Instrumententyp: Verbessertes Instrumententyp: Verbessertes Krankheitsmanagement unterstützt durch Krankheitsmanagement unterstützt durch

Mitarbeiter im PflegedienstMitarbeiter im PflegedienstKurzintervention bei SchizophreniepatientenKurzintervention bei Schizophreniepatienten

Dr. rer. medic. Michael SchulzDr. rer. medic. Michael Schulz

Bielefeld BethelBielefeld Bethel

Bethel BielefeldBethel Bielefeld

Pastor Friedrich von Bodelschwingh (1831 - 1910)

Ever since Eve ate Ever since Eve ate the forbidden fruit it the forbidden fruit it has been has been metaphorically clear metaphorically clear that people that people sometimes prefer not sometimes prefer not to follow instructions.to follow instructions.

(Barry Blackwell, (Barry Blackwell, 1992) 1992)

Einige GrundannahmenEinige Grundannahmen

Adherence bezieht sich nicht nur auf Adherence bezieht sich nicht nur auf MedikamenteMedikamente

Das Verhalten im Hinblick auf Adherence Das Verhalten im Hinblick auf Adherence ist veränderbar unterliegt zeitlichen ist veränderbar unterliegt zeitlichen Schwankungen sollte als Teil der Schwankungen sollte als Teil der Krankheit begriffen werdenKrankheit begriffen werden

Adherence als Ergebnis gemeinsamer Adherence als Ergebnis gemeinsamer Anstrengung und nicht als Anstrengung und nicht als UnterwerfungsritualUnterwerfungsritual

Was beeinflusst Adherence? Was beeinflusst Adherence? Die fünf Dimensionen der WHODie fünf Dimensionen der WHO

Adherence

Sozioökonomische Faktoren

Behandlungsteam und

Gesundheitssystem

Patientenbezogene Faktoren

Therapiebezogene Faktoren

Krankheitsbedingte Verfassung

des Patienten

Die InterventionDie Intervention

Adherence Therapie

Individuelle Maßnahmenz.B. Arbeitsbündnis,individuelle Hilfen

VersorgungsstrukturelleAspekte

z.B. aufsuchende Behandlung

Spezifische therapeutische Interventionen

Adherence TherapieAdherence Therapie

Adherence TherapieAdherence Therapie Nach Kemp et al., 1998 und Gray et al., 2002Nach Kemp et al., 1998 und Gray et al., 2002 Community Psychiatric NursingCommunity Psychiatric Nursing ManualisiertManualisiert 8 Einheiten à 40-60 Minuten8 Einheiten à 40-60 Minuten EinzelkontakteEinzelkontakte Grundlagen aus der Verhaltenstherapie und Grundlagen aus der Verhaltenstherapie und

des Motivational Interviewing (nach Miller und des Motivational Interviewing (nach Miller und Rollnick)Rollnick)

Das Motivationsmodell von Prochaska und Das Motivationsmodell von Prochaska und Di Clemente: Motivationsphasen und darauf Di Clemente: Motivationsphasen und darauf

aufbauende Interventionen.aufbauende Interventionen.

(Nach Prochaska und Di Clemente, 1992)(Nach Prochaska und Di Clemente, 1992) Motivationsphasen

Präkontemplation Kontemplation Handlung Aufrechterhaltung der Veränderung

Darauf aufbauende Interventionen

Vorsichtige Maßnahmen,

um Einsicht zu

schaffen

Selbstbeobach-tung

und Selbst-beurteilung

fördern

Handelungs-Kompetenz

steigern

Rückfall-prävention

Wesentliche Ziele 1. Förderung der Veränderungsmotivation

2. Festigung von Zielen, Weg und konkretem Veränderungsplan

Wesentliche Ziele 1. Förderung der Veränderungsmotivation

2. Festigung von Zielen, Weg und konkretem Veränderungsplan

Prinzipien der Intervention

Empathie Entwicklung von Diskrepanzen

Geschmeidiger Umgang mit Widerstand

Stärkung der Änderungs-zuversicht

Methoden

Offene

Fragen Aktives Zuhören

Würdi-gung

Förderung „change talk“

Umgang mit Widerstand

Förderung „confidence talk“

Zusammen-fassungen

M

I

-

S

P

I

R

I

T

M

I

-

S

P

I

R

I

T Quelle: Körkel & Veltrup 2003

MMotivational otivational IInterviewing nterviewing Motivierende GesprächsführungMotivierende GesprächsführungMMotivational otivational IInterviewing nterviewing Motivierende GesprächsführungMotivierende Gesprächsführung

Pro

zess Fäh

igkeiten

Evidence based - wissenschaftliches FundamentInte

rper

son

elle

Fäh

igke

iten

Einbeziehung der Patienten & Widerstand gering haltenAustausch von Informationen & Diskrepanzen herausarbeiten

AssessmentProblem- Problem- lösunglösung Rückblick

AmbivalenzHeraus- undbearbeiten

Annahmen +Einstellungen

besprechenNach vorne

blicken

Vertrauen in die eigenen

Fähigkeiten

Wichtigkeit der Medikamenten-

einnahme

Zufriedenheit mit den Medikamenten

Phasen der Adherence Phasen der Adherence TherapieTherapie

KennenlernphaseKennenlernphase AssessmentphaseAssessmentphase Therapeutische PhaseTherapeutische Phase EvaluationsphaseEvaluationsphase

Praktische ProblemePraktische Probleme Alkohol und Konsum anderer DrogenAlkohol und Konsum anderer Drogen NebenwirkungenNebenwirkungen Bedeutung, Vertrauen, ZufriedenheitBedeutung, Vertrauen, Zufriedenheit Überzeugungen und Bedenken bezüglich Überzeugungen und Bedenken bezüglich

MedikationMedikation

AssessmentAssessment

Bearbeitung praktischer ProblemeBearbeitung praktischer Probleme

Wo kommen die Rezepte und Wo kommen die Rezepte und Medikamente her?Medikamente her?

Welche Strategien helfen zur Welche Strategien helfen zur regelmäßigen Einnahme?regelmäßigen Einnahme?

Wie gehe ich mit Nebenwirkungen um?Wie gehe ich mit Nebenwirkungen um?

RückblickRückblick

Was hat rückblickend gut geholfen?Was hat rückblickend gut geholfen? Interesse für die individuelle Geschichte Interesse für die individuelle Geschichte

des Patientendes Patienten Die Geschichte wird mit den Worten des Die Geschichte wird mit den Worten des

und aus Sicht des Patienten dargestelltund aus Sicht des Patienten dargestellt

RückblickRückblick

2000

‘

.

Eintritt in die Universität, fühlt sich anders im Gegensatz zu den anderen Studenten

Im ersten Jahr

beim Abitur durchgefallen

Die Menschen fingen an, über mich zu sprechen und verhielten sich schrecklich

Begonenn viel Cannabis zu rauchen, um sich zu entspannen Habe aufgehört zu

essen, da andere Menschen Dinge in mein Essen getan haben

Erste Krankenhausaufnahme, sehr ängstlich, Spritzen erhalten, drei Monate Aufenthalt .

Meine Mutter hat mich zum Arzt gebracht

Einnahme von Med. zur Beruhigung für einige Monate, was ich im Anschluss an die Entlassung abgestezt, habe, weil es mich zu müde gemacht hat

Zweite Aufnahme, Einstellung auf Risperdal

Praktikum für vier Montae

Probleme mit den Nachbarn, Polizei wurde gerufen

Immer noch die Einnahme von Risperdal. Weiterhin Müdigkeit, möchte gerne etwas anderes nehmen

Überzeugungen und Befürchtungen Überzeugungen und Befürchtungen bezüglich psychiatrischer Medikationbezüglich psychiatrischer Medikation

Ich brauche keine Medikamente Ich brauche keine Medikamente mehr nehmen, wenn es mir besser mehr nehmen, wenn es mir besser geht. geht.

Ich bin nicht anders mit oder ohne Ich bin nicht anders mit oder ohne Medikation Medikation

Ich fühle mich freier und Ich fühle mich freier und leistungsfähiger ohne Medikationleistungsfähiger ohne Medikation

Ich nehme nur auf Druck Anderer Ich nehme nur auf Druck Anderer Medikamente ein.Medikamente ein.

Medikamente vergiften einen ganz Medikamente vergiften einen ganz langsam langsam

Die unerwünschten Effekte der Die unerwünschten Effekte der Medikation sind immer vorhandenMedikation sind immer vorhanden

Ich kann besser mit Menschen Ich kann besser mit Menschen umgehen, wenn ich Medikamente umgehen, wenn ich Medikamente einnehmeeinnehme

Es ist unnatürlich, dass mein Gehirn Es ist unnatürlich, dass mein Gehirn und mein Körper von Medikamenten und mein Körper von Medikamenten kontrolliert werdenkontrolliert werden

Wenn ich Medikamente nehme, Wenn ich Medikamente nehme, kann ich einem Zusammenbruch kann ich einem Zusammenbruch vorbeugenvorbeugen

es kann einer Psychose vorbeugen , es kann einer Psychose vorbeugen , aber ich werde nur psychotisch, aber ich werde nur psychotisch, wenn ich Cannabis oder LSD wenn ich Cannabis oder LSD nehmenehme

Ambivalenzen herausarbeitenAmbivalenzen herausarbeitenMedikamente absetzenMedikamente absetzen

GutGut Nicht so gutNicht so gut

• Ich würde Ich würde abnehmenabnehmen

• Ich wäre vielleicht Ich wäre vielleicht fröhlicherfröhlicher

• Ich wäre nicht so Ich wäre nicht so faul und schwerfälligfaul und schwerfällig

Ich würde ständig Ich würde ständig Stimmen hörenStimmen hören Menschen würden Menschen würden auf mich gehässiger auf mich gehässiger und kritischer wirkenund kritischer wirken Missverständnisse Missverständnisse würden zunehmen würden zunehmen Ich würde Ich würde ängstlicher sein und ängstlicher sein und wäre leichter zu wäre leichter zu irritierenirritieren Ich würde weniger Ich würde weniger schlafenschlafen

Medikamente einnehmenMedikamente einnehmen

Nicht so gutNicht so gut gutgut Ich höre immer Ich höre immer noch Stimmennoch Stimmen Ich schlafe zu viel Ich schlafe zu viel ich habe ein ich habe ein starkes Verlangenstarkes Verlangen

nach Süssigkeiten nach Süssigkeiten Ich habe 3 Kilo Ich habe 3 Kilo zugenommenzugenommen

Ich bin weniger Ich bin weniger gehemmtgehemmt Ich trinke nicht zu Ich trinke nicht zu viel Alkohol viel Alkohol Ich habe heute Ich habe heute längere längere

Phasen, in denen Phasen, in denen es mir gutes mir gut

gehtgeht

Die SchulungDie Schulung

Konzipiert in Konzipiert in Zusammenarbeit mit Zusammenarbeit mit dem Institut in Londondem Institut in London

Fünf TageFünf Tage Supervidierende Supervidierende

BegleitungBegleitung

„„Adherencestress“Adherencestress“

Zitat einer jungen PatientinZitat einer jungen Patientin

„„Medikamente erinnern mich immer wieder Medikamente erinnern mich immer wieder an meine Erkrankung. Es ist ein massives an meine Erkrankung. Es ist ein massives Problem für mich krank zu sein. Wenn ich Problem für mich krank zu sein. Wenn ich mit Freunden abends rausgehe, bin ich mit Freunden abends rausgehe, bin ich immer die erste, die heimgeht. Ich merke, immer die erste, die heimgeht. Ich merke, dass ich aufgrund der Nebenwirkungen da dass ich aufgrund der Nebenwirkungen da nicht mithalten kann“.nicht mithalten kann“.

Krankheitsbezogene

Arbeit

Alltagsarbeit

Biografiearbeit

Kranker

Familie

Strauss/CorbinArbeitsprozesse der Krankheitsbewältigung

VertrauenVertrauen

„„Mir geben die Gespräche Sicherheit. Ich Mir geben die Gespräche Sicherheit. Ich finde die Besuche von der Klinik finde die Besuche von der Klinik wertschätzend“wertschätzend“

KontextualiserungKontextualiserung

Gesundheit- und Krankenschwester Gesundheit- und Krankenschwester

Ja, oder ich sag einfach immer so, wenn der Ja, oder ich sag einfach immer so, wenn der Patient am Pförtner vorbei ist, dann sind die Patient am Pförtner vorbei ist, dann sind die ganz anders, dann reden die ganz anders. Auf ganz anders, dann reden die ganz anders. Auf Station so ein Assessment zieht sich manchmal Station so ein Assessment zieht sich manchmal über Monate hin, ehe man Informationen kriegt. über Monate hin, ehe man Informationen kriegt. Aber wenn man den Patienten zu Hause Aber wenn man den Patienten zu Hause besucht, bekommt man sofort relevante besucht, bekommt man sofort relevante Informationen. Informationen.

Ein Pfleger berichtet von einer Ein Pfleger berichtet von einer jungen Patientin mit Schizophrenie jungen Patientin mit Schizophrenie Und dazu kommt, dass der Vater nicht akzeptiert, dass Und dazu kommt, dass der Vater nicht akzeptiert, dass

sie krank ist. Wenn sie früher nach Hause geht, steht er sie krank ist. Wenn sie früher nach Hause geht, steht er da und sagt: „da und sagt: „stell dich nicht so an, du kannst doch stell dich nicht so an, du kannst doch rausgehen“rausgehen“. .

Oder wenn es darum geht Medikamente zu besorgen, Oder wenn es darum geht Medikamente zu besorgen, dann sagt er: dann sagt er: „das ist viel zu teuer, das brauchst du „das ist viel zu teuer, das brauchst du nicht“.nicht“.

Sie sagt, ich bin krank, ich brauch die Medikamente, Sie sagt, ich bin krank, ich brauch die Medikamente, aber ich hab da Schwierigkeiten meinem Vater aber ich hab da Schwierigkeiten meinem Vater gegenüber diesen Standpunkt zu beziehen.gegenüber diesen Standpunkt zu beziehen.

Der vorherrschende Der vorherrschende „Kommcharakter „Kommcharakter vieler vieler Selbstmanagement-Selbstmanagement-programme sollte mit programme sollte mit einer „Zugeh“-Struktur einer „Zugeh“-Struktur kombiniert werdenkombiniert werden

WHO, Genf, 2002WHO, Genf, 2002

Bio-psycho-soziales Modell der ICF(International Classification of Funktioning)

Körperfunktionenund -strukturen

Aktivitäten Partizipation

Gesundheitsproblem(Gesundheitsstörung oder Krankheit, ICD)

Umwelt-faktoren

PersonbezogeneFaktoren

(Impairment)(Disability) (Handicap)

Intentionaler vs. nichtintentionaler Intentionaler vs. nichtintentionaler NonadherenceNonadherence

Adherence hat auch mit Medikamenten zu Adherence hat auch mit Medikamenten zu tuntun

BewertungBewertung

Ein Patient erzähltEin Patient erzählt

„„Die Intervention war sehr hilfreich, Die Intervention war sehr hilfreich, insbesondere die Gespräche im stationären insbesondere die Gespräche im stationären Setting haben zur Bewältigung und Setting haben zur Bewältigung und Stabilisierung beitragen können. Stabilisierung beitragen können. Informationsgabe war besonders wichtig Informationsgabe war besonders wichtig (Erkrankung / Medikation). Die Intervention sollte (Erkrankung / Medikation). Die Intervention sollte ins Therapieprogramm aufgenommen werden. ins Therapieprogramm aufgenommen werden. Die Einstellung zu und der Umgang mit Die Einstellung zu und der Umgang mit Medikamenten haben sich positiv verändert“. Medikamenten haben sich positiv verändert“.

Aus dem neuen „Operationen- und Aus dem neuen „Operationen- und Prozedurenschlüssel 2010Prozedurenschlüssel 2010

Als angewandte Verfahren der ärztlichen Als angewandte Verfahren der ärztlichen und psychologischen gelten folgende und psychologischen gelten folgende Verfahren oder im Aufwand vergleichbare Verfahren oder im Aufwand vergleichbare Verfahren (u.a.): Verfahren (u.a.): Aufklärung, Complianceförderung und Aufklärung, Complianceförderung und

Monitoring im Rahmen der ärztlich indizierten Monitoring im Rahmen der ärztlich indizierten Psychopharmakotherapie Psychopharmakotherapie

WirksamkeitWirksamkeit

ZusammenfassungZusammenfassung

Adherence ist Haltung und strukturierte Adherence ist Haltung und strukturierte InterventionIntervention

Adherence muss den Adherence muss den Verantwortungsbereich des Patienten Verantwortungsbereich des Patienten stärkenstärken

Adherence ist ein interdisziplinäres Adherence ist ein interdisziplinäres AufgabenfeldAufgabenfeld

Michael.Schulz@evkb.de

Vielen Dank!