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Klinik Münsterland
Ein aktuelles Thema…
Klinik Münsterland
Ist der Schamane die Lösung?
2007 Rehabilitationswissenschaftliches Seminar Universität Würzburg
Klinik MünsterlandP.A.INT-Projekt
Patienten-Arzt-Interaktion in der RehabilitationP.A.INT
Messung der Qualität undEntwicklung eines Trainingskonzeptes
Susanne DibbeltMonika Schaidhammer
Christian FleischerBernhard Greitemann
Im Auftrag des Vereins für Reha-Forschung NorderneyAssoziiertes Projekt des Forschungsverbundes Rehabilitation NRW
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Droge „Arzt“
Anteil an klinischen Erfolgen: • 30 bis 40% Placebo oder Droge „Arzt“ (M. Balint• 15-20% Hawthorne-Effekt =Aufmerksamkeit• 20% Effekte der biomedizinischen Interventionen (White, 1988, The task of medicine, zitiert nach Bensing, 1990)
• Frank, J. : Induktion von Veränderungserwartung:Interventionsunabhängige Faktoren: Institution, Kompetenz, Krankheitsmodell &
Behandlungsrationale
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Patientenkommentare aus der IopKo-Studie
• Mehr Zeit für Patienten nehmen• Mehr auf den Patienten eingehen• Bessere Diagnosen • Mehr/ausführlichere
Untersuchungen• Bessere Aufklärung/mehr erklären• Bessere/mehr Sprechzeiten• Mehr Freundlichkeit• Mehr/bessere ärztliche Betreuung• Weniger Arztwechsel • Weniger Standesdünkel
/Hochnäsigkeit
• Patienten ernst(er) nehmen• Bessere Beratung• Mehr Verständnis • Mehr Einfühlungsvermögen• Mehr/ausführlichere Visiten• Patienten nicht als Simulant
abstempeln• Mehr Aufmerksamkeit• Besser zuhören• Mehr Gespräche• Mehr Kontakt
� Die meisten Beschwerden im ärztlichen Bereich
� Beziehen sich auf den Kontakt,selten auf fachliche Dinge
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Ärzte im Interview: Der ideale Patient…
• „Einer, der tut, was ich will, der auf meinen Rat hört und das halbwegs umsetzt, was man ihm rät.“!
• „Gern hab ich, wenn jemand halbwegs strukturiert ist, weil es sehr aufwendig ist, wenn jemand unstrukturiert ist.“
• „Er sagt konkret, warum, mit welchen Beschwerden er zum Arzt geht, möglichst konkret und ohne abzuschweifen und von Sachen zu erzählen, die er vom Nachbarn gehört hat oder von andern Kollegen gehört hat.“
• „Beim Erstkontakt geht es ja nur um die Schilderung der Symptome.“
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• Allgemeiner Demokratisierungsprozess: Patienten sind mündiger, emanzipiert, selbstbewusster, informierter, kritischer & fordernder
• Mehr chronische Kranke, die Experten für ihre Krankheit sind� Traditionelle Rollenverteilung funktioniert nicht mehr
• Das Internet macht Patienten zu Experten
• Ärzte: Wenig Zeit für Kontakte durch bürokratische Überfrachtung
� Viel Forschung & Maßnahmen zum Thema in den englischsprachigen Ländern & Skandinavien
� In Deutschland erst in den letzten Jahren begonnen, sich mit demThema zu beschäftigen
Was hat sich in der Patienten-Arzt-Beziehung verändert?
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Phänomen: Unzufriedene Patienten trotz hoher Qualität der Versorgung
Commonwealth Fund Gesundheitsreport:Regelmäßige Erhebung von Parametern der
Gesundheitsversorgung zum Vergleich der Qualität zwischen Australien (AUS), Kanada (CAN), Neuseeland (NZ), den USA und Großbritannien (UK)
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Deutschland: Hohe Unzufriedenheit trotz guter Bewertung einzelner Aspekte
Patientenbefragung: Qualität der Gesundheitsversorg ung im internationalen Vergleich (CWF & IQWiG, 2005)
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USA Kanada Australia Neuseeland UK Deutschland
Kritik am Gesundheitssystem Positive Gesamtbewertung
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Qualität der Gesundheitsversorgung im internationalen Vergleich (CWF & IQWiG, 2005)
„Bei unserem Gesundheitssystem ist so viel verkehrt, dass es komplett reformiert werden muss.”
In Deutschland 31% Zustimmung trotz guter Bewertung vieler Einzelaspekte (z.B. Wartezeiten, Zugang & Versorgung Chronisch Kranker)
Schwachstelle Kommunikation & Beteiligung?� 61% in Deutschland geben an, nicht über
Behandlungsalternativen aufgeklärt und nicht genügend an Entscheidungen beteiligt worden zu sein.
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Maßnahmen • Reformstudiengänge Medizin• Berufsbegleitende Fort- und
Weiterbildungen für Ärzte zu Patientenbeteiligung (SDM) und Gesprächsführung
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Reformstudiengänge Medizin
Charite, Berlin
Uniklinik Heidelberg, Medi-KIT, Jünger u.a. (2006)
Studenten trainieren in Rollenspielen mit simulierten Patienten:
• Praktische Ausführung ist Gegenstand der vorklinischen Prüfung
Vorbilder der Reformstudiengänge: Maastricht (Niederlande), Hamilton (Kanada), Albuquerque
und Harvard (USA).
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Förderschwerpunkt „Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess “
Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) : „Mehr „Patientenorientierung“ im Gesundheitswesen zu erreichen, ist ein zentrales Ziel
der Gesundheitspolitik. Was „Patientenorientierung“ konkret bedeutet, zeigt sich nicht zuletzt im individuellen Arzt-Patienten-Verhältnis. Es wird zunehmend erwartet, dass sich das Verhältnis zwischen Arzt und Patient von einem bevormundenden zu einem partnerschaftlichen Umgang miteinander wandelt.“
Beispiel-Projekte: Medizinische Hochschule Hannover, Doering u.a. • Konsultationstraining für Hausärzte & Pflegekräfte • Gesprächsführung in RehabilitationSchildmann & Vollmann: Uni-Klinik Erlangen-Nürnberg, Aufklärungsgespräche,
Überbringen schlechter NachrichtenEich, Bieber u. a.: Gemeinsame Therapieentscheidung bei chronische n
Schmerzpatienten; Schulung der Ärzte in patientenbezogener Gesprächsführung, Wahrnehmungs- und Interaktionsverhalten.
Förderschwerpunkt „Patient als Partner“
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Evidenz: Folgen gelungener und missglückter Interaktion
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Folgen gelungener Interaktion
Eine gute Patienten-Arzt-Beziehung verbessert nachweislich:
• Patientenzufriedenheit• Arbeitszufriedenheit der Ärzte (Geisler,1987, PAINT Befunde)• Rückkehr zur Arbeit (Dasinger et al., 2001) • Beteiligung der Patienten am Behandlungsprozess (Adherence)• Schmerzen, Funktionsstatus• Klinische Ergebnisse: Blutdruck & Blutzucker
Stewart, 1995; 1999; Di Blasi, 2001
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(z.B. Geisler, 1987):auf Seiten der Ärzte• Frustration, Selbstzweifel• Berufliche Unzufriedenheit• Schlechtes Arbeitsklima• Übertragung negativer Erwartungen auf zukünftige Patienten
auf Seiten der Patienten:• Missverständnisse führen zu Behandlungs- oder Anwendungsfehlern• Unzufriedenheit, Ärger, Mangel an Vertrauen• Mangelnde Selbstbeteiligung am Behandlungsprozess• Mangelnde Krankheitsbewältigung mit sozialen und psychischen Folgen• Negative Übertragungen auf zukünftige Behandlungsverhältnisse• Ärztehopping
Folgen gestörter Patienten-Arzt-Beziehungen
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Kontrolliert randomisierte Studien zu Trainings zeigen:Subjektiv: Studenten & Ärzte & bewerten ihre
Fähigkeiten nach dem Training besserObjektiv: verbessertes Gesprächsverhalten anhand
von Verhaltensbeobachtung festgestellt,
� Dann, wenn das Zielverhalten praktisch trainiert wird.
Evidenz zu Effekten von Trainings kommunikativer Fertigkeiten
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Studien zur Effektivität von Trainings
Übersichten: Fallowfield & Jenkins (2004). Communicating sad, bad, and difficult news in medicine.
The Lancet 2004;363(9405):312-319.Schildmann & Vollmann al., 2002: Review von 16 Studien aus USA, Kanada, GB, NL &
Skandinavien: breaking bad news, vor allem Onkologie
Einzelprojekte (Auswahl): • Sliwa, Makoul & Betts (2002): Rehabilitationsspezifisches Training in
kommunikativen Fertigkeiten, Chicago• Bieber, Eich u.a. (2006): Patienten mit chronischen Schmerzen • Jünger u.a. (2006): Medizinerausbildung Uni Heidelberg• Härter & Loh (2005): Hausärzte im Umgang mit depressiven Patienten • Döring u.a. (2005): Anamnesegespräche Hausärzte und Rehabilitation• Bensing u.a. (1998): Hausärzte (General practitioners) • Langewitz u.a. (2005). Evaluation of the Swiss Cancer League Communication Skills
Program for Oncologists and Oncology Nurses
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P.A.INTPatienten-Arzt-Interaktion
in der Rehabilitation
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• Oft chronische Krankheitsverläufe mit psychischen Beeinträchtigungen und sozialen Problemen
• Zielkonflikte: Reha-Ziele der Ärzte sind nicht zwangsläufig die der Patienten: z.B. berufliche Wiedereingliederung, Aktivierung
• Konfliktpotential aufgrund der Doppelrolle Behandler – Gutachter
Problemfelder in der Rehabilitation
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Teilnehmer & Kooperationen
1. Klinik Münsterland der Deutschen Rentenversicherung Westfalen, Bad Rothenfelde
2. Reha-Zentrum Bad Eilsen der Deutschen Rentenversicherung Braunschweig-Hannover
3. Klinik Salzetal der Deutschen Rentenversicherung Westfalen, Bad Salzuflen
4. Klinik Königsfeld der Deutschen Rentenversicherung Westfalen, Ennepetal5. Klinik Roderbirken der Deutschen Rentenversicherung Rheinland,
Leichlingen6. Klinik Aggertal der Deutschen Rentenversicherung Rheinland,
Engelskirchen7. Klinik Niederrhein der Deutschen Rentenversicherung Rheinland, Bad
Neuenahr-Ahrweiler8. Nordseeklinik Borkum der Deutschen Rentenversicherung Rheinland,
Borkum9. Klinik Bad Oexen, Bad Oeynhausen10.Prof. Dr. Fritz A. Muthny, Institut für Medizinische Psychologie, Uni-Klinik
Münster 11.Prof. Dr. M. Bartram, Universität Osnabrück, Fachbereich Psychologie
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Indikationsbereiche
3 Orthopädie 2 Herz-, Kreislauf- und Gefäßerkrankungen2 Onkologie 1 Internistische Rheumatologie 1 Atmungsorgane & Hauterkrankungen1 Gastroenterologie
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P.A.INT: ProjektphasenPatienten-Arzt-Interaktion
I. Vorbildung, Trainingsbedarf & Einstellungen zur ärztlichen Tätigkeit (Interviews & Fragebogen) -> Ärzte
II. Bewertung der gemeinsamen Gespräche (Entwicklung eines Fragebogens für Arzt & Patient - PAINT-FKB) -> Ärzte & Patienten
III. Entwicklung eines Trainingskonzeptes Evaluation des Trainings mit dem PAINT –FKB -> Patienten
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Phase I: Befragung von Ärzten • zum Bedarf• zu ihren Einstellungen zur ärztlichen Tätigkeit in der Rehabilitation
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Stichprobe Ärzte
Stichprobe Phase I• 113 Ärzte aus 9 Reha-Kliniken unterschiedlicher
Träger (hauptsächlich Deutsche Rentenversicherung)• Alter: 26 - 63 Jahre (M= 45,7)• Geschlecht: 45% Frauen, aber nur 21% in
Führungspositionen (OA, CA) gegenüber 44% der Männer
• Berufserfahrung: 0,3 – 37 Jahre (M= 17)• Berufserfahrung in der Rehabilitation: 0,2 - 27 Jahre
(M= 9,6)
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Fragebogen in Phase I
• Problemlagen mit Patienten• Schwierige Verhaltensweisen (von Patienten)• Gewünschte Themen einer Fortbildung• Vorbildung in Studium und Beruf• E_PAINT: Einstellungen zur Ärztlichen Tätigkeit in
der Reha• Organisation der Kontakte (Aufnahmen, Visiten etc.)• Fragebogen zur Teamarbeit (FAT, Kauffeld u.a.
2001) • Angaben zur Tätigkeit (Berufsjahre, Fach etc.)
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Welche Situationen oder Problemlagen mit Patienten würden Sie gerne in einer Fortbildung oder einem Training zur Patienten-Arzt-Interaktion
behandelt wissen?
Problemlagen mit Patienten (M); 6 = sehr wichtig; N =111
1 2 3 4 5 6
Chronische Schmerzen
Suizidal
Depressiv
Tod- oder schwerkranker Patient
Aggraviert
Unterschätzt Arbeitsfähigkeit
Unzufrieden mit Therapie
Beschwerde über Personal
Soziale Verhältnisse
Substanzmissbrauch
Latentes Rentenbegehren
Lauf. Rentenantrag
Mittelwert
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Welche Verhaltensweisen von Patienten finden Sie manchmal schwierig?
Schwierige Patientenverhalten1= nicht schwierig; 6 = sehr schwierig
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Aggressiv
Hört nicht zu
Weiss alles besser
Täuscht Beschwerden vor
Spricht sehr viel
Klagsam
Stellt Forderungen
Misstrauisch
Ängstlich
Spricht sehr wenig
SchüchternAlle (M; N=112)
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Welche Themen sollte eine Fortbildung behandeln?
10 gewünschte Themen der Fortbildung (M)1=w eniger w ichtig; 6= sehr w ichtig
1 2 3 4 5 6
Umgang mit Konf likten
Umgang mit Widerständen
P motivieren
Optimierung von Informationsgew inn
Aktives Zuhören
Umgang mit Gefühlen
Persönlichkeitsstile & -störungen
Grundlagen der Gesprächsführung
Coaching (Ressourcen stärken)
Sich abgrenzen, "nein sagen"
Mittelw ert
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Wie schätzen Sie selbst Ihre Fertigkeiten in Kommunikation mit Patienten ein?
Selbsteingeschätzte Kompetenz (M)1= niedrig; 6= hoch;
3,18
3,65
3,45
1 2 3 4 5 6
Kompetenztheroretisch
Kompetenz praktisch
Kompetenz gesamt Alle (112)
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Haben Sie den Eindruck, dass das Thema „Patienten-Arzt-Interaktion“ derzeit eine angemessene Beachtung findet?
Bedeutung der P-A-Kommunikation in...1= viel zu wenig; 6 = viel zu viel
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Studium zur Zeit der Ausbildung
Studium heute
Facharztausbildung
Fortbildung
Gesundheitspolitik
Abrechnungsverfahren Kassen
Katalog therapeutischer LeistungenMittelwert
Item aus: Hemmer-Schanze, C. & Füeßl, H. S. (2006). Gesundheitsfaktor Zuhören
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Wunsch nach Fortbildung zur Kommunikation
Wunsch nach Fortbildung zur Kommunikation1 = stimmt gar nicht; 6 = stimmt genau
0 1 2 3 4 5
Ä zu wenig Ausbildung in sozialer Kompetenz
Kein Lernbedarf (Berufserfahrung)
Anregungen erwünscht
Verbesserung der Kommunikation im Teamerwünscht
FB zusammen mit anderen Berufsgruppenbevorzugt
FB Kommunikation nur für Ä erwünscht Alle (112)
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Rolle als Ärztin/Arzt in der Rehabilitation
Rolle als Ärztin/Arzt in der Rehabilitation
0 1 2 3 4 5
Sozialarbeiter
Anderes
Manager
Therapeut
Gesprächspartner für P
Gutachter
Berater
Medizinischer Experte
M (Zustimmung)
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E-PAINT: Einstellungen zur ärztlichen Tätigkeit in der Rehabilitation
E-PAINT-Fragebogen: Skalen - Aspekte• Wunsch nach Kontakt• Wunsch nach Distanz • Beurteilung der Ressourcen • Einschätzung der Gutachterrolle • Austausch und Arbeitsklima• Berufsbild Arzt in der Reha (im Vergleich zu Akutbereich)• Partizipation bei Therapie-Entscheidungen• Partizipation bei Zielvereinbarung• Fortbildung vorher
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Haben Sie bis heute an Fortbildungen zur Kommunikation teilgenommen oder an solchen, die das
Thema mitbehandelt haben?
Häufigkeit Fortbildung zur Kommunikation bisher (N= 113)Mehrfachnennungen möglich
4
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21
24
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48
0 20 40 60 80 100
Psychosoziale WB Muthny 1Tag
Konsultationstraining
Psychosoziale WB Muthny 2 Stdn
Nichts
Personalentwicklung
Anderes
Balintgruppe
Psychosomat. Grundvers.
Ärztliche Gesprächsführung
Anamnesekurs
Patientenschulungen
N %
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Worin unterscheiden sich Gruppen mit viel versus wenig Fortbildung? (Mediansplit)
Fortbildung zur Kommunikation (viel - wenig; Summe)1=stimmt nicht; 6= Stimmt genau;
1 2 3 4 5 6
Arbeitszufriedenheit**
FAT Zusammenhalt**
FAT Zielorientierung**
Wunsch nach Kontakt
Wunsch nach Distanz
Ressourcen zu knapp
Gutachter kein Problem
Partizipation bei Zielvereinbarung
Partizipation Therapieentscheidung**
Alter /10
Berufsjahre/10
wenig viel
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Worin unterscheiden sich Gruppen mit viel versus wenig Fortbildung? (Mediansplit)
Unterschiede zwischen Personen mit viel versus weni g Fortbildung (Mediansplit; Einzelne Items; p < .01)
0=stimmt gar nicht; 5= Stimmt genau
0 1 2 3 4 5
Belastung durch P-Schicksale in Freizeit
Gutachterfunktion beeinflusst Verhältnis zum P
Mehr Austausch mit Kollegen über P erwünscht
Arbeitsklima beeinflusst Umgang mit P
Akut-A mehr Einfluss auf P-Gesundheit
Akut-A mehr sichtbare Erfolge
Zufriedenheit mit Unterstützung durch Kollegen
wenig viel
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In Bezug auf welche Aspekte gibt es Unterschiede zwischen Kliniken?
nein Berufsjahre ingesamt
neinAlter
neinSelbsteinschätzung Kompetenz
neinWunsch nach Nähe
jaWunsch nach Distanz
jaBereit zur Konfrontation
neinRessourcen knapp
jaSozialmedizin problematisch
jaBerufsbild positiv
neinTherapieentscheidung partizipativ
jaZielvereinbarung partizipativ
jaArbeitszufriedenheit
Klinik-Effekte
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Indikationseffekt: Berufsbild positiv
M (Skala Berufsbild positiv)
0
1
2
3
4
5
Ortho Atem Onko Rheuma Gastro Kardio Internist Psycho
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Korrelationen von Skalen aus E_PAINT mit Arbeitszufriedenheit
Korrelationen der Skalen (E_PAINT) mit Arbeitszufriedenheit
-0,30 -0,20 -0,10 0,00 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70 0,80
Teamzufriedenheit
Zielvereinbarung partizipativ
Therapientscheidung partizipativ
Berufsbild positiv
Ressourcen knapp
Bereitschaft Konfrontation
Wunsch nach Distanz
Wunsch nach Nähe
Fortbildung zur Kommunikation
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Ergebnis aus Phase I: Zusammenfassung
Ein höheres Ausmaß an Fortbildung zur Arzt-Patienten-Interaktion geht einher mit
� höherer Arbeitszufriedenheit� besserer Bewertung der Teamarbeit � einer stärkeren Präferenz der Ärzte zur Beteiligung
der Patienten bei Therapie-Entscheidungen und der Auswahl der Rehaziele
� Wunsch nach Fortbildung in Kommunikation mäßig� Eher Bedarf nach Teammaßnahmen� Arbeitszufriedenheit niedrig!
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Phase II: Wie bewerten Ärzte & Patienten…
…ihre gemeinsamen Kontakte?
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Warum ein neues Instrument?
• Viele englischsprachige Instrumente, wenige ins Deutsche übersetzt
• Keine Parallelformen für Arzt und Patient • Affektive Ebene fehlt häufig und ist schwierig zu messen
Zweck: • Qualitätssicherung• Evaluation von Trainingseffekten• Selbstkontrolle
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Instrumente zur Bewertung der Arzt-Patienten-Interaktion
Paint
Instrument Autoren Inhalte Bewertung
durch Anzahl der Fragen
Deutsche Fassung
PEQ
Patient-Experience-Questionnaire
Steine et al. 2001
Emotionale Erfahrung, Gesprächsergebnis Emotionale Barrieren
Patient 16 Nein
BFTB
Bonner Fragebogen für Therapie & Beratung
Fuchs et al. in Berth et al 2003
„Rogers“ Variablen: Echtheit, Empathie, Wertschätzung, Strukturierung, Verstärkung
Patient 100 Ja
FAPI
Fragebogen zur Arzt-Patienten-Interaktion
Müller et al. (2006)
Information, Beteiligung, persönliche Ebene, Verständlichkeit
Patient 14 Ja
DDPRQ 30
Difficult Doctor-Patient-Relationship
Hahn et al., 1994
Somatisierung PS, Achse I –St.
Arzt 10 Ja Eisenbeiß, 2004
RIAS
Roters Interaction Analysis System
Roter et al, 1997
Objektiven Beobachter
Nein
Option
Einbeziehung von Patienten bei Entscheidungen
Elwyn et al. 2003
Verhaltenskategorien Objektiven Beobachter
12 Ja Härter, Langewitz & Loh
PICS
Perceivd Involvement in Care Scale
Lermann et al. 1990
Patientenaktivierung Aktives Info-Verhalten Entscheidungsteilnahme
Patient 13 Ja Pfaff et al., 2001
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Skalen des Fragebogens zur Kontaktbewertung (PAINT- FKB)
Dimensionen und zugeordnete Skalen
1. Affektive Ebene • Interesse & Wertschätzung• Ermutigung (Verstärkung)• Mitgefühl (Empathie, Respekt,
Wärme) • Kontakt-Barrieren
2. Strukturieren und Informieren• Strukturierung & Information• Medizinisch-Technische
Sprache
3. Kontrolle/Dominanz: • Partizip. Entscheidungsfindung• Dominantes Arztverhalten• Dominantes Patientenverhalten
4. Inhalte• Medizinisch • Lebensweltlich
5. Zufriedenheit mit…• Verlauf• Ergebnis
6. Kontext• Motivation des Patienten• Störfaktoren
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Fragebogen zur Kontaktbewertung
2 Parallelformen mit analogen Formulierungen der Items für a) PatientInb) Arzt/Ärztin
Zu bewertende Situationen:1. Aufnahme2. Oberarztvisite3. Stationsarztvisite4. Entlassgespräch
� Jeder Arzt bewertet Kontakte mit 8 Patienten
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Itembeispiele
Kontakt-BarrierenArzt
• Ich fand es schwierig, mit dem Patienten gefühlsmäßig in Kontakt zu kommen.
Patient• Ich fand es schwierig, mit dem Arzt gefühlsmäßig in Kontakt zu
kommen.
Struktur und InformationArzt
• Ich gab dem Patienten Gelegenheit, alle seine Anliegen anzusprechen. Patient
• Der Arzt gab mir Gelegenheit, alle meine Anliegen anzusprechen.
� In den meisten Items wird das Verhalten des Arztes bewertet
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Design und Instrumente
����
����
����
t0
Auf-nahme
����
����
t1
1. Visite
Katam-nese
6 Monate
Ent-lass-ung
2. Visite
����PAINT Fragebogen zur ärztlichen Betreuung in der Klinik und am Heimatort
PAINT „FÄRB“
��������Gerdes, Bührlen & Jäckel, 2003IRES 3
��������PAINT Fragebogen zur Kontaktbewertung Dibbelt & Fleischer, 2006
PAINT FKB Patientenbogen
Patienten
��������PAINT Fragebogen zur Kontaktbewertung Dibbelt & Fleischer, 2006
PAINT FKB Arztbogen
Ärzte t4t3t2
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Probleme der Erhebung & Stand der Dinge
Schwierigkeiten bei der Durchführung• Sicherstellen, dass dieselben Situationen bewertet
werden• Eindeutigkeit der Zuordnung von Arzt und Patient
(Anonymität)• Einige Items zeigen keine Varianz
(Decken/Bodeneffekte, Soziale Erwünschtheit)
Stand der Dinge• Erste Itemanalyse und Skalenüberprüfung (N=289 P; ►Diplomarbeit Christian Fleischer)
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Erste ErgebnisseKontaktbewertung
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Skalenüberprüfung
Items:• Berechnung von Itemkennwerten• Ausschluss einiger Items, die Deckeneffekte erzeugt haben
Einzelskalen: • Cronbachs Alpha zwischen .71 und .92• Zwei Skalen mussten aufgeteilt werden:
– Inhalt der Gespräche: Medizin versus Lebenswelt– Dominantes Arzt- bzw. Patientenverhalten
Faktorenanalyse (Diplomarbeit Fleischer) 7 Faktoren • Erhaltene Faktoren: Zufriedenheit, Verstärkung & Motivation• Neuer Faktor: „Förderliche Verhaltensweisen“ bestehend aus „Wertschätzung,
Information & Beteiligung“ als Kurzfassung des Instrumentes
� Vorläufig! Wird noch anhand der vollständigen Stichprobe überprüft
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Skalenmittelwerte: Vergleich Arzt-Patient bei Aufnahme
Aufnahme: Arzt - Patient (Skalenwerte)5 = stimmt genau
1 2 3 4 5
Kontakt-Barrieren**
Entscheidung partizipativ
Empathie
Echtheit
Wertschätzung*
Verstärkung**
Information & Struktur**
Arzt (29) Patient (249)
AffektiveAspekte
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Einzelitems (M) aus Skalen Information, Verstärkung & Dominanz (Auswahl)
Einzelitems (signifiknate Unterschiede p < .001)5 = stimmt genau
1 2 3 4 5
Dominanz Arzt: Führung übernommen
Verstärkung für Umgang mit der Erkrankung
Verstärkung: Gesundheitsbewusstes V.
Verstärkung: Umsetzung
Information: Ziele besprochen
Information: Ablauf Reha
Information: Ablauf der Therapie
Arzt (29) Patient (249)
Information
Verstärkung
Dominanz
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Einzelitems (M): Störfaktoren und Motivation
Aufnahme: Unterschiede Arzt-Patient; Einzelitems 5 = stimmt genau; p < .001
1 2 3 4 5
Motivation: Lebensgewohnheiten
Motivation: Aktive Beteiligung
Motivation: Verantwortung
Motivation: GH zu verbessern
Störfaktoren: Zeitdruck
Störfaktoren: Unterbrechungen
Störfaktoren: Warten
Arzt (29) Patient (249)
Störfaktoren
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Zusammenfassung & (vorläufiges) Fazit
• Die affektive Ebene (Empathie, Wertschätzung & Echtheit) wird von Ärzten und Patienten gleich gut eingeschätzt
• Ärzte nehmen Barrieren und Störungen ausgeprägter wahr als Patienten
• Ärzte schätzen das Ausmaß, in dem sie - informieren - strukturieren - die Patienten verstärken und ermutigen - im Gespräch dominieren
höher ein als es die Patienten tun
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Weitere Fragestellungen in Phase II
• Veränderung der Bewertung über den Rehaverlauf (Vergleich verschiedener Situationen)
• Korrelation zwischen Rehaerfolg (IRES 3) und AP-Beziehung (bei Entlassung und 6 Monate nach Reha)
• Erfolgsmaße: Bewertungen auf den Skalen, Berechnung eines Qualitäts-Indexes, Übereinstimmung Arzt-Patient
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Training kommunikativer Fertigkeiten für Ärzte
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Trainingsinhalte
Seminarinhalte:• Reflexion der eigenen Gesprächshaltung• Patientenmotivierung • Umgang mit Widerständen • Angst und Angstabwehr• Konstruktives Kritisieren• Das Problemgespräch bei seelischen Belastungen des Patienten und Störungen im
Rehabilitationsverlauf • Gespräche bei Wunsch nach Arbeitsunfähigkeit und Rente• Informieren und Instruieren• Einwände, Widerspruch, Aggression und Beschwerden• Umgang mit zu hoher Anspruchshaltung und passiven Patienten• Ergebnisse aus der PAINT-Studie
Methoden:• Kurzreferate, Gruppenarbeit, Simulation und Analyse von Gesprächssituationen,
Videoanalysen
Zielgruppe:• Ärzte in Rehabilitationskliniken
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Aufbau des Trainings
Generisches Trainingskonzept (z.B. zu Calgary Cambridge Guide)
1. Tag: • Grundlagen, Techniken & Haltungen & ihre Anwendung
2. Tag: • Beratung spezifischer Problem-Situationen, Motivation &
Widerstände3. Tag Follow-Up nach 6 Monaten:
• Aufnahme, Visite & Entlassung: Spezifische Anforderungen und ihre Gestaltung
• Erfahrungen auswerten und Anwendungen korrigieren: Was funktioniert, was nicht?
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Grundlagen, Haltungen & Techniken
1. Grundhaltungen & ihre Realisierung• Stimmigkeit• Empathie• Wertschätzung• Gesprächsrahmen
optimieren
2. Aktives Zuhören• Offene & geschlossene
Fragen• Spiegeln• nonverbale und verbale
Aufmerksamkeit
3. Vier-Ohren-Modell nach Schulz von Thun • Korrelierte Botschaften• Systemischer Ansatz • Innere Verarbeitung• Teufelskreismodel
4. Differenzielle Beziehungsgestaltung• Persönlichkeits- und
Kommunikationsstile
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Motivation & Umgang mit Widerständen
1. Motivation • Bedürfnisse und Gefühle von Patienten erkennen • Erkennen und Behandlung von Widerständen• Ambivalenzkonflikte• Ziele klären und vereinbaren• Veränderungsmotivation schaffen • Wichtigkeit, Fähigkeit & Bereitschaft• Barrierebezogene Strategieplanung
2. Problematische Gesprächssituationen pIanen und er proben• Mitteilung „schlechter Nachrichten“ (z.B. der Arbeitsunfähigkeit oder
Arbeitsfähigkeit)• Umgang mit Täuschungen durch Patienten• Patienten mit passiven oder fordernden Erwartungshaltungen
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Nachberatung und Gesprächssituationen
1. Nachberatung von Tag 1 und 2: Erfahrungen mit Interventionen - Was hat sich bewährt?
2. Gestaltung der Patientenkontakte in unterschiedli chen Reha-Phasen
• Aufnahmegespräche: Beziehungsaufbau, Information, Anliegen und Erwartungen klären, Zielvereinbarung
• Visiten: Austausch über Diagnosen und Behandlungsverlauf, Zeitmanagement (3-4 Min.!); Trennung Team und Patientenkontakt
• Abschlussgespräche: Ziel-Bilanzierung, Klärung des Übergangs, Motivierung für weitere Therapieschritte, Veränderungsmotivation
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Lernziele
• Strukturieren & informieren, Kommunikationsaufgaben differenzieren (z.B. klären vor lösen)
• Eigene Gesprächshaltung reflektieren (Stärken & Schwächen), bevorzugter Kommunikationsstil
• Automatismen und Routine aufheben• Interventionen erproben: Verhaltensrepertoire erweitern • Sich mit (eigenen) Vorbehalten auseinandersetzen • Angst vor Konflikten reduzieren• Kompetenz im Umgang mit Unstimmigkeiten und
Konflikten (Repertoire erweitern) • Wissen über Motivation und Widerstände
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Methoden
• Aufgaben: Üben von Interventionen an vorgegebenen Beispielen
• Rollenspiele: Einige Eckdaten vorgegeben, ansonsten problemzentriert
• Feedback durch Teilnehmer • Detailanalyse anhand der Videoaufzeichnung• Wiederholung und Erproben von Zielverhalten
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Schwierigkeiten bei der Durchführung der Trainings
• Zeitrahmen (Ganze Tage) zu gewährleisten– Daher: auch Konzept für halbe Tage
• Bei erfahrenen Ärzten Offenheit und Bereitschaft schaffen (Expertenhaltung)
• Ausgewogenheit von Flexibilität und Standardisierung
• Perspektiven und Kontinuität (Konzepte: Fortlaufende Supervision, Folgetrainings)
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Zufriedenheit der Teilnehmer (2 Kliniken, Ganze Tage)
1 2 3 4 5 6
Gesamtablauf
Inhalten
Dozentin
Wahl der Themen
Verständlichkeit der Darstellung
Umgang der TN miteinander
Rückmeldungen der Dozentin
Atmosphäre in der Gruppe
Zeitlichen Umfang
Zeiteinteilung/Pausen
Organisation
Gruppengröße
M (Zufriedenheit) Teilnehmer (N=19)
2= gerade richtig; 1= zu klein!
2= gerade richtig; 1=zu kurz!
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Erwartung von Umsetzbarkeit (2 Kliniken)
Erwartete Umsetzbarkeit (1= sehr unsicher; 6=sehr s icher)
1 2 3 4 5 6
bessere Kompetenz im Umgang mit P
bessere Beziehung zu P
höhere Arbeitszufriedenheit
besserer Umgang mit "schwierigen" P
bessere Zusammenarbeit im Team
besserer Umgang mit Konflikten
zufriedenere P
mehr Wissen über Kommunikation
Umsetzbarkeit in die tägliche Arbeit
Zeitersparnis durch das Gelernte
Mittelwert
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Weiterempfehlung & Benotung (2 Kliniken)
Weiterempfehlung & Benotung (1=sehr gut)
1 2 3 4 5 6
Weiterempfehlung
Wiederholung oderFortsetzung erwünscht
NOTE Bewertung derVeranstaltung
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Fazit aus den bisherigen Trainings
• Zufriedenheit der Teilnehmer hoch• Umsetzbarkeit wird optimistisch eingeschätzt
• Wiederholung und Fortführung erwünscht: �Dosis zu niedrig?
• Daten aus der Kontaktbewertung (vorher –nachher) werden zeigen, ob sich auch Effekte bei Patienten zeigen
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Fazit gesamt
Phase I - Bedarfsanalyse: • Ärzte mit mehr Fortbildung zur Kommunikation sind zufriedener und geben
eher an, Patienten an Entscheidungen zu beteiligen• Problematisch sind Patienten eher, wenn sie aktiv und fordernd sind
Phase II - Kontaktbewertung:• Insgesamt positive Bewertungen der Patienten• Ärzte bewerten Information, Struktur und Verstärkung etwas besser als
Patienten • Überschätzen ihre Dominanz und den negativen Einfluss von Störfaktoren
Phase III - Training: • Zufriedenheit und Erwartung Umsetzung hoch: Insgesamt ermutigend!
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Ärzte & Schamanen haben Gemeinsamkeiten:
Sie tragen merkwürdige Kopfbedeckungen, führen Rituale aus, tanzen ums Feuer, arbeiten mit Drogen & sprechen auf seltsame Weise… Und irgendwie hilft es…