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Ego-State-Therapiebei (histrionischen)
Persönlichkeitsstörungen
Dr. med. Dipl.-Psych. Dieter Trautmann
Praxis für Psychotherapeutische Medizin, Landsberg
Das Dilemma des histrionischen Patienten
• Will es jedem recht machen
• Die Therapie läuft problemlos,
• Aber der Patient wird nicht sein Problem los!
Aus der Stellungnahme des MDK zum stationären Aufenthalt von Frau J. vom 5.8. bis 4.11.04
Frau J. wurde am 22.3.04 von der Nervenärztin in der Klinik angemeldet. Damals lautete die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung. In einem ausführlichen Bericht bat die Nervenärztin um Aufnahme zur differentialdiagnostischen Abklärung des psychischen Krankheitsbildes und Behandlung einer erheblichen Begleitdepression. Aus den vorliegenden Unterlagen ist ersichtlich, dass Frau J. seit 1991 immer wieder in ambulanter psychiatrischer Behandlung war. Erstmalig wurde sie von 29.7.-18.11.1993 in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Damals wurde die Diagnose einer angstneurotischen Entwicklung gestellt. 1994 war sie zweimalig kurzfristig im Christoph Dornier Zentrum. Dort wurde die Diagnose einer Zwangsstörung und dysthymen Störung gestellt. 1996 anlässlich eines dreimonatigen stationären psychosomatischen Aufenthaltes in der Klinik Bad Pyrmont wurde die Diagnose einer neurotischen Depression mit Somatisierung gestellt und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ambulante Psychotherapie wurde von 1992 bis 1993 durchgeführt, von 1993 bis 1996 und auch wieder in den letzten Jahren. Insgesamt hat Frau J. ca. 250 Sitzungen psychoanalytische Therapie hinter sich gebracht und 105 Sitzungen ambulante Verhaltenstherapie.Es wurde jetzt die Diagnose einer histrionischen Persönlichkeitsstörung mit erheblichen passiv-aggressiven Anteilen gestellt.
Gliederung
• Ego-State-Therapie
• Definition Persönlichkeitsstörung
• Passiv-aggressive Störung
• Histrionische Störung
• (Narzisstische Störung)
tagträumen
Auto fahren
Musik hören
Texte tippen
einen Film anschauen
kreativer/ künstlerischer
Prozess
der "zerstreute Professor"
nachts zur Toilette
gehen, ohne es zu merken
(normale organische
Dissoziation)
normale Reaktionen
auf Traumata und
Katastrophen
exzessives Tagträumen
Amnesie nach
Hirntrauma (abnorme
organische Dissoziation)
hysterische Blindheit oder
Lähmung
Depression
Essstörung
Zwangsstörung
Panikstörung
dissoziative Störung
"nicht näher benannte DS"
MPS/ DIS
normale Dissoziation pathologische Dissoziation
Das Kontinuum der Dissoziation
Das Differenzierungs-Dissoziations-Kontinuum
A
BC
A
BC
A
BC
A
BC
A
BC
Ich-Zustände
adaptive Differenzierung Abwehr pathologische Dissoziation
normal gut aufgepasst
neurotisch Borderline-Persönlichkeit an der Grenze zur
multiplen Persönlichkeit
multiple Persönlichkeit
Ich willIch will
Situations-anforderungen
Ich muss
Ich muss
ego- states
Das ego-state-Modell
GedankenGedanken
GefühleGefühle
Körperliche EmpfindungenKörperliche Empfindungen
Ausdruck (Mimik, Gestik, Körperhaltung)Ausdruck (Mimik, Gestik, Körperhaltung)
Verhaltenstendenz oder -impulsVerhaltenstendenz oder -impuls
Interaktionstendenz (wie würden andere Personen auf diesen Persönlichkeitsanteil reagieren?)
Interaktionstendenz (wie würden andere Personen auf diesen Persönlichkeitsanteil reagieren?)
Typische Situationen, die den ego-state aktivierenTypische Situationen, die den ego-state aktivieren
Beschreibungsebenen für einen Ego-State
IDCL-Kriterien für die histrionische Persönlichkeitsstörung
(1) Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder über-
triebener Ausdruck von Gefühlen
(2) Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch
Ereignisse (Umstände)
(3) Oberflächliche und labile Affekte
(4) Sucht ständig nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen
die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen
(5) Unangemessen verführerisch in Erscheinung oder Verhalten
(6) Ist übermäßig damit beschäftigt, äußerlich attraktiv zu erscheinen
Beachten Sie: Egozentrik, Selbstbezogenheit, dauerndes Verlangen nach
Anerkennung, fehlende Bezugnahme auf andere, leichte Verletzbarkeit der
Gefühle und andauerndes manipulatives Verhalten vervollständigen das
klinische Bild, sind aber für eine Diagnose nicht erforderlich
Gliederung
• Ego-State-Therapie
• Definition Persönlichkeitsstörung
• Passiv-aggressive Störung
• Histrionische Störung
• (Narzisstische Störung)
Was antworten „Psycho“- Professoren auf die Frage:Was antworten „Psycho“- Professoren auf die Frage:
Was ist eine Persönlichkeitsstörung?
Der Paranoide: Das ist eine Fangfrage.
Der Schizoide: Damit will ich nichts zu tun haben.
Der Schizotype: Die wurden von einem UFO eingeschleppt.
Der Antisoziale: Was zahlen Sie für die Antwort?
Der Narzisstische: Haben Sie meine Veröffentlichungen darüber nicht gelesen?
Der Histrionische: Darüber könnte ich Ihnen einen langen Vortrag halten.
Der Borderliner: Die DBT sagt, das kann man so oder so sehen.
Der Ängstlich-vermeidende Ich bin mir nicht ganz sicher, ob ich die 100 % korrekte Definition weiß
Der Dependente: Also, DSM-IV definiert sie so...
Der Zwanghafte: DSM-IV interessiert überhaupt nicht, bei uns gilt nur ICD-10.D
Der Passiv-aggressive: Das ist eine gute Frage.
Der Depressive: Was soll man sich mit Definitionen aufhalten, ändern kann man sie sowieso nicht.
Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung
DSM IV ICD 10
Merkliche Abweichung in Denken, Affektivität, Beziehungsgestaltung oder Impulskontrolle von der Umgebung
Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in den Beziehungen zu anderen
Dieses Muster ist in einem weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen unflexibel und tiefgreifend
Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend
Es führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder zu Beein-trächtigungen in sozialen, beruf-lichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen
Die Störung führt zu deutlichen subjektiven Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf. Die Störung ist meistens mit deutlichen Ein-schränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden
Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung
DSM IV ICD 10
Das Muster ist stabil und langdauernd und sein Beginn kann zumindest bis zur Adoleszenz oder bis zum frühen Erwachsenenalter zurückverfolgt werden
Die Störungen beginnen immer in der Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter
Das Muster kann nicht besser als Manifestation oder Folgeerscheinung einer anderen psychischen Störung erklärt werden
Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt
Der Weg zur DiagnoseDer Weg zur Diagnose
Anamnese
Symptome
VerdachtsdiagnoseVerdachtsdiagnose
Überprüfung mit ICD-10 und/oder DSM-IV
Therapieschulenspezifische Erklärungs- (Ätiologie-)modelle
Behandlungsdiagnose
Spezifische Therapie
Therapieerfolg +
Therapieerfolg -
Klinische Erfahrung
Beobachtung, Psychopathologie
Objektivität, Reliabilität
(Konstrukt-) Validität
Vorhersage- Validität
„aus dem Bauch raus“
Verhaltensstil beobachtbar
Persönlichkeitsstil theoretisches
Konstrukt
1. Dimension: Existenz1. Dimension: Existenz
Schmerzvermeidung Schmerzvermeidung Wohlbefinden Wohlbefinden
Persönlichkeitsstörung
(Ich muss ..., sonst ist meine Existenz bedroht)
Persönlichkeitsstörung
(Ich muss ..., sonst ist meine Existenz bedroht)
Persönlichkeitsstil
(Ich möchte)
Persönlichkeitsstil
(Ich möchte)
negative Verstärkung
(ständige Angstvermeidung)
negative Verstärkung
(ständige Angstvermeidung)positive Verstärkungpositive Verstärkung
Gliederung
• Ego-State-Therapie
• Definition Persönlichkeitsstörung
• Passiv-aggressive Störung
• Histrionische Störung
• (Narzisstische Störung)
Die passiv-aggressive (negativistische) Störung
(Ja, aber …-Störung)
Was ich brauch, das krieg ich nicht,
was ich krieg, das brauch ich nicht.
Ich will doch nur dein Bestes.
Vermischung von Motiven
Therapeut hilflosPatient hilflos
Problem: Der schwierige Patient
Hilflosigkeit
Depression/ Resignation
Irgendwas tunAggression
Problem
lösen
Gliederung
• Ego-State-Therapie
• Definition Persönlichkeitsstörung
• Passiv-aggressive Störung
• Histrionische Störung
• (Narzisstische Störung)
Die histrionische Störung
(Bayerisch: Hati-dati-wari-Störung)
SicherheitSicherheit von außenKindheit
von innenErwachsener VertrauenVertrauen
Angst
Hilflosigkeit
Panik
„Mut“
Ich werde als Person nicht ernst (wahr-)genommen
keine Bedürfnisse spüren
Resignation lauter „schreien“
Hilflosigkeit
Modell der doppelten Handlungsregulation (R. Sachsse)
• Motivebene
• Spielebene
Machen Sie sich erst einmal unbeliebt, dann werden Sie auch ernst genommen.
Konrad Adenauer
Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung
- Frühe begründete Verdachtsdiagnose- Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung
eines plausiblen Erklärungsmodells- Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge)
Umgang mit evt. Suizidalität Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Umgang mit therapiestörendem Verhalten Umgang mit Konfrontationen Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie
und Organisation der ambulanten Nachbehandlung
- Störungsspezifische Behandlung: Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie
„aus dem Bauch heraus“„aus dem Bauch heraus“
Welche „Interaktionsgefühle“ löst der Patient beim Team aus?Typische interaktionelle Gefühle, die durch bestimmte Persönlichkeitsstörungen ausgelöst werden
Persönlichkeitsstörung Interaktionsgefühl
Paranoide Vorsicht
Schizoide keins
Schizotypische „komisch“
Antisoziale Aggression
Narzisstische angegriffen (z.T. Mitleid)
Histrionische gelangweilt, genervt
Borderline helfen wollen
Zwanghafte mühsam
Dependente sagen, wo´s lang geht
Vermeidende „Vertrau mir“
Passiv-aggressive hilflos
Depressive „Ich kann dir helfen“
DD
Situation 1
Situation 2
Beschreibungsebenen für einen Ego-State
• Situation
• Gedanke
• Subjektive Ebene (Gefühl)
• Körper
• Ausdruck
• Verhaltenstendenz
• Interaktionstendenz
Situation: Störender SchülerSituation: Störender Schüler
Der kompetente Lehrer
Der, der für Disziplin sorgen kann
Der Verständ-nisvolle
Der, der den Lehr-plan durch-kriegen will
Der Selbstfür-sorgliche
Eine Situation aktiviert parallel mehrere Ego-States
Der kompetente Lehrer
Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Ich muss eine Entscheidung treffen, welches Ziel für mich im Vordergrund steht: Die Disziplin in der Klasse, das Durchpeitschen des Unterrichtsstoffs, das Verständnis für die Störer, meine eigene Befindlichkeit.Gefühl: KompetenzKörper: StärkeAusdruck: Emotional unbeteiligt, sachlichVerhaltenstendenz: Klares, eindeutiges VerhaltenInteraktionstendenz: Die Störer stören noch mehr, da sie das coole Verhalten provoziert.
Der, der für Disziplin sorgen kann
Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Bevor ich sinnvoll mit dem Stoff weitermachen kann, muss ich eine Maßnahme ergreifen, die die Störer zur Ruhe bringt. Was wäre angemessen?Gefühl: Sachliche Stärke (ohne sich persönlich angegriffen zu fühlen)Körper: StärkeAusdruck: Kontrollierter Wutausdruck (d.h. der Patient sollte nicht persönlich wütend sein, er muss aber soviel Emotion zum Ausdruck bringen, dass die Schüler davon beeindruckt sind.)Verhaltenstendenz: Die Schüler energisch zurechtweisen.Interaktionstendenz: Schüler sind ruhig, aber sauer auf den Lehrer
Der Verständnisvolle
Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Ich muss erstmal verstehen, warum die Schüler stören. Vielleicht haben sie ein persönliches Problem.Gefühl: Nachsicht, EmpathieKörper: WeichAusdruck: NachfragendVerhaltenstendenz: Die Schüler fragen, warum sie störenInteraktionstendenz: Unklar, je nach dem. was gerade das Motiv der Schüler ist zu stören
Der, der den Lehrplan durchkriegen will
Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Die Störer sind mir egal, ich wende mich halt an diejenigen mit dem Unterrichtsstoff, die nicht stören.Gefühl: Angespannt, unter DruckKörper: Versuch, die Störung zu ignorieren, was anstrengend ist.Ausdruck: GenervtVerhaltenstendenz: Lauter reden, ganz auf die Inhalte des Lehrstoffs konzentrieren, die Reaktionen der Schüler ignorierenInteraktionstendenz: Es fangen noch mehr Schüler an zu stören.
Der Selbstfürsorgliche
Situation: Schüler stören den UnterrichtGedanke: Ich muss erstmal dafür sorgen, dass es mir selbst gut gehtGefühl: Positives SelbstwertgefühlKörper: Wahrnehmende AnspannungAusdruck: GelassenVerhaltenstendenz: Mit allen Schülern das Problem besprechen, dass keine Inhalte vermittelt werden können, solange die Störung besteht, und mit ihnen gemeinsam nach Lösungen suchen.Interaktionstendenz: Sämtliche Schüler fühlen sich ernst genommen.
Die, die alles unter Kontrolle haben muss
Situation Hilflosigkeit, Überforderung
Gedanke Ich muss mich zusammenreißen, es irgendwie hinkriegen (erzeugt wieder Hilflosigkeit)
Gefühle Panik
Körperliche Ebene Migräne
Ausdrucksverhalten Augen auf Halbmast
Verhaltenstendenz Nicht mehr anwesend sein
Interaktionstendenz Emotionaler Rückzug, blinder Aktionismus
Die, die Verantwortung teilen kann (sich selbst schützt)
Situation Hilflosigkeit, Überforderung
Gedanke Ich habe ein Problem; ich brauche Hilfe; ich kann mich selbst schützen; es wäre schön, Hilfe zu erhalten (Bsp. Umzug)
Gefühle Achtsamkeit, „achtsame Angst“ (vermitteln können, dass man Angst hat)
Körperliche Ebene Leichte Anspannung, dicke Haut
Ausdrucksverhalten Hinschauen, in Kontakt sein (will er/sie helfen?)
Verhaltenstendenz Rechtzeitig um Hilfe bitten
Interaktionstendenz Emotionale Unterstützung
Die 9-jährige
Situation Vater von Diana
Gedanke Ich kann das nicht
Gefühle Hilflosigkeit, Lähmung, Schrecken, Überforderung
Körperliche Ebene Mauer, Anspannung, Erkältung
Ausdrucksverhalten Weinen, Zurückgeschreckt
Verhaltenstendenz Abwenden, um emotionalen Ausdruck zu vermeiden
Interaktionstendenz Mitgefühl, Entsetzen, Hilflosigkeit
Die, die nicht SEIN darf(nicht ich sein darf)
Situation Ich will etwas von jemandem, ich beanspruche meinen Platz
Gedanke Es gibt mich nicht – außer als Helfer (Opfer)
Gefühle Verloren sein, hilflose Wut
Körperliche Ebene Atmung eng, ganz oben, halte still
Ausdrucksverhalten Blutleer
Verhaltenstendenz Weglaufen
Interaktionstendenz Neben meinen Platz, überschreiten meine Grenzen „Du hast keinen Anspruch!“
Die Getriggerte
Situation Trigger, Telefon, Schreien
Gedanke Katastrophe
Gefühle Existenzangst
Körperliche Ebene Völlige Verkrampfung, Totstellreflex (Hase – Fuchs)
Ausdrucksverhalten Starre
Verhaltenstendenz Übersensibel
Interaktionstendenz Beschützen, trösten
Die Hilflose
Situation Keiner hilft mir, weil ich allein bin
Gedanke Ich habe keine Wahl
Gefühle Einsamkeit, Leere, Verzweiflung
Körperliche Ebene Trauerkloß
Ausdrucksverhalten heulen
Verhaltenstendenz Leute suchen
Interaktionstendenz Unterstützung
Das Täterintrojekt
Situation Unvorhergesehen, unkontrollierbar
Gedanke Ich habs Dir doch gleich gesagt
Gefühle Schuldgefühl (klügerer Gedanke: zuständig??)
Körperliche Ebene Schein-Stärke
Ausdrucksverhalten Faust, das-macht-mir-nix-aus
Verhaltenstendenz Selbstschädigendes Verhalten
Interaktionstendenz Entschuldige Dich dafür, dass Du da bist
Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung
- Frühe begründete Verdachtsdiagnose- Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung
eines plausiblen Erklärungsmodells- Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge)
Umgang mit evt. Suizidalität Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten Umgang mit therapiestörendem Verhalten Umgang mit Konfrontationen Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie
und Organisation der ambulanten Nachbehandlung
- Störungsspezifische Behandlung: Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie
65
Fremde
Bekannte
Freunde
Partner
Selbst
P
66
Fremde
Bekannte
Freunde
Partner
Selbst
P
histrionisch:
• möchte wahrgenommen werden• gesehen werden• es jedem recht machen• versteckter Egoismus (ich will
doch nur dein Bestes)• evtl. monotone Stimme
• gesellig• Angst vor Alleinsein• genaue Erwartungen• „Vertrauen“• suggestibel• Fähnchen im Wind• sensibel (auch Medikamente betreffend• rez. depressive Störung
narzisstisch:
• möchte wertgeschätzt werden
• gut sein (Leistung, Erfolg)• rücksichtslos• offener Egoismus
• dramatisch
• Einzelgänger • gerne allein• hohe Erwartungen an andere• Misstrauen• eher stur • verfolgt Ziele• unsensibel• bipolare Störung
Unterschiede
Gemeinsamkeiten:
• egozentrisch• Somatisierung• leicht kränkbar• Angst vor Kritik• zwanghaft, ansprüchlich• emotional instabil (Wutausbrüche)• Störung der Impulskontrolle (Fehldiagnose emotional instabile Störung) • LFT: Low frustration tolerance (Wünsche/Bedürfnisse müssen sofort erfüllt werden)• Ungeduld
• Abhängig von anderen (Bewunderung – Aufmerksamkeit)• legen Wert auf Äußerlichkeiten (Kleidung)• grenzüberschreitend• Probleme, enge emotionale Beziehungen einzugehen und zu halten (Partnerwechsel)• viele „Freunde“, wenige echte Freunde• ständig auf der Suche nach den Idealen (Beruf, Partner etc.)• intolerant (andere müssen sich genauso verhalten, wie man es sich vorstellt)• in Partnerschaften ständiges Gefühl, zu wenig zu bekommen
• durch (stationäre) Therapie wird die Störung aufrecht erhalten
Name Der Zurückgelassene
Situation Mutter ist ausgezogen
Gedanke Ich bin immer alleine
Gefühle Traurigkeit
Körperliche Ebene Kann nicht ohne Unterstützung gehen, klein
Ausdrucksverhalten In sich gekehrt, jammrig
Verhaltenstendenz Kindliches Hilfesuchen
Interaktionstendenz Rückzug, Stell Dich nicht so an
Name Der Beziehungssuchende
Situation Noch nie Beziehung gehabt
Gedanke Ich bin nicht liebenswert
Gefühle Einsamkeit, Sehnsucht
Körperliche Ebene schwer
Ausdrucksverhalten zugewandt
Verhaltenstendenz Signalisiert Bedürftigkeit
Interaktionstendenz Rückzug
Name Der Sehnsüchtige
Situation Allein sein
Gedanke „Ich will Liebe und Geborgenheit“ „Ich will gesehen werden.“
Gefühle Beklemmung, Wut, Verzweiflung, Hoffnung
Körperliche Ebene Ziehen in der Brust, Druck, Schmerz
Ausdrucksverhalten Hundeblick
Verhaltenstendenz Klammern, nicht gehen wollen
Interaktionstendenz Rückzug, Ablehnung
Name Der Beziehungsfähige
Situation Begegnung
Gedanke „Ich bin liebenswert“
Gefühle Gelassenheit, Selbstwirksamkeit
Körperliche Ebene Entspannung, Körperpflege
Ausdrucksverhalten Lebendige Mimik und Gestik (lächeln), offen, zugewandt
Verhaltenstendenz Humorvoll, Einfühlungsvermögen, Leichtigkeit, Selbständigkeit
Interaktionstendenz Echter Kontakt