Ein Kompetenznetzwerk des UKE Kopf-Hals-Tumore: Lebensqualität, Sozioökonomische Aspekte, Qualitätssicherung Medikamentöse Tumortherapie Hamburg, 2.-3.2.2012

Ein Kompetenznetzwerk des UKE

Kopf-Hals-Tumore: Lebensqualität, Sozioökonomische Aspekte,

Qualitätssicherung

Medikamentöse TumortherapieHamburg, 2.-3.2.2012

3. Kurs Medikamentöse Tumortherapie

S. TribiusFachärztin für StrahlentherapiePalliativmedizinUniversitätsklinikum Hamburg- Eppendorf

[email protected]


Inhalt

1.Lebensqualität (QOL): Was macht Sinn?

2.Sozioökonomische Aspekte: Kosten sind nicht gleich WERT

3.Qualitätssicherung (QA): Sicherheit und Konsequenzen


1) QOL: Was macht Sinn?

• Kopf-Hals-Tumore beeinflussen die QOL beträchtlich

• betreffen funktionell wichtige Bereiche; sind häufig kosmetisch auffällig

• QOL ist “ein globales Konstrukt, das das generelle Befinden der Patienten in Bezug auf die Erkrankung und die Therapie widerspiegelt

• QOL Instrumente- “alphabet soup”!

–Cancer-specific: … FACT-G, EORTC QLQ C30

–HNC-specific: … FACT-HN, EORTC QLQ HN35, HNQOL, PSS-HNC, UWQOL


QOL: Optimierung ist notwendig

• Erhebung der sog health-related QOL (HRQOL) – Effekt der Erkrankung und der Therapie auf die QOL

• mehr spezifische Instrumente– derzeit fehlt eine direkte Korrelation zwischen funktionellen Defiziten und global QOL scores

• Langzeitbeobachtungen fehlen (z.B. Longitudinal alle 6 Monate über >3 Jahre) und not miss data points “ the Devil hides in missing data”

• Alle prospektiven Studien sollten die Erhebung der QOL einbeziehen


Fall: Patient JD

• männlich, 43 Jahre alt

• Verheiratet

• berufstätig

• wenig Nikotin (py)

• gelegentlich Alkohol

• kein Gewichtsverlust

• SCC rechte Tonsille

• Dx 10/11/2010

• cT1 (15mmm) N2b M0, Stadium IVa

• 4cm zystisches LK-Konglomerat Level II

• 2 weitere LK < 1cm

• p16+, HPV 16+


List et al, 2004

Cited Among Top 3 PrioritiesWhat Do Patients Want?


Mögliche Therapiealternativen für JD

1) TPF Induktion + definitive Radiochemotherapie

2) Definitive Radiochemotherapie

3) Radioimmuntherapie

4) Primäre OP± adjuvante RT


No pain, no gain?


Pain

1) TPF: Sepsis, Mukositis, Neutropenie, CRT verzögert

2) R(C)T/ R(I)T: Xerostomie, Dysphagie, Mucositis, Dermatitis, Gewichtsverlust

3) Primäre OP± adjuvante (C)RT: Funktion?± Xerostomie

QOL erheblich beeinflusst: Braucht Patient JD das?


100200300400

9000 9003

9111 90039003 9003

9703 9501

9703

9111 97039911

9914

Increased treatment intensity

5-fold increase in toxicity burden

Concurre

nt chemora

diothera

py (P)

with co

ncomita

nt boost

radioth

erapy

Rel

ativ

e-va

lue

scal

e

Trial group

Standard

postopera

tive

radioth

erapy alone

Standard ra

diothera

py alone

Standard ra

diothera

py

alone: larynx

Split-co

urse

accelera

ted

radioth

erapy alone

Hyperfracti

onated

radioth

erapy

aloneConco

mitant

boost

radioth

erapy

aloneConcurre

nt

chemora

diothera

py (P)

Concurre

nt

chemora

diothera

py

(P and 5-FU)

Concurre

nt

chemora

diothera

py

(H and 5-FU)

Induction ch

emoradioth

erapy (P

and

5-FU)

and standard

radioth

erapy: la

rynx

Concurre

nt chemora

diothera

py

(P):

larynx

Concurre

nt chemora

diothera

py

(P and PA)

Trotti et al, Lancet Oncology 2007


RTOG 0129 OS by HPV Status

• 3-year difference 26%, 12–40

Patients at riskHPV +veHPV –ve

206117

19389

18076

16264

11934

309

Years after randomisation0 1 2 3 4 5

Ove

rall

su

rviv

al (

%)

100

75

50

25

0

HPV +veHPV –ve

Log-rank p<0.001


Ergebnis

K. Ang et al. N. Eng. J. Med. 2010; 363: 24-35

• HPV assoziierte Oropharynkarzinome unterschieden sich von den sog. klassischen OPC

• Medianes F/U 4.8 Jahre: 3-y OS: 82.4% in HPV+ and 57.1% in HPV-

• HPV ist ein unabhängiger prognostischer Faktor für OS


Gain : Was ist die optimale Therapie für JD?

• HPV-assoziierte Oropharynxkarzinome- was heißt “De-intensification” der Therapie?

• Ist die primäre Operation noch immer eine valide Option?

• Ist die R(C)T nötig? Genügt eine alleinige RT?

• Wieviel RT ist ausreichend? (Dosis? Volumen?)


Human Papillomavirus and Survival of Patients with Oropharyngeal Cancer

K. Kian Ang, M.D., Ph.D., Jonathan Harris, M.S., Richard Wheeler, M.D., Randal Weber, M.D., David I. Rosenthal, M.D., Phuc Felix Nguyen-Tân, M.D., William H. Westra, M.D., Christine H. Chung, M.D., Richard C. Jordan, D.D.S., Ph.D., Charles Lu, M.D., Harold Kim, M.D., Rita Axelrod, M.D., C. Craig Silverman, M.D., Kevin P. Redmond, M.D., and Maura L. Gillison, M.D., Ph.D.

N Engl J MedVolume 363(1):24-35July 1, 2010


“Human Papillomavirus and Rising Oropharyngeal Cancer Incidence in the United States”

Peters et al JCO May 17 2010

“Results

…..If recent incidence trends continue, the annual number of HPV-positive oropharyngeal cancers is expected to surpass the annual number of cervical cancers by the year 2020”


Zukünftige klinische Studien…?

• Prospectiv und stratifizieren nach HPV

• sollten QOL erheben

Fallbeispiel JD – Low risk - long OS -

Welche Therapie wird seine Lebensqualität am wenigsten nachhaltig negativ beeinflussen?


How to improve QOL for HPV survivors? Research strategies to reduce toxicity

• Reduktion der Gesamtdosis der Bestrahlung

• Rolle der kombinierten Radiochemotherapie

• Rolle der Chirurgie mit neoadjuvanten Strategien

• Radioimmuntherapie statt Radiochemotherapie

• Induktionschemoptherapie und RT- Dosisreduktion bei CR

• Kombination!


E1308: Using Chemotherapy to Select Patients for Lower Dose Radiation

REGISTRATION

RESPONSE

Induction(3 cycles)

Paclitaxel90mg/m2 qwk

Cisplatin75mg/m2 q21

Cetuximab250mg/m2 qwk

Eligibility

Stage: III, Iva,b

resectable

Site: Oropharynx

only

HPV 16 ISH +ve or p16 IHC +ve

N=83

ConcurrentIMRT 54 Gy

+Cetuximab

250mg/m2/wk

Concurrent

IMRT 69.3Gy RadiotherapyCetuximab 250mg/m2 qwk

CR*

<CR**

RESPONSE



• Secondary Outcomes1.To monitor and compare progression-free survival for “safety”.2.To compare patterns of failure (locoregional vs distant).3.To compare acute toxicity profiles (and overall toxicity burden).4.To compare overall quality of life (QOL) short-term (< 6 months) and long-term (2 years).5.To compare QOL Swallowing Domains short-term and long-term.6.To compare clinician-reported versus patient-reported CTCAE toxicity events.7.To explore differences in the cost effectiveness of cetuximab as compared to cisplatin.8.To explore differences in work status and time to return to work.9.To compare patient-reported changes in hearing.10.To compare audiometric assessment of hearing for ototoxicity.11.To compare CTCAE v. 4 late toxicity at 1, 2, and 5 years.12.To evaluate the effect of tobacco exposure (and other exposures) as measured by standardized computer-assisted self interview (CASI) on overall survival and progression-free survival.13.To pilot CASI collection of patient reported outcomes in a cooperative group setting.14.To determine whether specific molecular profiles are associated with overall or progression-free survival.15.To investigate associations between changes in serum biomarkers or HPV-specific cellular immune responses measured at baseline and three months with overall or progression-free survival.


De-ESCALaTE HPVDetermination of Epidermal growth factor receptor-inhibitor

(cetuximab) versusStandard Chemotherapy (cisplatin) early And Late Toxicity Events in

Human Papillomavirus-positive oropharyngeal squamous cell carcinoma

Chief InvestigatorHisham Mehanna


GLOBAL QUALITY OF LIFE DURING THE ACUTE TOXICITY PHASE OF PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER: CAN WE IDENTIFY PATIENTS MOST AT RISK

OF PROFOUND QUALITY OF LIFE DECLINE?

Dr. med. Silke Tribius


● QoL deteriorated significantly during therapy but many domains

recovered in the 6–8 weeks after therapy

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90Median QLQ-C30 score

***

***

******

***

***

***

***

***

**

*****

*p<0.01; *** p<0.0001

Before (C)RT End of (C)RT 6–8 weeks after (C)RT

WorseQoL

Better QoL

BetterQoL

Worse QoL


0

10

20

30

40

50

60

70

80

Pain Swallowing Senses Speech Social eating Social contact Sexuality

Median HN35 score

***

***

******

******

***

Before (C)RT End of (C)RT 6–8 weeks after (C)RT

*** p<0.0001

WorseQoL

Better QoL


● QoL verschlechtert sich in mehr bei Patienten mit besserer Basis- QOLGlobal Health Status (score >median)

● Keine anderen prognostischen Faktoren für dieses Zeitintervall

Poor QoL at baseline Good QoL at baseline


Intensity-modulated radiotherapy versus conventional and 3D conformal radiotherapy in patients with head and neck cancer: is there a worthwhile quality of life gain?


TomoTherapy®


Präzision in der Bestrahlungstechnik

PTVlarynx

spinal cordbrainstem

r. parotid glandl. Parotid gland

Gy

Gy

Gy

Gy

Gy

Gy

Gy


2) Soziökonomische Aspekte

Patientenversorgung- 3 Arten von Kosten :

• direkte Kosten– Therapiekosten

•indirekte Kosten– Berufsunfähigkeit, Rente, Behinderung, Tod

• “Intangible” Kosten– QOL

Wenige Daten für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren


Societal Cost of HNC: “ burden of disease” is always a big number

Lee at al Eur J Health Econom 2004 5:70-80

Reference Country Parameter Year of reported costs

Reported costs and base population size

National burden of illness = societal cost

Brown et al US Direct cost, morbidity cost, and mortality cost of cancers or the lip, oral, cavity and pharynx

1990 $US 943 million250 million inhabitants

Brown et al US Medicare expenditures for HNC

1996 $US 675 million35 million beneficiaries

Cronin et al US Tx of annual incident HNC cases in US

$US 976 million280 million inhabitants

Zavras et al Greece Tx of oral cancer 2001 $US 4.8 million10 million inhabitants

Ruff et al Germany Smoking related costsOral cavity and pharynx

Larynx

1996 83 million inhabitants771 million (total)€124 million (direct)€226 million (total)€47 million (direct)


Examples of Direct Costs - US

2004 SEER Medicare database study - Lang et al Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:1269-1275

Variable SCCHN cohort (n = 4536)

Comparison cohort no SCCHN (n = 4536)

Rate of hospitalisation (%) 82 55

Mean number of hospitalisations 2.5 1.4

Mean number of inpatient days 24 12

Rate of skilled nursing care use (%) 22 13

Mean number of days of skilled nursing care 9 5

Rate of home healthcare use (%) 48 26

Rate of resource use (%) 14 3

Patients with HNC caused significantly more direct cost than matched comparison patients without HNC


Was bestimmt den WERT eines Gesundheitssystems?

• Definition eines WERTES für Patienten sollte den GEWINN für alle “Akteure” im System darstellen

• korrelliert mit Ergebnissen, nicht Inputs, gemessen an Outcomes, nicht Prozessen

• Definiert als Outcome relativ zu Kosten

• Gesamtkosten müssen die Kosten des gesamten “Zyklus” der Versorgung für die jeweilige Erkrankung beinhalten

• Die Wahl der Therapie bestimmt die Gesamtkosten

Pr Michael Porter, Harvard Business School, NEJM Dec 23 2010



Porter, M in NEJM 2010 363 26

Dimensions of Value in Healthcare


The Dimensions of Head and Neck Cancer

Porter, M in NEJM 2010 363 26


Critical Impact of RT Protocol Compliance


Results From Study TROG 02.02 N= 861 patients enrolled

Methods:• All RT plans and docs had post treatment review by Trial Management Committee for compliance •Outcome data analyzed for protocol compliance and RT quality

Results: • 25% of patients had non-=compliant plans • 47% of non-compliant plans had deficiencies affecting outcome• Major deficiencies highly correlated with number of patients enrolled per centre (< 5 patients 30%; ≥ 20 patients 5%, P <. 001)


For patients receiving at least 60 Gy:

Critical Impact of RT Protocol Compliance


RT Plan N = 2-year OS 2-year free loco-regional failure

Major deficiencies 87 50% 54%

Initially protocol compliant

502 70% 78%

P<0.001 P<0.001

Conclusions:• The critical importance of RT quality on outcome in CRT• Centres treating few patients have major quality problems



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Die Strahlenschutzkommission (SSK) berät das Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit (BMU) in allen Angelegenheiten des Schutzes vor ionisierenden und nicht-ionisierenden Strahlen. Als Vorsitzender der SSK freue ich mich über Ihr Interesse an Fragen des Strahlenschutzes.Auf den folgenden Seiten erhalten Sie Informationen über die Entstehungsgeschichte der SSK, ihre Zusammensetzung und ihre Aufgaben. Die Beratungsschwerpunkte der letzten Jahre werden ausführlich dargestellt, außerdem finden Sie eine Zusammenstellung der Beratungsergebnisse seit 1975. Besonders hingewiesen sei auf die ausführlichen Informationen über die Veröffentlichungen der SSK. Diese sind wie bisher über den Buchhandel erhältlich.Um der fachlich interessierten Öffentlichkeit eine schnelle Information zu ermöglichen, sind viele der aktuellen Stellungnahmen und Empfehlungen auch im Volltext wiedergegeben.Prof. Dr. Rolf MichelVorsitzender der Strahlenschutzkommission


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