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EBM2000plus Ambulantes Operieren
Dr. Hellmann
Inhalt- Einleitung - Rahmenbedingungen- EBM-Systematik u.
Grundbegriffe- Dokumentation,
Regelbesonderheiten- Ambulantes Operieren
(Beispiele)- Besonderheiten der Kap.- § 115 b SGB:
AOP-Vertrag- Belegarzt
- Kostenpauschalen- Auswirkungen: Dr. Alles- EDV-Einsatz
- Praktischer Teil
Rechtliche Rahmenbedingungen
- EBM muss Punktzahlbewertungsmaßstab sein (§87,2)- Leistungen sind in Leistungskomplexen oder inFallpauschalen zusammenzufassen (§87,2a1)
- Leistungen mit Zeitvorgaben zu versehen (§87,2-1)- Gliederung der Leistungen auf Basisfachgebietsspezifischer Zuordnungen (§87,2a1)
- Vorgaben zum hausärztlichen Versorgungsbereich und Informationspflicht an den Hausarzt (§73,1)
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Rechtliche Rahmenbedingungen- Aspekt der wirtschaftliche Nutzung eingesetzter
medizinischer Geräte ist zu berücksichtigen- Regelungen zur Abstaffelung der Leistungsbewertung
auf Basis eines Zeitbezuges (Kann-Vorgabe)
- Verpflichtung des Bewertungsausschusses zur permanenten Überprüfung der Leistungsbeschreibungen und Bewertungen (§87,2)
- Beschlüsse des Bewertungsausschusses sind BMGS vorzulegen; ggf. Möglichkeit zur Beanstandung bzw. Ersatzvornahme
Rechtliche Rahmenbedingungen- Bewertungsausschuss hat Vorgaben zur Mengen-
steuerung in Form von arztgruppenspezifischenRegelleistungsvolumina zur Umsetzung in derHonorarverteilung (§§85ff) zu beschließen
- Vorgaben zur Plausibilitätsprüfung (§106a)
Fazit: - Vorgaben des Gesetzgebers wesentlich restriktiver
imVergleich als früher
- Rechte der Krankenkassen zur Einflussnahme massiveingeschränkt
- Einflussnahme des BMGS gestärkt
Überblick: Besonderheiten
- 5-stellige Ziffernsystematik- Klare Leistungsbeschreibung- Teilweise Zusammenfassung in Leistungskomplexe
- Aufschlüsselung in ärztliche und technischeLeistungsanteile
- Genaue Festschreibung der Punkte (ggf. Euro-Werte) pro Leistung
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Fünfstellige NummernstrukturXX YYY
XX=01,02: Arztgruppenübergreifende allg. Leistungen03,04: Hausärztlicher Versorgungsbereich05-27: Fachärztlicher Versorgungsbereich30-35: Arztübergreifende spezielle Leistungen40: Pauschalerstattungen80-89: Sonstige Ziffern, Pseudoziffern9x: regional geltende Ziffern
(Astma-Schulung 99842)
Facharztunterkapitel (1)XX=04: Kinder- und Jugendmedizin05: Anästhesiologie06: Augenärzte07: Chirurgie, Kinder-, plastische, Herz-08: Geburtshilfe, Gynäkologie09: HNO10: Dermatologie11: Humangenetik12: Labor13: Innere Medizin14: Kinder- und Jugendpsychiatrie15: MKG16: Neurologie und Neurochirurgie17: Nuklearmedizin18: Orthopädie
Facharztunterkapitel (2)XX=19: Pathologie20: Phoniatrie und Pädaudiologie21: Psychiatrie ( und Psychotherapie)22, 23: Psychotherapie24: Radiologie25: Strahlentherapie26: Urologie27: Physikalische und rehabilitative Medizin
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Systematik01:Allgemeine fachgruppen- ...410 Besuche02:übergreifende Leistungen ...300 Kl. Chirurgie03:Hausärzte ...110 Ord.Komplex
...120 Gespräch 10min.
05:Gynäkologen ...210 Ord.Komplex...220 Gespräch
10min.27:Physikalische und ...210 Ord.Komplex
rehabilitative Medizin ...220 Gespräch 10min.
30:Spezielle fachgruppenübergreifende ...600Proktologie
Leistungen ...710Schmerztherapie
Sonstige Ziffern und Pseudoziffern 8X.YYY40: ergänzende Sachkosten, Wegepauschalen...
80: Praxisgebühr81: Schwerbedürftigkeit86: Pauschalkosten Onkologie87: Bundesknappschaft88: Sozialpsychiatrische Versorgungspauschale
Fünfstellige Nummernstruktur (2)XX YYYYYY= (Systematik in Kapitel III)0YY: StrukturleistungenY10 - (Systematik in Kapitel III)0YY: StrukturleistungenY10 –12: Ordinationskomplex mit Altersgewichtung,
KonsiliarkomplexY15: KonsultationskomplexY20: Beratung, Erörterung u/o Abklärung,
je vollendete 10 Minuten2YY, 3YY,...: Leistungskomplexe, einzelne Leistungen
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EBM-Text: Beispiel
EBM-Text: Beispiel 2
Leseart für Leistungsinhalte
09322- xxx- aaa- yyy
30111- xxx- yyyund/oder- zzzund/oder- aaa- www
20332- xxx
- aaaund/oder- bbbund/oder- ccc
- yyy
30720- xxxoder- yyy
09331- xxx- yyy
- zzz- aaa- www
11232- yyy- xxx
- aaaund/oder- bbbund/oder- ccc
Komma:Aufzählung mit und!
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Beispiel: Obligater Inhalt
Ziffernzusatzkennungen (Pflicht)Beispiel: 80400 (504 €) und 80400F (201,60 €)Teilweise Punktewert halbiertX: ICSI-Leistungen (Intracytoplasmatische Spermainjektion), die im Falle einer künstl. Befruchtung
abgerechnet werden
M: Früherkennungsuntersuchungen kolorektales Karzinom, männlich
S: Drogensuchtests für die Anwendung der unterschiedlichen Höchstwerte 32138, 32139
S: Postoperative Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 bei Erbringung nach kurativ-stationärem (belegärztlichem) Behandlungsfall
F: Dialysesachkosten/Feriendialyse
N: Notfall
B: Bei Einbeziehung einer Bezugsperson
A: Bäder, Massagen, Krankengymnastik ohne Zuzahlung (Minderjährige und Härtefälle)
V: Im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge erbrachte Laborleistungen
Beispiel für Zusatzkennzeichen
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GrundbegriffeKrankheitsfall
dauert vom aktuellen Quartal bis Ablauf der folgenden drei Quartale, max. 1 Jahr
Behandlungsfallalle die Behandlung eines Patienten
betreffendenLeistungen in dem aktuellen Quartal
Auswirkungen auf die Dokumentation- Gliederung der Leistungslegenden im Hinblick aufobligate bzw. fakultative Leistungsinhalte
- Verstärkung des innerärztlichen Informationsaustauschesdurch gezielte Vorgabe zu einer Berichtspflicht inausgewählten Leistungslegenden
- Stärkerer Bezug der Leistungslegendierung aufbestimmte Krankheitsbilder, insbesondere mit Hilfe
vonDiagnoseschlüsseln
Dokumentation - BeispielSchriftliche Mitteilungen
Bericht 01600 100 PunkteBrief individuell 01601 200 PunkteHöchstwert für 01600&01601 400 Punkte
Zuschlag zu 01600, 01601 ist 01602 35 Punkte
(Name oder Abrechnungsnummer des Hausarztes ist anzugeben)
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Ambulantes Operieren: Überblick
- OPS und EBM Verschlüsselung notwendig- Mehrere Prozeduren unter einer Diagnose: nur höchst bewerteter Eingriff wird vergütet
- Schnittnahtzeiten (SNZ) sind festgelegt
- Revisionen und Zweiteingriffe sind abrechenbar- Abrechung histographischer Leistungen nur bei malignen Befunden
KategorienZweistellige Systematik aus z.B. H4
- Bereich- Schnittnahtzeitnummer
SchnittnahtzeitnummerKategorie 1 15 min
2 30 min3 45 min4 60 min5 90 min6 120 min7 150 min
Ambulantes Operieren - Schnittnahtzeit
Schnitt-Naht-Zeit als bestimmende Größe bei der ambulanten Operation und Anästhesien
Die Schnittnahtzeit ist durch das OP- oder Narkoseprotokoll nachzuweisen.
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OPS-Kapitel: Beispiel
Ambulantes OperierenKapitel 31
Sonst nichts?
8500 OPS-Ziffern
Leistungsumfang 31.2Sämtliche durch den Operateur erbrachte Leistungen- Ärztliche Leistungen- Untersuchungen am Operationstag- Verbände- ärztliche Abschlussuntersuchungen- einen postoperativen Arzt-Patienten-Kontakt- Dokumentation- Beratungen- Abschlußbericht an weiterbehandelnden Vertragsarzt
und Hausarzt (gemäß §73,1b SGB V: ohne Mitteilung an
den Hausarzt)
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Leistungsumfang: KommentarLeistungen sind alle enthalten⇒ Nicht gesondert abrechenbar⇒ insbesondere der erste postoperative
Arzt-Patienten-Kontakt
BerichtspflichtIst obligatAuch an den Hausarzt, wenn die Überweisung durch einen anderen Facharzt erfolgte.In diesem Fall ist eine Kopie anzufertigen (01602).
Wenn der Patient keine Hausarzt angibtoder
die Befundübermittlung verweigertdann kein Bericht an den Hausarzt.Beides ist ggf. zu dokumentieren!Der Brief ist nicht gesondert abrechungsfähig.
Kleinchirurgie versus 31.2Die Ziffern 02300 – 02302 können nicht als Eingriffe aus 31.2 abgerechnet werden.
Die jeweils zugehörigen OPS-Codes sind nicht mit denen aus Kap. 31 verknüpft.
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Ausnahme KleinchirurgieLeistungen bei Kindern unter 12 Jahren
und in Narkose stattfindenkönnen unter 31101 bzw. aus den Leistungsziffern AO für HNO, MKG, Augen, Urologie mit Endziffer 1 einschließlich der zugehörigen Betreuungsziffern abgerechnet werden.
Auch dann, wenn die Praxis nicht Strukturvoraussetzungen des §115b erfüllt.
Aufgabe: Ziffern nachschlagen!
Nicht gebietsspezifische Eingriffsarten- Dermatologische,- gynäkologische und- visceralchirurgische Eingriffe sind nicht gebietsspezifisch.⇒ Jeder Operateur darf diese abrechnen.
Voraussetzung ist Weiterbildung
Fachfremde Leistungen dürfen nicht erbracht werden:Staroperation durch Chirurgen.
Fachgrenzen sind dehnbar!
CodierungspflichtDie Leistungserbringung ist nur dann vollständig, wennOPS-301 in der gültigen FassungundICD-10 in der gültigen Fassung erfolgt.
<Datum, ICD-10, OPS-301, EBM-Ziffern>
Eindeutige Zuordung OPS zu EBM ohne Varianz!!!
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OPSHierarchisch gegliedertes Baumsystem- Oberbegriffe
- differenziert nach OP-Verfahren und Lokalisation
- 5. oder 6. Stelle konkrete OP
Bitte suchen Sie folgende Operationen im Schlüsselsystem:- CTS- ME (Metallentfernung)
OPS => keine EBM-ZiffernNicht jedem OPS-Code ist eine EBM-Ziffer zugeordnet!- Alle nicht weiter spezifizierten Eingriffe
- als Überschrift im OPS (nicht terminal)- „sonstige“ (x)- „nicht näher bezeichnet“ (y)
- Operative Teilschritte, Zugänge => Codierung mit dem Haupteingriff
- Revissionseingriffe=> Verschlüsselung des Orginaleingriffes
OPS => keine EBM-ZiffernNicht jedem OPS-Code ist eine EBM-Ziffer zugeordnet!
- kleine Eingriffe- Unsinnige Leistungen (Verschlüsselungsroutinen des
DIMDI: Marknagelung der Patella)- Nicht in der OPS-EBM-Tabelle ausgewiesene Eingriffe!!
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Ausschluss kleinerer OP-LeistungenAbrechnung über 02300 – 02302oderIGeLn: Privat abrechnen
Warten bis die Leistungen im Katalog aufgenommen werden?!
Übung:Suchen Sie Balonkyphoplastie!
OP-Komplexe31101 – 31351Unterteilt in 26 Kostenstellen mit jeweils 7 zeitbezogenen Einzelziffern und einer Zuschlagsziffer
31.2.2Definierte operative Eingriffe an der KörperoberflächeObligat wird - die histologische Untersuchung des entnommenen
Materials- und /oder Bilddokumentation des
prä- und postoperativen BefundesGefordert.
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31.2.3Definierte operative Eingriffe der Extremitätenchirurgie
Abweichung 5-401.c:„Exzision einzelner Lymphknoten und Lymphgefäße: Lymphangiom oder Hygroma cysticum“31121 (SNZ bis 15 Minuten)+N*31128 Zuschlag (vollendete SNZ 15 Minuten) möglich.Begründung: Weil für das Lymphangiom keine normative Zeitfestlegung möglich ist. (bis zu 3,5 Stunden abrechenbar)
31.2.4Definierte operative Eingriffe an Knochen und GelenkenAbweichung 5-829.1„Andere gelenkplastische Eingriffe: Pfannendachplastik am Hüftgelenk“
Im Zusammenhang mit 5-820.* und 5.821.* Kann ein Simultaneingriff auch abrechenbar, wenn ein operativer Zugang vorliegt.
31.2.5Endoskopische Gelenkeingriffe (Arthroskopien)Obligat ist- Videodokumentation als Tape oder Print des
- prä- und- postoperativen Befundes
=> Eindeutige Identifikation des Patienten muss möglich sein.Zuschläge (Sachkosten) möglich:40750 122 Euro40753 200 Euro40754 333 Euro Nachschlagen!
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31.2.6Definierte operative visceralchirurgische EingriffeAbweichung 5-069.4„Schilddrüse und Nebenschilddrüse“
Im Zusammenhang mit 5-061.0 ist Der Simultaneingriff abrechenbar, auch wenn nur ein operativer Zugang vorliegt.
31.2.7Definierte operative Eingriffe der Herz, Thorax und Gefäßchirurgie
Für herzchirurgische Eingriffe gibt es keine OPS-Zuordnung, da diese Leistungen nicht Bestandteil des EBM waren und werden.
31.2.8Definierte operative Eingriffe der Mund, Kiefer und GesichtschirurgieExtraktion von bis zu- 4 einwurzeligen Zähnen - 2 mehrwurzeligen Zähnen- 1 mehr- und 4 einwurzeligen Zähnen
Muss als kleine Chirurgie abgerechnet werden 15321 –15324.
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31.2.10Definierte operative Eingriffe der HNO-Chirurgie
Besonderheit: 5-010.00 - .14 oder 5-030.40 - 5-032.42Diese Leistungen können selbständig abgerechnet werden,wennder aufwendige Zugang einer höherwertigen OP-Leistung hergestellt wurde, dann aber auf den Haupteingriff verzichtet wurde.
31.2.11Definierte operative Eingriffe an der Niere und dem Urogenitalsystem
Voraussetzung: Genehmigung der KV zur Anwendung einer Röntgenanlage
Ausnahme: SterilisationMaßnahmen mit dem Ziel der Sterilisation des Mannes müssen nach 01854 abgerechnet werden, aber nur im Krankheitsfall, sonst nicht GKV-Leistung.
31.2.12Definierte operative Eingriffe der Gynäkologie
Ausnahme: Leistungen mit dem Ziel der Sterilisation sind nicht berechnungsfähig, sondern nur über 01855, aber nur im Krankheitsfall. Ansonsten Sterilisation keine GKV-Leistung.
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31.2.13Definierte operative Eingriffe der Ophthalmochirurgie
Die Retrobulbäranästhesie nach 31801 (Operateur) oder 31820 (Anästhesist) kann gemeinsam mit Sedierung nach 31830 berechnet werden im Zusammenhang mit der Erbringung der Leistung nach 31350 (31351).
OP-Komplex- Präoperative Vorbereitung, Lagerung, Abdeckung, Desinfektion- Eigentliche Operation mit definierter Schnittnahtzeit- Postoperative Rüstzeit (Verband, Aufräumen, Raumdesinfektion, Sterilisation, Instrumentenaufbereitung)- Dokumentation einschl. Arztbrief- Ein erster postoperativer Arzt-Patienten-Kontakt
Der Behandlungskomplex des Operateurs ist um den Anteil des ersten Arzt-Patienten-Kontaktes reduziert, der dem Operateur über den OP-Komplex vergütet wurde.
Besonderheiten (1)Temporärer Wundverschluss
Alleinige Abrechnung ist nur zur Konditionierung des Wundgrundes zulässig, wenn mindestens 3 operative Eingriffe erfolgreich waren
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Besonderheiten (2)Codierung der Lokalisierung bezieht sich auf
die Lokalisierung der Fraktur bei Versorgung von Frakturen
den Zugangsweg bei Entfernung des Osteosynthesematerials
Besonderheiten (3)Eingriffe, die als radikal und oder ausgedehnt sind, setzen die Überschreitung der Grenzstrukturen (z.B. Faszie) voraus.
Besonderheiten (4)Abrechnung histographischer Leistungen nur bei malignen Befunden, wobei der Befund vorzuhalten ist.
Der temporäre Wundverschluss oder die Nachresektion ist nicht gesondert abrechenbar.
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Besonderheiten (5)Die Kombination mehrerer Verfahren setzt voraus, dass alle einzelnen Verfahren im Anhang 2 genannt sind.
Besonderheiten (6)Eingriffe der Kategorie RR setzen Genehmigung der KV zur-Strahlendiagnostik und –therapie- invasiven Strahlendiagnostik und –therapie- invasiven Kardiologie oder- interventionellen Radiologie nach §135,2
Ausschlüsse gegen OP-KomplexeIn einem Zeitraum von 3 Tagen beginnend mit dem Operationstage können vom Operateur neben der ambulanten und belegärztlichen Operation nur Leistungen nachReanimation 01220-01222, 01310-01312, Unzeiten01410-01414 (Visiten), Befundkopie 01602, Kassenformulare 01610-01612, 01620-01623, 01710-01721, 01770, 01772-01775, 01780-01787, 01790-01793, 01800-01813, 01815, 01820-01822, 01825-01832, 01835-01839, 01850, 01950-01952Die arztgruppenspezifischen Ordinations- und Konsultationsleistungen (nicht Gespräch 07220)Leistungen nach 31.3, 31.4, 31.5.2, 32, 34 und 35berechnet werden.
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AbrechnungsfähigSind-Prävention, Mutterschaftsvorsorge, Drogensubstitution-Labor- und Röntgenuntersuchung-Psychotherapie
Nicht abrechenbar sind Sonographie, die sind in den OP-Komplexen enthalten.
Speziellen Ausnahmen im 3T-ZeitraumNicht abrechenbar sind weitere Operationen,Es sei denn, diese resultieren aus einer Komplikation.In diesem Fall muss das über die ICD-Diagnose eingegeben werden
Geburtshilfliche Eingriffe:Weitere Leistungen können weiter additiv zur Abrechnung gebracht werden.
Revisionen / ZweiteingriffeSind Wegen Wundinfektionen und postoperativen Komplikationen unter Angabe des Erst-OP-Datumsund der ICD-10-Diagnose (T79.3, T81.0 – T81.7, T84.5 –T84.7, T85.1 –T85.5) abrechenbar.Leistungen nach 5-745.0, 5-757, 5-7581, 5-758.5 – 5-758.8 sind am Operationstag neben den Leistungen aus Kap. 8.4 abrechenbar.
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SimultaneingriffeNur der höchst bewertete Eingriff wird vergütetBeispiel: Bitte nachschlagen!!Verschluss Bruchsack im Rahmen einer Leistenhoden-Operation.
Aber zwei unterschiedliche Diagnosen oder ZugangswegeBeispiel:Metallentfernung Innen- und Außenknöchel nach bimaleolärer Fraktur
Simultaneingriff: ZuschlägeZuschlagspositionen können vergütet werden, wenn Überschreitung der SNZ des Haupteingriffes nachgewiesen ist bei unterschiedlicher Diagnose und gesondertem Zugang.
Simultaneingriffe: Endoskopische EingriffeFrage nach den gesonderten Zugangswegen ist problematisch:- Zwei isolierte Diagnosen- Die zweite Diagnose begründet den Wechsel der Optik, des Instrumentierkanals oder des Einstellwinkels
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Abrechnungssystematik1. Festlegung der Leistungsziffer des Haupteingriffes2. Bei mehr als 15-minütiger Überschreitung der SNZ
kann die Leistungszuschlag (Endziffer 8 bitte nachschlagen). Maximal bis zur Summe der Gesamtzeiten aller Simultaneingriffe. Zuschlag immer in der Kategorie des Haupteingriffes
3. Auch der Anästhesist profitiert
ÜberwachungskomplexeIst von dem Erbringer oder mitwirkenden Arztes der Leistung 31.2 abzurechnen. Dies kann nur einmalig zu 31.2 erfolgen.
Sind mehrere Ärzte beteiligt, so ist eine Erklärung zu unterzeichen, dass mit den anderen Ärzten einen Vereinbarung getroffen wurde die Leistung(en) alleine abzurechnen.Ausschluss:01510-01512, 01520, 01521, 01530, 01531, 01857, 01914, Infusion 02100, Dauerkatheder 02120, 02323, 04333, 32247 und 34502
ÜberwachungskomplexUnabhängig von der Zeit, gebunden an die OP-Leistung.Diese Leistung immer, wenn der Patient nach einer OP einer Überwachung unterliegt.
Abrechnung entweder durch Operateur, Anästhestistoder Betreiber eines Zentrums.Erklärung ist den Abrechungsunterlagen beizufügen -> KV.
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Anforderungen ÜberwachungskomplexEKG muss verfügbar sein (fakultativ).
Kurznotiz in der Dokumentation, dass der Patient überwacht wurde und nicht direkt nach Hause gelassen wurde.
Postoperativer BehandlungskomplexAbrechnung entweder vom Operateur oder auf Überweisung der Operateurs durch einen weiterbehandelnden Vertragsarzt (zwingend, mit Angabe des OP-Datums und der OP-Leistung).
Die Leistung ist am ersten postoperativen Tag abzurechnen, auch wenn der Abschluss der Leistung erst am 21. Tage erfolgt.
Direkte Kopplung an die OP-Leistung!
Post-OP: BesonderheitenDas Quartalsende beendet immer den postoperativen Behandlungskomplex, ggf. nach einem Tag.
Für belegärztliche-stationäre Behandlung erfolgt ein Abschlag von 65 %.
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Post-OP: BesonderheitenAusnahme fakultative Leistungsinhalte:Bei Gefäßchirurgie, endoskopischer Urologie, offene und endoskopische Gynäkologiesind zusätzlich sonographische Leistungen fakultativ.Bei knochenchirurgischen Eingriffen sind immobilisierende Verbände fakultativ.Nach Schrittmacher-Operationen ist eine EKG-Kontrolle fakultativ.Bei einigen Augen-Operationen eine Tonometrie.!! Fakultativ heißt, diese Leistungen müssen vorgehalten werden!!
Post-OP: AusschlüsseInnerhalb der 21 Tage können Leistungen der Kleinchirurgie (02300-02302) und der gebietsspezifischen Kleinchirurgie nicht abgerechnet werden.Ebenfalls nicht abrechenbar sind die Wundbehandlungskomplexe 02310, 07340, 10330 und 01840. Genauso nicht abrechenbar Punktionen, fixierende Verbände, Neuraltherapie und alle chirurgische und orthopädischen Komplexe der Kap. 07.Bei einigen Komplexen sind Sonographien gesperrt, weil sie als fakultative Leistungen bereits enthalten sind.
AnästhesieAnästhesieleistungen 31.5.2 können nur von dem die Leistungen 31.2 abrechnenden Operateur erbracht werden.Anästhesieleistungen 31.5.3 können nur von Fachärzten für Anästhesie erbracht werden.
Ausnahmen für Fachärzte, praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung, wenn spezielle Genehmigung vorliegt.
Endziffer der OP-Leistung = Endziffer der Anästhesieleistung
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Anästhesie Zuschlag31828:Fortsetzung der Narkose (31821-31826) für jeweils vollendete 15 Min. SNZ
Erhält der Operateur Zuschlag, dann auch der Anästhesist.
Anästhesie durch Operateur31800 oder 31801Obligat: Pulsoxy, EKG und iv-Zugang
Die abrechenbaren Anästhesieformen sind begrenzt:Regionalanästhesie, axilläre Plexusanästhesie oder Drei-in-Eins-Block.Handgelenks-, Fußblockanden oder Sacral/Lumbal-Anästhesien sind nicht vom Operateurtabrechnungsfähig
Beispiel: ArthroskopieASK Knie(kleine Auswahlmöglicher Ziffern
zeigt den täglichen Wahnsinn?)
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Ambulantes Operieren - Beispiel Ziffern
Ambulantes Operieren – Beispiel Punkte
Ambulantes Operieren – Beispiel ASK
Aus Dr. Zimmermann
Bisherige Einteilung 96
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Katalog ambulant / stationsersetzendVon der DKGAbschnitt 1: Festlegung ambulant oder stationsersetzendAbschnitt 2: nicht operative und kleinchirurgische EingriffeAbschnitt 3: ohne OPS-Zuordnung
Ambulantes OperierenPräoperativer und 31010 - 31013Postoperativer 31008
Leistungskomplex
Gelten nur bei ambulanter und belegärztlicher Leistungserbringung durch den OperateurNur bei Überweisung unter Beachtung der Zeitvorgaben ist der postop. LK durch den weiterbehandelnden Arzt abrechenbar.
Kleine ChirurgieEBM Beschreibung P.
02300 Primäre Wundversorgung155
ab 13. Jahr02301 Primäre Wundversorgung
355bis 12 Lebensjahren, Wundversorgung per Naht/Klebeverfahren ab 13. Jahr
02302 Wundversorgung Naht/ 650Klebeverfahren bis 12. Lebensjahr
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Kleine Chirurgie
Ambulantes OperierenVitalmonitoring 05340 370 P.
- Vollendete 15 Min SNZ- Persönlich anwesend- EKG-Monitoring
Einleitung Sedierung / Analgesie 05341 370 P.
- vollendete 10 Min SNZ- Analgetika Seditiva- Pulsoxy + InfusionStationsersetzender Eingriff nach §115b
Ambulantes OperierenWie geht der Anwender vor?
- Benennung der Operation (nicht Narkose)- Aufsuchen derselben im Anhang 2 (OPS 301)- Grobsuche nach Inhaltsverzeichnis,
z.B. Arthroskopien- Feinsuche sehr wichtig (finanziell relevant)
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OPS – EBM Konstellationen
- Ein- und beidseitige Eingriffe werden mit derselben EBM-Ziffer abgerechnet. [Parazentese 09361]
- Ein- und beidseitige Eingriffe werden mitunterschiedlichen EBM-Ziffern abgerechnet.
- beidseitige Eingriffe werden mit einem ergänzendenZuschlag zur EBM-Ziffer für einseitige Eingriffe abgerechnet. [Parazentese mit Paukendrainage 2x09351]
OPS nicht eindeutig EBM-ZifferOPS EBM1-460.3 26310 Urethro (-Zysto) skopie des Mannes1-460.3 26311 Urethro (-Zysto) skopie der Frau
8-137.0 26310 (Alternativ 26311)+26322 + Einlegen einer Verweilschiene
5-635 31271 Urologischer Eingriffoder01854 bei Sterilisation
Ambulantes Operieren: 80-Ziffern (EBM96)Wegfall der Pauschale für Mietnutzung für AO und 80-Ziffer
Bundesverband für Ambulantes Operieren (BAO):Das OP-Zentrum kalkuliert Jahreskosten,teilt diese durch die Anzahl der Betriebsstunden/
Anzahl der OP-Räume(diverse Abhängigkeiten von Personal, Räumen,Instrumentarium, Sterilisation..)
=> Preisverhandlungen zu Nutzungsentgelt zwischen Operateur und Anästhesist.
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AOP-Vertrag (1)Eingriffe sollen in der Regel auf Veranlassung eines niedergelassenen Vertragsarztes unter Verwendung eines Überweisungsscheines durchgeführt werden.
Überprüfung, ob ambulante Durchführung erlaubt.
Zugleich muss der verantwortliche Arzt dafür Sorge tragen, dass der Patient nach Entlassung unmittelbar sowohl ärztlich als auch pflegerisch angemessen versorgt wird. Die Entscheidung ist zu dokumentieren.
AOP-Vertrag (2)Notwendige diagnostische Leistungen sind durchzuführen und nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen des EBM und des § 7 abzurechnen.
Kann diese nicht selbst erbracht werden, dann:Fachgebietsbezogene und nicht fachgebietsbezogenen Leistungen können mittels Definitionsauftrag an ermächtigte Ärzte oder Institutionen deligiert werden.
AOP-Vertrag: Intraoperative Leistungen
Intraoperative Leistungen können erbracht oder veranlasst werden, die im unmittelbaren zeitlichen und medizinischen Zusammenhang mit dem Eingriff stehen.
Z.B. Laboruntersuchungen, konventionelle Radiologie, Histologie oder Pathologie
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AOP-Vertrag: Postoperative LeistungenPostoperative Leistungen, die auf das Fachgebiet bezogen notwendig sind einschließlich 31.3, um den durchgeführten Eingriff zu sichern, sind durchzuführen.Die Behandlungsdauer soll 14 Tage nicht überschreiten, ohne erneute Überweisung.
AOP-Vertrag: Vergütung (1)Die ambulanten Operationen nach §3 und §§4,5 und 6 werden auf der Grundlage des EBM vergütet.Die postoperativen Behandlungskomplexe des EBM31.4 bei Erbringung durch den Operateur können bis zum 14. Tag nach Erbringung eines Eingriffes nach § 155 b mit einem Abschlag in Höhe von 35 Prozent berechnet werden.Bei Stationärer Aufnahme an demselben Tag in unmittelbarem Zusammenhang erfolgt die Vergütung anch Maßgabe der Bundespflegesatzverordnung bzw. des Krankenhausentgeltgesetzes.
AOP-Vertrag: Vergütung (2)KH sind bei der Vergütung ambulanter Leistungen wie niedergelassene Fachärzte einzustufen.
Dies gilt insbesondere auch für die separate Abrechenbarkeit anästhesiologischer Leistungen, wenn sowohl ein Operateur als auch ein Anästhesist des KH beteiligt sind oderwenn belegärztlicher Vertragsarzt und das KH die Anästhesieleistung erbringt
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AOP-Vertrag: Unterrichtung VertragsarztDokumentationspflicht an den weiterbehandelnden Vertragsarzt.Diese Leistung ist obligat!
AOP-Vertrag: Vergütung Sachkosten (1)(1) Kosten des Praxisbedarfs sind mit den ärztlichen Leistungen vergütet.(2) Sachkosten die nicht unter (1), Kap. 40 oder (3-4) fallen werden durch pauschalen Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme mit 7 % vergütet.(3) Zusätzlich werden einzelne Sachkosten (>15€ und nicht 2) erstattet: Implantate, Kontrastmittel, diagnostische Katheter, Iris-Retraktoren, Ophthalmica, Narkosegase und Sauerstoff.(4) Zusätzlich werden einzelne Arzneimittel (>65€ und nicht 2 oder 3) in Höhe von 50% des Bruttopreises erstattet (Lauertaxe).
Prozedur:Therapeuthische Kürettage(Abrasio uteri)ohne lokale Med.-applikation5-690.0
nach Th. Kolb
Abrechnungs-beispiel
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AOP-Vertrag: Vergütung Sachkosten (2)Bis 1.5.2005: Sachkostenverfahren durch Unterschrift zu bestätigen
Ab 1.1.2006 Sachkostenpauschalen, die zu verhandeln sind.
AOP-Vertrag: Punktwert
Es gilt der kassenartenspezifische Punktwert des entsprechenden Leistungsbereiches des letzten verfügbaren Quartals der für den Krankenhausstandort zuständigen KV.
QS: Ambulantes Operieren
Seit 1.4. gelten identische Mindestmengen (z.B 200 Darmspiegelungen/Jahr),die arztbezogen sind.
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Belegarztabrechnung
Für die Abrechnung der Leistungen des ambulanten Operierens nach Kapitel 31.2 erfolgt ein Abschlag der Punktsumme in Höhe von 50%.
Neu (durch Bewertungsausschuss):Kategorie 1-3: 50%Kategorie 4-6: 40%Kategorie 7: 30%
Die Abrechnung der Leistungen eines am KH tätigen Belegarztes erfolgt ausschließlich nach vertragsärztlichen Regelungen mit der zuständigen KV.
Belegärztliche LeistungenBei Abrechnung durch einen Dritten werden ebenfalls die Abschläge fällig.
Dies wird KV-spezifisch durch einen Zusatz auf der Abrechnung markiert.
Visiten sind in den ersten 3 Tagen nur ohne Unzeiten-zuschläge abrechenbar.
Rickwirkende Änderungen 2/05Prüfzeiten für Postoperative Behandlung nun nur noch Quartalsprofil.
31.4.1, 2. Satz wird ersetzt durch:Der die Leistungen 31.4.2 abrechndene Vertragsarzt hat auf dem Abrechnungsschein das Datum der OP zu dokumentieren.
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Mit Wirkung zum 1. Juli 200501710 gestrichen, dafür neu 01707 Erweitertes Neugeborenen Screeningund01708 Laboruntersuchung bei Neugeborenen-Screening
Überörtliche Gemeinschaftspraxen fallen nicht unter die Regelung der Gemeinschaftspraxen
Problematik der ZeitbewertungMindestzeit <> Durchschnittswert <> Maximalzeit <> Plausibilitätszeit
- Mindestzeit: „mindestens 10 Min. Gesprächsdauer“
- Durchschnittswert: ist die Kalkulationszeit im EBM
- Maximalzeit: „Schnitt-Naht-Zeit“ bei Operationen
- Plausibilitätszeit: Zeit zwischen Mindest- und Durchschnittszeit= Prüfzeit
- Kalkulationszeit >= Prüfzeit
Problem: Zeitansätze bei Komplexleistungen mit fakultativenLeistungen
ZeitenBeispiel
Aus Dr. Zimmermann
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Prüfzeiten
- 720 Minuten pro Arbeitstag =^= 12 Stunden- Überschreitung nur 3 mal / Quartal- ansonsten nur 11 Stunden pro Tag ?
- 39600 Min. / Q. = 660 Stunden = 60 Tage (11 Std.)46800 Min. / Q. = 780 Stunden = 60 Tage (12 Std.)
- Tages- und Quartalsprofile
- Keine Berücksichtigung von Notdienst und besonderer
Inanspruchnahme
Kostenpauschalen
Seit Anfang März entschieden, jetzt läuft das Unterschriftenverfahren!
Arztbrief per E-Mail genauso vergütet wie Postbrief!
Kostenpauschalen (1)
Standardbrief, Fax, E-Mail 40300 0,56 €Kompaktbrief, CD 40301 1,12 €Großbrief 40302 1,53 €Maxbrief 40303 2,25 €Fotokopie, je Seite 40401 0,13 €
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Kostenpauschalen (2)Besuche bis 2 km 40442 6,00 €Mehr als 2 bis 5 km 40443
10,00 €Mehr als 5 bis 10 km 40444 18,00 €Mehr als 10 bis 15 km 40444 24,00 €Mehr als 15 km 40446 31,00 €
Belegarzt: Vorhalten eines ärztlichenBereitschaftsdienstes je Pat.
Pro Tag 40430 6,00 €
Regelleistungsvolumen: Überblick
Bisherige KV-individuelle HVMs(Honorarverteilungsmaßstab) werden durch mengenbegrenzende Regelleistungsvolumennoch in 2005 abgelöst.
=> Festlegung der - Punktwerte- Mengenbegrenzung- Arztgruppenfallzahlen
Ausnahmen
- KV-individuelle Ziffern (z.B. Praxisgebühr, DMP-Programme)
- Wohnortprinzip vs. Standortprinzip
- Gemeinschaftspraxen
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Dr. AllesErstkontakt bringt Punkte (Grundvergütung, Ordinationskomplex, versorgungsspezifische Bereitschaft) unabhängig von der Dauer!90P. +145 P. + 320 P. = 555 P.
Bei 1000 Patienten/Quartal => 500.000 P.
Bei Budget von 1.000.000 => Leistungsrationierung
Lernen der AusschlussziffernMorgen oder im nächsten Quartal wird zur Tagesordnung
Dr. Alles (2)
Mindestkontakte (02360) sind weder zu unterschreiten noch zu überschreiten!!
Leistungen mit negativem Deckungsbeitrag, (Umsatz minus direkte Kosten < 0)z.B. Untersuchung des Harns auf morphologische Bestandteile mit 0,25 € sind zu vermeidenoder delegieren (Schwarze-Peter-Prinzip)
Lösungen?- ohne EDV schwer zu handeln !!
- Codier- und Editierwerkzeuge ID- von der Diagnose / Prozedur zur Ziffer
ID- Thesaurus ID- Transformation DRG-Leistungen zu EBM ID- Prüfung der Leistungen und Zeitprofile
ID- Statistiken im Quartal ID- Quartalsvergleiche
(ID)- Multiaxiale Vergleiche (D-P-Z) ID
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Was braucht das Krankenhaus?
- Dokumentation der EBM-Ziffern
- Analyse des EBM => Stationsersetzende Leistungen
- Plausibilisieren = Prüfen = Erlösmaximierung
- Handlungsanweisungen für die Abteilungen
Fazit
EBM2000plus ist komplex, aber
ID hat zukünftige Lösung
sowohl für IV und eGK !
-> Praktischer Teil
Was braucht das Krankenhaus?- Analyse des ambulanten Potentials- Prüfung auf stationsersetzende Leistungen- Handlungsanweisungen für die Abteilungen- Dokumentation der EBM-Ziffern
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ID-SoftwareEinbindung ID DIACOS® EBM2000plus in:
ID DIACOS®
ID EFIX®
Ambulantes PotentialWelche Faktoren sind relevant?
- Verweildauer- PCCL- Nebendiagnosen- Alter- Anzahl Prozeduren- ...
Zuordnung OPS -> EBM2000plus (Anhang 2)Zuordnung OPS -> Katalog ambulante Operationen
Kategorie 1 = in der Regel ambulantKategorie 2 = sowohl ambulant als auch
stationärKategorie 1,2 = weitere Prüfung notwendig
fallbezogen:alle OPS in der Regel ambulant ?!
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OPS->EBM
OPS -> AOP-Katalog
fallbezogene Prüfung
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Ergebnis von 2.156 (5.740) Fällen
Ergebnis von 467 (1.463) FällenPCCL = 0, VWD < 3 Tage
Einzelfall
