Dr. med. Murat Nar Ambulantes Herz-Kreislaufzentrum Wolfsburg · Leitliniengerechte Gerinnungshemmung bei Vorhofflimmern und KHK Dr. med. Murat Nar – Ambulantes Herz-Kreislaufzentrum

Leitliniengerechte Gerinnungshemmung

bei Vorhofflimmern und KHK Dr. med. Murat Nar – Ambulantes Herz-Kreislaufzentrum Wolfsburg

Dr. M. Nar * CardioCompact 1 * 28. Februar 2015 * Stadthalle Gifhorn


Vorhofflimmern - Inzidenz

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. aus DGK-Leitlinien



Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. In Europa leiden über 6 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmus-störung. aus DGK-Leitlinien



Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. In Europa leiden über 6 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmus-störung. Die Prävalenz von Vorhofflimmern wird nach den vorliegenden Daten mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung in den nächsten 50 Jahren um mindestens den Faktor 2,5 zunehmen. aus DGK-Leitlinien


Vorhofflimmern - Folgen

Vorhofflimmern hat häufige und gravierende Folgen für die betroffenen Patienten. Die Vermeidung dieser Folgen ist das wesentliche Therapieziel bei der Behandlung von Vorhofflimmern. Die folgende Tabelle listet die wichtigsten Komplikationen (outcomes) von Vorhofflimmern auf. aus DGK-Leitlinien


Vorhofflimmern - Folgen

aus DGK-Leitlinien


Vorhofflimmern - Ursachen

›› Bluthochdruck ›› Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen II-IV) ›› Tachykardiomyopathie ›› Herzklappenerkrankungen ›› Kardiomyopathien ›› Koronare Herzerkrankung ›› Vorhofseptumdefekte ›› Angeborene Herzfehler ›› COPD und Schlafapnoe ›› Chronische Niereninsuffizienz ›› Hyperthyreose ›› Diabetes mellitus ›› Übergewicht


Vorhofflimmern - Typen

›› Erstmals diagnostiziertes Vorhofflimmern

›› Paroxysmales Vorhofflimmern

›› Persistierendes Vorhofflimmern

›› Lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern

›› Permanentes Vorhofflimmern


Vorhofflimmern - Typen

aus DGK-Leitlinien


Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko

aus DGK-Leitlinien



aus DGK-Leitlinien



Zur Prävention von Schlaganfällen

ist bei Patienten mit Vorhofflimmern eine

Antikoagulation wirksam



Eine Antikoagulation sollte nach einer

Risiko-Nutzen-Analyse erfolgen


Blutungsrisiko bei Antikoagulation - HAS-BLED-Score

aus DGK-Leitlinien



Arterielle Hypertonie: Systolischer Blutdruck > 160 mmHg.

Nierenfunktionsstörung: Dialyse, Z.n. NTX o. Serumkreatinin ≥ 200 μmol/l.

Leberfunktionsstörung: z. B. Leberzirrhose o. Bilirubin > 2×, GOT/GPT/AP > 3× des ob. NW.

Blutung: Blutung in der Anamnese, Blutungsprädisposition (Hämorrhagie o, Anämie).

Labile INR: (z. B. < 60% im therapeutischen INR-Intervall).

Medikamente (drugs) o. Alkohol: gleichz. Einnahme von Med. wie z. B. TAH, NSAR o. Alkohol

aus DGK-Leitlinien



Ein hoher HAS-BLED-Score ist nur selten Grund, eine eigentlich indizierte Antikoagulation nicht durchzuführen. Er ist vielmehr eine Hilfe bei der Entscheidung für ein geeignetes Antikoagulans sowie für die Intensität und Sorgfalt bei der Überwachung der Behandlung.

aus DGK-Leitlinien

Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern

und

akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzerkrankung sollen bei elektiver PCI Metallstents („bare metal Stents“, BMS) erwogen werden. Medikamentenbeschichtete Stents sollen dagegen vermieden oder streng auf die klinischen und/oder anatomischen Gegebenheiten begrenzt werden, bei denen ein wesentlicher Nutzen im Vergleich zu den BMS erwartet werden kann (z. B. lange Läsionen, kleiner Gefäßdiameter, Diabetes mellitus usw.)- IIa-C

aus DGK-Leitlinien



und


Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzerkrankung sollen bei elektiver PCI Metallstents („bare metal Stents“, BMS) erwogen werden. Medikamentenbeschichtete Stents sollen dagegen vermieden oder streng auf die klinischen und/oder anatomischen Gegebenheiten begrenzt werden, bei denen ein wesentlicher Nutzen im Vergleich zu den BMS erwartet werden kann (z. B. lange Läsionen, kleiner Gefäßdiameter, Diabetes mellitus usw.)- IIa-C

aus DGK-Leitlinien


Merke: wenn möglich BMS-Stent, wenn nötig DE-Stent


und


Nach elektiver PCI sollte für die Kurzzeittherapie eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel), für die Langzeittherapie (bis zu einem Jahr) eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit Protonenpumpenhemmern (PPI), H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

aus DGK-Leitlinien



und


Nach elektiver PCI sollte für die Kurzzeittherapie eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel), für die Langzeittherapie (bis zu einem Jahr) eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit Protonenpumpenhemmern (PPI), H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

aus DGK-Leitlinien


Merke: 1 bis 3 Mon. Tripeltherapie - anschließend Dualtherapie


und


Nach elektiver PCI mit Implantation eines BMS soll die Gabe von Clopidogrel in Kombination mit einem VKA plus Acetylsalicylsäure für mindestens einen Monat erwogen werden, bei Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents länger (mindestens 3 Monate bei einem Sirolimus-freisetzenden bzw. mindestens 6 Monate bei einem Paclitaxel-freisetzenden Stent). Im Anschluss sollte, sofern erforderlich, einen duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

aus DGK-Leitlinien



und


Nach elektiver PCI mit Implantation eines BMS soll die Gabe von Clopidogrel in Kombination mit einem VKA plus Acetylsalicylsäure für mindestens einen Monat erwogen werden, bei Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents länger (mindestens 3 Monate bei einem Sirolimus-freisetzenden bzw. mindestens 6 Monate bei einem Paclitaxel-freisetzenden Stent). Im Anschluss sollte, sofern erforderlich, einen duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

aus DGK-Leitlinien


Merke: BMS: Tripeltherapie für mind. 1 Mon. - anschl. Dualtherapie + Magenschutz DES: Tripeltherapie für mind. 3/6 Mon. - anschl. Dualtherapie + Magenschutz


und


Bei Patienten mit Vorhofflimmern soll nach einem akuten Koronarsyndrom mit oder ohne PCI in der mittelfristigen Therapie (3-6 Monate) eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) erwogen werden. Bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko sollte die Tripeltherapie über einen längeren Zeitraum erwogen werden. In der Langzeittherapie sollte eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus täglich 75 mg Clopidogrel (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

aus DGK-Leitlinien



und


Bei Patienten mit Vorhofflimmern soll nach einem akuten Koronarsyndrom mit oder ohne PCI in der mittelfristigen Therapie (3-6 Monate) eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) erwogen werden. Bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko sollte die Tripeltherapie über einen längeren Zeitraum erwogen werden. In der Langzeittherapie sollte eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus täglich 75 mg Clopidogrel (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C

aus DGK-Leitlinien


Merke: Bei VHF und ACS Tripeltherapie für 3 - 6 Monate, bei niedrigem Blutungsrisiko länger, anschließend Dualtherapie (jeweils mit Magenprotection)


und


Bei antikoagulierten Patienten mit besonders hohem Thrombembolierisiko sollte als bevorzugte Strategie erwogen werden, die Vitamin K-Antagonisten-Therapie nicht zu unterbrechen und beim voll antikoagulierten Patienten (INR 2,0 -3,0) einen radialen Zugang zu wählen. IIa-C

aus DGK-Leitlinien



und


Bei antikoagulierten Patienten mit besonders hohem Thrombembolierisiko sollte als bevorzugte Strategie erwogen werden, die Vitamin K-Antagonisten-Therapie nicht zu unterbrechen und beim voll antikoagulierten Patienten (INR 2,0 -3,0) einen radialen Zugang zu wählen. IIa-C

aus DGK-Leitlinien


Merke: Bei besonders hohem Thromboembolierisiko wird unter voller Antikoagulation (INR 2,0 bis 3,0) wird ein Radialiszugang empfohlen


und


Sofern Vitamin K-Antagonisten mit Clopidogrel oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure kombiniert werden, kann eine sorgfältige Einstellung der Antikoagulationsstärke auf einen therapeutischen Bereich der INR von 2,0-2,5 erwogen werden. IIb-C

aus DGK-Leitlinien



und


Sofern Vitamin K-Antagonisten mit Clopidogrel oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure kombiniert werden, kann eine sorgfältige Einstellung der Antikoagulationsstärke auf einen therapeutischen Bereich der INR von 2,0-2,5 erwogen werden. IIb-C

aus DGK-Leitlinien


Merke: Bei Dualtherapie kann die Antikoagulation etwas geringer (INR 2,0 bis 2,5) eingestellt werden


und

Bypassoperation

Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann während der ersten 12 Monate nach einer Bypass-operation eine Kombination aus Vitamin K-Antagonisten und einem einzigen Thrombozytenaggregationshemmer erwogen werden; diese Strategie ist bisher aber nicht ausreichend evaluiert und ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet. IIb-C

aus DGK-Leitlinien



und

Bypassoperation

Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann während der ersten 12 Monate nach einer Bypass-operation eine Kombination aus Vitamin K-Antagonisten und einem einzigen Thrombozytenaggregationshemmer erwogen werden; diese Strategie ist bisher aber nicht ausreichend evaluiert und ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet. IIb-C

aus DGK-Leitlinien


Merke: Dualtherapie für 12 Monate nach Bypassoperation - aber nicht ausreichend evaluiert und mit erhöhtem Blutungsrisiko verbunden


und

stabiler vasculärer Begleiterkrankung

Bei Patienten mit stabiler vaskulärer Begleiterkrankung (z. B. > 1 Jahr ohne akutes Koronarereignis) kann eine Vitamin K-Antagonisten-Monotherapie erwogen werden. Eine begleitende Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer ist ohne Auftreten weiterer kardiovaskulärer Ereignisse nicht erforderlich. IIb-C

aus DGK-Leitlinien



und

stabiler vasculärer Begleiterkrankung

Bei Patienten mit stabiler vaskulärer Begleiterkrankung (z. B. > 1 Jahr ohne akutes Koronarereignis) kann eine Vitamin K-Antagonisten-Monotherapie erwogen werden. Eine begleitende Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer ist ohne Auftreten weiterer kardiovaskulärer Ereignisse nicht erforderlich. IIb-C

aus DGK-Leitlinien


Merke: Bei stabiler KHK (ohne akutes Ereignis über 1 Jahr) kann eine Antikoagulation ohne zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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