Nebenwirkungsmanagement Medikamentöse Tumortherapie · Modafinil Pazopanib Konzentration. Klinik für Urologie Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz Keine gemeinsame Gabe von Pazopanibmit

Klinik für Urologie Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz

Nebenwirkungsmanagement

Medikamentöse Tumortherapie

Prof. Dr. Hans Schmelz

BundeswehrZentralkrankenhaus Koblenz

Klinik für Urologie

Zielgerichtete Therapie

Checkpoint Inhibitoren



Nebenwirkungsmanagement:

Umfasst die symptomatische Behandlung sowie

das Dosierungsmanagement der antitumoralen

Therapie und auch die Anpassung des

Behandlungsschemas.


Einteilung des Schweregrades

https://evs.nci.nih.gov/ftp1/CTCAE/CTCAE_4.03_2010-06-14_QuickReference_5x7.pdf


CTCAE v4


Mild oder asymptomatisch

Keine Intervention

Keine eingeschränkte tägl. Aktivität

Moderat

Nichtinvasive oder lokale Intervention

Etw eingeschränkte tägl. Aktivität

Schwer, nicht unmittelbar lebensbedrohlich

Stationäre Aufnahme notwendig

deutlich eingeschränkte tägl. Aktivität

lebensbedrohlich

Sofortige Intervention


Systematik

ImmuntherapieTargeted Therapy



Targeted Therapy


Welche Therapie, wie oft?

n Patienten (%)

n Tod (%)

Anteil antitumoral behandelter Patienten - 1. bis 5. Therapielinie*

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1.The

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100

5460

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% P

atiente

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5545

27

1227

0

Nur 27% der Patienten erreichen die 3. Therapielinie

beim Nierenzellkarzinom



0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

Bevacizumab* Interferon** Pazopanib Sorafenib Sunitinib Temsirolimus Sonstige

Häufigste Substanzen in der Erstlinie pro Jahr

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013



*Bevacizumab Monotherapie und BEV/IFN-Kombinationstherapie

**IFN Monotherapie, IFN mit und ohne 5-FU +/- Folinsäure, IFN + Vinblastin

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

Axitinib Bevacizumab* Everolimus Interferon** Pazopanib Sorafenib Sunitinib Temsirolimus Sonstige

Häufigste Substanzen in der Zweitlinie pro Jahr

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

1modifiziert nach: Tumorregister Fortgeschrittenes Nierenzellkarzinom,

Datenstand 02.04.2014, Alle Rechte bei iOMEDICO (Graphik modifiziert)


Substanzen - TKI

Pazopanib (Votrient®)4x200mg Tbl, 1h vor oder 2h nach der Mahlzeit unzerkaut

Sutent (Sunitinib ®)1x50mg Tbl für 4 Wochen, dann 2 Wochen Pause (4/2)

Levantinib (Kisplyx®)(in Kombination mit Everolimus (AFINITOR®) )

18mg (1Tbl à 10mg + 2 Tbl à 4 mg) + 1x5mg Tbl Everolimus

Axitinib (Inlyta ®)2xtgl 5mg Tbl

Cabozantinib (Cabomeytx ®)60mg (3x20mg Tbl 1x tgl)

Sorafenib (Nexavar ®)2x2 Tbl à 200mg, bei fetten Speisen 1h vor oder 2h n. d. Mahlzeit


Everolimus (AFINITOR®) 1x10mg Tbl

Temsirolimus (TORISEL®) 25mg i.v. 1x / Woche (30-60min)

Substanzen – mTOR Inhibitoren


Targeted Therapy - NW Management

Allgemeines

• Dosisanpassung

• Anpassung des Behandlungsschemas

• Wechselwirkungen


TT – Dosierung und Dosisanpassung

Nicht tolerable NW

NW Grad 3 + 4

DosisreduktionGgf. Dosisunterbrechung

Rückgang der NW

Langsame Dosissteigerung

Persistenz

Beibehaltung der reduzierten

Dosis

Abbruch der Therapie

Dosisreduktion und Dosisunterbrechung auf das notwendige Maß

beschränken- Dosis- Wirkungsbeziehung für einige TT nachgewiesen


TT – Dosierung und DosisanpassungBsp. Sunitinib

Regime 1-4Dosierung

(4/2Schema) Bedingungen

Startdosierung 50 mg

einmal taglich

Empfohlene Dosierung • fur alle Patienten

Reduzierte Dosierung

(zeitweise oder permanent)

1. Stufe

37,5 mg

einmal taglich

2. Stufe

25 mg

einmal taglich

• Abhängig von individueller Sicherheit und Verträglichkeit

(z.B. bei schwerwiegenden NW; Grad ≥2)

• Evtl. Rückkehr zur Ausgangsdosis in 12,5 mg-Stufen

• Tagesdosis von 25 mg nicht unterschreiten

Erhohte Dosierung


1. Stufe

62,5 mg

einmal täglich

2. Stufe

75 mg

einmal täglich

• Abhängig von individueller Sicherheit/Verträglichkeit

(z.B. Anzeichen für Progression bei sehr guter

Verträglichkeit)

• Unter sorgfältiger Kontrolle der Verträglichkeit

• Tagesdosis von 75 mg nicht überschreiten

1. Sunitinib Fachinformation

2. Houk BE et al. Cancer Chemother Pharmacol 2010; 66:357–71

3. Adelaiye R et al. Mol Cancer Ther 2015; 14:513–22

4. Castellano D et al. Cancer Treat Rev 2013; 39:230–40


TT - Anpassung des BehandlungsschemasBsp. Sunitinib

multizentrische Phase• -II-

Studie

Vergleich • 4/2 vs. 2/1-

Schema

76 • Patienten, 38 pro

Arm

2/1 signifikant besser

2/1 besser, nicht signifikant

4/2 signifikant besser

ASCO GU 2015, #427 Lee et al., RESTORE trial


TT - Wechselwirkungen Bsp. Pazopanib

Keine gemeinsame Gabe von Pazopanib mit CYP3A4-Induktoren

Votrient Konzentration

CYP3A4-Induktion

CYP3A4

z.B.:

Antibiotika

(Rifampicin, Rifabutin)

Antikonvulsiva

(Phenytoin, Carbamazepin, Barbiturate)

Antiretrovirals

(Efavirenz, Nevirapin)

Johanniskraut

Modafinil

Pazopanib Konzentration


Keine gemeinsame Gabe von Pazopanib mit CYP3A4-Hemmern

CYP3A4-Hemmung

Votrient Konzentration

CYP3A4CYP3A4

z.B.:

Antibiotika

(z.B. Telitromycin, Clarithromycin)

Antimykotika

(z.B. Itraconazol, Ketoconazol)

Antiretrovirale Medikamente

(z.B. Ritonavir)

Antidepressiva

(z.B. Fluvoxamin)

CYP3A4-hemmende-Früchte

(z.B. Grapefruit, Granatapfel)

Pazopanib Konzentration

TT - Wechselwirkungen Bsp. Pazopanib


Apotheke

Onkologie

Interaktionscheck

Gratis online Check

• ODDB http://ch.oddb.org/de/gcc/home_interactions/

• Drugs.com - Gratis online Interaktionscheck


TT - NW Management

Spezifische Nebenwirkungen


Axitinib: Nebenwirkungen* (AXIS Studie)

Ereignis

Axitinib (%) Sorafenib (%)

alle Grade Grad 3/4 alle Grade Grad 3/4

Diarrhoe 55 11 53 7

Bluthochdruck 40 16 29 11

Fatigue 39 11 32 5

Übelkeit 32 3 22 1

Erbrechen 24 3 17 1

Hypothyreose 19 <1 8 0

Stomatitis 15 1 12 <1

Hand-Fuß-Syndrom 27 5 51 16

Rash 13 <1 32 4

Alopezie 4 0 32 0

*häufigste Nebenwirkungen unabhängig von der Ursache

Rini BI, Lancet 378 (2011) 1931-1939


Ereignis



Diarrhoe 55 11 53 7

Bluthochdruck 40 16 29 11

Fatigue 39 11 32 5

Übelkeit 32 3 22 1

Erbrechen 24 3 17 1

Hypothyreose 19 <1 8 0

Stomatitis 15 1 12 <1

Hand-Fuß-Syndrom 27 5 51 16

Rash 13 <1 32 4

Alopezie 4 0 32 0

Rini BI, Lancet 378 (2011) 1931-1939

• Durchfall

• Fatigue

• Hand-Fuß-Haut-Reaktion

• Mukositis

• Hautveränderungen

• Arterielle Hypertonie• Laborveränderungen

TT Nebenwirkungen


Targeted TherapyNebenwirkungen bei längerdauernder Therapie

Bei länger andauernder Therapie

Hypothyreose•

Herz• -Kreislauf NW

QT Verlängerung•

Arrhythmien•

Thromboembolien•

Hämatologische NW•

Anämie•

Thrombozytopenie•


Targeted TherapyKontrolluntersuchungen

Anamnese•

Blutdruck (• ggf. Selbstkontrolle)

BB, Leber• -, Nierenwerte

Blutfette•

Schilddrüsenwerte•

Elektrolyte, incl. Phosphat•

Klinische Untersuchung •

EKG• -Kontrollen

Urinanalyse•Danach alle 3 Monate

Monat 1: wöchentlich

Danach alle 3 Monate

Vor Therapie

Vor Therapie


Immuntherapie – NW Management

Allgemeines


Substanzen - Immuntherapie

Nivolumab (Opdivo®)

3mg/kg KG iv über 60min alle 2 Wochen

Prembrolizumab (Keytruda ®)

200mg iv über 60min alle 3 Wochen

Niv

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27

5


Nebenwirkungen ImmuntherapieCheckMate 275 –Sicherheit Nivolumab bei Urothel CA

Nivolumab (n=270)

Alle Schweregrade* Schweregrad 3–4

Behandlungsbedingte unerwünschte Ereignisse

bei ≥ 5% der behandelten Patienten,%64 18

Fatigue 17 2

Juckreiz 9 0

Diarrhö 9 2

Verminderter Appetit 8 0

Hypothyreose 8 0

Übelkeit 7 < 1

Asthenie 6 1

Hautausschlag 5 1

Pyrexie 6 0

Pneumonitis 1 1

Sharma P et al. Lancet Oncol, 2017; 18 (3): 312–22

Wie bei Targeted Therapy

+Immunvermittelte NW


Immunvermittelte Nebenwirkungen

Pneumonitis Hepatitis

Nephritis

Haut

Kolitis

Endokrinopathien

Niv

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Medikamentöse Therapie

immunvermittelter Nebenwirkungen

• Immunsuppressive Therapie– systemisch wirksame hochdosierte Kortikosteroide

– im Einzelfall zusätzliche Immunsuppressiva

– Cave: nach Besserung Ausschleichen über mindestens einen

Monat

– Prophylaktische Antibiose zum Vermeiden opportunistischer

Infektionen bei immunsupprimierten Patienten

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SubstanzRelative antiphlogistische

Wirkung

Relative

Mineralkortikoidwirkung

Kortisol 1 1

Kortison 0,8 0,8

Hydrokortison 1 1

Prednison 4 0,6

Prednisolon 4 0,6

Triamcinolon 6 0

Methylprednisolon 5 0

Fluocortolon 5 0

Dexamethason 30 0

Betamethason 30 0

Äquivalenztabelle für systemische Kortisonpräparate

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Dosismanagement bei

immunvermittelten Nebenwirkungen

• Keine Dosisreduktion

– Absetzen der Immuntherapie

– Aufschieben der Immuntherapie

• Absetzen der Immuntherapie

– bei immunvermittelten Nebenwirkungen Grad 2 oder 3, wenn

• Persistenz trotz Behandlungsmodifikation

• Keine Reduktion der Beschwerden auf 10 mg Prednison oder Äquivalent

– bei jeder schweren wiederauftretenden immunvermittelten

Nebenwirkung

– bei jeder lebensbedrohlichen immunvermittelten Nebenwirkung

– bei schwerer Infusionsreaktion

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• Fortsetzen der Therapie

– solange klinischer Nutzen besteht

– bis die Behandlung nicht mehr vertragen wird.

• Cave Pseudoprogress

• NW können auch Monate nach Beendigung der Therapie

auftreten: Kontrolle bis mind. 5 Monate nach Therapie

Dosismanagement bei

immunvermittelten Nebenwirkungen

ImmuntherapieDosierung und Dosisanpassung

NW Grad (2) + 3

DosisunterbrechungSypmtomatische Therapie

Kortikoidtherapie

Rückgang der NW

Erneuter Therapieversuch

Persistenz



Ansprechen einer Immuntherapie

Pseudoprogress


immune related Response Criteria

SPD: sum of the perpendicular diameters


Pseudoprogress


Spezifische immunvermittelte

Nebenwirkungen

Pneumonitis Hepatitis

Nephritis

Haut

Kolitis

Endokrinopathien


CTCAE v4


Mild oder asymptomatisch

Keine Intervention

Keine eingeschränkte tägl. Aktivität

Moderat

Nichtinvasive oder lokale Intervention

Etw eingeschränkte tägl. Aktivität

Schwer, nicht unmittelbar lebensbedrohlich

Stationäre Aufnahme notwendig

deutlich eingeschränkte tägl. Aktivität

lebensbedrohlich

Sofortige Intervention


Kutane Nebenwirkungen

Hautausschlag, Pruritus

Exfoliative Dermatitis

Makulo-papulöser Hautausschlag

Rash

Pemphigoid

u.v.m.Haut


CTCAE v4 Haut



Algorithmus für Hautnebenwirkungen unter

Immuntherapie



Immuntherapie

Bei toxischer epidermaler Nekrolyse (TEN) oder Stevens-Johnson-

Syndrom:

• Dauerhaftes Absetzen der Immuntherapie

• Überweisung an spezialisiertes Zentrum



Immuntherapie


Management kutane Nebenwirkungen

Zusammenfassung

Zusammenfassung:

Grad 1+2: Fortsetzen der Immuntherapie,

lokale Therapie

Grad 3+4: 1-2mg/kg/d

Methylprednisolon Äquivalent

Grad 3: Aufschieben der Therapie

Grad 4: dauerhaftes Absetzen der Therapie

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• Ggf. Kopfschmerzen

• Sehstörungen mit Gesichtsfeldausfällen

• Ausfall aller / einiger

Hypophysenhormone

• klinisches Bild entspricht Symptomen

beim Ausfall des jeweiligen Endorgans.

Hypophysitis / Hypophyseninsuffizienz

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• Wachstumshormon (GN): beim Erwachsenen

Stoffwechselstörungen, Veränderungen der Körperkomposition und

Verschlechterung der Lebensqualität

• LH / FSH: Zyklusstörungen, Libido- und Potenzverlust langfristig

durch Testosteronmangel: z.B. Osteoporose, Rückgang der

Körperbehaarung, Verminderung von Muskelmasse und Antrieb

führen.

• Prolaktin Ausfall der Milchproduktion

• Adrenocorticotropes Hormon / ACTH Schwäche, Müdigkeit,

Gewichtsverlust, Blässe, Übelkeit, Dehydrierung und

Unterzuckerung.

• TSH Gewichtszunahme, Müdigkeit, Verstopfung,

Kreislaufprobleme, verschiedene psychische Auffälligkeiten.

• Antidiuretischen Hormons / ADH stark erhöhte Urinmenge und

vermehrter Durst.

Hypophysitis / Hypophyseninsuffizienz



Allgemeinmaßnahmen


Ernährung

Ausreichende

Flüssigkeitsaufnahme

(Mineralwasser,

Früchte- und

Kräutertee)

Gesunde

ausgewogene

Ernährung

mit vielen

Vitaminen und

Mineralstoffen


Bewegung

4 bis 5 Stunden körperliche

Aktivität/Bewegung pro Woche ideal

•Lindert Ermüdung,•Bewahrung der Muskelmasse Reduktion der Sturzgefahr


Entspannung

„Body-Mind“ Medizinz.B. Anti-Stress-Training

BewegungstherapieMassagen

WirbelsäulentherapieEntspannungstherapie

Verhaltenstherapie



Diarrhoe


Diarrhoe Supportivmaßnahmen I

Patienteninformation

• Diarrhoe als mögliche Nebenwirkung

• Ernährungsberatung, am besten vor Beginn der Therapie

• Notwendigkeit adäquater Flüssigkeitszufuhr

• Notwendigkeit, den Arzt bei Auftreten von Warnzeichen zu informieren

– Warnzeichen:

starker Durst, Fieber, Benommenheit, Muskelkrämpfe,

wässrige/blutige Stühle, persistierende Diarrhoe trotz Antidiarrhoika

Diagnostik

• Ausschluss anderer Ursachen, insbesondere bei starker Diarrhoe

• Bei anhaltender starker Diarrhoe

– Elektrolytwerte kontrollieren

– Stuhlprobe auf Durchfallerreger untersuchen


Diarrhoe Supportivmaßnahmen II

Ernährung

• Schonende Kost, am besten in mehreren kleineren Portionen

• Reizarme, schwach gewürzte, milde Speisen

• Vermeiden:

– Fettreiche, kalte, scharfe und stark gewürzte Speisen

– Früchte, Fruchtsäfte, Kohl und Hülsenfrüchte in größeren Mengen

• Bei Diarrhoe:

– Kartoffeln, Reis, Toast, Bananen u.ä.

Flüssigkeits und Elektrolytzufuhr bei Diarrhoe

• Viel trinken (ca. 3 Liter) am besten in kleinen Portionen

• Nötigenfalls aktive Rehydrierung und Elektrolytsubstitution


Diarrhoe medikamentöse Therapie

Prinzip

Fr• uhzeitige und konsequente symptomatische Therapie

Behandlung

Bei beginnender Diarrhoe frühzeitig Antidiarrhoika•

z.B. – Loperamid

Anwendungshinweise

Loperamid• : Maximaldosis 16 mg/d

4 – x tägl. 2 mg

Bei chronischer Diarrhoe: •

Optional regelmäßige Gabe von – 2 x tägl. 2 mg


TT – Dosierung und Dosisanpassung

Nicht tolerable NW

DosisreduktionGgf. Dosisunterbrechung

Rückgang der NW

Langsame Dosissteigerung

Persistenz

Beibehaltung der reduzierten

Dosis



Diarrhoe Dosismanagement

Bei nicht tolerabler Diarrhoe individuelle Dosisreduktion oder •

individuelle Dosierungsunterbrechung

Dosierungsunterbrechung bis zur Reduktion der Stuhlfrequenz •

Fortsetzung mit der Ausgangsdosis –

Bei persistierender Diarrhoe Dosisreduktion •

Fortsetzung mit reduzierter Dosis–



Appetitlosigkeit


Appetitlosigkeit Maßnahmen

Modifikation der Kost

• Wunschkost bevorzugen

• Neue Speisen ausprobieren

• Stark gewürzte und/oder sehr aromatische Speisen vermeiden

• Getränke ohne oder mit wenig Kohlensäure zum Essen

• Kalorienreiche Speisen und Getränke bevorzugen

• Optional konzentrierte Trinknahrung als Ergänzung (z.B. geschmacksneutral in

Soßen etc.)


Appetitlosigkeit Maßnahmen

Verhaltensmodifikation

• Störeinflüsse wie starke Essensgerüche, Lärm etc. während der Mahlzeiten

vermeiden

• Kaugummikauen kann Appetit anregen

• Häufiger in kleinen Portionen essen (Zwischenmahlzeiten einlegen)

• Evtl. Ernährungsberatung unter Berücksichtigung persönlicher Präferenzen

Appetitfördernde Maßnahmen

• Bewegung: leichter Sport, körperliche Betätigung

• Kurzer Spaziergang oder andere körperliche Betätigung vor dem Essen


Appetitlosigkeit Medikation

Bei Inappetenz mit leichter Übelkeit

• Optional Protonenpumpenhemmer

• Ggf. Prednisolon 5-10mg/die



Übelkeit / Erbrechen


Übelkeit / Erbrechen bei TKI

Symptomatik

• Oft nur kurzfristig in der Anfangsphase der

Therapie

• Mit üblichen Therapeutika behandelbar

• Cave: Bei Neuauftreten ZMS Metastasen

ausschließen!


Übelkeit / Erbrechen Ernährung

Schonende Kost

In kleinen Portionen essen und trinken •

Fettreiche, sehr scharfe, stark • gewurzte oder stark gesalzene

Speisen meiden

Leicht verdauliche, milde Speisen bevorzugen •

Speisen eventuell lauwarm essen•

Sich nicht zum Essen zwingen•

Flussigkeitszufuhr

Viel und häufig trinken (ohne/wenig Kohlensäure) •

Bei starkem Erbrechen ggf. intravenöse • Rehydrierung



medikamentöse Therapie

Prinzipien

Fr• uhzeitige symptomatische Therapie bei Auftreten von Beschwerden

Antiemetika–

Reduktion der Magenazidität–

Antiemetische Therapie

Antiemetika•

Dopaminantagonisten– (z. B. Metoclopramid, auch längerfristig)

– 5HT3-Antagonisten unter Sunitinib vermeiden (QT-Zeit-

Verlängerung)

Schutz der Magenschleimhaut

Protonenpumpenhemmer•



Fatigue


Müdigkeit, Erschöpfungsgefühl, Kraftlosigkeit, reduzierte Belastbarkeit

Körperlich, emotional und/oder kognitiv–

Unabhängig von durchgeführten Aktivitäten–

Negativer Einfluss auf den Lebensalltag –

Keine Besserung durch adäquate Ruhe– und Erholungspausen

Fatigue - Symptomatik

Fatigue: Differenzialdiagnose


Fatigue Management

Rasche Krankheitsprogression

als Ursache ausschließen

Supportivmaßnahmen

Tagesrhythmus und Alltagsaktivitäten

Körperliche und soziale Aktivitäten •

beibehalten

Auf Schlafhygiene achten (wenig •

Tagschlaf)

Planung von Alltagsaktivitäten•

Aktivierung durch körperliche Betätigung

moderates Ausdauertraining •

Umgang mit Leistungsgrenzen

realistische Ziele setzen •

Körperliche Leistungsreserven beachten, •

Aktivitäten der Leistungsfähigkeit •

anpassen

Pychoonkologische Betreuung

Zugrunde liegende ursächliche

Faktoren bewerten und behandeln

Medikamentöse Therapie

Dexamethason

Vitamin D3

Alternative Verfahren

Qigong

Akupunktur

Massagen

Hypnose


Fatigue Dosismanagement

• Probatorisch abends einnehmen, bei Besserung beibehalten

• Bei nicht tolerabler Fatigue

– Dosisreduktion oder individuelle Dosierungsunterbrechung

erwägen

– Wirkung auf Fatigue überprüfen

– Wiederaufnahme eventuell mit reduzierter Dosierung



Hand-Fuß-Haut-Reaktion (HFHR)

Palmar-plantare

Erythrodysästhesie (PPE)


HFHR klinischer Verlauf

Gewöhnlich• Auftreten in den ersten Wochen der

Therapie, oft in den ersten 1–2 Wochen

Tendenz• zur Besserung und Abklingen im Verlauf der

Therapie

Therapieunterbrechung• / Therapie führt zur Rückbildung

der Symptome

Cave: Diabetes Mellitus • Patienten


HFHR Symptomatik

Photographs courtesy of

Kathleen Polson, N.P.

Lacouture ME, et al. Oncologist. 2008;13:1001-11.

Wood LS, et al. Commun Oncol 2010;7(1):23-9.

Schmerzen– auch ohne wesentliche sichtbare

Hautveränderungen möglich

Frühsymptom– :

Dysästhesie /Taubheitsgefühl•

Intoleranz gegenüber heißen Objekten als •

Prodromalsymptom

umschriebene – hyperkeratotische Läsionen

mit/ohne Erythem / Hautablösung

Blasenbildung und nachfolgend schmerzhafte –

Hautverdickungen möglich (Beeinträchtigung im

Alltag)

Funktion und Belastbarkeit der – Fuße und/oder

Hände u.U. eingeschränkt


Schweregrade (nach CTCAE 4.03)

Grad 1 • Minimale Hautveränderungen, Dermatitis (z. B. Erythem)

• Keine Schmerzen

Grad 2 • Hautveränderungen (z. B. Abschuppung, Blasenbildung, Blutung, Ödem,

Hyperkeratose)

• Schmerzen

• Relevante Funktionseinschränkung

Grad 3 • Schwere Hautveränderungen (z.B. Abschuppung, Blasenbildung, Blutung,

Ödem, Hyperkeratose)

• Schmerzen

• Funktionseinschränkung bei der Selbstversorgung

Grad 4 • Nicht definiert

NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4 data file;

palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome

HFHR CTCAE Schweregrade


HFHR klinische Diagnostik

• Vor Therapiebeginn Ganzkörperuntersuchung

– mit Betonung der Hände und Füße

• Füße regelmäßig untersuchen

– Gerötete Hautareale als frühes Indiz eines HFS beachten

• Bei Beschwerden

– alternative Diagnosen prüfen (Pilzinfektion, Ekzem,

Kontaktdermatitis)


HFHR Patienteninformation

Früh• -Symptomatik

umgehende• symptomatische Therapie:

erlaubt häufig Fortführung der vollen Therapiedosis

Präventive Maßnahmen•

• Ruckbildungstendenz in den regulären Therapiepausen

Notwendigkeit, den Arzt frühzeitig über Symptome in •

Kenntnis zu setzen


HFHR Management „3C-Strategie“

Lacouture ME, et al. Oncologist. 2008;13:1001-11.

Wood LS, et al. Commun Oncol 2010;7(1):23-9.

Callus

Hyperkeratotische• Areale (Callus, Hornhaut) durch

Maniküre/Pediküre vor und während der Behandlung entfernen

Cushions (Kissen, Polster)

Druckstellen und drucksensible Hautareale polstern•

Gepolsterte Handschuhe benutzen•

Cremes

Druckstellen feucht halten •

Weichmacher und • keratolytische Cremes verwenden

(z.B. Salicylsäure-, Urea- oder alpha-Hydroxylsäure-basiert)


HFHR - Supportivtherapie

Vermeidung von thermischer Belastung

Vermeidung von mechanischer Belastung

Keine schweren manuellen Tätigkeiten–

Schutzhandschuhe–

Leichte, weite Schuhe mit weichen Sohlen–

Einlagen (z.B. Silikon/Gel)–

Schonende Hautpflege (zur Prophylaxe)

Maniküre/Pediküre (Kallusentfernung vor Therapiebeginn)–

Hautpflege mit Cremes und Salben (zur Prophylaxe)

häufige und reichliche Anwendung von – ruckfettenden Cremes

(z.B. mit Lanolin, Glycerylstearat, Lecithin, Dexpanthenol)

Bei Hyperkeratosen harnstoffhaltige Salbe/Lotion (– 5–10%, nach

Verträglichkeit)

Schmerztherapie

Coolpacks–


HFHR Therapie I

Ggf. Dosisreduktion oder Dosisunterbrechung

HFS Grad 1–2 (Hyperkeratosen ohne flächiges Erythem oder Schwellung)

• Ruckfettende Pflege (ggf. okklusiv)

Behandlung der Hyperkeratosen (z.B. mit Urea bis • 40%)

HFS Grad 1–2 (mit Erythem/Schwellung)

• Ruckfettende Pflege (ggf. okklusiv);

kein Harnstoff •

Ggf. lokale Kortikosteroide • (Clobetasol, Betamethason)

HFS Grad 3

Antientz• undliche und ggf. antiseptische Lokalbehandlung

z.B. – Clobetasol oder Bethamethasonvalerat (ggf. okklusiv); Triclosan oder

Chlrohexidin

Keine harnstoffhaltigen Präparate •

Bei offenen Läsionen Hydrokolloidverbände •

Überweisung an Dermatologen erwägen•


HFHR Therapie II

Weitere medikamentöse Behandlung

Falls nötig:

Bedarfsmedikation mit systemischen Analgetika (z. B. •

NSAR)

Systemische antiinflammatorische Medikation (nur selten •

erforderlich)

Bei Pilzinfektion:

topische• Antimykotika



Orale Mukositis / Stomatitis


Stomatitis: Schweregrade


Grad 1 • Asymptomatisch oder minimale Symptomatik (Geschmacksstörungen!)

• Keine Intervention erforderlich

Grad 2 • Moderate Schmerzen

• Keine Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme

• Ernährungsanpassung indiziert

Grad 3 • Starke Schmerzen

• Beeinträchtigung der Nahrungsaufnahme

Grad 4 • Symptome mit lebensbedrohlichen Konsequenzen

• Intervention dringend erforderlich

In den zyklischen Therapiepausen deutliche Rückbildungstendenz


Stomatitis: Supportivmaßnahmen I

Prinzip

• Fruhzeitige symptomatische Therapie bei Auftreten von Beschwerden

Schleimhautschonung

Schleimhautreizende Speisen und Getränke vermeiden:•

Keine trockenen und harten Speisen –

Keine sauren, stark – gewurzten und/oder scharfen Speisen

Keine sehr heißen bzw. sehr kalten Speisen und Getränke–

Keine Zitrusfrüchte, konzentrierte Obstsäfte, saure Getränke–

Speisen in kleine Stücke schneiden •

Viel trinken•

Kein hochprozentiger Alkohol •

Evtl. Nikotinverzicht bei Auftreten von Schleimhautproblemen•


Stomatitis: Supportivmaßnahmen II

Lokale Maßnahmen zum Schleimhautschutz und Pflege

• Etwas Sprühsahne/Butterflocke 3 x täglich im Mund zergehen lassen

• Nichtalkoholische Spülungen (z. B. Kamillentee, Salbeitee)

• Dexpanthenol Mundspüllösung oder Dragees (z.B. Panthenol® 100mg

Jenapharm-Tbl.)

• Für die Lippen: Lippenbalsam/Fettstift

• Gefrorene Ananasstückchen zur Kühlung lutschen (Schmerzstillung)

Zahnpflege

• Sorgfältige Mundpflege

• Weiche Zahnbürste verwenden

• Kinderzahnpasta verwenden, wenn normale Zahnpasta auf der

Schleimhaut brennt


Stomatitis: medikamentöse Therapie

Analgetische Medikation

Topische• Anästhetika (z.B. Lidocain 2% viskös)

Entzundungshemmende Medikation

Topische• Steroide

Evtl. in Kombination mit – Dexpanthenol

Antiinfektive Therapie

Bei infizierten Läsionen nach Bedarf • topische oder systemische

Antiinfektiva

Bei oraler • Candidiasis topische Antimykotika (Nystatin (100.000 IE/ml)


Stomatitis: Dosismanagement

Bei nicht tolerablen oralen Beschwerden •

Individuelle Dosisreduktion oder individuelle –

Dosierungsunterbrechung

Dosisreduktion• erwägen

bei inadäquater Nahrungsaufnahme–

bei – Mukositis Grad 3–4

bei rezidivierender Stomatitis–






Schweregrade

Schweregrade (nach CTCAE 4.03) – für Exantheme

Grad 1 • Exanthem auf <10% der Körperoberfläche

Grad 2 • Exanthem auf 10–30% der Körperoberfläche,

• Relevante Funktionseinschränkung im Alltag

Grad 3 • Exanthem auf > 30 % der Körperoberfläche

• Funktionseinschränkung bei Selbstversorgung im Alltag


Häufig bei TKI Therapie


Kutane Nebenwirkungen TKI

Unangenehm trockene Haut mit oder ohne •

Hautausschlag

Beginn mit Rötung oder mit Wärmegefühl •

(ähnlich Sonnenbrand)

Ggf. kleine Pickel und schmerzhafte •

angrenzenden Hautareale

Ggf. Juckreiz, insbesondere auf der •

Kopfhaut



Patienteninformation

• Mögliche Symptome und Erscheinungsbild der

Hautausschläge

• Notwendigkeit frühzeitiger Behandlung

• Beim ersten Auftreten von Symptomen Arzt

kontaktieren



Supportivtherapie

Hautschonung

Keine hautreizenden oder alkoholhaltigen Kosmetika•

Kein heißes Duschen oder Baden•

Locker sitzende Kleidung (Baumwolle) •

Bei Juckreiz Kratzen möglichst vermeiden•

UV Schutz / hoher Lichtschutzfaktor•

Konsequente Hautpflege

Bei trockener Haut und nach dem Duschen•

Häufige Anwendung rückfettender Hautcremes, Salben oder –

Lotionen, ggf. juckreizstillende Varianten

Bei trockener Haut •

Harnstoffhaltige Lotionen (z.B. – 5%)



medikamentöse Therapie

• Bei akneiformen Exanthemen:

Anwendung von topischem Metronidazol (2%) und/oder oralem Minocyclin

• Antihistaminika

• Anwendung topischer Kortikosteroide der Klasse IV

(z. B. Clobetasol-Proprionat 0,05% in Creme)

• Ggf. dermatologische Konsultation



Dosismanagement

Bei Hautausschlägen von Grad – 2–4: 3

Therapieunterbrechung erwägen –

Nach – Ruckbildung auf Grad 0–1: 4

Fortsetzung in der Regel mit der vorherigen Dosis•

Nötigenfalls mit reduzierter Dosis•



Hautdepigmentierung


Hautdepigmentierung

Häufigkeit und Verlauf

Sehr häufige Nebenwirkungen • von SunitinibTemporär, reversibel, nur kosmetisch relevant •

Depigmentierung der Haare

• 5–6 Wochen (Barthaare 3 Wochen) nach Therapiebeginn

Mögliche • Querstreifung der Haare wegen zyklischer Verabreichung von

Sunitinib

Gelbfärbung der Haut

Skleren und Mukosa ausgespart •

im Gegensatz zu ikterisch bedingter Verfärbung (Leberdysfunktion)–

Hautverfärbungen auch bei anderen Tyrosinkinase• -Inhibitoren

beschrieben

Therapie

kosmetisch•



Hypertonie

RR > 140 / 90 mm Hg


Hypertonie - Patienteninformation

Blutdruckselbstkontrolle •

Mögliche Symptome einer • Blutdruckerhohung (z.B. Kopfschmerzen,

Palpitationen, Flush)

Melden von Blutdruckerhöhungen beim Behandlungsteam•

Schwellenwerte, bei denen eine Meldung erfolgen soll•

Blutdrucktagebuchs•

Gesunde Lebensweise (Bewegung, Ernährung, Alkohol)•


Erst antihypertensive Therapie•

Vor Therapie auf – normotensive Werte einstellen

Therapie i.d.R. interdisziplinär–

Cave: zyklusabhängige Therapie unter – Sunitib

Bei schwerem nicht tolerablem Bluthochdruck: •

Individuelle Dosisreduktion oder individuelle –

Dosierungsunterbrechung

Neustart der Therapie nach Blutdrucknormalisierung –

Hypertonie - Dosismanagement



Hypothyreose


Hypothyreose: Schweregrade


Grad 1 • Asymptomatisch

• Intervention nicht indiziert

• Klinische oder diagnostische Beobachtung

Grad 2 Symptomatisch•

Einschr• ankungen bei wichtigen Alltagsaktivitaten

Hormonersatz indiziert•

Grad 3 Schwere Symptomatik•

Einschr• ankungen bei Selbstversorgung im Alltag

station• are Aufnahme indiziert

Grad 4 • Lebensbedrohliche Konsequenzen

• Sofortige Intervention indiziert


Hypothyreose: Monitoring

Ausprägung

In der Regel geringe bis moderate Erhöhung des TSH •

Unter • Sunitinib bereits in den ersten Wochen der Therapie möglich

Monitoring

Überprüfung der Schilddrüsenfunktion•

vor Therapiebeginn und jeweils an Tag – 1 der ersten 4 Zyklen

danach regelmäßig alle – 2–3 Monate mittels TSH

Unter Therapie auf mögliche Symptome einer Hypothyreose achten •

Fatigue–

Appetitlosigkeit–

Kälteempfindlichkeit–

Flüssigkeitsretention–


Hypothyreose: Dosismanagement

Im Allgemeinen keine Änderungen des Therapieschemas, •

Dosisreduktionen oder individuelle Dosierungsunterbrechungen

erforderlich

Bei Hypothyreose Grad • 4: TKI sofort absetzen



Dysphonie (Axitinib)


Dysphonie: Ausprägung

Häufigkeit und Ausprägung

Häufigere • Nebenwirkung von Axitinib

Meist gering bis moderat • ausgeprägt

Symptome –

raue Stimme–

Veränderungen – der Stimmlage und Stimmqualität

vermehrte Anstrengung beim Sprechen –

Auftreten typischerweise binnen – 2 Wochen nach Therapiebeginn

Bei Unterbrechung der Therapie rasche Rückbildung (binnen – 1–2

Tagen)


Dysphonie: Supportivmaßnahmen

Monitoring

Gezielte Anamnese und Verlaufsbeobachtung •

Ausschluss anderer Medikamente als Ursache •

z.B. ACE– -Hemmer, Antihistaminika, Diuretika, Anticholinergika,

inhalative Steroide, Bisphosphonate, Antipsychotika

Bei starker Heiserkeit und/oder Persistenz >• 3 Monate:

Untersuchung durch HNO– -Arzt zum Ausschluss anderer Ursachen

Prophylaktische Maßnahmen

Reichliche • Flussigkeitszufuhr

Vermeidung von Reizstoffen (nicht rauchen) •

Schonung der Stimme •

Medikamentöse Behandlung

Keine empfohlen•



Proteinurie


Proteinurie: Schweregrade


Proteinurie

Häufigkeit und Ausprägung

• Haufigere, meist gering bis moderat ausgepragte Nebenwirkung bei Axitinib

Hinweis auf Nierenschaden•

Anamnese und Untersuchung

Anamnese bzgl. renaler Vorerkrankungen •

Untersuchung von Nierenfunktion und Protein im Urin: •

monatliche Urinuntersuchung mit Teststreifen –

Bei relevanter • Proteinurie

24 – Stunden Urin untersuchen, ggf. an Nephrologen überweisen

Dosismanagement

Bei • Proteinurie ≥2 g/24 h:2

Dosisreduktion um eine Stufe–

Klinik für UrologieBundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz


ANHANG


Targeted TherapySubstanzspezifika


PazopanibHaardepigmentierung

Kaum Grad 3 oder 4 Nebenwirkungen


PazopanibLeberwerterhöhung

Laborveränderungen

Leberwerterhöhung zu Beginn der Therapie


SunitinibHaardepigmentierung


SorafenibFötale Schäden

Fötale Schäden beschrieben: VERHÜTUNG!!


Axitinib: Laborwertveränderungen* (AXIS Studie)

Ereignis



Neutropenie 6 1 8 1

Anämie 35 <1 52 4

Hb-Erhöhung 9 NA 1 NA

Thrombozytopenie 15 <1 14 0

Lymphopenie 33 3 36 4

Hypophosphatemie 13 2 50 16

Hyperkalziämie 30 <1 7 0

Hypokalziämie 10 1 28 1

Lipaseerhöhung 27 5 46 15

Rini BI, Lancet 378 (2011) 1931-1939


Einnahme unabhängig von den Mahlzeiten•

Kapseln: unzerkaut mit Wasser schlucken•

Alternativ: Suspension mit Wasser oder Apfelsaft herstellen •

(Kapseln nicht brechen oder zerkleinern)

Kapseln mindestens – 10 Minuten in der Flüssigkeit belassen und

mindestens 3 Minuten rühren, damit sich die Kapselhüllen auflösen

Suspension trinken–

Glas ausspülen und nochmals trinken–

Levantinib + Everolimus:

Anwendung


Blut•Thrombozytopenie–

Anämie–

Neutropenie–

Lunge•Nicht infektiöse Pneumonitis–

Stoffwechsel•Hyperglykämie–

Hypophosphatämie–

Hyperlipidämie–

Infektionen•Bakterielle und virale Infektionen – incl Pneumonie

Temsirolimus / Everolimus

Häufige zusätzliche NW


Dosierung

25• mg 1x/Woche iv

30• -60min

30• min vor Temsirolimus:

• H1 Antihistaminikum (z.B. Fenistil® oder Tavegil ®)

Temsirolimus


Sunitinib individualisierte

Therapie


#4514: Bjarnason et al., Individualized sunitinib dosingASCO 2017

• prospektive kanadische Studie zur Evaluation individualisierter

Sunitinib-Dosierungen

• 108 evaluierbare Patienten






sichere und machbare Therapie•

Ansprechen, OS und PFS zählen zu den besten Werten, die •

jemals publiziert wurden

individualisierte, optimierte Dosisintensität • →

nicht eine Dosierung für alle Patienten

befähigt den Patienten, eine aktive Rolle in seiner Therapie zu •

spielen



Zielgerichtete Therapie

Dosisanpassungen


Child Pugh Klassifikation


AxitinibDosisanpassungen

Nierenfunktionsstörung GFR (ml/min) < 15 rel. KI

Leberfunktionsstörung Child Pugh A: 100%

Child Pugh B: 50%

Child Pugh C: rel. KI


Dosisanpassungen – Axitinib

Empfohlene Dosierung

5 • mg zweimal taglich (kontinuierliche Gabe)

Dosisreduktion

bei • maßiger Leberfunktionsstorung (Child-Pugh B), z.

B. von 2 x 5 mg auf 2 x 2 mg taglich

Reduktion auf ungefähr die Hälfte während nicht •

vermeidbarer gleichzeitiger Therapie mit starkem

CYP3A4/5-Inhibitor

Keine Anwendung

bei schwerer • Leberfunktionsstorung (Child-Pugh C)

Dosiserhöhung

schrittweise, während nicht vermeidbarer •

gleichzeitiger Therapie mit starkem CYP3A4/5-

Induktor

Axitinib Fachinformation


Regime Dosierung Bedingungen Dauer

Empfohlene

Dosis

5 mg

zweimal taglich

Startdosis

Dosiserhohung

(1. Stufe)

7 mg

zweimal taglich

Wenn in ≥2 aufeinanderfolgenden Wochen

• keine Nebenwirkungen >Grad 2*

• und Blutdruck ≤150/90 mmHg

• und keine antihypertensive Therapie

Zeitweise oder

permanent

Dosiserhohung

(2. Stufe)

10 mg

zweimal taglich

(Maximaldosis)

Wenn in ≥2 aufeinanderfolgenden Wochen

• keine Nebenwirkungen >Grad 2*

• und Blutdruck ≤150/90 mmHg

• und keine antihypertensive Therapie

Dosisreduktion

(1. Stufe)

3 mg

zweimal taglich

Wenn zum Management von

Nebenwirkungen erforderlich

Zeitweise oder

permanent

Dosisreduktion

(2. Stufe)

2 mg

zweimal taglich

Wenn Nebenwirkungen weiter bestehen

Therapieunter-

brechung

-- Im Einzelfall, wenn wegen Nebenwirkungen

erforderlich

* schwerwiegende Nebenwirkungen nach CTCAE 3.0-Kriterien

Dosisanpassungen – Axitinib


Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung•

Reduktion der Startdosis auf – 10 mg Lenvatinib einmal täglich + empfohlene Dosis Everolimus für Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung

Einsatz der Kombinationstherapie nur, wenn der erwartete Nutzen –die Risiken überwiegt

Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung•

Reduktion der Startdosis auf – 10 mg Lenvatinib einmal täglich + 5 mg Everolimus

Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz•

Es liegen keine Daten vor; die Anwendung wird nicht empfohlen–

Lenvatinib + Everolimus:

Dosisanpassung


PazopanibDosisanpassung

Standarddosierung 800mg tgl.

Nierenfunktionsstörung GFR < 30ml/min rel. KI

Bilirubin 1,5-3,0f ULN (unabh. von GPT) 200mg tgl

Bilirubin > 3,0f ULN (unabh. von GPT) KI


PazopanibDosisanpassungen

Nierenfunktion

• GFR < 30ml/min, relative Kontraindikation

Leberfunktion

• Dosisreduktion immer abh. von Bilirubinerhöhung (ULN)

• Dosisreduktion abh. Von ALAT nur bei Bilirubin >2fach ULN

Dosisreduktion

• Reduktion während nicht vermeidbarer gleichzeitiger Therapie

mit starkem CYP3A4/5-Inhibitor

Dosiserhöhung

• schrittweise, während nicht vermeidbarer gleichzeitiger

Therapie mit starkem CYP3A4/5Induktor


SorafenibDosisanpassungen

Nierenfunktion

Keine Dosisanpassungen •

Dosisreduktion

Reduktion während nicht vermeidbarer •

gleichzeitiger Therapie mit starkem CYP3A4/5--

Inhibitor

Keine Anwendung

bei schwerer • Leberfunktionsstorung (Child-Pugh C)

Dosiserhöhung

schrittweise, während nicht vermeidbarer •

gleichzeitiger Therapie mit starkem CYP3A4/5-

Induktor


Sunitinib – Dosierung und

Dosisanpassung

Fachinformation Sunitib

Nierenfunktionsstörung keine Anpassung notwendig

Leberfunktionsstörungen Child Pugh A/B 800mg tgl

Child Pugh C rel. KI

Sunitinib – Dosierung und

Dosisanpassung

Regime 1-4Dosierung

(4/2Schema) Bedingungen

Startdosierung 50 mg

einmal taglich

Empfohlene Dosierung • fur alle Patienten

Reduzierte Dosierung


1. Stufe

37,5 mg

einmal taglich

2. Stufe

25 mg

einmal taglich

Abhängig von individueller Sicherheit und • Vertraglichkeit

(z.B. bei schwerwiegenden NW; Grad ≥2)

Evtl. • Ruckkehr zur Ausgangsdosis in 12,5 mg-Stufen

Tagesdosis von • 25 mg nicht unterschreiten

Erhohte Dosierung


1. Stufe

62,5 mg

einmal taglich

2. Stufe

75 mg

einmal taglich

Abhängig von individueller• Sicherheit/Vertraglichkeit

(z.B. Anzeichen für Progression bei sehr guter

Vertraglichkeit)

Unter • sorgfaltiger Kontrolle der Vertraglichkeit

Tagesdosis von • 75 mg nicht uberschreiten

1. Sunitinib Fachinformation

2. Houk BE et al. Cancer Chemother Pharmacol 2010; 66:357–71

3. Adelaiye R et al. Mol Cancer Ther 2015; 14:513–22

4. Castellano D et al. Cancer Treat Rev 2013; 39:230–40

Cabozantinib –Dosisanpassung


Spezifisches


Immunvermittelter

Nebenwirkungen


Pulmonale Nebenwirkungen

Pneumonitis

Dyspnoe

Husten


CTCAE v4 Lunge

Niv

olu

ma

b R

CC

–N

eb

en

wir

ku

ng

sm

an

ag

em

en

t


Modifiziert nach:

OPDIVO®-Fachinformation, aktueller Stand

Algorithmus für pulmonale

Nebenwirkungen unter Immuntherapie

Niv

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CC

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wir

ku

ng

sm

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ag

em

en

t


Algorithmus für pulmonale



Management pulmonale Nebenwirkungen

Zusammenfassung

Zusammenfassung:

Grad 1: Therapie ggf. aufschieben

klinische Kontrolle alle 2-3 Tage

Grad 2: Therapie aufschieben

Grad 3+4: dauerhaftes Absetzen der Therapie

2-4mg/kg/d



renale Nebenwirkungen

Nephritis


CTCAE v4 Niere

Niv

olu

ma

b R

CC

–N

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en

wir

ku

ng

sm

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ag

em

en

t


Algorithmus für renale Nebenwirkungen

unter Immuntherapie

ULN upper limit normal

Niv

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en

wir

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ng

sm

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en

t


Algorithmus für renale Nebenwirkungen

unter Immuntherapie


Management renale Nebenwirkungen

Zusammenfassung

Zusammenfassung:

Grad 1: Therapie fortsetzen

Krea Kontrolle alle 7Tage


Krea Kontrolle ale 2-3 Tage

0,5 – 1,0 mg/kg/d


Grad 3+4: dauerhaftes Absetzen der Therapie

1-2 mg/kg/d



gastrointenstinale Nebenwirkungen

Kolitis

Diarrhoe


CTCAE v4 Kolon

Niv

olu

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CC

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ag

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Algorithmus für gastrointenstinale


Niv

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ag

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en

t


Algorithmus für gastrointenstinale



Management gastrointestinaler

Nebenwirkungen - Zusammenfassung

Zusammenfassung:


symptomatische Therapie


symptomatische Therapie

Grad 3: Therapie aufschieben bis Grad 0 / 1

1-2 mg/kg/d


Grad 4: Therapie absetzen

1-2 mg/kg/d



heaptische Nebenwirkungen

Hepatitis

Ausschluss

infektiologische Ursachen

Tumorprogress

Niv

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eb

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sm

an

ag

em

en

t


Algorithmus für heaptische


ULN upper limit normal


Management hepatischer Nebenwirkungen -

Zusammenfassung

Zusammenfassung:


Kontrolle Leberwerte


Kontrolle Leberwerte

bei Persistenz:

0,5 – 1,0 mg/kg/d


Grad 3+4: Therapie absetzen

1,0 – 2,0 mg/kg/d



Endokrinopathien

Schilddrüsenfunktionsstörung•

Nebennieren Dysfunktion•

Diabetes Mellitus•

Hypophysitis•

Niv

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Algorithmus für Endokrinopathien unter

Immuntherapie

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Algorithmus für Endokrinopathien unter

Immuntherapie


CTCAE Grade

Targeted Therapie


CTCAE Grade

Diarrhoe


Diarrhoe: Schweregrade


Grad 1 Zunahme der Stuhlfrequenz um <• 4 Stuhle pro Tag vs. Ausgangswert

Grad 2 Zunahme der Stuhlfrequenz um • 4–6 Stuhle pro Tag vs. Ausgangswert

Grad 3 Zunahme der Stuhlfrequenz um • ≥7 Stuhle pro Tag vs. Ausgangswert

Beeintr• achtigung der Selbstversorgung im Alltag

Inkontinenz•

Hospitalisierung angezeigt•



NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4 data file


CTCAE Grade

Appetitlosigkeit


Appetitlosigkeit Schweregrade


Grad 1 • Appetitverminderung ohne Veränderung der Essgewohnheiten

Grad 2 • Nahrungsaufnahme reduziert

• Kein wesentlicher Gewichtsverlust oder Mangelernährung

Grad 3 Unzureichender Kalorienzufuhr oder • Flussigkeitsaufnahme

Parenterale Ernährung oder Hospitalisierung indiziert•



CTCAE Grade



Übelkeit / Erbrechen Schweregrade

Schweregrad

(nach

CTCAE 4.03)

Übelkeit Erbrechen

Grad 1 • Appetitverminderung

• Ohne Veränderung der

Essgewohnheiten

• 1–2 Episoden pro Tag

Grad 2 • Nahrungsaufnahme reduziert

• Kein wesentlicher

Gewichtsverlust

• Keine Mangelernährung

• 3–5 Episoden pro Tag

Grad 3 Verbunden mit unzureichender •

Kalorienzufuhr oder

Flussigkeitsaufnahme

Parenterale Ernährung oder •

Hospitalisierung indiziert

• ≥6 Episoden pro Tag

• Enterale oder parenterale

Ernährung bzw. Hospitalisierung

indiziert

Grad 4 • Nicht definiert • Lebensbedrohliche

Konsequenzen



CTCAE Grade

Fatigue


Fatigue: Schweregrade


Grad 1 • Fatigue mit Besserung nach Ausruhen

Grad 2 • Fatigue ohne Besserung nach Ausruhen

• Mit Einschränkung bei wichtigen Alltagsaktivitäten

Grad 3 Fatigue• ohne Besserung nach Ausruhen

Mit • Einschrankung der Selbstversorgung

Grad 4 Nicht definiert

NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4 data file


CTCAE Grade

Hand-Fuß-Syndrom (HFS)

Palmar-plantare

Erythrodysästhesie (PPE)



Grad 1 • Minimale Hautveränderungen, Dermatitis (z. B. Erythem)

• Keine Schmerzen

Grad 2 • Hautveränderungen (z. B. Abschuppung, Blasenbildung, Blutung, Ödem,

Hyperkeratose)

• Schmerzen

• Relevante Funktionseinschränkung

Grad 3 • Schwere Hautveränderungen (z.B. Abschuppung, Blasenbildung, Blutung,

Ödem, Hyperkeratose)

• Schmerzen

• Funktionseinschränkung bei der Selbstversorgung


NCI Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) v.4 data file;

palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome

HFS CTCAE Schweregrade


CTCAE Grade




Schweregrade

Schweregrade (nach CTCAE 4.03) – für Exantheme

Grad 1 • Exanthem auf <10% der Körperoberfläche

Grad 2 • Exanthem auf 10–30% der Körperoberfläche,

• Relevante Funktionseinschränkung im Alltag

Grad 3 • Exanthem auf > 30 % der Körperoberfläche

• Funktionseinschränkung bei Selbstversorgung im Alltag


Häufig bei TKI Therapie


CTCAE Grade

Hypertonie

RR > 140 / 90 mm Hg


Schweregrade (nach Deutsche Hochdruckliga)31

Hochnormal 130–139 mmHg systolisch und/oder 85–89 mmHg

diastolisch

Hypertonie

Grad 1

140–159 mmHg systolisch und/oder 90–99 mmHg

diastolisch

Hypertonie

Grad 2

160–179 mmHg systolisch und/oder 100–109

mmHg diastolisch

Hypertonie

Grad 3

≥180 mmHg systolisch und/oder ≥110 mmHg

diastolisch

Deutsche Hochdruckliga. www.hochdruckliga.de, Update 2013

Pocket-Leitlinien Arterielle Hypertonie 2014

Hypertonie Schweregrade


CTCAE Grade

Hypothyreose


Hypothyreose: Schweregrade


Grad 1 • Asymptomatisch

• Intervention nicht indiziert

• Klinische oder diagnostische Beobachtung

Grad 2 Symptomatisch•

Einschr• ankungen bei wichtigen Alltagsaktivitaten

Hormonersatz indiziert•

Grad 3 Schwere Symptomatik•

Einschr• ankungen bei Selbstversorgung im Alltag

station• are Aufnahme indiziert


• Sofortige Intervention indiziert


CTCAE Grade

Immunvermittelter

Nebenwirkungen


Pulmonale Nebenwirkungen

Pneumonitis

Dyspnoe

Husten


CTCAE v4 Lunge


renale Nebenwirkungen

Nephritis


CTCAE v4 Niere


gastrointenstinale Nebenwirkungen

Kolitis

Diarrhoe


CTCAE v4 Kolon


Supportivmaßnahmen

Fatigue


Fatigue: Supportivtherapie







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Nebenwirkungsmanagement Medikamentöse Tumortherapie · Modafinil Pazopanib Konzentration. Klinik für Urologie Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz Keine gemeinsame Gabe von Pazopanibmit