Leitliniengerechte Gerinnungshemmung
bei Vorhofflimmern und KHK Dr. med. Murat Nar – Ambulantes Herz-Kreislaufzentrum Wolfsburg
Dr. M. Nar * CardioCompact 1 * 28. Februar 2015 * Stadthalle Gifhorn
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Vorhofflimmern - Inzidenz
Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. aus DGK-Leitlinien
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Vorhofflimmern - Inzidenz
Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. In Europa leiden über 6 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmus-störung. aus DGK-Leitlinien
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Vorhofflimmern - Inzidenz
Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-2% der Bevölkerung auf. In Europa leiden über 6 Millionen Menschen an dieser Herzrhythmus-störung. Die Prävalenz von Vorhofflimmern wird nach den vorliegenden Daten mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung in den nächsten 50 Jahren um mindestens den Faktor 2,5 zunehmen. aus DGK-Leitlinien
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Vorhofflimmern - Folgen
Vorhofflimmern hat häufige und gravierende Folgen für die betroffenen Patienten. Die Vermeidung dieser Folgen ist das wesentliche Therapieziel bei der Behandlung von Vorhofflimmern. Die folgende Tabelle listet die wichtigsten Komplikationen (outcomes) von Vorhofflimmern auf. aus DGK-Leitlinien
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Vorhofflimmern - Folgen
aus DGK-Leitlinien
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Vorhofflimmern - Ursachen
›› Bluthochdruck ›› Herzinsuffizienz (NYHA-Klassen II-IV) ›› Tachykardiomyopathie ›› Herzklappenerkrankungen ›› Kardiomyopathien ›› Koronare Herzerkrankung ›› Vorhofseptumdefekte ›› Angeborene Herzfehler ›› COPD und Schlafapnoe ›› Chronische Niereninsuffizienz ›› Hyperthyreose ›› Diabetes mellitus ›› Übergewicht
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Vorhofflimmern - Typen
›› Erstmals diagnostiziertes Vorhofflimmern
›› Paroxysmales Vorhofflimmern
›› Persistierendes Vorhofflimmern
›› Lang anhaltend persistierendes Vorhofflimmern
›› Permanentes Vorhofflimmern
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Vorhofflimmern - Typen
aus DGK-Leitlinien
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Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko
aus DGK-Leitlinien
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Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko
aus DGK-Leitlinien
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Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko
Zur Prävention von Schlaganfällen
ist bei Patienten mit Vorhofflimmern eine
Antikoagulation wirksam
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Vorhofflimmern - Schlaganfallrisiko
Eine Antikoagulation sollte nach einer
Risiko-Nutzen-Analyse erfolgen
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Blutungsrisiko bei Antikoagulation - HAS-BLED-Score
aus DGK-Leitlinien
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Blutungsrisiko bei Antikoagulation - HAS-BLED-Score
Arterielle Hypertonie: Systolischer Blutdruck > 160 mmHg.
Nierenfunktionsstörung: Dialyse, Z.n. NTX o. Serumkreatinin ≥ 200 μmol/l.
Leberfunktionsstörung: z. B. Leberzirrhose o. Bilirubin > 2×, GOT/GPT/AP > 3× des ob. NW.
Blutung: Blutung in der Anamnese, Blutungsprädisposition (Hämorrhagie o, Anämie).
Labile INR: (z. B. < 60% im therapeutischen INR-Intervall).
Medikamente (drugs) o. Alkohol: gleichz. Einnahme von Med. wie z. B. TAH, NSAR o. Alkohol
aus DGK-Leitlinien
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Blutungsrisiko bei Antikoagulation - HAS-BLED-Score
Ein hoher HAS-BLED-Score ist nur selten Grund, eine eigentlich indizierte Antikoagulation nicht durchzuführen. Er ist vielmehr eine Hilfe bei der Entscheidung für ein geeignetes Antikoagulans sowie für die Intensität und Sorgfalt bei der Überwachung der Behandlung.
aus DGK-Leitlinien
Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzerkrankung sollen bei elektiver PCI Metallstents („bare metal Stents“, BMS) erwogen werden. Medikamentenbeschichtete Stents sollen dagegen vermieden oder streng auf die klinischen und/oder anatomischen Gegebenheiten begrenzt werden, bei denen ein wesentlicher Nutzen im Vergleich zu den BMS erwartet werden kann (z. B. lange Läsionen, kleiner Gefäßdiameter, Diabetes mellitus usw.)- IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Herzerkrankung sollen bei elektiver PCI Metallstents („bare metal Stents“, BMS) erwogen werden. Medikamentenbeschichtete Stents sollen dagegen vermieden oder streng auf die klinischen und/oder anatomischen Gegebenheiten begrenzt werden, bei denen ein wesentlicher Nutzen im Vergleich zu den BMS erwartet werden kann (z. B. lange Läsionen, kleiner Gefäßdiameter, Diabetes mellitus usw.)- IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Merke: wenn möglich BMS-Stent, wenn nötig DE-Stent
Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Nach elektiver PCI sollte für die Kurzzeittherapie eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel), für die Langzeittherapie (bis zu einem Jahr) eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit Protonenpumpenhemmern (PPI), H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Nach elektiver PCI sollte für die Kurzzeittherapie eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel), für die Langzeittherapie (bis zu einem Jahr) eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit Protonenpumpenhemmern (PPI), H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Merke: 1 bis 3 Mon. Tripeltherapie - anschließend Dualtherapie
Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Nach elektiver PCI mit Implantation eines BMS soll die Gabe von Clopidogrel in Kombination mit einem VKA plus Acetylsalicylsäure für mindestens einen Monat erwogen werden, bei Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents länger (mindestens 3 Monate bei einem Sirolimus-freisetzenden bzw. mindestens 6 Monate bei einem Paclitaxel-freisetzenden Stent). Im Anschluss sollte, sofern erforderlich, einen duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Nach elektiver PCI mit Implantation eines BMS soll die Gabe von Clopidogrel in Kombination mit einem VKA plus Acetylsalicylsäure für mindestens einen Monat erwogen werden, bei Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents länger (mindestens 3 Monate bei einem Sirolimus-freisetzenden bzw. mindestens 6 Monate bei einem Paclitaxel-freisetzenden Stent). Im Anschluss sollte, sofern erforderlich, einen duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus 75 mg Clopidogrel täglich (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Merke: BMS: Tripeltherapie für mind. 1 Mon. - anschl. Dualtherapie + Magenschutz DES: Tripeltherapie für mind. 3/6 Mon. - anschl. Dualtherapie + Magenschutz
Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Bei Patienten mit Vorhofflimmern soll nach einem akuten Koronarsyndrom mit oder ohne PCI in der mittelfristigen Therapie (3-6 Monate) eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) erwogen werden. Bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko sollte die Tripeltherapie über einen längeren Zeitraum erwogen werden. In der Langzeittherapie sollte eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus täglich 75 mg Clopidogrel (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Bei Patienten mit Vorhofflimmern soll nach einem akuten Koronarsyndrom mit oder ohne PCI in der mittelfristigen Therapie (3-6 Monate) eine Tripeltherapie (Vitamin K-Antagonist, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) erwogen werden. Bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko sollte die Tripeltherapie über einen längeren Zeitraum erwogen werden. In der Langzeittherapie sollte eine duale Therapie mit Vitamin K-Antagonisten plus täglich 75 mg Clopidogrel (oder alternativ Acetylsalicylsäure 75-100 mg täglich, zuzüglich Magenprotektion mit PPI, H2-Antagonisten oder Antacida) erwogen werden. IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Merke: Bei VHF und ACS Tripeltherapie für 3 - 6 Monate, bei niedrigem Blutungsrisiko länger, anschließend Dualtherapie (jeweils mit Magenprotection)
Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Bei antikoagulierten Patienten mit besonders hohem Thrombembolierisiko sollte als bevorzugte Strategie erwogen werden, die Vitamin K-Antagonisten-Therapie nicht zu unterbrechen und beim voll antikoagulierten Patienten (INR 2,0 -3,0) einen radialen Zugang zu wählen. IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Bei antikoagulierten Patienten mit besonders hohem Thrombembolierisiko sollte als bevorzugte Strategie erwogen werden, die Vitamin K-Antagonisten-Therapie nicht zu unterbrechen und beim voll antikoagulierten Patienten (INR 2,0 -3,0) einen radialen Zugang zu wählen. IIa-C
aus DGK-Leitlinien
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Merke: Bei besonders hohem Thromboembolierisiko wird unter voller Antikoagulation (INR 2,0 bis 3,0) wird ein Radialiszugang empfohlen
Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Sofern Vitamin K-Antagonisten mit Clopidogrel oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure kombiniert werden, kann eine sorgfältige Einstellung der Antikoagulationsstärke auf einen therapeutischen Bereich der INR von 2,0-2,5 erwogen werden. IIb-C
aus DGK-Leitlinien
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Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention (PCI)
Sofern Vitamin K-Antagonisten mit Clopidogrel oder niedrig dosierter Acetylsalicylsäure kombiniert werden, kann eine sorgfältige Einstellung der Antikoagulationsstärke auf einen therapeutischen Bereich der INR von 2,0-2,5 erwogen werden. IIb-C
aus DGK-Leitlinien
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Merke: Bei Dualtherapie kann die Antikoagulation etwas geringer (INR 2,0 bis 2,5) eingestellt werden
Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
Bypassoperation
Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann während der ersten 12 Monate nach einer Bypass-operation eine Kombination aus Vitamin K-Antagonisten und einem einzigen Thrombozytenaggregationshemmer erwogen werden; diese Strategie ist bisher aber nicht ausreichend evaluiert und ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet. IIb-C
aus DGK-Leitlinien
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Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
Bypassoperation
Bei Patienten mit Vorhofflimmern kann während der ersten 12 Monate nach einer Bypass-operation eine Kombination aus Vitamin K-Antagonisten und einem einzigen Thrombozytenaggregationshemmer erwogen werden; diese Strategie ist bisher aber nicht ausreichend evaluiert und ist mit einem erhöhten Blutungsrisiko vergesellschaftet. IIb-C
aus DGK-Leitlinien
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Merke: Dualtherapie für 12 Monate nach Bypassoperation - aber nicht ausreichend evaluiert und mit erhöhtem Blutungsrisiko verbunden
Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
stabiler vasculärer Begleiterkrankung
Bei Patienten mit stabiler vaskulärer Begleiterkrankung (z. B. > 1 Jahr ohne akutes Koronarereignis) kann eine Vitamin K-Antagonisten-Monotherapie erwogen werden. Eine begleitende Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer ist ohne Auftreten weiterer kardiovaskulärer Ereignisse nicht erforderlich. IIb-C
aus DGK-Leitlinien
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Empfehlung für die antithrombotische Therapie bei Vorhofflimmern
und
stabiler vasculärer Begleiterkrankung
Bei Patienten mit stabiler vaskulärer Begleiterkrankung (z. B. > 1 Jahr ohne akutes Koronarereignis) kann eine Vitamin K-Antagonisten-Monotherapie erwogen werden. Eine begleitende Therapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer ist ohne Auftreten weiterer kardiovaskulärer Ereignisse nicht erforderlich. IIb-C
aus DGK-Leitlinien
Dr. M. Nar * CardioCompact 1 * 28. Februar 2015 * Stadthalle Gifhorn
Merke: Bei stabiler KHK (ohne akutes Ereignis über 1 Jahr) kann eine Antikoagulation ohne zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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