rungen. Er zeigt, dag ein.e Herzverletz~ng infolge stump- fen Traumas nicht dramatisch verlaufen muff, sondern sich viol eher an d.nem scheinbaren Mil~verhiil.tnis zwi- schen Schwere der Verl.etzung lln, d Allgemd,nzustand zu erkennen gi~bt. Auch .'die Art :des Traumas ist u.ncharak- teristisch, wean rficht eine di, rekte Verletzung der Pr~i- kordialgegend vorli.egt, sondern d:n Dezelerationstrauma. Dementsprechend tinden sich i:n der Li'ter~tur F~ille mit mehrfachen Ripper~briichen odor auch Hille ohn.e Rippen- verl~tztmg. Der vorliegen, de Fal.l schlief~,t l~ier gewisser- maBen ei:ne Liicke. Letzten En,des z.eig~ er, .dag ,~uch bei.m schdnba.r harmlogen Schliisselbe~n'bruch lokale Kompli- kati.o,nen miSglich si:n,d, die &n Abgehen v o n d e r iiblichen konservativen Behandl'urtg notwendig machen.

Auf Grun, d di.eser Beobachttmg miissen folgende For- dertmgen w,i,ederholt w.erden:

1. Bei j~dem Thoraxverl.etzten miSglichst bald Ab- nahme tines EKG. In mehr als der H~ilfte der yon Kohn und Zekert beo,bachteten traumati.schen Herzsch~i- digungen (2) h,atmn die An,amnese und .die kti:nische Un- tersuchung zun~ichst keinedei Hi:nweise geli.efert, und die Diagnose kcmnte erst dutch das EKG gestellt werd.en.

2. Bei jedem Verletzten, b.ei ,dem die bekarmten Ver- letzungen den schlechten Al.lgemei.nzustand n~icht erkl~- ren, .ist an ei:ne Herzsch~digung durch s~um.pfe Gewalt zu denken.

3. Bei Ver~nderungen des EKG si.n.d wenn m~Sglich Verglei.chskurven yon frtiher heranzuschaffen; denn be- sonders bei ~tteren Patien.ten k/Snnen ;i.nfolge Ko.ronar-

sklerose schon vor dem Unfall elektrokardiographische Veriinder~ngen bestanden haben.

4. Als Folge des stumpfen Thoraxtraumas sind prak- tisch alle Formen von geizbil~dungsst~Srung~n und Reiz- lei,tungsst/Srungen sowie umschriebene Ischiimie bis zum Myokardinfarkt beobach,tet wooden (1, 2, 5, 6).

5. Bei Herzsch~idigung cLurch stumpfes Trauma :ist die Therapi,e dem jewei',ls vorli, egenden kardialen Befund anzup~ssen. Si;nd opera~ti, ve Eingriffe wegen anderer Un- fallsfolgen nStig, ist der Vorrang gegentiber kardialer Therap!'e bei j~dem ei,nzelnen Pati,e.nten genau abzu- w~gen .und ,der giinstigste Ze~tpunkt einer Operation un- ter Beachtung tier traumatologischen und kardiologischen Gesichtspunkte festzulegen..

Literatur

(1) P. Briicke, H. Spiingler und F. Zekert: Wien. med. Wschr. 117 (1967) :240. - - (2) P. Kohn und F. Zekert: Herz- rhythmusst/Srungen nach Unf~illen. In: HerzrhythrnussrSrungen (Klinische Bedeutung, moderne Therapie). Herausgegeben yon K. Polzer und W. Enenkel. Verlag der Wiener medizinischen Akademie, 1971. - - (3) F. L6tsch: Dtsch. med. Wschr. 37 (1920):1019. - - (4) J. Poigenfiirst: GefS.f~- und Nervenver- ietzungen nach SchlSsselbeinfrakturen. Vortrag Deutsch-Cfsrer- reichisch-Schweizerische Unfalitagung, Bern, 26. bis 30. Okto- ber 1972. - - (5) H. Spangler und F. Zekert: Klinische Medizin 22 (1967):69. - - (6) F. Zekert und P. Kohn: Langenbecks Archiv fi.ir Chirurgie 329 (1971) : 187.

Anschrift der Verfasser: Dr. J. Poigenfiirst, Taborstraj% 73, A-1020 Wien I[, und Dr. F. Zeleert, Garnisongasse 6, A-I090 Wien IX.

Aus der I. Hals-, Nasen- und Ohrenklinik der Universit?it Wien (Vorstand: Prof. Dr. O. Novotny)

Die traumalische Fazialisparese als inlerdiszipliniires Problem

Von H. Neumann

Zusarnmenfassung

An Hand des Krankengutes der I. Hals-, Nasen- und Ohrenklinik der Universit~it Wien (Vorstand: Prof. Dok- tor O. Novotny) aus den letzten Jahren wird zum Pro- blem der traumatischen Faziatisparese Steltung genom- men und nachgewiesen, daf~ der Unfallchirurg, welcher in einem Grot~teil der F/ille der Erstbegutachter ist, durch rechtzei,tige Z uziehurLg des Otologen ,den A usgang der L~ihmung wesentlich beeinflussen kann. Denn nur die ehebaldigste Einleitung der optimalen Therapie gew~ihr- leistet eine komplette Restitution.

S14mFTz~Ty The problems of facial nerve palsies of traumatic

origin are discussed by reviewing the material seen at the First Department of Oto~Rhino-Laryngology (Head: Prof. Dr. O. Novotny) , University of Vienna Medicai School during the past years. In addition, the need for early consultations between traumatic surgeons, who are usually the first to see the patients, and otologists is stressed. These substantially contribute to a favorable prognosis, since complete restitution can only be ensured by early institution of optimum therapeutic measures.

10 Acta ehir. Austriaca 1973 Heft 1

Eine L~ihmung des VII . Hirnnerven ist fiir den Patien- ten eirte schwere seelische Belastung, auch wenn sie keine Gef~ihrdung des Lebens nach sich zieht. Ihre Ursachen sind vielf~iltig. Neben den relativ seltenen angeborenen .und dutch Geburtstraumen bedingten Paresen spielt die sogenannte idiopathische oder isch~imische, die otitische und in zunehmendem Maf~ die traumatische Fazialisl~ih- mung eine besondere Rolle. Neben diesen Hauptursachen fallen andere praktisch nicht ins Gewicht.

Die vorliegende Untersuchung will sich mit dem Pro- blem der traumatischen Fazialisparese auseinandersetzen und hier in erster Linie mit jenen peripheren L~.hmuia- gen, welche als Begleiterscheinung bei Sch~idel-Hirn- tr~umen, knsbeson, de~e b ~ Schl~.feb,ei~n, briichen auf~reten, deren Ursache also in L~isionen jenes Nervenabschnittes zu suchen ist, welcher im Canalis Faloppii ins Schl~.fe- bein eingebettet ist.

Sch~.delbaslsbri.iche, welche in das Schl~ifebein einstrahlen, k~Snnen in Felsenbeinquer- und Felsenbeinl~ingsbriiche un~er- teilt werden. Nach grof~en Statistiken verursachen Quer- briiche in 30 bis 50% der F~ille eine Gesichtsl~ihmung (3, 8). Die wesentlich h~ufigeren L~ingsbriiche sind nut in 10 bis 25% der F~.lle yon elner Parese begleitet (2, 4, 8).

Bei der traumatischen Fazialisparese als Folge yon Sch~idel-Hirntraumen kann man weiters 2 Erscheinungs- formen unterscheiden: 1. Die Sofortparese, welche auf eine direkte Sch~idigung des Nerven durch die Fraktur oder eine starke r zuriickzufi.ihren ist. 2. Die Sp~itparese, welche erst mehrere Tage nach dem Unfall auftritt, wird dutch EJdeme oder Blutungen im Bereiche des kn~Schernen Nervenkanals im Schl~ifebein erkl~irt.

Obwohl in diesen F~illen die Kontinuit~it des Nerven zumeist erhalten ist, kann eine dutch l~ingere Zeit be- stehenbleibende Kompression zu einer vollst~indigen Nervendegeneration fiihren. Die erw~ihnten Blutungen sind oft dutch Knochensplitter verursacht, welche die Gef~.f~e in der Nervenscheide verletzen. Dann findet sich zumeist die L~.sionsstelle am ,,Locus typicus" (v. Schult- hess und Dubs), n~imlich am 2. Knie, also am Obergang yon der tympanalen oder horizontalen zur mastoid~ilen oder vertikalen Verlaufsstrecke des N. facialis.

In der Literatur finder man den Hinweis, daf~ auch bei nut konservativer Behandlung sich die Zeichen der Sofortparese in etwa 75% und die der Sp~itparese in bis zu 90% der F~.lle komplett zuriickbilden. Glaninger und Neumann haben be- reits 1965 an Hand des Krankengutes der I. HNO-Klinik Wien darauf hingewiesen, daf~ die durchschnittliche Repara- tionsrate nur 55% betrug.

Ausgangspunkt der hier vorgestellten Untersuchung war das Krankengut der gleichen Klinik aus den Jahren 1965 bis 1971. In diesen 7 Jahren gelangten insgesamt 209 Schl~ifebeinfrakturen zur Beobachtung, yon welchen 46, als 22%, eine Fazialisparese aufwiesen.

In der Literatur schwanken die Angaben zwischen 10 und 25% (5). Die eigenen 22% zeigen eine deutliche Zunahme ge- geniiber der Voruntersuchung aus dem Jahre 1965, welche sich

einerseits sicherlich aus der steigenden Unfallsh~iufigkeit er- kl~iren l~.f~t, andererseits aber vielleicht auch als Zeichen dafiir zu werten ist, daf~ die Erstbegutachter bei solchen Verletzun- gen ~Sfter als friiher den zust~.ndigen Otologen zuziehen.

Die Abbildung 1 macht deutlich, daf~ ein Grof~teil der F~ille, mehr als zwei Drittel, vom Unfallchirurgen zu- gewiesen wurden. Weitere 15% kamen von allgemein- chirurgischen Abteilungen. Anders ausgedriickt heif~t dies, daf~ in fast 85% der Chirurg der Erstbegutachter der traumatischen Fazialisparese ist.

9 d,arch:

Abb. 1.

Die T~belte 1 zei~t, daf~ Sofort-,un, d Sp~itp~resen fast gleich h~.ufig beobachtet werden konnten. Sofort- paresen allerdings (Tab. 1) erreichten nur in 36% eine Reparation bzw. Restitutio ad integrum, Sp~itparesen hingegen in nahezu 80%. Diese Heilungsquoten liegen eindeutig niedriger, als die friiher angegebenen Werte aus der Weltliteratur. Die Annahme liegt nahe, daf~ diese niedrigeren Erfolgsziffern zumindest teilweise darauf zur~ickgefiihrt werden m[issen, daf~ der Otologe in vielen F~lten erst relativ sp~it zugezogen wurde.

Tab. 1. Paresen.

Sofortparese Sp~tparese

Anzahl 22 (47,8~ 24 (52,2o/o)

Konse'rvativ 10 (45,5o/0) 15 (62,5~ Operativ 12 (54,50/o) 9 (37,5~

Soforttransferierung 8 (36,4o/o) 12 (50~ Sp~ittransferierung 14 (63,6~ 12 (50~

Idem 14 (63,6o/o) 5 (20,8o/o) Gebessert 6 (27,3~ 11 (45,8~ o O.B. " 2 (9,1%) J 36'4~176 8 (33,40/o)[ 79'2/o

Die Tabelle 1 zeigt weiterhin, dab auch bei den So- fortparesen fast zwei Drittel der F~ille erst als ,,Sp~it- transferierung", also friihestens 24 Stunden nach Auf- treten der Liihmung, zum Otologen gelangten. Bei den Sp~itparesen finden sich gleich h~iufig Sofort- und Sp~.t- transferierungen. Daf~ der Zeitpunkt des Einsetzens der

Acta chir. Austriaca 1973 Heft 1 11

ad~-quaten Therapie eine bedeutende Rolle fiir den Grad der Wiederherstellung spielt (6), sol l die Tabelle 2 ver- anschaulichen. Man sieht, daf~ bei den Soforttransferie- rungen nur in 15% operati,v interveniert werden mui~te ur~d dennoch 55% eine Reparation ur~d 35% eine Resti- tution erreichten. Bei Sp~ittransferierungen wurde in fast

O'7 70/o der Hille operiert, dennoch konnten n.ur 23 bzw. 11,5% wiederhergestellt werden. Insgesamt war die Funktionsw.iederkehr nach Soforttransferierung fast drei- mal hiiufiger zu beobachten.

Tab. 2. Trans/erierung.

Soforttransferierung Sp~.ttrans ferierung

Konservativ 17 (850/0) 8 (30,80/0) Operativ 3 (15%) 18 (69,2%) Idem 2 (10%) 17 (65,4%) Gebessert 11 (55~ 6 (23,1~ O.B. 7 (35%) / 90"/0 3 (11,5~

F[ir die Unfallstationen wurden die entsprechenden F~ille nach den gleichen Gesichtspunkten aufgeschlLisselt (Tab. 3). Es zeigt sich, daf~ immerhin 85% innerhalb der ersten 24 Stunden otolo,gi~ch behandelt wurden. Dem- entsprechend ist die Heilungsquote bei diesen F~.llen auch um fast 5~ h/Sher als im gesamten Krankengut. Bei den Sp~ittransferierun.gen liegt das Res,ultat hingegen um 4~ schlechter.

Tab. 3. Un/allstationen.

Soforttransferierung Sp~ittransferierung

Sofortparesen 7 (38,9% 0 5 (38,50/.) Sp~itparesen 11 (61,1"/u) 8 (61,5%)

Konservativ 15 (83,3"/0) 5 (38,50/,) Operativ 3 (16,7~ 8 (61,5% 0 Idem 1 (5,6~/0) 8 (61,5%) Gebessert 11 (61,1%)] o 2 (15,4"/o)1 .,, O.B. 6 (33,3~ 94'4/0 3 (23,1"/o)S 38'~/'

Auf Grund der langj~ihrigen Erfahrung mit der Pro- blematik wird an der Klinik Novotny , was die operative Intervention betrifft, nach folgendem therapeutischen Konzept vorgegangen: Durch sofortige Dekompression

des Nerven ist die Wahrscheinlichkeit einer weitgehenden Restitution bei Sofortparesen am gr/Sf~ten. Bei eindeuti- gen Sp~itparesen wird auch dutch abwartendes Verhalten und nur konservative Behandlung das therapeutische Re- sultat nicht verschlechtert. Bei der relativ grof~en Gruppe jener Fiille, die infolge fehlender anamnestischer Angaben, der Bewuf~tlosigkeit des Patienten oder anderer vordring- lich zu versorgender Verletzungen, nicht eindeutig in die Gruppe der Sofort- bzw. der Spiitparesen eingegliedert werden k~Snnen, richtet sich der Zeitpunkt einer allf~il- ligen Operation wohl oder libel nach dem ,,otologischen Instinkt" des Behandelnden, well gerade bei diesen F~il- len die zur Abkliirung erhobenen Zusatzbefunde oft keine eindeutigen Schliisse zulassen.

Aus diesen Erkennmissen und Tatsachen leiten wir unsere Berechtigung ab, besonders dem Unfallchirurgen, der also zumeist als erster eine traumatische Fiizialis- parese entdecken k/Snnte, darauf hinzuweisen, daf~ er durch das rechtzeitige Erkennen derselben und durch Zu- ziehung des Otologen f~ir den endgiiltigen Ausgang einen wesentlichen Tell der Verantwortung tr~igt. Zwar wird bei den immer h~iufigeren Mehrfachverletzungen die Gefahr immer grislier, ein zun~ichst so unwesentliches Detail wie die Gesichtsl~ihmung zu bagatellisieren, jedoch wird es der Patient dem Chirurgen nach Abwendung der ersten Lebensgefahr und Beseitigung anderer Verletzungs- folgen sp~iter nicht danken, wenn er - - an sich vielleicht vermeidbar - - fiir immer mit einem schiefen Gesicht weiterleben mull

Literatur

(1) J. Glaninger und H. Neumann: Zur Indikatlon der o,to- chirurgischen Dekompression nach traumatischer Facialist~.h- mung. Proceedings of the 8th Int. Congress of Neurology 1965. Bd. I, 22, 1965. - - (2) W. E. Grove: Laryngoscope (Am.) 49 (1933) : 678 und 833. - - (3) R. Hahn: Arch. ital. Ot. ecc. 66, 36 (1955). - - (4) K. Kettel: Arch. oto-laryng. (Am.) 51 (1950) :25. - - (5) A. Miehlke: Die Chirurgie des Nervus facialis. Urban & Schwarzenberg, Mtinchen 1960. - - (6) H. Neumann: Wien. reed. Wschr. 116 (1966):355. - - (7) G. v. Schuhhess und R. Dubs: Pract. oto-rhino-laryng. (Basel) 19 (1957) :169. - - (8) O. Voss: Die Chirurgie der Schiidel- basisfrakturen. Leipzig 1936.

Anschri/t des Verfassers: Dr. H. Neurnann, I. HNO-Klinik, Lazarettgasse 14, A-1090 Wien IX.

Osteomyelitis typhosa als Sp~itkomplikation Von G. Neugebauer und H. Neugebauer

Zusammenfassung

Zu den seltenen Kompl&atio.nen des Typhus abdo- mi.nal, i,s z~ihlt di,e Sp~.tosteomyditis. Es wird ein Fail vorgestellt, der dnersei,ts nach Anamnese, Verlauf und

R~Sntgenbild atypisch ist, andererseits abet bakterio- logisch einwandfrei nachgewi,es.en werden ko~nn, te. Die Infektion war vor 27 Jahren ,in russ,ischer Kri,~sgefan- genschaft erfolgt.

12 Acta chir. Austriaca 1973 Heft 1