Einführung in die Urologie - mriu.de · • PSA bis 15ng/ml ... Maurer et al., J Urol 2015 . ... - >pT3 Systemische vs. lokale Therapie . Urologische Klinik und Poliklinik

Prostatakrebs - Diagnostik in den verschiedenen Stadien -

PD Dr. M. Thalgott, Dr. C. Rischpler

Urologische Klinik und Poliklinik

Inhalt

• Prostatakrebs entdecken

• Vorsorge und primäre Diagnostik

• Metastasensuche

• Primäre Ausbreitungsdiagnostik (Staging)

• Wiederauftreten eines Tumorherdes

• Lokalrezidiv nach radikaler Prostataentfernung (RPX)

• Lokalrezidiv nach Strahlentherapie


häufigste Krebsart des Mannes (25,3%)

Ca. 66.800 Neuerkrankungen / Jahr (2020)

13.408 Todesfälle (2016) Sterberate 20%

PC in Deutschland

Vorsorge empfohlen!!!


Vorsorge - Urologe

Digital-rektale Untersuchung (DRU)

Prostataspezifisches Antigen (PSA)

Transrektaler Ultraschall (TRUS)


Digital rektale Untersuchung (DRU)

• Einzige Vorsorgeleistung der GKV

• Problem: DRU+ 50% fortgeschrittenes

PC keine Früherkennungsuntersuchung!

• DRU wichtig 18% d.F. Einzelsymptom

*Richie 1993 Urology 42:365; LoE 2a


Transrektaler Ultraschall (TRUS)

Tumor: echoarme, hyperperfundierte Areale

30-50% aller PCa nicht erkannt

Für Prostatabiopsie, Größenbestimmung


• Diagnose von heilbaren Frühformen

• Gefahr an PC zu sterben, signifikant um

ca. 28% (- 51% rel. Red. ERSPC) gesenkt

• Ca. 35% weniger Palliativbehandlung

Prostataspezifisches Antigen (PSA)

ABER*: CAVE Überdiagnose

*PSA-Screening: Stellungnahme DGU

Heijnsdijk et al. NEJM 2012


PSA Intervall

<1 ng/ml 4 Jahre

1-2 ng/ml 2 Jahre

> 2 ng/ml 1 Jahr

PSA Intervall

<1 ng/ml -

Ab 45 Jahren:

Über 70 Jahren:

Ab 45 Jahren: über Früherkennung informieren

Risiko-Patienten: ab 40 Jahren informieren

www.krebsgesellschaft.de/download/s3-leitlinie-prostatakarzinom_2012.pdf

„Smarte PSA-Vorsorge“ – S3- Leitlinie DGU

Basis-

bestimmung


Primäre Diagnostik


• Verdächtiger Tastbefund der Prostata

• PSA-Wert > 4 ng/ml

• Auffälliger PSA-Anstieg

Diagnose durch Prostatastanzbiopsie


Standard: Ultraschallgesteuerte Biopsie

• Meist über den Enddarm (oder Damm)

• Systematische Entnahme von 10-12 Proben

• Zusätzliche Biopsie aus auffälligen Arealen

• Eingriff in Lokalanästhesie


Problem der Standard-Prostatabiopsie

• Unterschätzung der Tumorlast

• Falsch-negative Befunde

• Notwendigkeit von erneuten Biopsien

Bjurlin, J Urol 2014


Bildgebung vor Prostatabiopsie?

Für die Früherkennung eines Prostatakarzinoms sind bildgebende

Verfahren als primäre Untersuchung nicht geeignet:

•TRUS kann ergänzend (0)

•KM-TRUS sollte nicht (B)

•Elastographie soll nicht (A)

•Histoscanning soll nicht (A)

•DWI-MRT soll nicht (A)

•DCE-MRT soll nicht (A)

•Die PET/CT soll nicht (A)


Neuerungen aus Sicht des

Radiologen – Nuklearmediziners?


Multiparametrisches MRT der Prostata

• Morphologie

detaillierte, Darstellung von Weichgewebe

• Diffusion

freie Beweglichkeit von Wassermolekülen

• Perfusion

Durchblutung (Kontrastmitteldynamik)

T2w DCE DWI


Multiparametrisches MRT der Prostata • Auswertung

PIRADS (Prostate Imaging – Reporting and Data System)

Punktesystem zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen

eines Prostatakarzinoms (unter der Verwendung von Morphologie (T2w),

Perfusion (DCE) und Diffusion (DWI))

Sensitivität 85-90% , Spezifität 55-70%

PIRADS 1: signifikantes PCa sehr unwahrscheinlich PIRADS 2: signifikantes PCa unwahrscheinlich PIRADS 3: unklarer Befund PIRADS 4: signifikantes PCa wahrscheinlich PIRADS 5: signifikantes PCa sehr wahrscheinlich


Multiparametrisches MRT der Prostata PROMIS-Studie (Prostate MR Imaging Study)

Evaluation der mpMRT vor Erstbiopsie

– Einschlusskriterien (740 Pat. eingeschlossen, 576 auswertbar)

• PSA bis 15ng/ml

• keine Vorbiopsie

– Studienablauf (geblindet: Patient, Urologe, Pathologe)

• mpMRT der Prostata (1,5 Tesla)

• in Narkose: Perineale Template Prostate Mapping Biopsie (TPM) und

systematische 10-12fach TRUS-Biopsie

• Vergleich mpMRT vs. TRUS-Biopsie (gegenüber Goldstandard: TPM)

Lancet. 2017 Feb 25;389(10071):815-822.






Kombination von PET und MRT

Siemens Biograph mMR (seit Ende 2010 an TUM)

erster voll-integrierter Ganzkörper PET/MR scanner

Potentielle Vorteile durch:

• Kombination Anatomie, funktionelles MR, molekularer Informationen

• hoher Kontrast in Weichteilgewebe und Knochenmark


PSMA als Zielstruktur

rostataspezifisches Membran Antigen

• An Zellmembran lokalisiert

• Überexpression auf meisten PCa Zellen

• Vielversprechende Zielstruktur für

Diagnostik und Therapie des PCa

Maurer et al., Nat Rev Urol 2016


Multiparametrisches PET/MRT der Prostata • Morphologie

detaillierte, Darstellung von Weichgewebe

• Diffusion

freie Beweglichkeit von Wassermolekülen

• Perfusion

Durchblutung (Kontrastmitteldynamik)

• Molekulare Bildgebung

Expression von PSMA

T2w T2w + PET PET


Simultanes PET/MRT verbessert die

Lokalisierung des Prostata-Ca.

• 53 interm./high risk primary PCa

• Multiparametrische 68Ga-PSMA PET/MR

Untersuchung

• Radikale Prostatektomie innerhalb von

4 Wochen

• Histopathologische Erhebung der

Tumorinfiltration auf Sextanten-Basis

Eiber M, Eur Urol 2016


Simultanes PET/MRT verbessert die

Lokalisierung des Prostata-Ca.

Detektionsrate (auf Patientenbasis):

mpMRI: 66%

PET: 92%

p<0.001 (to mpMRI)

PET/mpMRI: 98% p<0.001 (to mpMRI)

Tumorlokalisation auf Sextantenbasis:

Eiber M, Eur Urol 2016

Prospektive Studien zur Evaluierung des Potentials

für z.B. die Biopsieführung sind erforderlich


Fusionsbiopsie - MRT

• Überlagerung von MRT und TRUS

• Zielgerichtete Biopsie bei auffälligen Arealen


Vorgehen bei Prostatakrebsabklärung

ggf. mpMRT

Biopsie

(ggf. Fusionsbiopsie)

Nach neg. Vorbiopsie

Lehrstuhl für Informatik, Computer Aided Medical Procedures

Zielgerichtete Biopsie bei auffälligen Arealen


Durchführung der Fusionsbiopsie

• Wie bei einer „normalen“ Biopsie

• Ambulant, ohne zusätzliche Belastung für Patienten

• Nachteil: aufwendig, spezielles Gerät notwendig

• Kosten für MRT werden derzeit teils nicht erstattet (500-1000 €)


Vorgehen bei Prostatakrebsabklärung

ggf. mpMRT

(Fusions-) Biopsie

Nach neg. Vorbiopsie


Ausbreitungsdiagnostik – Staging „Metastasensuche“

Szintigraphie CT MRT


Risikoklassifikation

Gleason Score PSA-Wert DRU


Niedrig

Risikoklassifikation

Intermediär

Kein Staging erforderlich

Fragliche Evidenz


Hohe Risikoklassifikation Staging erforderlich


PSMA-PET eine neue Option?

Maurer et al., Int. J. Urol, 2014

T2

68Ga-PSMA

PET/MRT

68Ga-PSMA PET

iAUC60/T2 Fusion

iAUC60 (DCE)

DW

I


68Ga-PSMA PET für das primäre Lymphknoten-Staging

Keine/schwache PSMA expression Moderate/starke PSMA expression

• 130 interm./high risk primäre Prostata-Ca.

• 35 PET/CT, 95 PET/MR mit 68Ga PSMA-HBED-CC

• Standardisierte Lymphknotenentnahme mit entsprechender Histologie

• Ausschluss von 11 Patienten (8.4%) ohne bzw. Mit nur schwacher PSMA-Anreicherung im Primärtumor

• Lymphknotenmetastasen in 36 of 119 pts. (in 108 von 678 Lymphknotenregionen)


68Ga-PSMA PET für das primäre Lymphknoten-Staging

Patient-

based Sens (%) Spec (%) PPV (%) NPV (%) Acc. (%)

CT/MRI 41.7 85.5 55.6 77.2 72.3

PSMA-PET 75.0 98.8 96.4 90.1 91.6

• 9 false negative pats: – mean max. size of LN in false negative fields: 3 + 1mm (range: 1 – 5mm)

– 3 patients with only micrometastases

• 2/11 patients with PSMA PET- tumor pN+

Field-

based* Sens (%) Spec (%) PPV (%) NPV (%) Acc. (%)

CT/MRI 28.3 97.1 59.6 88.7 87.3

PSMA-PET 76.2 99.1 94.2 95.5 95.7

p=

0.0

02

p<

0.0

01

Maurer et al., J Urol 2015


68Ga-PSMA PET ist der morphologischen Bildgebung bei

der Lymphknotenmetastasen-Detektion überlegen

Giesel FL et al, EJNMMI 2015 short axis diameter (mm)

0 2 4 6 8 10 12 14

SU

Vm

ax

0

5

10

15

20

25

lymph node

0 10 20 30 40 50

sh

ort

ax

is d

iam

ete

r (m

m)

0

5

10

15

20

• 21 Patienten mit Prostata-Ca., 49 PSMA-positive Lymphknoten


Detektion von ossären Metatasen: 68Ga-PSMA PET vs. Knochenszintigraphie

Pyka et al, EJNMMI 2016


Eiber et al., EAU 2016

68Ga-PSMA PET vs. Knochenszintigraphie

• 29 Pat. (prim. PCa), 27 Pat. (BCR), 37 Pat. (mCRPC)

• Knochenszintigraphie und 68Ga-PSMA PET innerhalb von 30 Tagen

• 63/93 (68%) der Pat. mit Knochenmetastasen

• Tendenziell besserer Nachweis gerade kleiner Knochenmetastasen

in der 68Ga-PSMA PET im Vergleich zur Knochenszintigraphie

Patientenbasiert Sens (%) Spez (%) PPV (%) NPV (%) Acc. (%)

KS 89,0 100 92,5 100 80,6

PSMA-PET 98,4 100 98,9 100 96,8

Regionenbasiert* Sens (%) Spez (%) PPV (%) NPV (%) Acc. (%)

KS 84,9 97.4 91,8 96,3 88,8

PSMA-PET 98,6 100 99,4 100 98,9


Primäres Prostata-Ca. Staging (Gleason 8, iPSA 25 ng/ml)

One-stop shop imaging ?


68Ga-PSMA PET zur Planung der Strahlentherapie

Sterzing F et al EJNMMI 2015

• 57 Patienten(15 Primärdiagnose, 42 Rezidiv-Situation)

• Planung der Bestrahlung wurde bei 50.8% Patienten geändert


Nachsorge & Staging

bei PSA Rezidiv

•Wiederauftreten eines Tumorherdes

•Lokalrezidiv nach radikaler Prostataentfernung (RPX)

•Lokalrezidiv nach Strahlentherapie


Nachsorge nach Prostatektomie

© Krebsinformationsdienst KID, Deutsches Krebsinformationszentrum - Was tun bei einem Rückfall?

• Bestimmung des PSA-Wertes

• Rezidiv bei PSA > 0.2 ng/ml

Differenzierung zwischen lokalem oder systemischen Rezidiv

http://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/prostatakrebs/stadium-rueckfall.php#inhalt7


Lokalrezidiv nach RPX

Salvage Strahlentherapie – heilende Intention

- Intervall bis PSA-Rezidiv > 3 Jahre

- PSA-Verdoppelungszeit > 10 Monate

- Gleason Score max. 7

- pT2c

Klinische Einschätzung


Lymphknotenrezidiv nach RPX

- PSA-Anstieg innerhalb von 12 Monaten

- PSA-Verdoppelungszeit 4-6 Monate

- Gleason Score >= 8

- >pT3

Systemische vs. lokale Therapie


© Krebsinformationsdienst KID, Deutsches Krebsinformationszentrum - Was tun bei einem Rückfall?

Nachsorge nach Strahlentherapie

• Bestimmung des PSA-Wertes

• Rezidiv: PSA-Anstieg >2 ng/ml über den Nadir

• Bei V.a. Lokalrezidiv ist eine Biopsie erforderlich

Salvage Prostatektomie – heilende Intention mit guten funktionellen Ergebnissen

http://www.krebsinformationsdienst.de/tumorarten/prostatakrebs/stadium-rueckfall.php#inhalt7


Bildgebung bei Rezidivverdacht?

Wunsch: akkurate Bestimmung der Lokalisation PSMA-PET/CT ?


Detektion von Lokalrezidiven mittels 68Ga-PSMA PET/CT

74-jähriger Patient, Z.n. RPE 2004 pT2a pN0 Gleason 7, Z.n. salvage RTx 2010

PSA—Wert 05/15: 1.76 ng/ml

Salvage Operation:

Weichgewebe mit Samenblasenanteil sowie Nachweis eines kribriformen,

schlecht-differenzierten Adenokarzinom der Prostata (Gleason 7)

Maurer T et al, Nat Rev Uro 2016


Detektion von Lymphknotenmetastasen

mittels 68Ga-PSMA PET/CT 63-jähriger Patient, Z.n. RPE 11/2013, Gleason 9, pT3a pN0,

PSA-Wert 06/2015: 0.23 ng/ml

7 mm

H&E PSMA 2E6

Salvage LAE mithilfe der ‚Radioguided Surgery‘

bestätigt eine solitäre Lymphknotenmetastase

Postoperativer Abfall des PSA auf <0.07 ng/ml !


• 248 Patienten mit biochemischem Rezidiv nach radikaler Prostatektomie RPE

• PSA-Wert: Median 1.9 ng/ml (0,2 – 59,4)

• in 89.5% (222/248) der Patienten war mindestens eine suspekte Läsion feststellbar

• Detektionsrate abhängig vom PSA-Wert, nicht von der PSA-Verdopplungszeit

68Ga-PSMA PET beim Rezidiv eines Prostata-Ca.

Androgen deprivation tx: (p=0.078)

• + : 97.5.0% (67/70)

• - : 87.1% (155/178)

Histolog. differentiation: (p=0.0190)

• Gleason Score ≤7: 86.7% (111/128)

• Gleason Score ≥8: 96.8% (90/93) Eiber M et al JNM 2015


• 118 Patienten mit biochemischem

Rezidiv nach Bestrahlungstherapie

• PSA-Wert: Median 6.4 ng/ml

(2,2 – 158,4)

• In 90.7% (107/118) der Patienten

mind. eine suspekte Läsion

feststellbar

• Lokalrezidiv in 63.5% (68/107),

Metastasen in 59.8% (64/107),

Lokalrezidiv und Metastaen in

23.4% (25/107)

68Ga-PSMA PET beim Rezidiv nach Strahlentherapie

Einspieler I et al JNM 2017


Zusammenfassung

1. Prostatakrebs entdecken • 68GaPSMA-PET führt zu einer verbesserten Detektion und

Lokalisation von Prostatakarzinom-Läsionen

• Hilfreich in der Therapieplanung (zielgerichtete Biopsien)

2. Metastasen suchen • Genauer als Routine-Staging bei PSMA-positivem Prostata-Ca. (>90%) - Prostata lokal,

Lymphknoten, Metastasen

3. Wiederauftreten eines Tumorherdes • Bessere Detektionsraten im niedrigen PSA-Bereich (< 1 ng/ml)

• Genauer als alleinige morphologische Bildgebung sowie als Cholin-basierte PET


Vielen Dank

für Ihre

Aufmerksamkeit!

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