrbar bei Kranken , bei denen keine funkt ione l len Reserven yon seiten der A t m u n g mehr vorl iegen oder eine st/~rkerc Herzseh/~digung bes teht , well dureh (lie Er6ffnung der K a v e r n e n und E m p y e m e eine , ,Kurzsch luBatmung" en t s teh t , die un te r ungi ins t igen funkt ionel len Voraus- se tzungen zu lebensbedrohl ichen Zus t~ndcn oder zum Tode des Pa t i en ten f i ihren kann.

Z u s a m m e n f a s s u n g

Eine lokale Chemotherap ie ist n icht nur bei kavcrn6sen Lungen tuberku losen , sondern auch in manchen F/~llen yon spezifischen i n t r a tho ra ka l e n E m p y e m e n er fo lgversprechend. Von 15 E m p y e m e n , n/~mlich 4 tuberku lSsen Rippenfe l l - e i te rungen, 8 spezifischen P n e u m o l y s e n e m p y e m e n und 3 tuberku lSsen Res t - hOhlenei terungen nach Lungenresekt ionen , die alle mi t e iner Bronchia l f i s te l ein- hergingen, konn ten 13 durch eine offene Behand lung mi t abschliel3ender Deck- p las t ik beher r sch t werden. Die Ind ika t i on sowie Einzelhei ten der t echnischen Durchf / ih rung werden kurz erw/~hnt.

Dr. HERMANN HOFMANN, Heilst/ttte Kutzenberg, Tuberkulosckr~mkcnhaus

8621 Kutzenbcrg/ti. Lichtenfels