DP-013 VIETNAMESE Rev. 2-2020

Kh

ác

Kh

ác

Kh

ác

Ph

ụ h

uy

nh

/ N

gư

ời

Giá

m h

ộ

Ph

ụ h

uy

nh

/ N

gư

ời

Giá

m h

ộ

Phần 2: Thông tin Liên hệ Trang: 2 / 4

Liên hệ Khẩn cấp: Bắt đầu với Phụ huynh/Người Giám hộ, liệt kê tất cả người liên hệ khác bao gồm Ngày chăm sóc (khác) để ưu tiên gọi điện.

Họ Điện thoại 1 ( ) Loại điện thoại Liên hệ về Tình hình Gửi thư:

Tên Điện thoại 2 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo điểm Địa chỉ Điện thoại 3 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo Hạnh kiểm Thành phố Điện thoại 4 ( ) Loại điện thoại Thư từ Khác

Tiểu bang Mã Zip Chủ lao động Nghề nghiệp

Địa chỉ Email Email Thay thế

Sống cùng Học sinh Người Giám hộ của Học sinh: Quan hệ với Học sinh

Họ Điện thoại 1 ( ) Loại điện thoại Liên hệ về Tình hình Gửi thư:

Tên Điện thoại 2 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo điểm Địa chỉ Điện thoại 3 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo Hạnh kiểm Thành phố Điện thoại 4 ( ) Loại điện thoại Thư từ Khác

Tiểu bang Mã Zip Chủ lao động Nghề nghiệp

Địa chỉ Email Email Thay thế

Sống cùng Học sinh Người Giám hộ của Học sinh: Quan hệ với Học sinh

Họ Điện thoại 1 ( ) Loại điện thoại Liên hệ về Tình hình Gửi thư:

Tên Điện thoại 2 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo điểm Địa chỉ Điện thoại 3 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo Hạnh kiểm Thành phố Điện thoại 4 ( ) Loại điện thoại Thư từ Khác

Tiểu bang Mã Zip Chủ lao động Nghề nghiệp

Địa chỉ Email Email Thay thế

Sống cùng Học sinh Người Giám hộ của Học sinh: Quan hệ với Học sinh

Họ Điện thoại 1 ( ) Loại điện thoại Liên hệ về Tình hình Gửi thư:

Tên Điện thoại 2 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo điểm Địa chỉ Điện thoại 3 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo Hạnh kiểm Thành phố Điện thoại 4 ( ) Loại điện thoại Thư từ Khác

Tiểu bang Mã Zip Chủ lao động Nghề nghiệp

Địa chỉ Email Email Thay thế

Sống cùng Học sinh Người Giám hộ của Học sinh: Quan hệ với Học sinh

Họ Điện thoại 1 ( ) Loại điện thoại Liên hệ về Tình hình Gửi thư:

Tên Điện thoại 2 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo điểm Địa chỉ Điện thoại 3 ( ) Loại điện thoại Phiếu báo Hạnh kiểm Thành phố Điện thoại 4 ( ) Loại điện thoại Thư từ Khác

Tiểu bang Mã Zip Chủ lao động Nghề nghiệp

Địa chỉ Email Email Thay thế

Sống cùng Học sinh Người Giám hộ của Học sinh: Quan hệ với Học sinh

Формуляр для збору даних про етнічну та расову належність учнів

У відповідності до вимог федерального уряду та штату Вашингтон щодо збору даних, прохання прохання заповнити цей формуляр, вказавши ім'я учня, дату народження та школу, а також відповісти на обидва запитання: 1 і 2. Якщо Ви не надасте таку інформацію, працівники шкільного округу Mukilteo будуть змушені надати її за Вас, ґрунтуючись на спостереженнях і знаннях про Вашу дитину. Ім'я учня: ________________________________ Дата народження: ____________ Школа: _______________ (Прізвище, ім'я, друге ім'я) (мм/дд/рррр) Запитання 1. Чи Ваша дитина латиноамериканського походження?

Якщо НІ, зробіть позначку та перейдіть до запитання Не латиноамериканського

Якщо ТАК, зробіть відповідні позначки та перейдіть до запитання 2 Кубинського

Мексиканського/Мексиканоамериканського/Чикано Центральноамериканського Домініканського Південноамериканського Іспанського Латиноамериканського Пуерторіканського Іншого латиноамериканського

Запитання 2. До якого етносу (яких етносів) Ви відносите свою дитину? (зробіть не менше однієї позначки)

Афроамериканці/Чорношкірі Корінні американські етноси Корінні індіанці Аляски

Європейці/Близькосхідні етноси/Білошкірі Чехаліс Колвіл Азійські етноси Кауліц

Індуси Хох Камбоджійці Джеймстаунці Китайці Каліспел Філіппінці Клаллам з Ловер Елва Хмонґ Луммі Індонезійці Мака Японці Маклшут Корейці Ніскволі Лаосці Нуксак Малайзійці Клаллам із Порт-Ґембла Пакистанці Пуяллуп Сингапурці Квілеут Тайванці Квінаулт Тайці Саміш В'єтнамці Сок-суіатл Інші азійці Шолвотер

Скокоміш Тихоокеанські острівні етноси Сноквалмі

Корінні гавайці Спокан Фіджійці Скуаксон зі Скуаксон-Айленд Ґуамці або чаморро Стіллакваміш Маріанці Сукваміш Меланезійці Свіноміш Мікронезійці Тулаліп Самоа Якіма Тонґа Інші індіанці штату Вашингтон Інші тихоокеанські острівні етноси Інші корінні індіанці Північної, Центральної або Південної

Америки

For Office Use Only Student ID: _______________

Phần 4: Thông tin Chung và Bổ sung Trang: 4 / 4

Theo luật pháp Tiểu bang Washington (RCW 28A.255.330), vui lòng trả lời các câu hỏi sau:

1. Học sinh đã từng đăng ký vào Mukilteo School District trước đây chưa? Có Không

Nếu có, trường nào?

2. Học sinh đã từng đăng ký vào Học khu Tiểu bang Washington hay chưa? Có Không

Nếu có, ở đâu?

3. Học sinh có lịch sử hành vi bạo lực hay không? Có Không

Nếu có, vui lòng diễn giải.

4. a. Học sinh từng bị đình chỉ trước đây, hiện tại hoặc chờ xử lý hoặc bị đuổi khỏi trường trước đây hay không? Có Không

Nếu có, vui lòng diễn giải.

4. b. Học sinh đã từng bị đuổi học hay không? Có Không

Nếu có, vui lòng diễn giải.

5. Học sinh đã chính thức rút khỏi trường trước đây chưa? Có Không

6. Học sinh có đang nợ bất kỳ khoản phạt hoặcphí mua sách, đồng phục hoặc làm hỏng tài sản tại trường trước hay không? Có Không

Vui lòng chọn một tùy chọn (ô) duy nhất bên dưới mô tả đúng nhất mối quan hệ quân nhân của học sinh/gia đình.

Học sinh/gia đình không có quan hệ quân nhân.

Học sinh/gia đình có một phụ huynh hoặc người giám hộ là thành viên đang công tác trong Lực lượng Vũ trang Hoa Kỳ.

Học sinh/gia đình có một phụ huynh hoặc người giám hộ là thành viên dự bị của Lực lượng Vũ trang Hoa Kỳ.

Học sinh/gia đình có một phụ huynh hoặc người giám hộ là thành viên của Vệ binh Quốc gia Tiểu bang Washington.

Học sinh/gia đình có nhiều hơn một phụ huynh của người giám hộ là thành viên của Lực lượng Vũ trang Hoa Kỳ (đang công tác hoặc dự bị)

hoặc Vệ binh Quốc gia Tiểu bang Washington.

Cho chúng tôi biết bất kỳ dịch vụ nào mà học sinh đã nhận được:

• Con quý vị đã từng nhận các dịch vụ giáo dục đặc biệt (IEP) hay không? Có Không

(Điều này có thể bao gồm: Âm ngữ Trị liệu, Vật lý Trị liệu, Hoạt động Trị liệu, Phòng Tài nguyên, v.v.)

• Con quý vị đã từng trong Chương trình 504 hay không? Có Không

• Con quý vị đã từng đăng ký Chương trình Chuyên hay không? Có Không

• Con quý vị đã nhận hỗ trợ phát triển Anh Ngữ thông qua Chương trình Giảng dạy Song ngữ Chuyển tiếp trong

trường gần nhất mà con quý vị đã theo học hay không? Có Không Không biết

• Con quý vị đã từng tham gia Chương trình Giáo dục Sớm hay không? (Ví dụ: ECEAP, Headstart, Giáo dục Đặc biệt, v.v..) Có Không

Nếu có, ở đâu

Có bất kỳ thông tin nào khác giúp chúng tôi phục vụ con quý vị tốt hơn không?

Bất kỳ nhận xét nào khác?

Cảm ơn quý vị đã hỗ trợ chúng tôi trong quá trình đăng ký. Chúng tôi biết rằng tài liệu này chứa một lượng lớn thông tin liên quan đến học sinh và chúng tôi đánh giá cao nếu quý vị

dành thời gian điền đầy đủ và chính xác nhất có thể. Vui lòng liên hệ với chúng tôi ngay khi học sinh hoặc thông tin liên hệ thay đổi trong tương lai.

Chào mừng đến với Mukilteo School District. Chúng tôi hy vọng được phục vụ học sinh!

Chữ ký Phụ huynh/Người Giám hộ X Ngày

***XIN NHỚ RẰNG TRƯỜNG THƯỜNG KHÔNG GỬI

BẢNG ĐIỂM CHÍNH THỨC CHO HỌC SINH NỢ TIỀN PHẠT VÀ LỆ PHÍ.***

TIẾPTỤCỞMẶTSAUè

MUKILTEOSCHOOLDISTRICT|BẢNGKHẢOSÁTSỨCKHOẺHỌCSINH

Tênhọcsinh:(Họ)____________________________(Tên)________________________Ngàysinh:_____________

OBConemquývịcóbịbệnhđedoạđếntínhmạngkhông?□Có□KhôngGhichúlạinhữngtìnhtrạngsứckhoẻdướiđâyvàvuilòngliênlạcvớiytáởnhàtrườngkhiđăngkínhậphọcđểgặpgỡtraođổivàlênkếhoạchchữatrị.Luậtcủabangbắtbuộcnhữnghọcsinhbịbệnhđedoạđếntínhmạngphảihoànthànhkếhoạchchămsóccụthểtrướckhinhậphọc.Cácbệnhđedoạđếntínhmạngvídụnhưnhưsốcphảnvệ,hensuyễnnặng,tiểuđường,hoặcgiậtkinhphong.Vuilongliênhệvớiytáởtrườngnếuconemquývịcónhữngbệnhnày.RG¨Hensuyễnnặng EG¨Sốcphảnvệ

(Dịứngnặng)ĐượckêthuốcEpinephrine

NP¨Giậtkinhphong EK¨Tiểuđườngtuýp1Đínhkèmđơnthuốctiểuđường.

Triệu chứng kích hoạt (Vui lòngkhoanhtròn)Bệnh/bệnhcảmHoạtđộngthểdụcthểthaoDịứngMùihươngnặngKhói/khóithuốcThayđổimôitrườngÁplực/Tâmlí

Vuilòngliệtkêdịứng:

BạnđãphảidùngEpiPenbaonhiềulầntừtrướcđếnnay?

Những cơn giật có dễ được khốngchếkhông?Y/NCơngiậtgầnnhất:Miêutả:

Y tá trường sẽ liên lạc để tìm hiểu themthôngtin.

Bécóđixebuýtcủatrườngkhông?¨Có¨KhôngNgônngữchính:_________________________Cầnphiêndịch?Y/N

Bácsĩchínhcủaconemchúngtôilà:________________tại(phòngkhám):________________________Bệnhviện:__________________

VUILÒNGĐÁNHDẤUVÀOÔVUÔNGNẾUCONEMQUÝVỊCÓNHỮNGTÌNHTRẠNGBỆNHDƯỚIĐÂY

Bệnhdịứng,miễndịch,nộitiết,traođổichất,vàdinhdưỡngDP¨ Yêucầudinhdưỡng:______________________________

ED¨ Dịứngđồăn:_________________________________

EE¨ Dịứngcôntrùng:__________________________________

DP¨Dịứngthờitiết/Khácr:___________________________EL¨ Tiểuđườngtuýp2

ENDO¨ Nhữngbệnhtraođổichất,miễndịch,nộitiếtvàdinhdưỡngkhác.Tai/Thínhlực

YA ¨ TiềnsửbệnhnhiễmtrùngtaimãntínhYA ¨ BệnhnhiễmtrùngtaimãntínhhiệntạiYB ¨ Lãngtai

¨Thiếtbịtrợthính¨Ốctaiđiệntử ¨ Nhữngbệnhkhácvềtai:_________________________Vuilòngđínhkèmbảngbáocáokhámbệnhthínhlựcgầnnhấtchonhàtrường.

BệnhtiêuhoávàrăngmiệngGA ¨ BệnhCeliacGG ¨ Thứcănkhótiêuhoá:__________________________GL ¨ BệnhkhódungnạpđườngsữaGF ¨ ỊđùnNgàychuẩnbệnh:________________ ¨ Cầnquầnáođểthayvàgiấyướtđểlauởtrường.GO ¨ TáobónmãntínhGH ¨ TràongượcdạdàyGJ ¨ BệnhviêmruộtGK ¨ HộichứngruộtkíchthíchGI ¨ Nhữngbệnhtiêuhoá,gan,vànhakhoarăngmiệngkhác:

Máu/HuyếthọcBA ¨ ThiếumáuBB ¨ BănghuyếtBC ¨ Hồngcầuhìnhliềm¨Bệnh ¨Đặcđiểmcơđịa

BệnhđườnghôhấpRG ¨ Hensuyễn,hiệntạiRH ¨ Hensuyễn(tiềnsử)RA ¨ HensuyễnkhitậpthểthaoRE ¨ BệnhđườnghôhấpphảnứngRF ¨ Bệnhđườnghôhấpkhác

__________________________________________Mắt/Nhãnlực

VF ¨ Kính/ Kínháptròng ¨ MắtmờYE ¨ MùmàuYD ¨ Nhữngbệnhvềmắtkhác:_________________

Vuilòngđínhkèmgiấykhámmắtgầnđâyinhấtchonhàtrường.

DaliễuSB ¨ Bệnhchàm,viêmdatiếpxúc,hoặcbệnhvẩynến ¨ Nhữngbệnhdaliễukhác:____________

BệnhcơxươngkhớpMC ¨ Bệnhthấpkhớp/Viêmkhớpvôcăn

Bệnhkhác:____________________________________Hệthầnkinh

NE ¨ BạinãoNF ¨ KhuyếttậtpháttriểnNH ¨ ChứngđaunửađầuNI ¨ NhứcđầutáidiễnNP ¨ Chứnggiậtkinhphong,loại__________________ ¨Hiệntại¨BệnhsửNU ¨Chấnthươngsọnão ¨Nhữngbệnhthầnkinhkhác:

BệnhtâmlívàhànhviNB ¨ Bệnhrốiloạntangđộng,giảmchúý–Bácsĩchuẩnbệnh:NC ¨ BệnhtựkýPA ¨ Hộichứnglolắng

Tiềnsửbệnh,tiếptục

MSDhealthintakeform.docx(January2020)

MUKILTEOSCHOOLDISTRICT|BẢNGKHẢOSÁTSỨCKHOẺHỌCSINH

OJ ¨ Tiểusửchảymáumũinặng¨ Nhữngbệnhkhácvềmáu:_________________________

Bệnhtimmạch

CC □ BệnhtimbẩmsinhCD □ Tiếngthổiởtim □ Hoạtđộngbịhạnchếbởibệnhtim?Y/N

□ Nhữngbệnhtimmạchkhác,vuilongmiêutảtriệuchứng:______________________________________________

□ Lầnkhámtimgầnnhất:________________

Bệnhbẩmsinh/DitruyềnAH ¨ BệnhDownAJ ¨ Bệnhrốiloạnphổirượuthainhi

¨ Bệnhkhác:___________________________________Tiềnsửbệnhthận(vuilongmiêutả)Tiềnsửbệnhungthư/Khốiu(vuilòngmiêutả)ThiếtbịytếOLA ¨ ThiếtbịkíchthíchdâythầnkinhphếvịOLB ¨ MáykhửrungtimnộitựđộngOLC ¨ MáytạonhịptimOLD ¨ ỐngthôngdạdàyOLE ¨ Ốngnộisoi ¨ Nạng,khungnẹp ¨ Taychângiả:____________________________

¨ Nhữngthiếtbịytếkhác:________________________

PC ¨ BệnhtrầmcảmPE ¨ Rốiloạntháchthứcchốngđối(ODD)PH ¨ RốiloạngiấcngủPJ ¨ Nhữngbệnhtâmlívàhànhvikhác:

¨ Conemchúngtôihiệnđanggặpbácsĩtâmlí

Tầnsuất:________________________¨ Conemchúngtôihiệnđanggặptưvẫntrịliệuhànhvi. Tầnsuất:________________________

TiềnsửcấyghéptạngOD ¨ Bộphậnnào:_____________Ngày:_________LỗhổngcơthểOKA ¨ LỗhổngdạdàyOKB ¨ ĐạitràngOKD ¨ MởkhíquảnOKE ¨ UtĩnhmạchOK ¨ Khác:__________________________________Vấnđềthểchất/diđộng ¨ Xelăn ¨ Nạng ¨ Khác:__________________________________Nhữngvấnđềsứckhoẻkhác:

TiềnsửbệnhlíLuậtbangyêucầuphảicóđơnđồngýviếttaycủangườigiámhộvàbácsĩytếtrướckhihọcsinhđượcsửdungbấtkìloạithuốcnàoởtrường(kểcảthuốckêđơnvàthuốcbántạiquầy).Cácmẫuđơnnàycóthểđượctìmthấytạitrườnghoặctrêntrangwebcủakhutrườnghọc.

Đơnthuốcphảiđượchoànthànhhàngnăm.

Thuốc Liềulượng

Tầnsuấtdungthuốc

Ởnhà,ởtrường,haycảhai? Bácsĩkêđơn

Tôihiểurằngnhữngthôngtinmàtôiđãcungcấpsẽđượcgiữkínvàsẽchỉđượcchiasẻvớinhânviênnhàtrườngcótráchnhiệmvàcóliênquan,nhằmmụcđíchcungcấpvàbảođảmsứckhoẻvàsựantoànchoconemchúngtôi.Nhữngthôngtinnàylàđúngvàchínhxáctheosựhiểubiếtcủachúngtôi.Tôicũnghiểurằngmìnhcótráchnhiệmphảibáochoytácủatrườngkhiconemtôicóvẫnđềsứckhoẻmới,hoặctrongtrườnghợpcóthayđổivềtìnhtrạngbệnhtật.Tôicũngsẽhợptácvàcungcấpnhữngtraođổi,thưtín,vàđơntừliênquanđếnvấnđềsứckhoẻtừbácsĩđiềutrịcủaconemchúngtôi.Phụhuynh/Ngườigiámhộ(Ghirõhọtên)__________________________Chữkí____________________________ Ngày/tháng/năm_______________

□Conemchúngtôikhôngcóvấnđềsứckhoẻnàotheonhưtôiđượcbiết. Tênviếttắt___________

▲Bắt Buộc Để Đến Trường ● Bắt Buộc Để Đến Cơ Sở Chăm Sóc Trẻ/Trường Mầm Non

Ngày Tháng/Ngày/Năm

Ngày Tháng/Ngày/Năm

Ngày Tháng/Ngày/Năm

Ngày Tháng/Ngày/Năm

Ngày Tháng/Ngày/Năm

Ngày Tháng/Ngày/Năm

Các Vắc-xin Bắt Buộc Để Nhập Học Vào Trường hoặc Cơ Sở Chăm Sóc Trẻ

●▲ DTaP (Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà)

▲ Tdap (Uốn ván, Bạch hầu, Ho gà) (lớp 7 trở lên)

●▲ DT hoặc Td (Uốn ván, Bạch hầu)

●▲ Hepatitis B (Viêm gan B)

● Hib (Viêm màng não loại b)

●▲ IPV (Bại liệt) (bất kỳ kết hợp nào của IPV/OPV)

●▲ OPV (Bại liệt)

●▲ MMR (Sởi, Quai bị, Rubella)

● PCV/PPSV (Phế cầu khuẩn)

●▲ Varicella (Thủy đậu) Tiền sử bệnh được xác minh bởi IIS

Các Vắc-xin Được Khuyến Nghị (Không Bắt Buộc Để Nhập Học Vào Trường hoặc Cơ Sở Chăm Sóc Trẻ)

Cúm (Influenza)

Hepatitis A (Viêm gan A)

HPV (Vi-rút gây u nhú ở người)

MCV/MPSV (Bệnh viêm màng não mô cầu loại A, C, W, Y)

MenB (Bệnh viêm màng não mô cầu loại B)

Rotavirus (Vi-rút Rota)

Certificate of Immunization Status (CIS) Reviewed by: Date:

Signed COE on File? Yes No

Vui lòng viết in hoa. Xem mặt sau để được hướng dẫn về cách điền biểu mẫu này hoặc cách in biểu mẫu từ Washington State Immunization Information System (IIS, Hệ Thống Thông Tin Chủng Ngừa của Tiểu Bang

Họ của Trẻ: Tên: Chữ Đầu Tên Đệm: Ngày Sinh (Tháng/Ngày/Năm) :

Tôi cho phép trường/cơ sở chăm sóc trẻ của con em tôi bổ sung thông tin chủng ngừa vào Immunization Information System để giúp nhà trường lưu trữ hồ sơ của con em tôi.

Chỉ Dành Cho Diện Nhập Học Kèm Điều Kiện: Tôi xác nhận rằng con em tôi đang theo học tại trường/cơ sở chăm sóc trẻ với diện nhập học kèm điều kiện. Để con em tôi được tiếp tục đi học, tôi phải cung cấp các tài liệu bắt buộc về chủng ngừa trước hạn chót theo quy định. Xem mặt sau để được hướng dẫn về diện nhập học kèm điều kiện.

Chữ Ký của Phụ Huynh/Người Giám Hộ Ngày Bắt buộc phải có Chữ Ký của Phụ Huynh/Người Giám Hộ nếu Bắt Đầu Đi Học với Diện Nhập Học Kèm Điều Kiện Ngày

Documentation of Disease Immunity (Health care provider use only)

If the child named in this CIS has a history of varicella (chickenpox) disease or can show immunity by blood test (titer), it must be veri-fied by a health care provider. I certify that the child named on this CIS has: A verified history of varicella (chickenpox) disease. Laboratory evidence of immunity (titer) to disease(s) marked below.

Diphtheria Hepatitis A Hepatitis B

Hib Measles Mumps

Rubella Tetanus Varicella

Polio (all 3 serotypes must show immunity)

►

Licensed Health Care Provider Signature Date

►

Printed Name

I certify that the information provided on this form is correct and verifiable.

Health Care Provider or School Official Name: ______________________________ Signature: ______________________ Date:___________ If verified by school or child care staff the medical immunization records must be attached to this document.

X X

Reference guide for vaccine trade names in alphabetical order For updated list, visit https://www.cdc.gov/vaccines/terms/usvaccines.html

Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine Trade Name Vaccine

ActHIB Hib Fluarix Flu Havrix Hep A Menveo Meningococcal Rotarix Rotavirus (RV1)

Adacel Tdap Flucelvax Flu Hiberix Hib Pediarix DTaP + Hep B + IPV RotaTeq Rotavirus (PV5)

Afluria Flu FluLaval Flu HibTITER Hib PedvaxHIB Hib Tenivac Td

Bexsero MenB FluMist Flu Ipol IPV Pentacel DTaP + Hib +IPV Trumenba MenB

Boostrix Tdap Fluvirin Flu Infanrix DTaP Pneumovax PPSV Twinrix Hep A + Hep B

Cervarix 2vHPV Fluzone Flu Kinrix DTaP + IPV Prevnar PCV Vaqta Hep A

Daptacel DTaP Gardasil 4vHPV Menactra MCV or MCV4 ProQuad MMR + Varicella Varivax Varicella

Engerix-B Hep B Gardasil 9 9vHPV Menomune MPSV4 Recombivax HB Hep B

If you have a disability and need this document in another format, please call 1-800-525-0127 (TDD/TTY call 711). DOH 348-013 November 2019

Hướng dẫn hoàn thành Certificate of Immunization Status (CIS, Giấy Chứng Nhận Tình Trạng Chủng Ngừa): In biểu mẫu từ Immunization Information System (IIS) hoặc điền biểu mẫu bằng tay.

Để in biểu mẫu có các thông tin chủng ngừa đã được điền: Hỏi liệu văn phòng của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị đã nhập thông tin chủng ngừa vào WA Immunization Information System (cơ quan đăng ký toàn tiểu bang Washington) hay chưa. Nếu họ đã nhập thông tin, hãy yêu cầu họ in CIS từ IIS và thông tin chủng ngừa của con em quý vị sẽ được điền tự động. Quý vị cũng có thể in CIS tại nhà bằng cách đăng ký và đăng nhập vào MyIR tại https://wa.myir.net. Nếu nhà cung cấp của quý vị không sử dụng IIS, hãy gửi email đến waiisrecords@doh.wa.gov hoặc gọi cho Department of Health (Sở Y Tế) theo số 1-866-397-0337 để nhận bản sao CIS của con em quý vị.

Để điền biểu mẫu bằng tay: 1.Viết in hoa tên và ngày sinh của con em quý vị, sau đó ký tên của quý vị vào nơi được chỉ định ở trang 1. 2. Viết ngày của mỗi liều vắc-xin đã tiêm vào các cột date (ngày) (dưới dạng Tháng/Ngày/Năm). Nếu con em quý vị được tiêm một loại vắc-xin kết hợp (một mũi tiêm bảo vệ chống lại nhiều bệnh), hãy sử dụng Reference Guides (Hướng Dẫn Tham Khảo) dưới đây để ghi lại từng loại vắc-xin một cách chính xác. Ví dụ, ghi Pediarix dưới Bạch hầu, Uốn ván, Ho gà là DTaP, Viêm gan B là Hep B, và Bại liệt là IPV. 3. Nếu con em quý vị đã bị bệnh thủy đậu (varicella) và chưa tiêm vắc-xin thủy đậu, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải đưa ra xác nhận về bệnh thủy đậu để đáp ứng yêu cầu của trường. Nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị có thể xác nhận rằng con em quý vị đã bị thủy đậu, hãy yêu cầu nhà cung cấp của quý vị đánh dấu vào ô trong phần Documentation of Disease Immunity (Tài Liệu về Khả Năng Miễn Dịch) và ký tên vào biểu mẫu. Nếu nhân viên nhà trường truy cập vào IIS và thấy có xác nhận về việc con em quý vị đã bị thủy đậu, họ sẽ đánh dấu vào ô dưới chữ Varicella trong mục vắc-xin. 4. Nếu con em quý vị có thể cho thấy khả năng miễn dịch dương tính thông qua xét nghiệm máu (hiệu giá), hãy yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị đánh dấu vào các ô bệnh thích hợp trong phần Documentation of Disease Immunity, đồng thời ký tên và ghi ngày vào biểu mẫu. Quý vị phải cung cấp các báo cáo xét nghiệm cùng với CIS này. 5. Cung cấp bằng chứng của các hồ sơ đã được xác nhận y tế theo hướng dẫn dưới đây.

Các Hồ Sơ Y Tế Được Chấp Nhận Tất cả các hồ sơ tiêm vắc-xin phải được xác nhận y tế. Các ví dụ bao gồm:

Biểu mẫu Certificate of Immunization Status (CIS) được in cùng với ngày tiêm vắc xin từ Washington State Immunization Information System (IIS), MyIR, hoặc IIS của một tiểu bang khác.

Bản sao CIS trên giấy có đầy đủ thông tin với chữ ký xác nhận của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Bản sao CIS trên giấy có đầy đủ thông tin cùng với các hồ sơ tiêm vắc-xin đính kèm được in từ hồ sơ y tế điện tử của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, có chữ ký hoặc con dấu của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Cán bộ quản lý nhà trường, y tá hoặc người được chỉ định phải xác nhận rằng ngày trên CIS đã được sao chép chính xác, đồng thời ký tên vào biểu mẫu.

Diện Nhập Học Kèm Điều Kiện Trẻ có thể nhập học và ở lại trường hoặc cơ sở chăm sóc trẻ theo diện nhập học kèm điều kiện nếu các em đang chờ tiêm những loại vắc-xin bắt buộc để nhập học vào trường hoặc cơ sở chăm sóc trẻ. (Các liều vắc-xin được tiêm trong những quãng thời gian cách nhau tối thiểu, vì vậy một số trẻ có thể phải đợi một thời gian để hoàn thành việc tiêm vắc-xin của mình. Điều này có nghĩa là các em có thể nhập học trong khi chờ tiêm liều vắc-xin bắt buộc tiếp theo). Để nhập học vào trường hoặc cơ sở chăm sóc trẻ theo diện nhập học kèm điều kiện, trẻ phải được tiêm tất cả các liều vắc-xin mà em hội đủ điều kiện nhận trước khi bắt đầu đi học tại trường hoặc các cơ sở chăm sóc trẻ.

Học sinh trong diện nhập học kèm điều kiện có thể ở lại trường trong thời gian chờ đến ngày tiêm vắc-xin hợp lệ tối thiểu cho liều vắc-xin tiếp theo, cộng với 30 ngày để cung cấp tài liệu tiêm vắc-xin. Nếu học sinh đang chờ tiêm nhiều loại vắc-xin, diện nhập học kèm điều kiện vẫn sẽ giữ nguyên theo cách thức tương tự cho đến khi học sinh hoàn thành việc tiêm chủng tất cả các vắc-xin bắt buộc.

Theo Revised Code of Washington (RCW, Bộ Luật Sửa Đổi của Washington) 28A.210.120, nếu thời hạn nhập học kèm điều kiện 30 ngày đã qua và tài liệu không được cung cấp cho trường hoặc cơ sở chăm sóc trẻ, thì học sinh sẽ không được tham dự các buổi học tiếp theo. Tài liệu hợp lệ bao gồm bằng chứng về khả năng miễn dịch với bệnh đang có nghi ngờ, các hồ sơ y tế chứng nhận đã tiêm vắc-xin hoặc certificate of exemption (COE, biểu mẫu chứng nhận miễn trừ) có đầy đủ thông tin.

Xin lưu y: MẪU NÀY LÀ TÙY CHỌN.CHỈ hoàn thành mẫu này nếu bạn KHÔNG muốn tiết lộ Thông tin Danh bạ về con bạn

và/hoặc nếu bạn KHÔNG muốn tên của con bạn được tiết lộ cho quân đội.NẾU BẠN CÓ NHIỀU CON, HOÀN THÀNH CÁC MẪU RIÊNG CHO TỪNG TRẺ.

Tên của trẻ (vui lòng ghi rõ bằng chữ in hoa): ________________________________________________________________

Trường: _________________________________________________________________ Lớp: ________________________

q Tôi đồng ý cho phép tên và/hoặc ảnh của con tôi được đưa vào niên giám của trường, bản tin trường học, và danh bạcủa trường. [LOCAL]

qTôi đồng ý cho phép ảnh mà con tôi xuất hiện, nhưng không được nêu tên, được xuất bản trong một ấn phẩm của họckhu (chẳng hạn như lịch treo tường hoặc báo trường) hoặc các trang mạng xã hội của quận. [DISTRICT]

q Tôi đồng ý cho phép tên và/hoặc ảnh của con tôi được cung cấp cho các phương tiện truyền thông. [MEDIA]

CHỈ ĐỐI VỚI HỌC SINH TRUNG HỌC: Luật liên bang yêu cầu các trường trung học cung cấp cho các nhà tuyển dụng quân sự một danh sách tên và địa chỉ của học sinh. Tuy nhiên, phụ huynh có quyền yêu cầu bỏ tên của con mình khỏi danh sách đó. Nếu bạn phản đối tên và địa chỉ của con bạn được cung cấp cho quân đội trong năm học 2020-21, vui lòng đánh dấu vào ô bên dưới, ký tên của bạn ở dưới cùng và gửi lại mẫu cho trường của con bạn trước ngày 1 tháng 10.

q KHÔNG cung cấp tên của con tôi cho các nhà tuyển dụng quân sự.

Chữ ký Phụ huynh/Người Giám hộ: _______________________________________________ Ngày: ___________________

Vui lòng gọi 425-356-1215 nếu bạn có thắc mắc. 2018-19

KHÔNG TIẾT LỘ THÔNG TIN DANH BẠNếu bạn KHÔNG muốn tiết lộ Thông tin Danh bạ về con bạn trong năm học 2020-21, vui lòng đánh dấu vào ô bên dưới và ký tên của bạn ở dưới cùng. (Vui lòng cân nhắc kỹ hậu quả của quyết định này. Nếu bạn đánh dấu vào ô này và ký tên dưới đây, điều đó có nghĩa là tên và/hoặc ảnh của con bạn sẽ không được đưa vào các ấn phẩm của trường (chẳng hạn như niên giám) hoặc sẽ không được đề cập đến trong các sự kiện của trường hoặc trong các thông báo giải thưởng.)

q KHÔNG phát hành BẤT KỲ Thông tin Danh bạ nào về con tôi.

Có ngoại lệ nào không? Nếu bạn chọn ô trên và ký tên bên dưới, tên và/hoặc ảnh của con bạn vẫn có thể được sử dụng cho các mục đích nhất định nếu bạn đánh dấu vào ô hoặc các ô thích hợp bên dưới:

THÔNG TIN QUAN TRỌNG VỀ QUYỀN RIÊNG TƯ CỦA CON BẠN.

Luật liên bang có tên Đạo luật Quyền riêng tư và Giáo dục Gia đình cho phép các trường học và học khu được xuất bản “Thông tin Danh bạ” về học sinh và cung cấp thông tin đó cho những người hoặc tổ chức nhất định, chẳng hạn như các phương tiện truyền thông hoặc trường

đại học. Thông tin Danh bạ được định nghĩa là họ và tên của học sinh; hình ảnh điện tử và ảnh chụp; địa chỉ email chính; ngày đi học; tham gia các hoạt động được công nhận chính thức và thể thao; cân nặng và chiều cao của các thành viên của các đội thể thao; bằng cấp, danh

hiệu và giải thưởng đã nhận được; và trường học gần đây nhất đã tham dự. (Học khu Mukilteo không tiết lộ thông tin danh bạ cho các mục đích thương mại.) Một luật liên bang khác yêu cầu các trường trung học cung cấp danh sách tên học sinh cho các nhà tuyển dụng quân sự.

Phụ huynh và người giám hộ có quyền yêu cầu học khu và các trường của mình giữ kín bất kỳ thông tin danh bạ nào về con của họ và có quyền ngăn không cho đưa tên của con họ cho các nhà tuyển dụng quân sự.