29. APRIL i9~2 K L I N I S C F I E W O C H E N S C H

Phthise. SchlieBlich is t such auf die Kl in ik des Syndroms , ,Hyperac id i t~ t " mi t der Differenzierung in digest ive und kont inuier l iche Hypersekre t ion u n d Gast rosucorrhoe in diesem kurzen Art ike l n ich t e ingegangen worden.

L i t e r a t u r : 1) CURSCHMANN, Arch. f. klin. Med. :to1, 5 u. 6; 1o2 3 u. 4- -- ~) LEONOR MICHAELIS, Die Wasserstoffionen- konzentration. Monographie. Julius Springer, Berlin 1914. - - -~) MICHAELIS U. DAVlBSOI% Die Bedeutung und Messung der Magen- saftacidit~it. Zeitschr. f. experim. Therap. u. Pathol. 8, 2. 1 9 1 o . - ~) T6PFER, Zeitschr. f. physikal. Chemie. 1894, S. 19. - - 5) L. voN FRIEDRICH, Eine neue einfache Bestimmung der Magensalzs/iure. Dtsch. med. Wochenschr. 1921 , Nr. 4 2 . - s) Das Gastracidimeter kann bezogen werden vom mediz. Warenhaus Berlin, Karlstr. - - ~) J. HOLmGRE~, Biochem. Zeitschr. I4, 18I. 19o8; Dtsch. reed. Wo- chenschr. ~9I I. - - s) Der Apparat wird hergestellt yon der Firma Stille und Werner in Stockholm. - - ~) SOCI~A~SI(I, Arch. f. Ver- dauungskrankheiten. 20, 317 . I9i 4. 10) E~IR~A~, Vortrag i. d. Hufelandgeseltschaft i. Berliu (Ref. BerL Mini Wochenschr. 1914, Nr. i4. ). - - ~x) H. SeHADE, Die physikalische Chemie i. d. inneren Medizin, Theodor Steinkopff, Dresden u. Leipzig 192o. - - lZ) 1ViARTIUS n. LUTTKE, Die Magens~ure des Menschen. F. Enke, Stuttgart 1 8 9 2 . - 1~) L. VON FRIEDRICH, Med. Klinik 192 I, Nr. 5 I . - -

R I F T . I. J A H R G A N G . N r . 18 905

14) DAUBER, zit. n. KUTTNER. - - 15) L. KUTTNER, S t 6 r u n g e n d. Sekretion d. Magens. In spez. Pathol. u. Therap. innerer Krankh. Kraus u. Brugsch, Berlin 1914. - - 16) E. EGAN u. G. I(ATSCH, Ver6ffent- lichung infolge des Krieges bisher unterblieben. - - n) LICHTWlTZ, t{linische Chemie, Julius Springer, Berlin 1918. - - la) POROES u. Mitarbeiter, Dtsch. reed. Wochenschr. 1921, Nr. 47, S. 14i 3. - - 19) DObbS, Journ. Physiol. 54, 342. 1921. - - 20)DODDS, Journ. of physiol. 55,381. 1921 ; ibid. 55, 381. 1921 ; Lancet. 2Ol, 605. I921. 21) A. BICKEL, Verhandlungen d. Dtsch. Kongr. f. innere Med. 1921 . - - 19o6 u. Dtsch. reed. Wochenschr. 19o6. - - 12) G. y o n BERGMANN, Ulcusprobleme. Jahreskurse i. Xrztl. Fortbildung yon D. SARASON. Jg. 1921, H. 3 . - ~3) HEYER, Dtsch. KongreB f. innere Medizin 1 9 2 1 . - 1t) A. BICKEL, Bickels Beitr~ge 5, 75. 1 9 1 5 . - 15) voN NOORDEN n. H. SALOMON, Al lgemeine Di~tet ik . Ju l ius Springer, Berlin I 9 2 O . - z6) A. BICKEL, Bickels Beitr~ge an versch. S t e l l e n . - t7) W. EISENHARD% Bickels Beitr~ge. 2, H. 2 . - ~s) YON NOORDEN, Wie Nr. 25 a. a. Orte. - - 29) M. LODIN, Zeitschr. f. d. ges. exp. Med. 8, 68. 1919 . __ 30) VON BERGMANN, Wie Nr. 22 a. a. Orte. - - @1) GOLDSCH~IDER, Das Schmerzproblem. Julius Springer I92O.-- 8~) MXNDEL, Dtsch. reed. Wochenschr. 192o.- 3a) A. Po~Gs, Verhandl. d. 33. Kongr. d. dtsch. Gesellsch. f. innere Med. 1921.- 34) LASCH, Erscheint demn/ichst in dieser Wochenschrift-- 3a) BAB- COCK, Ref. Kongreflzentralblatt 18, 75.

0FFENTLICHES DIE PREUSSISCHE GEBOHRENORDNUNG F O R

A P P R O B I E R T E ARZTE UND Z A H N A R Z T E v o m I5. M/irz z922.

(Amtsbl. Volkswohlfahrt S. t85. ) Von

Wirk l . Geh. O b . - M e d . - R a t Prof . Dr. DIETRICH. Ministerialrat im preuS. Ministerium flit Volkswohlfahrt.

In / i r z t l i chen Kreisen ist in den le tz ten J ah ren der Gedanke m i t besonderem Nachdruck ve r t r e t en worden, dab der Er - lab ether Gebf ihrenordnung fiir die /trztliche Berufst / i t igkei t ein unberech t ig te r A k t s t aa t l i cher B e v o r m u n d u n g set. Der Arz t miisse das R e c h t haben, be im Mangel ether Vere inbarung mi t dem Kranken oder Zahlungspfl icht igen die H6he der ffir seine grzt l ichen Leis tungen zu fordernden Entschgdigung selbst/indig fes tzusetzen; besonders in der Zeit der wirt- schaf t l ichen K/~mpfe zwischen Krankenwessen und Arzten set es unerl/iBlich, den Arzten vo l lkommen freie H a n d zu lassen und ihre Vere inbarungsfre ihei t n icht zu besehr/ inken durch Gebfihrenvorrechte , die den Krankenkassen in den amt l ichen Taxen gew/ihr t wfirden.

W e t die En twick lnng der Krankenfi i rsorge in den le tz ten 4 J ah rzehn ten verfolgt , muB in der T a t zugeben, dab d ie / i rz t - l iche Berufst / t t igkei t und der / t rz t l i che Stand durch die Sozial- vers icherung sehr wesent l ich und leider nicht immer giinstig beeinfluBt worden stud. Die Verh~ltnisse, in die der ~rztliche Beru t durch die Reichsvers icherung gebracht wurde, h/ktten sich yon vornhere in besser ges ta l ten k6nnen, wenn die Arzte bet der V0rbere i tung der Versicherungsgesetze ausreichend geh6r t und bete i l ig t worden w~ren. Die beiden H a u p t g r u p p e n der Ausffihrung der Sozialversicherung, die Beiehsversicherungs- triiger und die 2trzte, h/ i t ten sich in dem 9- J a h r z e h n t des vori- gen Jah rhunde r t s viel le ichter und einmfit iger in dem Ge- danken zusammengefunden, dab ihre Haup tau fgabe es ist, den Vers icher ten nach IZr/iften zu nii tzen, wenn sie damals g le ichberecht ig t an den Verhandlungst isch geffihrt worden w/iren. J e t z t sind derar t ige Verhandlungen leider mi t Schwie- r igkei ten verkni ipf t .

Die Abneigung der Arzte gegen eine Medizinal taxe ist je- doch viel Alter als die Sozialversicherung. und ha t ihren le tz ten Grund in ether e twas einseit igen Auffassung der ~irztlichen T~t igkei t / iberhaupt . GewiB ist zuzugeben, dab tier 5~rztliche Beruf ein Ireier Beruf ist, der in dem freien Wet tbewerb seiner Leis tungen sich a m besten wissenschaft l ich und prakt i sch for tentwickel t . Aber dieser freie Beruf wird v o m Staa te in seiner Ausbi ldung und For tb i ldung besonders bevorzug t und gef6rder t , in seiner Berufs t~t igkei t durch Reichs- und Landes- rechte besonders pr iv i legier t und geschii tzt , well er un te r

GESUNDHEITSWESEN. Sicherstel lung ether angemessenen Lebensha l tung mi ta rbe i ten soll an der Volksgesundheit , welt er der Tr~ger der 6ffentl ichen Krankenffirsorge sein soll, und well die Fre ihe i t seines Berufs ihre Grenzen f inden muB in der Ri icksicht auf das 6ffentl iche Wohl, in dem Interesse des Staa tes an ether gesunden und leistungsf/ihigen t3ev61kerung.

Dieser Grundgedanke ha t die Tr~iger der S taa t sgewal t in Brandenburg-PreuBen seit 3 J a h r h u n d e r t e n dazu veranlagt , Taxordnungen oder Mediz inal taxen zu erlassen, in denen ffir die privi legierte T/~tigkeit aller Hei lpersonen einschlieglich der Arzneipersonen bes t immte GebfihrensXtze festgesetzt wurden, und zwar in e inem Spie l raum yon N[indest- und H6chsts/ i tzen, die eine wei tgehende Ber i icks icht igung der Zahlungsf&higkeit zulassen. Ich er innere an die Taxo rdnung des Kurf / i rs ten Georg W i l h e l m ' y o r e J ah re 1623, an die Medi- z inalordnung des GroBen Kurff i rs ten v o m Jahre 1685, an die Medizinal taxe v o m Jahre 1693, an das Medizinaledikt v o m Jahre 1725, an die T a x o r d n u n g v o m 3 o. Apri l 18o2 und an die Medizinal taxe v o m 21. Jun i 1815, die Gesetzeskraf t be- ha l ten h a t his zum Jah re 1896, wo sie durch das Gesetz v o m 27. Apri l 1896 aufgehoben wurde, u m der Gebf ihrenordnung fiir approbier te Arzte und Zahn~rzte v o m 15. Mat 1896 freien R a u m zu geben, Leis tungen und Gegenleis tungen s tehen sictl hier wie fiberall im prakt i schen Leben gegenfiber. Der S taa t s t / i tz t den ffeien Beruf der Arzte in Ausb i ldung~ Berufsausfibung, er ve r l ang t daffir als Gegenleis tung eine an- gemessene Beschr~inkung der Honora r fo rderung im Interesse der Krankenff irsorge und~der_Volksgesundheit .

Als Anfangs der siebenziger J a h r e des vor igen Jahr - hunder t s der preul3ische Kul tusmin i s te r als damal iger Medi- z inalminis ter eine neue Gebf ihrenordnung erlassen wollte, land er eine wei tgehende A b l e h n u n g in / i rzdichen Kreisen, obwohl die Sgtze der Mediz inal taxe v o m Jah re 1815 l~ngst n icht mehr zeitgem~B waren. D e n n es war inzwischen ein neues Momen t dazugekommen, du tch das die Arzte in ihrer ablehnenden Ha l t ung best~irkt wurden. Die Gewerbe- ordnung yon 1869 ha t te auf Bet re iben unseres groBen grzt l ichen Polit ikers, Rudol f VIRCHOW, die Kurier f re ihei t eingefi ihrt . Zugleich war in w 80 ausdri ickl ich b e s t i m m t worden, dab die Bezahlung der approbie r ten 2~rzte usw. (w 29 Abs. I Gew. Ord.) der Vere inbarung iiberlassen b le iben solle, als Nornl ffir s trei t ige F/~lle im Mangel ether Verein- ba rung soll ten j edoeh fiir Arzte usw. T a x e n yon den Beh6rden festgesetzt werden k6nnen. Man glaubte nun in grzt l ichen Kreisen, dab die Taxvorschr i f t en v o m Jah re 1815 dureh die Gewerbeordnung ihre Gfil t igkeit ver loren h~t ten und fiihlte sich in diesem angeblich tax losen Zustand im al lgemeinen zun/ichst zufrieden, bis durch verschiedene h6chstger icht l iche

906 KLINISCHE W O C H E N S C H

Entscheidungen, so durch das Erkenntnis des Ober-Tribunals vom i i . Marz 1873 das Gegenteil festgestellt wurde. Nun wurde auch roll seiten eines groBen Teils der Arzte das Be- dfirfnis empfunden, an Stelle der unzeitgem~tl3en Taxe yon 1815 eine neue, den Fortschrit ten der Wissenschaft nnd PraMs entsprechellde Gebfihrenordnung zu erlassen. Von sgmtlichen 12 Arztekammern, die damals geh6rt wurden, sPrachei1 sich 9 iibereinstimmend in diesem Sinne aus, nur 3 bat ten noch die alten Bedenken. Ffir dell ErlaB der Taxe wurde geltend ge- macht, was bet den Beratungen des w 8o der Gew. Ord. der Ab- geordnete MlgUEL im Reichstage betont hatte, es mfisse, wenn keine Vereinbarung llachgewiesen werden k6nne, im Interesse der Arzte sowohl als auch im Interesse der Kranken und der Zahlungspflichtigen eine Norm vorhallden sein, die nu t die Bedeutung habell solle, in Streitfgllen als Anhalt zu dienen, so dab dann die Nachweisung der Angemessenheit der einzelllen Forderungen wegfallen k6nne.

Ich gehe hier auf die Einzelheiten der Gebiihrenordnung vom 15. Mat 1896 nicht ein, m6chte jedoch das eine vorweg- nehmen, dab in dieser Gebfihrenordnung zum ersten Male das Gebi~hrenvorrecht der Krankenkassen erscheint, n/imlich die Bestimmullg, dab bei der Behandlung der gegen Krank- heit nach der Reichsversicherungsgesetzgebung Versicherten nur die Erhebung der Mindests~tze zuliissig sein soll, unter der Voraussetzung, dab keine eine Steigerung begrfindende besondere Leistung vorliegt.

Die Gebfihrenordnung vom 15. Mai 1896 befriedigte die Arzte in keiner Weise. Bald nach dem ErlaB dieser Gebfihren- ordnung t raten wiederholt eindringliche Wfinsche auf Ab- &nderullg oder Erg&nzung hervor. Der Krieg verz6gerte die schon vorher geplante Neufassung bis zum Jahre 1919, wo der inzwischell zust~ndig gewordene Minister ffir Volkswohl- Iahrt die ersten Verhandlungen fiber eine Ab/inderung der geltenden Gebfihrenordnung veranlaBte. Im Hinblick auf die groBe Bedeutung, die die Reichsversicherungstr&ger ffir die 6ffentliche Krankenffirsorge und ffir die Volksgesundheit fiberhaupt haben, sowie mit Rficksicht anf das dell Kassen bisher gew~hrte Gebfihrenvorrecht wurden bereits Ende des Jahres 1919 Verhandlungell mit den groBen deutschen Kassen- verb/~llden ebenso wie mit den Arzten und Zahn~trztevereini- gungell gepflogen. Eine gemeinsame Schlul3beratung land am 16. August 192o im Ministerium fiir Volkswohlfahrt statt, an der alle beteiligten Verb/illde der Reichsversicherungs- tr&ger, der Arzte und Zahn~rzte teilnahmen.

In dieser Beratung wurde zun/~chst wiederum die grund- legende Frage er6rtert, ob es fiberhaupt zweckm/iBig set, eine Taxe ffir Arzte und Zahn/irzte zu erlassen. Die Regierung hat ihren bisherigen Standpunkt festgehalten. Maggebend daffir waren einmal die yon mir oben erw/ihnten Mlgemeinell, aus der Rficksicht auf das Staatswohl folgenden Grfinde, sodann die besonderen Grfinde, die mein lieber G6nner und Freund, Dr. F6RSrER, einer der Verfasser der Gebfihrenordnung vom Jahre 1896 in seinem ersten Kommentar wie folgt zusammengefaBt hat : , ,Taxen ffir Arzte, deren Bedeutung gem~iB w 8o Abs. 2 Gew.- Ord. sich darauf beschr/~nkt, ffir Streitf/ille beim Mangel ether Vereinbarllng als maggebende Norm zu dienen, haben den Vor- tell, dab sie bet an sich nicht sch/itzbaren Leistungen dell Be- teiligtell ffir eine angemesselle Preisbestimmung autoritative Anhal tspunkte all die Hand geben. Hat eine Vereillbarung fiber das Honorar stattgefunden, so ist das vereinbarte Honorar zu entr ichten; hat eine Vereinbarung nicht stattgefunden, so zeigt eine nach oben und untell begrenzte Taxe, was ffir die Leistungen als H6chst- und was Ms Mindestbetrag vom Arzt gefordert werden kann. Bet einigermaBen gutem Willen wird es ffir die Beteiligten nicht schwer sein, inllerhalb dieser Grenzen sich im EinzelfMle fiber einen best immten Satz zu verst/~ndigen. Die" N6tigung, in Ermangelung einer Taxe die Angemessenheit des geforderten Honorars dutch Sachver- st~tndige llachzuweisen, wfirde die Anstrengung von Prozessen zur Folge haben, die gerade bet Forderungen dieser Art um so mehr zu vermeiden sein werden, als die Vernehmung der Gutachter und Gegengutachter das Veriahren zu einem lallg- wierigen gestalten und der Betrag der Prfifungskosten in den meisten F/~llen das Objekt der Klageforderung weit fiber-

R I F T . I. J A H R G A N G . Nr. 18 29. A P R I L x922

treffen wird. Die Taxe hat, indem sie einer giiflichen Verst~n- digung die Wege ebnet, eine Verringerung der Prozesse zur Folge und dient so dem Interesse aller Beteiligtell." Wenn auch der w 80 Gew.-Ord. tats~chlich die M6glichkeit bietet, von dem Erlag einer Gebfihrenordnung abzusehen, so konnte yon dieser M6glichkeit kein Gebraueh gemacht werden, da das Gewicht der vorstehenden Grfinde den ErlaB einer Taxe dringend notwendig erseheinen lieI3. Gleichzeitig war man sich darfiber einig, dab die Gebfihrenordnullg keine Zwangs- vorschrift darstellt und nicht als so!che wirken kann ; sie tr~gt vielmehr nur den Charakter einer subsidiarischen Rechtsnorm mangels einer Vereillbarung.

So entstand die Gebfihrenordnung vom i. September 192o, die im allgemeinen sich auf denselben Grunds/~tzen wie die Gebfihrenordllung vom Jahre 1896 aufbaut, namentlieh auch das Vorrecht de r Krallkenkassen bezfiglich der Mindest- satzbehandlung noch st/irker festlegte. Da aber die fort- dauernd zunehmende Geldentwertung es wfinschellswert er- schein~n lieB, nach kurzer Zeit eine 1Jberprfifung und ge- gebenellfalls eine neue Fassung der Gebfihrenordnung in die Wege zu leiten, wurde die Geltullgsdauer der Gebfihrellordnullg yore i. September I92o nur bis zum 31. M~rz 1922 erstreckt.

Um die in Aussicht genommelle Uberprfifullg recht- zeitig beginnen zu k6nnen, wurden die Hauptverb~llde der Arzte und Zahn~rzte sowie der ReichsversicherungstAiger bereits im Oktober 1921 ersucht, etwaige Vorschl/ige und An- regungen fiir die neue Fassung einzureichell. Darauf erbaten einzelne Verb/tnde der Reichsversicherungstr~ger mfindliche Verhandlung, zun/ichst mit den einzelnell Gruppen allein, sodann mit beiden Gruppen gemeinsam. Die gemeinsame" Verhandlung fand stat t am 8. M/irz 1922 unter Beteiligung des Arztekammerausschusses ffir Preul3en, des Deutschen Arzte- vereinsbundes und seiner wirtschaftlichen Abteilung, der Zahll- /irztekammer ffir PreuBen und des Wirtschaftlichen Yerbandes ffir die Zahn/irzte Deutschlands ; des Hauptverbandes deutscher Ortskrankenkassen in Dresden, des Verbandes zur Wahrung der Illteressen der deutschen Betriebs-Krankenkassen in Essen, des Gesamtverbandes der Krankenkassen Deutsch- lands in Essen, des Verbandes deutscher Innungskranken- kassen ill Hannover, des Allgemeinen Verbandes deutscher Landkrankenkassen in Perleberg, des Verballdes der deutschen Berufsgenossenschaften in Berlin, des Verbandes der deutschell landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaftell in Kassel, des Verbandes der deutschen Landesversicherungsallstalten in Kassel, sowie der Reichsversicherungsanstalt ffir Angestellte. An den Verhandlungen nahmen ferner teil das Reichsministe- rium des Innern und das Reichsarbeitsministerium, sowie die Landesregierungen der Freistaaten Sachsen und Mecklenburg- Schwerin, die beabsichtigten, die preuBische Gebfihrenordnung zum Teil oder ganz zu fibernehmen, so lange noch keine Reichs- gebfihrenordnung Iflr 24rzt~ und Zahn~irzte zustande ge- kommen set.

Es wurde in diesen Verhandlungell zun/ichst die Frage er6rtert, ob ffir die Krankellkassen eine besondere Taxe zu erlassen set. Die versammeltell Vertreter verneinten diese Frage bezfiglich der Gebfihrenordnung t fir Arzte, dagegen sollte bezflglich der Gebfihrenordnung ffir die Zahn/irzte ein Versuch mit einer besonderen Krankenkassentaxe gemacht werden.

Das Ergebnis dieser Verhandlungen sowie die dabei zum Ausdruck gebrachten Wfinsche nlld Anregungen der beiden groBen Interessentengruppell haben dem Herrn Wohlfahrts- minister die Grulldlage gegeben flit deI1 Erlafi der neuen Gebi~hrenordnung Ji~r approbierte ]frzte und Zahn~irzte yore 15. M&rz 1922. Sie baut sich aui folgenden Grundgedanken und Grunds~tzen aui:

i. Die Gebtihrenordnung hat die Bedeutung einer subsidiarischen Rechtsnorm, die in Streitf~illen nur unter der u zur Anwendung gelangt, dab die Parteien ein Honorar nicht vereinbart haben; fflr den Fall der Vereinbarung ist die Gebfihrenordnung den Parteien raindestens insofern yon Vorteil, als sie ihnen fiir die Festsetzung der H6he des zu vereinbarenden Honorars zutreffende Anhaltspunkte an die Hand gibt. Einen Zwang zur Behandlung nach den S~tzen der Gebflhrenordnung kann und soll die Gebflhren- orclnung nicht auf die Arzte und Zahn~irzte ausfiben, diese sind viel-

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mehr nach wie vor berechtigt, andere S~itze vorher zu vereinbaren oder die Behandlung zu den S/itzen der Gebfihrenordnung ab- zulehnen, abgesehen yon dem Gebiihrenvorrecht der Kranken- kassen, auf das ich noch zu sprechen komme.

2. Der Spielraum zwischen den Mindest- and H6chsts~tzen ist so weft bemessen, dab fiir eine angemessene Bewertung aller in Betracht kommenden Einzelf~Llle selbst in der Jetztzei t der Neu- reichen genfigend iRaum gegeben ist; er betr/~gt meist das zehnfache, gelegentlich aber auch das zwanzigfache des Mindestsatzes.

Gegenfiber den Sgtzen der Taxe yon 192o ist eine Verschiebung der Gebfihrens/~tze insofern eingetreten, als ein Mittelweg zwischen den beiden Forderungen der Versicherungstrgger und der Nrzte, bzw. Zahn~rzte gefunden werden mul3te. Die J~rzteverb/~nde ha t ten eine Er6hung der Gebiihrensgtze vom i. September 192o um 4oo% beantragt , w/ihrend die Reichsversicherungstr/iger eine solche um lOO% angeregt hat ten. Der Herr Wohl/ahrtsminister hat dem- gegeniiber eine eingehende Durchreehnung und ~]berprie'/ung ieder einzelnen Position veranlaflt. Dabei wurden im Durchschnit t Er- h6hungen um 175 % gegenfiber den Gebfihrens~itzen vom I. Sep- tember 192o festgesetzt, Einige Verrichtungen bleiben in ihren Sgtzen unter diesem Durchschnit t , andere fibersteigen ihn. Bei einzelnen ist eine Ver/~nderung, abgesehen yon einer Iooproz. Erh6hung fiberhuupt nicht oder nur in geringem Mal3e vorgenommen worden. Als Grundsatz wurde festgestellt, dab alle S~tze minde- stens das zehnfache der Friedensss der Gebfihrenordnung vom Jahre 1896 betrageri sollen. Dabei is t besonders berficksichtigt worden, dab die hochwertigen Leistungen ent~preehend hdher geschiitzt werden ~niissen, w~ihrend die gewdhnlichen Leistungen nur um die geringeren Betrgge erhdht wurden. So ist es zu erkl/~ren, dug gegen die Gebfhren- ordnung vom 15. M/irz 1922 der Vorwurf erhoben ist, dab sie die ~ach~rztlichen Leistungen zu sehr berficksichtigte. Tatsgchlich sind sehr viel fach/~rztliche Leistungen Qualit/~tsleistungen, die im fibrigen, namentI ieh in der Landpraxis, uuch von den praktischen Arzten geleistet werden. Besonders angegriffen wird der Mindest- satz ffir den Beistand bei einer Gebur t ohne Kunsthilfe in H6he von 250 Mark. Die H6he dieses Satzes ist durchaus berechtigt, wenn man bedenkt, dab in dem neuen preuBisc-hen Hebammen- gesetz die Mindestgebflhr Ifir den Beistand einer Geburt ffir die Hebamme auf 25o Mark, sogar uuf 350 Mark je naeh der 0r t l ich- keit festgesetzt werden soll. Im Ubrigen lgBt sich eine sp/~tere Ab~nderung der H6he des Gebfihrensatzes der einen oder anderen Position sehr wohl in Erwggu~g ziehen, falls die Praxis die Not- wendigkeit duzu erweist.

3. Der gr6Bte St re i tpunkt in den Verhandlungen war wiederum der Mindestsatzzwang ffir die/irztliche Behandlung der gegen Krank- heft nach der Reichsversicherungsordnung Versicherten. Die .~rztevertreter erkl/irten dieses Kussenprivilegium ffir durchaus ungerechtfert igt in einer Zeit, wo die Versicherungsgrenze so er- heblich heruufgesetzt sei und die Krankenkassen keineswegs nut noch die Minderbemit tel ten versorgten. Die Kassenvertreter machten dagegen geltend, dab den/~rzten in der Reichsversicherungs. ordnung das Monopol der ~rztlichen Behandlung verliehen sei. Diesem uneingeschr~nkten Monopol gegenfiber mfisse das Gesetz wenigstens eine best immte Beschr~inkung der grztlichen Forde- rungen erm6glichen, damit die weitgehenden Ansprfiche der )krzte nicht die gesetzliche Krankenhilfe flberhuupt in Frage stellen.

Der Herr Wohlfahrtsminis ter ha t sich diesen Gr fnden nicht. verschliel3en k6nnen and ha t an dem Grundgedunken des Mindest- satzzwanges bei den Krankenkassen festgehalten. Dabei mul3 be- ton t werden, daft der M!ndestsatzzwang kein Behandlungszwang ist, d. h., dab jeder Arzt das Recht hat, die Behandlung eines Kranken zu den Mindests/itzen der Taxe, auch wenn der Kranke nach der Reichsversicherungsordnung gegen Krankhei t versichert ist, ab- zulehnen. Wenn der Arzt aber die t~ehandlung eines durch eine IKassenbescheinigung als versichert nuchgewiesenen Kranken fiber: nimmt, so kunn er nur die Mindests/~*ze beanspruchen, gleich- gfiltig ob er erklgrt, dab er zu den Mindests~tzen nicht behandele; mal3gebend ist eben nur die Tatsuche, ob die Behundlung fiber- nommen ist oder nicht, and ob sich der Kranke bei Inanspruch- nuhme des Arztes als gegen Krankhei t versichert nachgewiesen hat ,

Es darf hier auch darauf hingewiesen werden, dug die/~rztlichen Ehrengerichte darfiber zn entscheiden haben, ob es mit der grzt- lichen Standesehre vereinbar ist, die Behandlung eines Kranken unter bes t immten schwierigen Verh~iltnissen z. B. in einem dringen- dem Krankheitsfalle oder wenn er der einzige in der Gegend ist, abzulehnen, well nur Kassenbezahlung zu erwarten ist. Wenn aber ein Arzt, wie es vorgekommen ist, bei Unbemit te l ten nur dann zu einer En tb indung zu gehen erklgrt, wenn ihm eine fiber den Mindest- satz hinausgehende Geb/ihr vorher ausgezahlt oder wenigstens zu- gesagt worden ist, w~hrend er bei Zahlungsf~ihigen seine Hilfe ohne diese Voraussetzung gew/ihrt, so ist in der Ta t zu erw/igen, ob hier nicht eine Ndtigung und zwar in bedenklicher Form vorliegt.

Der Mindestsatzzwang ist nur in 3 F/illen absolut, einmal, wenn naehweisbar Unbemit te l te , zweitens, wenn Armenver- biinde die Verpflichteten sind. Bei Zahlung aus Reichs- oder Staatsfonds, aus den Mitteln einer milden Stif tung oder einer Krankenkasse im Sinne der RVO. ist nur ein relativer Mindest- satzzwang vorgeschrieben, n~mlich soweit nicht besondereSchwierigo keiten der s Leistung oder das MaB des Zeitaufwandes einen h6heren Satz rechtfertigen. Diese Qualifikationsmomente begrfinden eine Steigerung fiber die Mindests~tze hinaus.

Der absolute Mindestsatzzwang ist dr i t tens bei den gegen Krunkhei t Versicherten in dringenden ~'iillen vorgeschrieben, und zwar auch dann, wenn die Kassenbescheinigung nicht erbracht wurde. Selbstverst/~ndlich ist es, dab auch in diesem Fal]e die Kassenbescheinigung umgehend nachgeliefert wird. Der Zusatz in w 2 Abs. 3 der Gebfihrenordnung ,,auch wenn die Kassenbeschei- nigung nicht erbracht wurde", will ausschlieBlich, dab die Inan- spruchnahme dureh die Beibringung der Kassenbescheinigung nicht verz6gert werden soll. Ob ein dringender Fall vorliegt, ist Tat- sachenfrage und aus den Umst/inden des emzelnen Falles besonders festzustellen.

4. Ffir die Tr/iger der Unfall-, Invaliden-, Hinterbliebenen- versicherung, sowie der Angestelltenversicherung ist kein Privileg des Mindestsatzes vorgesehen, wohl aber eine Beschr/inkung des H6chstsatzes auf das dreifache, um die yon diesen Reichsversiche- rungstr/~gern in dunkenswerter Weise and in weitem Umfange.aus- gefibte tteilffirsorge nicht dutch fibertriebene Forderungen zu ge- f~hrden.

5. F f r die Abgrenzung eines angemessenen Gebfihrensatzes innerhalb der durch die Hfchs t - and Mindestbetl/ige gesteckten Grenzen sind die besonderen Umst~nde des EinzelfMles, insbe- sondere die Beschaffenheit und Schwierigkeit der Leistung, die Verm6genslage des Zahlungspflichtigen, die 5rtlichen Verh~ltnisse als mal3gebende Sch~tzungsnorm hingestellt. Der Arzt kann also die Wahl des Honorarbetrages innerhalb der Maximal-3/Iinimal~ grenze nicht nach vollst/indig freiem Ermessen treffen, sondern er mu/3 eine nach diesen Vorschriften i n objekt iven Umst~inden be- stehende und seine Abgrenzung rechtfertigende Unterlage haben.

5. Zeitliche (sofortige Erledigung der Leistung, Nachtzei~, lunge Dauer) oder 6rtliche (Entfernung, Zeitverss beim Weg)Ver- schiedenheiten der /~rztlichen Leistungen begr fnden in der Form einer Sonderentsch/idigung ffir Zeitvers/~umnis und Fuhrkosten den Anspruch auf Erh6hung der Normalgebfihren.

7. Eine Gebfihr kann nut ffir solche Verrichtungen in Ansatz gebraeht werden, die eine selbstiindige Jfeistung durstellen. Die gewdhnliche Untersuchung und die Verordnung sind in der Gebfhr ffir die allgemeinen Verrichtungen (II A der Geb.-Ordn.) mi t ab- gegolten; sie gelten also neben dieser Verrichtung als unselbsti~n- dige Leistung. Als gewdhnliche Untersuchungen sollen nicht solche angesehen werden, die unter den besonderen Verrichtungen (H B und I I I Geb-Ord.) als gebfihrenpflichtig aufgeffihrt sind. Diese besonderen Verrichtungen umfassen mi t ihrem Gebfhrensa tz zugleich auch die Beratung, die gew6hnliche Untersuchung and die Verordnung, die bei der Verrichtung notwendig sind. Beratung, Untersuchung und Verordnung sind daher bei diesen besonderen Verrichtungen itnselbstdndige Leistungen, soweit sie unmit te lbar zur Verrichtung geh6ren. Wird dagegen bei einer besonderen Ver- r ichtung eine Untersuchung erforderlich, die an sich gebfihren- pflichtig ist, so t r i t t die Gebfihr dieser Untersuchung zur Verrich- tungsgebiihr hinzu.

Diese Best immungen huben in ~irzflichen Kreisen ganz er- hebliche 13edenken und Einw~nde veranlal3t. Man glaubt, dab die Anslegung des Begriffs ,,selbstgndige Leis tung" die gr613ten Schwierigkeiten und Konflikte veranlassen werden und dab die Begriffe ,,gewfhnliche Untersuchungen, gebiihrenpftichtige Unter- suchungen" einen Wirrwarr in der Auslegung hervorrufen wfirden. Alle diese Einw~nde k6nnen als berechtigt nicht anerkann t werden. Die obigen Vorschriften sind n6tig, nm Klarheit zu schaffen und eine unbereehtigte Vielgeschs yon Arzten sowie die dadurch entstehende H/~nfung der Gebfihrens~itze zu verhfiten. Was die Gebfihrenordnung unter selbst/indiger Leistung versteht, geht aus den eben skizzierten Vorschriften hervor. Zuns ist neben die allgemeine Verrichtung nach I I A der Gebfihrenordnung als unselb- st~indige Leistung, f f r die eine besondere Gebfihr n icht berechnet werden darf, festgeleg~c die gewdhnliche Untersuchung and die Verordnung, sodann ist neben die besonderen Verrichtungen nach I I B als unselbst~ndige Leistung gesetzt die bei der Verriohtung notwendige gew6hnliche Untersuehung, Beratung und Verordnung. Bei manchen Verrichtungen in I I B ist ausdrficklich gesagt, dab sie nur als selbsts Eingriff (und nicht im AnschluB an eine Ope- rat ion oder zu deren Vorbereitung) gebflhrenpflichtig, also selb- st/indige Leistungen sind, so in w167 31 a, 6oe, 62b , 62e nnd I I 8 a . Alle fibrigen Verrichtungen sind immer selbstiindige Leistungen und gebfihrenpflichtig, auch wenn sie im Hinblick auI

9 0 8 K L I N I S C H E W O C H E N S C H

den Krankheitsfal l nntere inander in Verbindung stehen, wie au~ w 9 ausdrflcklich hervorgeht ; denn in diesem Paragraph ist gesagt, daB, wenn bet der Inanspruchnahme des Arztes oder Zahnarztes mehrere untereinander in Verbindung stehende Verrichtungen aufeinander folgen, ffir die in II B oder I I I besondere Gebflhren angesetzt sind, die Gebfihren fGr die hGchstbewertete oder bet g!eichbewerteten fiir die erste Verrichtung vol l ffir die fibrigen jedoch nur zu 2/$ berechnet werden. Hier ist also da~ Nebeneinander der Gebfihren- s~itze n icht nur anerkannt , s0ndern auch systematisch geregelt. ~ro die Gebiihrenordnung gewisse Verrichtungen n i t in eine um- fassende Verrichtungsgebiihr (z. B. grol3e Operation) eingeschlossen wissen will, ist dies ausdrficklich gesagt, so in Nr. 2 6 a, 27 a, 27 c, 27 f., 32 f. Abs. 2, 49 c, 68 g, i23 f. Im /ibrigen sind alle diese Fragen Sachen des Tatbestandes und der gerichdichen Aus- legung. Jedenfalls ffillt in Zukunft bei den besonderen Verrich- tungen (II t3 and III ) stets die Gebflhr fiir die Beratung fort, abgesehen yon den Ausnahmef~llen zu I I A Nr. 3 Abs. 2 and Abs. 3, wo sich die Verr ichtung an eine Bera tnng bet Tage auB~r- halb der Sprechstunde oder an einen sofort zu erledigenden Be- such anschliel3t oder wo die Verrichtung bet Nacht in der Woh- hung des Arztes oder des Kranken notwendig wird.

8. Bet der H/iufung, d. h . ' be i d e n Zusammentreffen mehrerer selbst/tndiger Leistungen bet einer Inanspruchnahme des Arztes (z. B. eingehende Untersuchungen, Gutachten, mehrere operative Verrichtungen) sollen die Gebfihren fiir d'2e hGchstbewertete oder bet g!eichbewerteten fflr die erste Verrichtung voll, die iibrigen jedoch nut zu ~/a berechnet werden.

9. Bet den gebflhrenpflichtigen besonderen Verrichtungen zu I I B soll, wenn sie sich im Verlanf derselben Krankhei t wiederholen, die Gebfihr yon der 4. Verriehtung an um 1/~ verr ingert werden.

~o. Auch bet der neuen Gebiihrenordnung ist der Grundsatz der Selbsferg~nzung durch Analogie wieder festgehalten worden, d. h. die Anwendung der ffir gewisse Verrichtungen bes t immten Ge- bfihren.',~tze a u f nicht ausdrticklich vorgesehene, gleichwertige Verr ichtungen ist zul/issig.

Die G e b f i h r e n o r d n u n g i s t in Nr . 7 des M i n i s t . B l a t t e s v o m i . Apr i l 1922 v e r 6 f f e n t l i c h t u n d gi l t ffir den U m f a n g des gan- zen Landes . Sie i s t a m I. Apr i l 1922 in K r a f t g e t r e t e n u n d h a t ke ine zei t l iche B e s c h r / i n k u n g in ih re r Ge l tung . Die G e b ~ h r e n - s/itze solle~l a b e r g le i tend g e h a l t e n u n d in i h r e r H 6 h e d e n

R I F T . I. J A H R G A N G . N r . 18 29. APRIL'1922

T e u e r u n g s s t a n d a n g e p a B t werden . D a z u s ch re ib t der w 13 vor , d a b in j e d e m Vie r t e l j ah r , e r s tma l ig i m S e p t e m b e r 1922 , d u r c h e inen AusschuB gepr / i f t we rden soll, ob die G e b / i h r e n - s/itze d e n jewei l igen T e u e r u n g s s t a n d e n t s p r e c h e n . De r A u s - schuB i s t so z u s a m m e n g e s e t z t , d a b auBer e inem v o m H e r r n W o h l f a h r t s m i n i s t e r zu b e s t i m m e n d e n V o r s i t z e n d e n 4 n i c h t - / i rz t l iche u n d 4 ~rz t l iche oder zahn / i rz t l i che Mi tg l ieder be t de r P r f i fung tXtig sind, je n a c h d e m die ~rz f l i chen oder die zahn / i r z t l i chen Gebf ih ren gepr i i f t w e r d e n sollen. Von den 4 La i enmi tg l i ede rn , die bei der Pr f i fung die I n t e r e s s e n de r Bev61kerung w a h r z u n e h m e n h a b e n , werden 3 yon den Kas sen - v e r b / i n d e n de r Re i ehsve r s i che rungs t r~ge r u n d e iner v o m H e r r n W o h l f a h r t s m i n i s t e r b e s t i m m t . Die groBen V e r b ~ n d e de r Re ichsve r s i che rungs t r / i ge r s ind die oben ange f i ih r t en . Die 4 Arz t emi tg l i ede r sol len y o n d e n h r z t e k a r n m e r a u s s c h u B ffir P r euBen e r n a n n t w e r d e n ; sie b r a u c h e n n i c h t s / imt l ich in P r euBen seBhaf t zu sein. De r A r z t e k a m m e r a u s s c h u B k a n n z. B. I V e r t r e t e r des D e u t s c h e n A r z t e v e r e i n s b u n d e s b e n e n n e n , b e s o n d e r s de r w i r t s c h a f t l i c h e n A b t e i l u n g dieses Bundes , w e n n er dies i m In t e r e s se de r / i rz t l ichen A l l g e m e i n h e i t fiir zweckm/iSig h~lt . Dasse lbe gi l t v o n den Re i chsve r s i che rungs - t r / igern u n d y o n den V e r t r e t e r n de r Zahn~rz t e .

Der P r f i fungsausschuB wi rd n a c h den W e i s u n g e n des H e r r n W o h l f a h r t s m i n i s t e r s y o n d e m V o r s i t z e n d e n e i n b e r u f e n u n d soil das R e c h t de r Z u z i e h u n g u n d A n h 6 r u n g y o n Sachve r - s t / ind igen h a b e n , i m f ibr igen a u c h den Re i chs index bet se iner P r / i f u n g s a r b e i t h e r a n z i e h e n ; f e rner b l e i b t i h m u n b e n o m m e n , gegen die e ine oder a n d e r e B e s t i m m u n g der G e b f i h r e n o r d n u n g E i n w g n d e u n d B e d e n k e n , die inzwischen ge l t end g e m a c h t w o r d e n sind, u n d die n i c h t n u r die H 6 h e de r Gebf ihren , son- d e r n a u c h die Vor sch r i f t s e lbs t be t re f fen , zur K e n n t n i s des H e r r n W o h l f a h r t s m i n i s t e r s zu b r ingen . Je n a c h d e n E r g e b n i s de r P r f i l ung b l e i b t eine A n d e r u n g de r Gebf ihrens / i t ze vor - b e h a l t e n . Auf diese Weise so]l die G e b i i h r e n o r d n u n g in l eben- diger F i i h l u n g m i t de r P r a x i s g e h a l t e n u n d soil gewissen M/ingeln, die s ich i m Laufe de r Ze i t he rauss te l l en , r ech tze i t ig b e g e g n e t werden~).

R E F E R A T VAGUS UND SYMPATHICUS.

L i n e Z u s a m r n e n f a s s u n g n e u e r e t e x p e r i m e n t e l l e r E r g e b n i s s e .

Von

Dr . HARRY SCHXFFER, B r e s l a u .

Naeh der je tzt yon der Mehrzahl der Autoren angenommenen Nomenkla tur zerf~llt das die vegetat iven Organe (Herz, Drfisen, glatte Muskulatur der GefABe and Eingeweide) versorgende Ner- vensystem in das parasympathische, das sympathische und das enterale System. Das parasympathische umfal3t die in der Bahn des Oculomotorius, Facialis, Glossopharyngeus und Vagus ver- laufenden vegetat iven Fasern aus Mittelhirn und Oblongata (er- weiterte Vagusgruppe), sowie den N. pelvicus aus d e n Sakral- mark. Das sympathische n i m m t seinen Ursprung im Dorsal- and Lumba lmark und bildet den zu beiden Seiten der Wirbels~ule �9 herabziehenden Grenzstrang mi t seinen Ausl~ufern. Als enterales System endlich bezeichnet man seit LANGLEY die~Gesamthei t der in den einzelnen Organen gelegenen peripheren Ganglienzell- haufen. Ihnen ve rdank t das isolierte flbeflebende Organ das Fort- bestehen se ine r . rhy thmischen Funkt ion. Hierher gehSren u. a. der AUERBACHSChe und MEISSNERsche .Plexus des Darmes. Ein wichtiges allen vegetat iven Fasern gemelnsames anato- misches Merkmal ist die Unterbrechung ihres Verlaufes in der so- genannten Synapse. Hier endet die vom Zentralorgan kommende prAganglionAre Faser, um mi t der postganglion~ren in Beziehung zu t r e t e n / d i e ihrerseits nun zum Erfolgsorgan hinzieht. Ansamm- lungen solcher Synapsen finden sieh in den ver tebralen Ganglien des Grenzstranges, den der Versorgung der Eingeweide dienenden pr~ver tebralcn Ganglien0 sowie in der Wand der einzel~en~Hohl- organe.

ENTEIL. Die Berechtigung, zwischen Sympathicus und Parasympathicu$ scharf zu t rennen, s t~tz t sich neben anatomischen und entwick- lungsgeschichtlichen Tatsachen einmal auf spezi]ische pharmakolo- gische Reaktionen: Erregung der parasympathischen Endigungen dutch die Gifte der Muskaringruppe, LAhmung dnrch die der Atropingruppe, Erregung der sympathischen Endigungen du tch Adrenalin; weiterhin auf ihren ]unktionellen Antagoni~mus. Fas t alle vegeta t iven Organe besitzen eine doppelte Innerva t ion und empfangen sympathische und pa ra sympa th i sche Impulse. Von wenigen noch unklaren FAllen abgesehen, gilt nun das Gesetz, dab fiberall da, wo Erregung des einen Systems funktionsfGrdernd wirkt, Erregung des anderen die gleiehe Funkt ion herabsetzt . Das bekanntes te Beispiel hierftir ist die Hemmung der Herzt~tigkeit durch den Vagus, ihre Verbesserung durch den Accelerans. Es wird also Erregung des einen Systems den gleichen Effekt. haben mtissen wie LAhmung des anderen. Und die Kombinat ion wird die stArkste Wirkung erzielen. In der Ta t scheint sich der Organismus zur Herbeif~hrung eines bes t immten Erfotges stets beider Systeme zu gleicher Zeit ~zu be- dienen. Und insofern man nur ihre zeitliche T~tigkeit ins Auge f a s t , ist man berechtigt, auch yon einem Synergismus beider zu sprechen. Es dart je tzt als Ieststehend gelten, dab n i t der Erregung eines parasympathischen Centrums, n a g diese automat isch oder reflek- torisch ents tanden sein, eine Hemmung des entsprechenden sym- pathischen Zentrums Hand in Hand geht and umgekehrt; So f~hr t z. ]3. Reizung des zentralen Endes des N. depressor nicht nur zur Erregung des Herzvaguszentrums, sondern zugleich auch zur Hemmung des Acceleratorenzentrums (v. BRtJCKE)I). Schon vorher

,) Ausfiibrlicher auf die allgemeinen und besonderen Bestimrnunge~der besprochenen Gebfihrenordnung im Rahmen dieses Aufsatzes einzugehen, fetilt mir dar Raum. Ich

daft hier auf rneinen, demniichst im Verlage yon Richard Schoetz, Berlin SW, 48, Wil* helmstra~e xo erscheinenden Kommenta~ verweisea,