G. LOEBELL: Die Vestibulotomie bei pl6tzlich einseitig Ertaubten 567

76. G. LOEBELL-Mfinchen: Die Vestibulotomie bei pliitzlich einseitig Ertaubten* (Mit 7 Textabbfldungen)

Als Vorteil der Vestibulotomie gegenfiber der Fcnsterungsoperat ion des horizontalen Bogenganges stellen SC~VBERT u. a. heraus, dab man die Indika t ion auf Meni~refiille mi t vorwiegender Wasserleitungsschwer- h6rigkeit erweitern k6nne. AuBerdem sei das Verfahren wegen des Dekompressionseffektes ein Prophy lak t ikum gegen das Fortschrei ten der Innenohrkomponente .

WVLLSTE~ ha t hierzu kritisch Stellung genommen, indem er sagt : , ,Wenn die Ursache der Meni~reschen Erk rankung heute meist in einem Hydrops des Endo lymphsys tems gesehen wird, wie dann eine Druck- entlastung im Per i lymphraum den ~be rd ruck ha Endolymphsys tem giinstig beeinflussen kann ."

Zur VerSdung des Vestibularapparates beim Meni~re hat CAWTHO~E die Vestibulotomie durch Herausnehmen und Wiedereinsetzen des Stapes bei praktisch tauben Ohren durchgefiihrt. Die Indikation zu diesem Eingriff stellt der Autor wegen einer Gef~hrdung des Geh6rs aber nur sehr vorsichtig.

Die ersten Versuche einer Steigbiigelextraktion gehen, wie bekannt, auf KESSEL zuriick, tier schon 1894 yon einem Erfolg berichten konnte, als er bei einem Pat. nach friiher vorgenommener Antrotomie wegen Klagen tiber ,,Labyrinth" und ,,intrakraniellen Druck" bei intaktem H6rnerv den Stapes vom Geh6rgang aus entfernte. Nach dieser Operation trat zun~chst eine Hyper~sthesie, dann Abnahme des Geh6rs und schlieBlich wieder GehSrzunahme ein, so da~ das Endresultat ein fast normales Geh6r war, das zwischen 6 und l0 m schwankte. Naeh Angaben yon KESSEL sei das Foramen ovale am 10. Tag nach der Operation wieder geschlossen gewesen.

Von PA~SE wissen ~dr, daI.~ er schon 1896 die Empfehlung gegeben hat, den Steigbiigel in F~llen hochgradiger Schwerh6rigkeit operativ dann zu entfernen, wenn die Ursache auf Veri~nderungen am ovalen und runden ~enstor zuriickzu- fiihren ist. PA~CSE selbst hat fiinfmal den Stapes entfernt, viermal mit wechselndem und einmal mit gutem Erfolg fiir Ohrger~usche und Schwerh6rigkeit. Bei yore GehSrgang aus nicht gut sichtbarem Steigbiigel empfiehlt er schon damals die AbmeiBelung der lateralen Attikuswand zur Freilegung des Operationsfeldes.

Nachdem die Stapeschirurgie in neuerer Zeit unter besseren Voraus- setzungen als damals einen grol~en Aufschwung genommen hatte, die Fensterung der Steigbfigefful~platte als hSrverbessernde Methode bei Otosklerosen, Adhs Meni~re mi t CortiorganschwerhSrigkeit oder mi t Wasserleitungsschwerh6rigkeit und bei reincr Innenohrschwer- h6rigkeit empfohlen wurde, sind wir dem Gedanken einer Druck- entlastung im Innenohr bei pl6tzlich einseitig E r t aub t en nachgegangen.

Mt)ND~ICH ha t diesen Fragenkomplex schon angeschnitten, eine Fu~- plat tenfensterung bei den Innenohrkrankhei ten dann zu versuchen, wenn ein erh6hter ] ) ruck im Labyr in th urs~chlich in Fr~ge kommt . Da wir unser Augenmerk auf diesc Pat ienten richteten, konnten wit in den

* Ungekiirzte Fassung des aus Zeitmangel als Diskussionsbemerkung zu Vortrag 64 gehaltenen Vortrages

568 G. LOEBELL:

letzten t~t~ Jahren raehrfach F/~lle mit pl6tzlicher einseitiger Er taubung bei vorher bes~ehender beiderseitiger NormalhSrigkeit und auch F/~lle mi~ plStzlich eingetretener einseitiger Er taubung bei schon vorher be- stehender beidsei$iger SchwerhSrigkeit operieren.

Von K~SSE~ war uns die Beobachtung bekannt, alas ein unertr/~g- liches Ohrensausen nach ErSffnung des Labyrinths beseitigt war. Eine gleich gfinstige Beobachtung lag ffir den Labyrinthschwindel vor. Wir

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Abb. 1. Die Audiogramme plStzlicher einseitiger Ertaubung links unklarer Genese und 2 Wochen nach Vestibulotomie links

k5nnen diese Beobachtungen vollauf bestgtigen. X~riihere eigene Beob- achtungen besthnmten uns dazu, den Eingriff am Ful~plattenfenster mi t ErSffnung des Vestibulum nicht zu unterschgtzen und ihn nicht als ganz gefahrlos zu werten. Ganz ira Gegentei] wollten wir den Versuch unter- nehmen, eine best immte Indikationsstellung bei derartigen tragischen Fgllen fiir die Vestibulotomie herauszufinden.

Auf Anregung yon A. H~R~AS~ wurde in der ~bnchener Klinik eine Pat. operiert, die 6 Tage lang ein Druckgeftihl im linken Ohr verspiirt hat und dann plStzlich an diesem Ohr nicht nnr ertanbte, sondern auch ein einseitiges ,,wahn-

Die Vestibulotomie bei plTtzlich einseitig Ertaubten 569

sinniges" Ohrrauschen bekam. Bis dahin war die Pat. hie ohrkrank gewesen. ])as andere reehte Ohr hSrte aueh je~z~ unver~ndert gut. Es bestand keinerlei Schwindel und keine Unsicherheit beim Gehen (aus der Anamnese ist noch erw/~hnenswert, dab die Pat. seit 7 bis 8 Jahren eine Ger~,usehempfindlichkei~ bemerkte und dab seit etwa einem Jahr ein leiehter Hyper~onus bekannt war).

])as Audiogramm ist in Abb. ~ ersichtlich. Normales GehSr reehts, praktisehe Taubheit links. Bis auf eine geringe Leukoeytenvermehrung (~1500) und eine leich~ beschleunigte lqlutsenkung (9/21) ergab der Gesamtbefund aueh neurologiseh und augen/~rztlicherseits keine Abweichungen yon der l~orm.

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I i nkes Ohr

Abb. 2. Die Audiogramme pl6tzlicher einseitiger Ertanbung links unklarer Genese und 4 Wochen nach Vestibulotomie links

D~ sich uns der Verdacht eines akuten Labyrinthhydrops am ]inken Ohr gerade- zu aufdri~ngte, haben wir 7 Tage naeh dem linksseitigen, spontan aufgotretenen, fast vSlligen ]-ISrverlust die Vestibulotomie durehgeffihrb. Wie ~uch in allen ~nderen F/~llen haben wir das Fenster am Rande der FuBplatte dort gemach~, wo es uns am zug/inglichsten erschien. Dabei haben wir uns bemiiht, auch das Ringband zu per- forieren und die 0ffnung his fiber den Rand des ovalen Fensters hinaus auszudehnen, nm eine mSglichst groBe Perforation zu erreichen. Bei der ErSffnung des Vestibulum ~rat in diesen F/~llen ein Tropfen Perilymphe aus. Die Pat. gab soforb eine HSr- verbesserung, sowie ein kurzdauerndes Schwindelgeffih] an nnd aueh ein l~aehlassen des Druekges im Ohr. Im Gegensatz zu der Empfehlung yon SC:~VBE~T ver- zichteten wit in allen operierten F/~llen auf eine Deekung der Perforationsstelle am

Arch. Ohr,-, Nas.- u. Kehik.-Heilk., Bd. 175 (Kongretlbericht 1959) 37

570 G. LOEBELL:

Vestibulum. ~f )~D~m~ hat schon daruuf hingewiesen, dab wir wie andere Autoren eine spontane Neomembranbildung an dieser Stelle ~nnehmen.

D~ die Ursaehe der plbtzlichen einseitigen Ertanbung in allen yon uns operierten F~llen unbekannt blieb, glaubten wir, auf die fiblichen medikamentSsen ~a~n~hmen nicht ganz verziehten zu kSnnen, obwohl wir gem aus rein wissensehaftliehen Griin- den versncht hgtten, einen nur durch operative Ma~nahmen erzielten Effekt zu erkennen. Wie dem aueh sei." 2 Wochen n~ch der Operation war d~s GehSr des linken Ohres pr~ktisch wieder normal (Abb. ~). Naeh einem halben Jahr war der HSrkurvenverl~uf etwa gleieh dem am reehten Ohr. Bis heute, etwa ~ ~/~ Jahre

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llnkes Ohr

Abb . 3. Die Audiogramme pl6tzlicher einseitiger Ert~ubung links unkl~rer Genese und 3 Wochen nach Vestibulotomie links

nach der Vestibulotomie, ist das GehSr der Pat. an beiden Ohren unvergndert gut geb]ieben.

E r m u t i g t (:lurch dieses erstaunliehe Ergebnis , ff ihrten wir gar nicht lange Zeit spgter bei e inem weiteren Pat ienten die FuBplat tenfensterung dutch, bei d e m sogar ein operatives MiBgesehick eintrat, das GehSr aber

dennoch gut wurde. Der junge Mann bemerkte, ohne jemals ohrkrank gewesen zu sein, beim Ver-

laden und schweren ~eben yon ~aschinenteilen arts roller Gesundheit heraus plStzlich ein Rauschen im linken Ohr. Er charakterisierte dieses Rausehen so, wie

Die Ves~ibulotomie bei pl6tzlich einseitig Ertaubten 571

wenn W~sser beim Baden in den GehSrgang kommt. Am n~ehsten Tag, etwa 10 Stunden naeh :Beginn des Rauschens im linken Ohr, bemerkte er, daB er auf diesem Ohr nichts mehr h0rte. Da der behandelnde Arzt mit Bestrahlungen keine Besserullg erzielen konnte, kam der Pat. 7 Tage sp~ter mit einer praktischen Ertaubung am linken Ohr (Abb. 2) ohne jedes Schwindelgefiihl, sonst vSllig gesund, zu uns in die Klinik. Da bei der durehgefiihrtep Untersuehung keinerlei Labyrinth- symptome ge~unden wurden, Blutbild und Blutsenkungsgeschwindigkeit v611ig normal waren und die Taubheit links sich mit allen zur VerEtigung s~ehenden Simu-

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Abb. 4. Die Audiogramme pl6tzlicher einseitiger ]~rtaubung links unklarer Genese und 8 Wochen nach Vestibulotomie links

lationsproben best~tigen liel3, fiihrten wir sofort eine Vestibulotomie aus. Nach Fensterung der Ful]plat~e in der obon beschriebenen Weise t ra t ein Tropfen Peri- lymphe aus. Daraufhin t ra t ein kurzdauernder, ertr~glicher Schwindel auf, und yore Patienten wurde sofort ein Nachlassen des Ohrgerausches ge~ul~ert. Bei der Er- weiterung des Ful~plattenfensters wurde ungliieklicherweise der Stapes mitsamt der FuBplatte aus dem ovalen Fenster herausluxiert. Dabei 16ste sich das Stapes- kSpfchen aus dem AmboBsteigbiigelgelenk. Die Ful3platte lieB sich verhi~ltnism&6ig leicht in das ovale Fenster roponieren, die Gelenkverbindung am Staloesl~opf gelang dagegen nicht in befriedigender Weise.

Schon am Tage darauf glaubte der Pat., am linken Ohr besser zu h6ren. Alle medikament6sen ~al3nahmen (u. a. auch Liquemin) wurden eingeleitet. 3 Wochen

37*

572 G. LOEBELL:

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rechfe~ Ohr

sp/~ter hSrte der Pat. am linken Ohr wieder normal (Abb. 2). Kontrollpriifungen nach etwa einem Jah r ergaben wieder ein normales GehSr beiderseits.

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p lS tz l i ch e inse i t ig e r t a u b t e n , ze igen I h n e n die A b b i l d u n g e n 3 u n d 4.

Der Zufall fiihrte dann vor 3 Monaten eine junge Pat. in die Klinik, die 6 Tage vor der Einweisung am tinken Ohr plStzlich sehlechter hSrte, nachdem 2 Tage vorher Schmerzen und Spannungsgefiihl unter dem linken Ohr bestanden hatten. Daran anschlieBend trat TemperaturerhShung bis 38,3 ~ ein. Wit stellten eine

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Abb. 5. Das Audiogramm einer pl0tzlich eingetretenen Taubheit links bei Paro~itis el~idemica und das unver/~nderte Audiogramm 10 Wochen nach Yestibulotomie

Taubheit links bei normalem GehSr rechts lest (Abb. 5), Die Diagnose war uns klar, plStzliche einseitige Ertaubung links bei Parotitis epidemica mit vSlligem Ausfall des !;token peripheren Gleichgewichtsorganes: HSchste antibiotische Dosen mit Reverin i.v. bat ten keinerlei Einflul~ auf die Taubheit. Aueh das Schwindel- gefiihl mit nachweisbarem Spontannystagmus nach rechts blieb bestehen. Das auBerdem geklagte Druckgeftihl im linken Ohr war unbeeinflul~t. Die Aussichts- losigkeit in bezug auf einr Beseitigung der toxischen Innenohrsch~digung bestgrkte uns zwar nicht in dem Gedanken, auch an diesem ertaubten Ohr eine Vestibulo- tomle vorzunehmen. Bei der Fensterung an der FuSplatte gab diese Pat. auch

Die Vestibulotomie bei plStzlich einseitig Ertaubten 573

gleich ein Nachlassen des Druckgeftihls im Ohr an, obwohl ein Austritt yon Peri- lymphe nicht zu erkennen war. D~s Vestibulum erschien eher ausgetrocknet. Die Taubheit links (Abb. 5) blieb, ~ie wir nicht anders erwarten konnten, Unver~ndert. Nach 6 Wochen war ein Spontannystagmus nicht mehr nachweisbar. Durch Locke- rungsmaBnahmen, wie Schtitteln des Kopfes und bei L~gever/inderung, lieI~ er sich noch provozieren. Subjektiv war der Schwindel schon wesentlich gebessert. Der ~iSerfolg in diesem ~all einer durch Parotitis epidenaica verursachf~en einseitigen Taubheit mit Ausfall des Labyrinths war uns yon vornherein ]Jar, jedoch bestand fiir uns ein theoretisches Interesse. Nach 8 Wochen wurde auch kein Schwindel-

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Abb. 6. Die Au4iogrammo einer beiderseitigen SchwerhO1"igkeit mit pl6tzlicher, starker Verschlechte- rung des/%stgeh6rs links under diem Verdach~ einer t'oliomyelitis

gefiihl mehr geklagt, und os war iiberhaupt kein Nystagmus mehr nachzuweisen. Man hatte den Eindruck, dal3 es besonders schnell zu einem Ausgleich der Labyrinth- funktion bei vSlligem Ausfall des linken peripheren Ohrgleichgewichtsorgans ge- kommen ist.

Nachdem wit den Versuch einer Vest ibulotomie bei pl5tzlich aus rol ler Gesundhei t einseitig E r t ~ u b t e n ohne Labyrinthsch/~digung zwar noch n icht in ausreichender Zahl m i t scheinbarem Erfolg ausgeffihr~ hat ten, mach ten wit such den Versuch bei Pa t ien ten , die schon eine

574 G. LOEBELL: Die Vestibulotomie bei plStzlich einseitig Ertaubten

beiderseitige SchwerhSrigkeit hatten, aber erst dann in klinische Be- handlung kamen , als diese schon bestehende SchwerhSrigkeit plStzl ich einseit ig stark z u g e n o m m e n hatte.

Bei dem einen Pat. bestanden noch I~Srreste links (Abb. 6), die aber schon einer praktischen Taubheit ]inks gleich k~men. Nach der Vestibulotomie ver- schlechterte sich das GehSr am operierten linken Ohr in Knochen- und Luftleitung (Abb. 6), so dab das linke Ohr 3 ~onate sparer taub geblieben war. Hier ergaben die Untersuchungen den dringenden Verdacht einer Poliomyelitis (voriibergehendes

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Abb. 7, Die Audiogramme einer mi~ Schwindelanf~lle zunehmenden SchwerhOrigkei~ bei4ersei~s his zur Ertaubung links un4 drohender vSlliger Ertaubung rechts und 7 Wochen nach u

rechts

Ansteigen des Poliotiters) als Ursache fiir die beidseitige SchwerhSrigkeR. In der Umgebung des Pat. war auch ein Poliomyelitisfall naehgewiesen. ~ehr als bisher miissen wir also auch die Poliomye]itis als Ursache fiir die SchwerhSrigkeit in Betracht ziehen.

Eine weitere FuBplattenfensterung ffihrten wit d~nn noeh bci e inem foudroyant verlaufenden Menibre ohne Erfolg aus.

~ i t te ~958 plStzlich starker HSrverlust am linken Ohr bei einem Schwindel- anfall. Nach geringer Besserung des HSrvermSgens links trat Anfang 1959 wieder ein Schwindelanfall mit Erbrechen und ]tSrverlust rechts auf (Abb. 7). Bei der

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K. E. Sc~n~, W. Sc~wA~ und W. Eu Die postoperative Supervolt-Therapie 575

station/~ren Aufnahme bestand noch Nys~agmus und eine v611ige Taubheib rechts. Da das reehte Ohr jetzt fiir immer vSllig zu ertauben drohte, operierten wir das reehte Ohr und sahen Perilymphe austreten. Das Schwindelgefiihl besserte sich fast schlagartig, das schlechte GehSr blieb leider unbeeinflugt, das Ohr blieb ~lso prak- tiseh taub.

Wenn ich unsere noch sehr bescheidenen Ergebnisse zusammenfassen daft, dann wird man sagen k6nnen, dag die F/ille mit plStzliehem ein- seitigen, so starken HSrverlust, dab dieser einer Ertaubung gleichkommt, eine gewisse Aussicht auf eine erfolgreiche Vestibulotomie haben, wenn der Gleichgewiehtsapparat vSllig intakt geblieben ist. Wir haben aber bisher in allen diesen F/illen die medikament6se Therapie gleiehzeitig durehgefiihrt. Deshalb sind wit nicht in der Lage, den Erfolg nut dem operativen Vorgehen zuzusehreiben.

Wohl nut zufgllig war noeh die Beobachtung, dab in unseren F/illen vorwiegend das linke Ohr betroffen war. Weitere genaue Beobachtungen solcher aus roller Gesundheit entstehender, einseitiger Ertaubungen ohne Gleiehgewiehtsst6rungen, deren Ursachen ja meist unbekannt sind, er- seheinen uns im tIinbliek auf eine erfolgreieh durehzuffihrende Vesti- bulotomie erstrebenswert.

G. Filmvorfiihrungen 77. K. E. SCribER, W. SCHWAB und W. Eu Die postope-

rative Supervolt-Therapie bei malignen Epipharynxtumoren (t6 mm Ton- firm)

Am Beginn des kombinierten chirurgisch-radiologisehen Vorgehens der Heidelberger Klinik bei malignen Epipharynxtumoren (vgl. Vortrag Nr. 3 und 4, W. Eu und W. Sc~wA]~) steht die chirurgische Intervention mit ihren verschiedenen M6glichkeiten. Ziel des chh'urgischen Anteils des Kombinationsverfahrens ist, einmal den Tumor zu entfernen oder zu- mindest weitgehend zu zerst5ren, und zum anderen, optimale Bedingungen fiir die Strahlentherapie zu seh~ffen.

Von wenigen Ausnahmen abgesehen, wird unmittelbar postoperativ mit Kobalt 60 im Kontakt bestrahlt. Die Vorziige yon Co s~ hinsiehtlieh der geweblichen Energieabsorption Knoehen/Weiehteile gestatten es, eine maximale Tumordosis ohne gr613ere Gefahr einer Knochensch/~di- gung zu applizieren.

In der percutanen Tie/entherapie hat gegenfiber den frfiher tibliehen Methoden der konventionellen I~Sntgentherapie die Supervoltbestrahlung wesentliehe Vorteile gebraeht.

Zur Naehbestrahlung des operierten und mit Co 6~ im Kontakt be- strahlten Primartumorgebietes eignet sich vor allem das Tele, Gamma- Geriit, wobei die Gewebszonen noeh zu erreiehen sind, die yon der