EITFADEN ZUR PRÄVENTION UND EHANDLUNG VON DELIRIEN · 1.2 D EFINITION D ELIR NACH ICD-10 Für die Diagnosestellung stehen verschiedene Klassifikationssysteme zur Verfügung. Im Inselspital

Direktion Pflege, medizinisch-technische und medizinisch-therapeutische Bereiche Bereich Fachentwicklung und Forschung

LEITFADEN ZUR PRÄVENTION UND BEHANDLUNG VON DELIRIEN BEI ERWACHSENEN, HOSPITALISIERTEN PATIENTEN

Für Pflegefachpersonen, Ärztinnen und Ärzte am Inselspital, Bern

Anpassung Medikamentenverabreichung, Juli 2010 Aktualisierte und erweiterte Fassung, Januar 2010

Die Fassung Januar 2010 wurde durch den Ausschuss Pflege verabschiedet und durch die Klinikdirektorien genehmigt

Aktualisiert März 2007 Erste Fassung, Mai 2001

2009 Überarbeitet durch: Barbezat Isabelle (PE DHGP), Eigenmann Verena (LAe HGEK), Goeber Volkhard (OA HGEK), Küng Kaspar (PE HGEK), Leventhal Marcia (PE DPMTT), Maier Franziska (PE DKNS), Müller Thomas (CA UPD), Pulfer Esther (PE DMLL), Stanga Zeno (OA KAIM), Stuck Andreas (CA DAIM) 2007 Überarbeitet durch: Eigenmann Verena (LAe HGEK), Leventhal Marcia (PE HGEK), Müller Thomas (LA PUK), Stanga Zeno (OA KAIM), Stuck Andreas (CA KAIM) 2001: Allemann Peter (LA PUPK), Eigenmann Verena (LAe HGEK), Hagi Caroline (PE HGEK), Immer Alexsandra (OA IFA), Immer Franz (OA HGEK), Rohrbach Erich (PE PUPK), Stanga Zeno (OA KAIM)

Personenbezeichnungen gelten sinngemäss für beide Geschlechter.

Haftungsausschluss: Bei allen therapeutischen Angaben, insbesondere von Heilmitteln, ihren Dosierungen und Applikationen übernehmen die Autorinnen, Autoren und das Inselspital keine Gewähr. Die Anwendenden des Leitfadens sind dringend aufgefordert, alle Angaben in eigener Verantwortung auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Die Autorinnen und Autoren bitten zudem Benutzende, ihnen Ungenauigkeiten und mögliche Fehler mitzuteilen.

Kontaktadresse: Direktion Pflege/MTT: Tel. 031 632 07 92, E-Mail: [email protected] INSELSPITAL BERN, Direktion Pflege, medizinisch-technische und medizinisch-therapeutische Bereiche

mailto:[email protected]�

Direktion Pflege, medizinisch-technische und medizinisch-therapeutische Bereiche LEITFADEN ZUR PRÄVENTION UND BEHANDLUNG VON DELIRIEN

BEI ERWACHSENEN, HOSPITALISIERTEN PATIENTEN

Datei Autoren Version vom Ersetzt Version Freigabe Seite Leitfaden-Juli-2010.docx Siehe Seite 1 07.07.2010 25.01.2010 K. Küng, HGEK,

F. Grand, DPMTT 2/28

INHALTSVERZEICHNIS 1 THEORETISCHER HINTERGRUND ................................................................. 03 1.1 EINLEITUNG ....................................................................................................... 03 1.2 DEFINITION DELIR NACH ICD-10 ........................................................................ 04 1.3 SUBTYPEN EINES DELIRS ................................................................................... 04 1.4 PATHOPHYSIOLOGIE ........................................................................................... 04 1.4.1 DIFFERENTIALDIAGNOSEN .................................................................................... 04 TABELLE: HÄUFIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN ...................................................... 05 1.5 INZIDENZ / PRÄVALENZ ....................................................................................... 05 1.6 ZUSAMMENFASSUNG DER THEORETISCHEN KENNTNISSE (KAPITEL 1) ............... 05 1.6.1 ZEICHEN UND SYMPTOME EINES DELIRS ................................................................ 05 1.6.2 DELIRPRÄVENTION UND BEHANDLUNG .................................................................. 06 2 FOLGERUNGEN FÜR DIE KLINISCHE PRAXIS ............................................. 07 2.1 DELIRPRÄVENTION ............................................................................................. 07 2.1.1 RISIKOFAKTOREN ERKENNEN UND BEHANDELN ..................................................... 07 2.1.1.1 RISIKOFAKTOREN FÜR DIE ENTWICKLUNG EINES DELIRS ......................................... 07 2.1.1.2 TABELLE RISIKOFAKTOREN DELIR ......................................................................... 10 2.1.2 PRÄVENTIVE MASSNAHMEN .................................................................................. 11 2.2 ABKLÄRUNGSSCHRITTE ...................................................................................... 12 2.2.1 INSTRUMENTE ZUR ERKENNUNG/ERFASSUNG EINES DELIRS ................................. 12 2.2.1.1 DELIR ASSESSMENT ............................................................................................. 12 NEECHAM SKALA .................................................................................................. 12 2.2.1.2 KOGNITIVER STATUS ............................................................................................ 12 MINI MENTAL STATUS EXAM UND UHRENTEST ....................................................... 12 2.2.2 MEDIZINISCHE UNTERSUCHUNGEN ........................................................................ 12 2.3 DELIRMANAGEMENT IMPLEMENTIEREN ............................................................... 13 2.3.1 URSACHEN BEHANDELN ....................................................................................... 13 2.3.2 UNTERSTÜTZENDE, NICHT MEDIKAMENTÖSE MASSNAHMEN .................................... 13 2.3.3 FREIHEITSBESCHRÄNKENDE MASSNAHMEN UND ZWANGSBEHANDLUNG ................. 13 2.3.4 MEDIKAMENTÖSE MASSNAHMEN........................................................................... 16 2.3.5 KONSILIEN ........................................................................................................... 17 2.3.6 UNTERSTÜTZUNG IN DER VERARBEITUNG FÜR PATIENTEN UND ANGEHÖRIGE .......... 17 2.3.7 VERARBEITUNGSPROZESS/EVALUATION BEHANDLUNGSTEAM ................................ 17

3 REFERENZEN .................................................................................................. 18

ANHÄNGE .................................................................................................................... 1 NEECHAM SKALA MIT AUSWERTUNGSTABELLE ................................................. 19 2 MINI MENTAL STATUS EXAM UND UHRENTEST................................................... 22 3 RISIKOMEDIKAMENTE ......................................................................................... 28





1 THEORETISCHER HINTERGRUND

1.1 EINLEITUNG ZIEL UND ZWECK DES LEITFADENS Dieser interdisziplinär erarbeitete Leitfaden ist für die gezielte Prävention und Behandlung von Delirien bei erwachsenen Patienten. Er besteht aus zwei Teilen: • Die Kurzversion: „INTERDISZIPLINÄRER RISIKO-MANAGEMENT PROZESS DELIR“ gibt einen

Überblick über Risikofaktoren, empfohlene Assessmentinstrumente, Massnahmen zur Prävention und Behandlung, sowie medikamentöse und nichtmedikamentöse Massnahmen

• Der ausführlichere Leitfaden: „ LEITFADEN ZUR PRÄVENTION UND BEHANDLUNG VON DELIRIEN BEI ERWACHSENEN HOSPITALISIERTEN PATIENTEN“ enthält Hintergrundinformation zu Delir, Prävention und Management.

Zu einer erfolgreichen Umsetzung des Delir-Risikomanagementprozesses gehören interdisziplinäre Personalschulungen zu Präventionsmassnahmen, zu Assessmentinstrumenten und zur Behandlung des Delirs. Die Querverweise (Seitenangaben) auf der Kurzversion erleichtern die Verbindung zum Leitfaden. Der im Jahr 2001 herausgegebene Leitfaden „Akute Verwirrtheitszustände“ wird durch das vorliegende Dokument ersetzt. HINTERGRUND Ein Delir ist ein Syndrom das sich durch fluktuierende kognitive Veränderungen, Bewusstseins- und Aufmerksamkeitsdefizite äussert (1). Das Delir wurde früher auch akute Verwirrtheit, Durchgangssyndrom, IPS-Psychose, post-akute Verwirrung oder Sonnenuntergangssyndrom genannt. Zwischen dem hier beschriebenen akuten Delir und einem Delirium tremens, das durch Entzug von Alkohol ausgelöst wird, muss klar differenziert werden. BEACHTE: DIE BEHANDLUNG DES DELIRIUM TREMENS IST NICHT GEGENSTAND DIESES LEITFADENS. Obschon die Wahrscheinlichkeit, ein Delir zu entwickeln, durch Prävention reduziert werden kann, tritt es in den Spitälern häufig auf. Zwanzig Prozent aller hospitalisierten Patienten sind betroffen. Bei Betagten, kognitiv eingeschränkten oder terminalen Patienten wird die Prävalenz noch höher angegeben (2, 3). Es gibt vorbestehende und behandlungsbezogene Risikofaktoren für ein Delir. Diese addieren sich in einer akuten Situation nicht einfach, sondern sie multiplizieren sich (4). Zudem können Interventionen, die zur Delirprävention eingesetzt werden, zugleich auch Risikofaktoren sein, z.B. eine medikamentöse Schmerzbehandlung. Eine dementielle Erkrankung kann ein Hauptauslöser für ein Delir sein und ein Delir kann eine bisher noch nicht diagnostizierte Demenz aufdecken. Die Folgen eines Delirs sind erhöhte Mortalität und Morbidität, verlängerte Hospitalisationsdauer, kognitive Einschränkungen und vermehrte Einweisungen in Pflegeinstitutionen. Dadurch erhöhen sich die Gesundheitskosten (5, 6). Die Überlebensrate ist bei diesen Patienten sowohl während des Spitalaufenthaltes als auch nach Spitalaustritt signifikant kürzer (6). Studienresultate zeigen, dass nach einem durchgemachten Delir die Einweisungsrate in eine Institution siebenmal höher ist. Zudem hat es einen Rückgang der funktionellen Kapazitäten zur Folge, die dreimal höher ist als bei Patienten, die nie ein Delir hatten (5). Fast die Hälfte der Patienten, die im Spital ein Delir entwickeln, haben bei Austritt noch Symptome. Zwanzig Prozent dieser Patienten zeigen auch nach einem halben Jahr noch Symptome (7). Wegen seines fluktuierenden Verlaufes und der Ähnlichkeit zu Demenz oder Depression wird das Auftreten eines Delirs oft verkannt und nicht behandelt. Aus diesem Grund ist eine systematische Erfassung solcher Patienten Voraussetzung. Forschungsarbeiten zu Erfassungs- und Assessmentinstrumenten, Risikofaktoren, Präventionsmassnahmen und zur Behandlung von Delirien werden laufend publiziert (1). Aus diesem Grund wird dieser Leitfaden regelmässig überarbeitet.





1.2 DEFINITION DELIR NACH ICD-10

Für die Diagnosestellung stehen verschiedene Klassifikationssysteme zur Verfügung. Im Inselspital wird das von der Weltgesundheitsbehörde WHO (World Health Organisation) entwickelte Klassifikations-System ICD-10 (internationale Klassifikation der Krankheiten) gebraucht (8). Nach ICD-10 ist das Delir ein ätiologisches unspezifisches, hirnorganisches Syndrom, das durch die gleichzeitig bestehenden Störungen des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik, der Emotionen, sowie des Schlaf-Wach- Rhythmus charakterisiert wird. Die Dauer und der Schweregrad sind sehr unterschiedlich. Das Delir wird bei der ICD-10 in zwei grosse Bereiche eingeteilt: • Das Delir, das nicht durch Entzug von Alkohol oder anderen psychotropen Substanzen

hervorgerufen wird • Das Delir, das durch Entzug von Alkohol oder psychotrope Substanzen hervorgerufen wird (8)

1.3 SUBTYPEN EINES DELIRS Es werden drei Subtypen eines Delirs beschrieben. Die meisten Patienten erleiden entweder eine Mischform oder ein hypoaktives Delir (9). HYPERAKTIVES DELIR Patienten mit einem hyperaktiven Delir zeigen Symptome wie Hyperaktivität, Unruhe, schnelle, laute Sprache, Aggressivität, Ungeduld, Euphorie, Angst, rasche motorische Antworten, leichte Ablenkbarkeit, Halluzinationen sowie ausgeprägte vegetative Entgleisungen. HYPOAKTIVES DELIR Häufig entwickeln alte Patienten ein hypoaktives Delir. Die Kennzeichen sind Unaufmerksamkeit, sparsame oder langsame Sprache, Lethargie, verlangsamte Bewegungen, Apathie, mangelnde Kontaktaufnahme und wenig vegetative Symptome. In der Praxis werden hypoaktive Delirien in der Regel nicht erkannt, wenn kein aktives Screening gemacht wird (8). MISCHFORMEN Bei dieser Form treten die Symptome des hyper- und hypoaktiven Delirs im Wechsel auf.

1.4 PATHOPHYSIOLOGIE Die Pathophysiologie eines Delirs ist eine Interaktion vieler verschiedener Mechanismen. Genauere Ursachen sind noch nicht bekannt. Es wird aber ein Defizit der zerebralen – cholinergen Funktion angenommen (10).

1.4.1 DIFFERENTIALDIAGNOSEN Die Ursachen von akuten Verwirrtheitszuständen sind sehr vielfältig und nicht selten können sie multifaktoriell begründet sein. Besonders wesentlich ist die Suche nach einer behandelbaren Ursache, z.B. Enzephalitis, usw.





HÄUFIGE DIFFERENTIALDIAGNOSEN Delirium Demenz Psychose Enzephalitis Intoxikation Beginn plötzlich langsam rasch subakut rasch Verlauf/24h fluktuierend gleichmässig gleichbleibend zunehmend abklingend Bewusstsein eingeschränkt normal normal oft gestört eingeschränkt Aufmerksamkeit eingeschränkt meist normal wechselnd eingeschränkt eingeschränkt Psychomotorik Unruhe meist normal wechselnd meist reduziert meist verlangsamt,

evt. agitiert Sprache oft inkohärent oft

Wortfindungs-störungen

normal oder z.B. Neologismen

manchmal aphasisch

verwaschen

Neurologie oft Tremor, Koordinations-störungen

oft unauffällig unauffällig meist auffällig: fokale Störung, Epi Anfälle o.a.

oft Gang-unsicherheit, Ataxie

Fieber meist nein nein meist nein meist ja meist nein Halluzinationen visuell Abhängig von

Demenzform Akustisch (Stimmen hören)

selten substanzabhängig

Illusionen Erhöhte Suggestibilität

selten selten selten substanzabhängig

Stanga, Z. 2002 (11)

1.5 INZIDENZ UND PRÄVALENZ Bei einer Spitaleinweisung liegt die Prävalenz zwischen 11-33% und das Auftreten während des Spitalaufenthalts wird zwischen 3-56% angegeben, abhängig von Population, Diagnoseinstrument und Definition (1), (12). Dreiundfünfzig Prozent der älteren Patienten entwickeln nach einer Operation ein Delir und bei Patienten auf Intensivstationen steigt die Prävalenz auf 70-87%. Wichtig erscheint auch, das 83% der Patienten am Lebensende ein Delir entwickeln. Die Prävalenz in der Gesellschaft liegt zwischen 1-2% und steigt auf 14% bei ≥ 85 jährigen Personen. Bei Notfalleintritten ist das Delir oft ein erstes Anzeichen eines lebensgefährlichen Zustandes (13). VERGLEICH DER INZIDENZ UND PRÄVALENZ NACH S UBTYPEN Mehr als die Hälfte der deliranten Patienten zeigen eine Misch- (54.9%) oder hypoaktive Form des Delirs (43.5%) (14). Diese Daten unterstreichen die Schwierigkeit, ein Delir zu identifizieren oder zu erkennen.

1.6 ZUSAMMENFASSUNG DER THEORETISCHEN KENNTNISSE (KAPITEL 1) Adaptiert nach den Australian Guidelines (15)

• Das Delir ist ein Syndrom, das häufig bei älteren Menschen vorkommt • Das Delir wird bei älteren Menschen oft übersehen oder fehldiagnostiziert • Eine bereits bestehende Erkrankung beschleunigt die Entstehung eines Delirs • Zunehmendes Alter, Demenz, sensorische Beeinträchtigungen und schwerwiegende

medizinische Erkrankungen sind wichtige Risikofaktoren, welche die Entwicklung eines Delirs fördern

1.6.1 ZEICHEN UND SYMPTOME EINES DELIRS • Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit auf etwas auszurichten, aufrecht zu erhalten oder zu

wechseln • Beeinträchtigung des Gedächtnisses, am häufigsten des Kurzzeitgedächtnisses • Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus: Tagsüber schläfrig, nachts agitiert oder ruhelos • Sprech- oder Sprachstörungen (ausschweifende Rede) • Örtliche und/oder zeitliche Desorientierung • Psychomotorische Verhaltensstörung: Agitation und/oder Trägheit • Stimmungsschwankungen • Fehlwahrnehmungen wie Illusionen oder Halluzinationen (visuell, taktil, akustisch)





1.6.2 DELIRPRÄVENTION UND BEHANDLUNG

• Ein strukturiertes System für die Einschätzung und Diagnostik von Delirien sollte in Gesundheitseinrichtungen eingeführt werden

• Das Delir wird am erfolgreichsten durch ein multidisziplinäres Team mit spezialisiertem Fachwissen behandelt

• Präventive Strategien sollten bei allen älteren Patienten in den Behandlungsplan einbezogen werden

• Nicht-medikamentöse Massnahmen sollten im Therapiemanagement von Delirien an erster Stelle stehen (Umgebungs-, Verhaltens- und soziale Faktoren)

• Vorsicht ist geboten bei der Verordnung von antipsychotischen Medikamenten bei älteren Patienten mit Delir

• Weiterbildungsangebote in Bezug auf das Erkennen von Delirien inklusive Risikofaktoren, Einschätzung und Prävention sollten in allen Gesundheitseinrichtungen gezielt zur Verfügung stehen

• Patienten, die ein Delir durchgemacht haben, und ihre Angehörigen/Betreuer sollten Informationen darüber erhalten, was ein Delir ist





2 FOLGERUNGEN FÜR DIE KLINISCHE PRAXIS

2.1 DELIRPRÄVENTION

Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz von Delirien um ca. einen Drittel vermindert werden kann, wenn Risikofaktoren gezielt behandelt werden (16).

2.1.1 RISIKOFAKTOREN ERKENNEN UND BEHANDELN Das Risiko für ein Delir ist nicht bei allen Menschen gleich gross, sondern nimmt mit der Anzahl Risikofaktoren, welche ein Patient aufweist, zu. Dabei wird zwischen vorbestehenden Risiko-faktoren (predisposing factors) und solchen die erst während der Hospitalisation auftreten (precipitating factors) unterschieden (17).

Vorbestehende Risikofaktoren Risikofaktoren während der Hospitalisation Bestehen schon vor dem Spitalaufenthalt und erhöhen das Risiko für ein Delir, z.B. Alter > 65, Demenz.

Tragen zur Entwicklung eines Delirs bei z.B. Infektion, Schmerzen.

Der Sinn dieser Aufteilung ist eine gezieltere Identifikation der Risikofaktoren. Vielleicht haben Patienten einzelne oder mehrere vorbestehende Risikofaktoren, manchmal überlappen sich die vorbestehenden Risikofaktoren mit denen während der Hospitalisation. Selten ist ein einzelner Risikofaktor der Auslöser eines Delirs. Es ist eher das Zusammenkommen von vorbestehenden Risikofaktoren bei einem Patienten in Verbindung mit Risikofaktoren während der Hospitalisation, z.B. eine Änderung der üblichen Medikation oder eine hohe Anzahl an Untersuchungen (4). Die Risikofaktoren für ein Delir multiplizieren sich statt sich einfach nur zu addieren (17). Aus diesem Grund kann ein Patient mit vielen vorbestehenden Risikofaktoren aufgrund eines einzigen Risikofaktors während der Hospitalisation (z.B. Gabe eines Opiats) ein Delir entwickeln. Dagegen kann ein Patient mit kaum vorbestehenden Risikofaktoren trotz mehrerer Risikofaktoren während der Hospitalisation kein Delir entwickeln (18). Um schwerwiegenden Folgen eines Delirs vorzubeugen, ist es wichtig, Risikofaktoren und Auslöser frühzeitig zu erkennen und zu behandeln (19).

2.1.1.1 Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs VORBESTEHENDE RISIKOFAKTOREN Risikofaktoren können schon vor dem Spitaleintritt bestehen. Im folgenden Abschnitt werden die wichtigsten kurz dargestellt. Alle Risikofaktoren sind in der Übersichtstabelle 2.1.1.2 zusammengefasst. ALTER

Generell treten Delirien in allen Altersgruppen auf, am häufigsten werden sie jedoch bei Patienten über 65 Jahren beobachtet (19).

DEMENZ, KOGNITIVE EINSCHRÄNKUNG Das Vorhandensein einer Demenz wird als grösster vorbestehender Risikofaktor genannt (3). Demente Patienten entwickeln häufiger ein Delir als nicht demente. Bei diesen Patienten wird das Delir häufig verkannt oder fehlinterpretiert (19). Diese Patientengruppe muss spezifisch in die präventiven Massnahmen zur Vorbeugung eines Delirs eingeschlossen werden. Dies gilt ebenfalls für Patienten mit einer kognitiven Einschränkung, denn diese Diagnose wurde in fast allen Studien als wichtiger vorbestehender Risikofaktor identifiziert (18).

PSYCHIATRISCHE STÖRUNGEN, SUCHTERKRANKUNGEN

Psychiatrische Störungen wie affektive Erkrankungen oder Schizophrenie stellen per se keinen Risikofaktor für die Entwicklung eines Delirs dar, wohl aber Suchterkrankungen (20).





SCHWERWIEGENDE ERKRANKUNGEN/KOMORBIDITÄTEN

Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen/Komorbiditäten (v.a. Infektionen, Frakturen, zerebro-vaskulärer Insult) haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Delirs (3). Deshalb ist es wichtig, speziell diese Patientengruppen auch auf andere Risikofaktoren für ein Delir zu untersuchen und zu behandeln (1).

FRÜHER DURCHGEMACHTES DELIR Ein früher durchgemachtes Delir ist ein sehr wichtiger Hinweis auf ein erhöhtes Risiko. Diese Information sollte im Anamnesegespräch mit dem Patienten oder nötigenfalls im Gespräch mit Angehörigen erhoben werden. Dies betrifft vor allem ältere Patienten und solche mit mehreren vorbestehenden Risikofaktoren.

RISIKOFAKTOREN WÄHREND DER HOSPITALISATION Als möglicher Grund für die Entstehung eines Delirs wird eine rasche Verminderung der Konzentration an Acetylcholin diskutiert. Durch anticholinerg wirkende Mechanismen wie z.B. Infektion, Stress oder Medikamente, wird die Wirkung von Acetylcholin gehemmt, wodurch sich die kognitiven Fähigkeiten vermindern. Im folgenden Text sind einige Beispiele zu Risikofaktoren, die während der Hospitalisation auftreten, aufgeführt: INFEKTIONEN

Entzündliche Prozesse können auch den Gehirnstoffwechsel beeinflussen. Deshalb müssen Hinweise auf Infektionen, insbesondere auch auf Harnwegsinfekte, ernst genommen und Infekte rasch adäquat behandelt werden (19).

MEDIKAMENTE Viele Menschen nehmen bereits bei Spitaleintritt mehrere Medikamente (Medikamentengruppen) ein. Während der Hospitalisation kann eine Anpassung der Therapie nötig sein, es kommen evtl. weitere dazu. Eine sorgfältige Überprüfung der Medikation und der potentiellen Wechselwirkungen ist deshalb sehr wichtig.

FLÜSSIGKEITS- UND ELEKTROLYTHAUSHALT Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt, z.B. postoperativ, Refeeding Syndrom oder Schwangerschaftskomplikationen (Hyeremesis gravidarum, Eklampsie), gehören ebenfalls zu den häufigsten Auslösern eines Delirs. Fehlendes Durstgefühl bei älteren Patienten und Nierenfunktionsstörungen können das Problem von Dehydratation, Hyper-/ Hyponatriämie verstärken und erhöhen das Risiko für ein Delir.

HYPOXIE Eine ungenügende Sauerstoffversorgung des Gehirns erhöht das Risiko für das Auftreten eines Delirs und sollte vermieden werden. Ein Sauerstoffmangel kann nach Operationen auftreten, z.B. ausgelöst durch eine ungenügende Atmung, Schmerzen, oder verstärkt werden durch die Gabe von Schmerzmitteln. Auch Erkrankungen wie eine pulmonale oder kardiale Insuffizienz oder ungenügende Durchblutung und eine Anämie können die Ursache für eine Hypoxie sein.

SCHMERZEN Starke Schmerzen können das Auftreten eines Delirs begünstigen. Werden die Schmerzen adäquat behandelt, kann dies ein Delir verhindern oder abschwächen (19). Ein angepasstes Schmerzmanagement erleichtert die Mobilisation der Patienten, und ermöglicht, dass Patienten besser schlafen. Gewisse Medikamente zur Schmerzbekämpfung (vor allem Opiate) können jedoch ein Delir begünstigen (siehe Anhang 3). Deshalb sind ergänzende nichtpharmakologische Interventionen, wie eine schmerzlindernde Lagerung, wichtig.





NOTFALLEINGRIFFE, ART DER OPERATION

Auch die Art der Operation und besonders Notfalleingriffe werden mit einem erhöhten Risiko für ein Delir in Verbindung gebracht. Dazu gehören z.B. Herzoperationen, grosse orthopädische und viszeralchirurgische Eingriffe.

UMGEBUNGSFAKTOREN Vor allem für Patienten, bei welchen eine kognitive Einschränkung besteht, können Verlust der vertrauten Umgebung, die ungewohnten Abläufe, die Geräusche und das Tempo im Tagesablauf des Spitals ein Delir auslösen. Ein häufiger Abteilungs- oder Zimmerwechsel und der damit verbundene Stress kann ebenfalls begünstigend oder verstärkend wirken. Auch freiheitsbeschränkende Massnahmen und Zwangsbehandlungen wie eine Fixierung oder eine Medikation gegen den Willen des Patienten, lösen Stress aus und können ein Delir verstärken. Solche Massnahmen können jedoch notwendig werden, siehe 2.3.3. (19).

Die Tabelle 2.1.1.2 gibt einen Überblick über die Risikofaktoren für ein Delir.





2.1.1.2 Tabelle: Risikofaktoren Delir

Vorbestehende Risikofaktoren Faktoren während Hospitalisation Generelle Faktoren Alter > 65 Schwerwiegende Erkrankung Früheres Delir Physisch stark eingeschränkt Faktoren des ZNS Kognitive Beeinträchtigung Demenz Seh- und Hörbeeinträchtigung Fehlende Uhr, Brille, Hörgerät Status nach zerebrovaskulärem

Insult Zerebrovaskulärer Insult

Metabolische Faktoren

Elektrolytstörungen Metabolische-, Elektrolyt- und endokrine Störungen, Hydratationsprobleme

Dehydratation Fieber oder Hypothermie Mangelernährung Refeeding Syndrom Andere systemische Faktoren

Infektion

Schmerzen Trauma Hypoxie Kardiale oder pulmonale Insuffizienz Schwere Leber- oder

Niereninsuffizienz Notfalleingriffe, Art der Operation Faktoren im Zusammenhang mit Substanzen

Abhängigkeitssyndrome (Alkohol-, Drogenabusus)

Entzug

Anzahl Medikamente vor Eintritt Mehr als 3 neue Medikamente Psychopharmaka vor Eintritt Psychopharmaka Diverse Medikamente, siehe Anhang 3 Umgebungsfaktoren Reizüberflutung oder Reizarmut Freiheitsbeschränkende Massnahmen Immobilisierung Schlafmangel Intensivstation, Intermediate Care

Station Zimmerwechsel Erschwerte Orientierung in fremder

Umgebung adaptiert von Michaud et al 2007 (1)





2.1.2 PRÄVENTIVE MASSNAHMEN (1, 16) KOGNITIVE EINSCHRÄNKUNG ERFASSEN UND BEHANDELN

• Regelmässiges Screening von kognitiven Funktionen mit standardisierten Instrumenten (Mini Mental Status Exam (MMSE), Uhrentest)

• Kognitiv stimulierende Aktivitäten anbieten (Diskussion über aktuelle Ereignisse, Karten spielen)

KOMMUNIKATION UND ORIENTIERUNG FÖRDERN • Regelmässige Kontaktaufnahme/verbale Kommunikation • Klarer, kurzer Satzbau • Orientierung geben zu Ort, Grund des Spitalaufenthalts, tägliche Aktivitäten • Patient in Tagesablauf einbeziehen • Erklären von Behandlungen und Wissensstand/Einstellung diesbezüglich von Patienten

erheben • Orientierungshilfen wie Uhr, Kalender und Vertrautes z.B. Familienfotos, Gegenstände von

zu Hause sichtbar bereitstellen • Zimmerwechsel vermeiden • Betreuungskontinuität

SCHLAFQUALITÄT FÖRDERN • Nicht medikamentöse Massnahmen wie Massage, warme Getränke • Störungen vermeiden: Lärm, Licht • Medikamente und Behandlung so adaptieren, dass längere Schlafphasen möglich sind • Normalen Schlaf-Wachrhythmus unterstützen

MÖGLICHE ARZNEIMITTELINTERAKTIONEN UND NEBENWIRKUNGEN MINDERN • Medikamentöse Therapie überprüfen • Vorsicht bei Einsatz oder absetzen/ersetzen von:

> Psychopharmaka > Anticholinergischen Medikamenten > Opioiden

ELEKTROLYTENTGLEISUNGEN UND DEHYDRATION VERMEIDEN UND/ODER KORRIGIEREN • Adäquate Hydrierung gewährleisten • Elektrolytstörungen früh behandeln/antizipieren

SINNESWAHRNEHMUNG FÖRDERN • Beeinträchtigungen der Wahrnehmung (sehen, hören) erfassen • Unterstützen beim Gebrauch von Brillen und Hörgeräten • Genügende Beleuchtung des Zimmers, ggf. Nachtlicht

ANGEHÖRIGE INFORMIEREN, INVOLVIEREN, UNTERSTÜTZEN • Informieren über Delir, Unterstützungsmöglichkeiten ansprechen, ihre Anliegen

aufnehmen, Bereitschaft für Gespräche signalisieren • Angehörige ermuntern, bei Besuchen Orientierungsübungen mit dem Patienten zu machen

und ihm beim Essen zu helfen MANGELERNÄHRUNG UND VITAMINMANGEL VERHINDERN UND/ODER KORRIGIEREN

• Hilfe bei Ernährungsfragen anbieten, Vitaminersatz (z.B.Thiamin bei Alkoholabusus) • Zwischenmahlzeiten, Kostform anpassen • Ernährungsberatung einbeziehen

ALKOHOL- ODER DROGENENTZUG FRÜH BEHANDELN • Siehe spezielle Richtlinien (in Bearbeitung)

MOBILISIERUNG FÖRDERN • Immobilisierung vermeiden (wenn möglich), Wichtigkeit der Frühmobilisierung verdeutlichen • Intravenöse Behandlungen stoppen (wenn möglich) • Jegliche Katheter so früh wie möglich entfernen • Physiotherapie

POSTOPERATIVEN ZUSTAND OPTIMIEREN • Adäquate Analgesie • Hypoxämie/Hypotonie vermeiden/behandeln

AUSSCHEIDUNG • Obstipation vorbeugen • Urinretention erkennen und behandeln





INFEKTION VERMEIDEN • Zentrale Venenkatheter so früh wie möglich ziehen • Urinkatheter vermeiden resp. ziehen • Dekubitusprophylaxe • Pneumonieprophylaxe

UMGEBUNGSFAKTOREN • Lärmreduktion • Diskussionen im Patientenzimmer vermeiden • Nachts abdunkeln (evtl. Jalousien herunter lassen)

SYSTEMBASIERTE INTERVENTIONEN • Ruhigen Tagesablauf ermöglichen • Schulung des Personals • Genügend Personal

MEDIKAMENTÖSE THERAPIE ALS P ROPHYLAXE: • Eine kritische Überprüfung der Medikamente ist wichtig, siehe Anhang 3

2.2 ABKLÄRUNGSSCHRITTE

2.2.1 INSTRUMENTE ZUR ERKENNUNG/ERFASSUNG EINES DELIRS

2.2.1.1 Delir Assessment Zur Zeit wird im Inselspital die NEECHAM Skala benützt, siehe Anhang 1.

2.2.1.2 Kognitiver Status Mini Mental Status Exam und Uhrentest, siehe Anhang 2.

2.2.2 MEDIZINISCHE UNTERSUCHUNGEN ANAMNESE ERGÄNZEN

• Inkl. Fremdanamnese, Substanzabusus, früher erlebte Delirien, Beeinträchtigung der Sinnesorgane (Sehen/Hören)

STATUS: KLINISCHE UNTERSUCHUNG • Inkl. neurologische Untersuchung, Hinweise für Substanzabusus, Ernährungszustand • Kognitive Untersuchung: Mini Mental Status Exam, Uhrentest (Anhang 2) • Mobilität, insbesondere Erfassung einer Sturzgefährdung

LABORUNTERSUCHUNGEN: • Hämatologie: Hb, Lc diff, Tc, Gerinnung • Chemie: Na, K, Ca, Mg, Bicarbonat, Phosphat, Glukose, CRP, Kreatinin, Harnstoff, ASAT,

ALAT, Gesamtbilirubin, CK • Urinstatus

J E NACH KLINISCHER SITUATION: • Troponin-I, D-Dimere, Ammoniak, TSH, fT4, Cortisol, Blutgasanalyse • Blutkulturen • Medikamentenspiegel im Serum • Drogen- und Alkoholscreening • EKG • Röntgen-Thorax • Vitamin B12, Folsäure und Thiamin • Antinukleäre Antikörper • Bei Verdacht auf primär zerebrales Geschehen: EEG, Schädel-CT, Schädel-MRI, LP,

Neurologisches Konsilium erwägen • Psychiatrisches Konsilium erwägen





2.3 DELIRMANAGEMENT

Die Behandlung eines Delirs basiert auf der Ursachenbehandlung, der Unterstützung mit nicht-medikamentösen Massnahmen und der medikamentösen Behandlung (1).

2.3.1 URSACHEN BEHANDELN Die Suche und Behandlung/Korrektur von Ursachen (siehe 2.2.2) und auslösenden Faktoren stehen an erster Stelle der Behandlung (Internist!). Dabei spielt die (Fremd-) Anamnese eine zentrale Rolle, um die Abklärung fokussiert durchführen zu können.

2.3.2 UNTERSTÜTZENDE, NICHT MEDIKAMENTÖSE MASSNAHMEN Die unter 2.1.2. aufgeführten präventiven Massnahmen werden fortgeführt oder begonnen. Bei bereits eingetretenem Delir konzentrieren sich die Interventionen jedoch auf die Wiederherstellung der normalen physiologischen Funktionen und das Verhindern von Verletzungsgefahren für den Patienten. Zudem werden gezielt Orientierungshilfen angeboten. Im speziellen sind folgende Punkte zu beachten: SICHERHEIT GEWÄHRLEISTEN • Fenster abschliessen; je nach Situation evtl. weitere Sicherheitsmassnahmen bei

Weglaufgefährdung • Sitzwache organisieren: Sitzwache gut informieren und instruieren über Zustand des

Patienten, Gefahren, den Umgang mit dem Patienten (z.B. Nähe- Distanzverhalten, Sprache) und die Ziele der Behandlung. Falls nötig Situation nachbesprechen

• Evtl. zwei Betten nebeneinander stellen, damit Patient mehr Bewegungsfreiheit hat oder „Bodenpflege“

• Verlängerungen an den „Infusionsschläuchen“ anbringen (Cave: Selbstverletzung, Strangulationsgefahr), Infusion gut fixieren

• Günstige räumliche Voraussetzungen schaffen, z.B. Einzelzimmer, Nähe zum Arbeitsraum der Pflegefachpersonen

• Massnahmen zur Sturzprophylaxe einsetzen ANGEHÖRIGE BEGLEITEN, SIEHE AUCH 2.3.6. • Der Arzt informiert die Angehörigen über das Delir und die möglichen Auswirkungen z.B.

Sturzgefährdung, Pneumonie usw. und die evtl. nötigen freiheitsbeschränkenden Massnahmen und/oder Zwangsbehandlung

• Angehörige müssen über den psychischen Zustand des Patienten gut informiert werden, da der Patient die Umgebung und die Personen verkennt. Sie dürfen nur unter Anleitung von Fachpersonen in die Betreuung einbezogen werden

• In der Akutphase sind Besuche der Angehörigen zeitlich und numerisch zu begrenzen, ausser wenn sie eine beruhigende Auswirkung auf den Patienten haben

2.3.3 FREIHEITSBESCHRÄNKENDE MASSNAHMEN UND ZWANGSBEHANDLUNG Menschen mit einem Delir können ihre Sicherheit und die von Drittpersonen gefährden und auch lebenswichtige therapeutische Massnahmen verunmöglichen. In solchen Situationen erscheinen freiheitsbeschränkende Massnahmen und Zwangsbehandlungen oft unausweichlich, obgleich deren Umsetzung bei den Betroffenen noch grössere Unruhe hervorrufen kann. Der Gebrauch der freiheitsbeschränkenden Massnahmen und der Zwangsbehandlung beinhaltet einen Konflikt medizinisch-ethischer Prinzipien. Einerseits gilt es „Gutes zu tun“ bzw. “Schaden zu vermeiden“ und andererseits ist die Autonomie des Patienten soweit wie möglich zu wahren (21). Deshalb müssen solche Massnahmen grundsätzlich die Ausnahme bleiben. Dabei gilt es immer die mildeste Massnahme anzuwenden. Definitionen Das Gesundheitsgesetz (GesG) des Kantons Bern definiert freiheitsbeschränkende Massnahmen und Zwangsbehandlung - im rechtlichen Umfeld Medizinische Zwangsmassnahmen genannt - wie folgt:





Massnahmen, die gegen den Willen der betroffenen Person durchgeführt werden mit dem Ziel, deren Gesundheitszustand zu erhalten, zu verbessern oder Dritte zu schützen, insbesondere medikamentöse Behandlung, Isolierung, Anbindung oder Beschränkung der Aussenkontakte. (Art. 41 Abs. 2 GesG (Regelung für Massnahmen innerhalb des Fürsorgerischen Freiheitsentzugs = FFE. Ausserhalb des FFEs sind solche Massnahmen nicht geregelt)). Freiheitsbeschränkende Massnahmen Von Freiheitsbeschränkung spricht man, wenn ausschliesslich die Bewegungsfreiheit eingegrenzt wird (z.B. durch Unterbringung auf einer geschlossenen Abteilung). Schwerwiegende Freiheitsbeschränkungen sind die Fixation (z.B. mit Gurten) oder die Isolation (z.B. in einem Isolierzimmer).

Zwangsbehandlung Wird in die körperliche Integrität eines Menschen eingegriffen (z.B. eine unter Zwang oder mit Gewalt abgegebene Medikation), handelt es sich um eine medizinische Zwangsbehandlung mit Verletzung der körperlichen Integrität. Bei Patienten, die nicht in der Lage sind die Folgen ihres Tuns abzuschätzen, müssen die freiheitsbeschränkenden Massnahmen und die Zwangsbehandlung im interdisziplinären Team stellvertretend für und im Interesse des Patienten entschieden werden. Wenn möglich werden die Angehörigen einbezogen. Zwangsbehandlungen sowie Freiheitsbeschränkungen bedürfen in der Regel einer ärztlichen Anordnung. In Notfallsituationen können Freiheitsbeschränkungen auch von Mitgliedern eines Behandlungsteams, insbesondere von Pflegefachpersonen, initiiert und durchgeführt werden (22). Muss die Massnahme nach der Notfallsituation weitergeführt werden, soll in der Regel dafür eine ärztliche Anordnung vorliegen. Folgende Überlegungen sind richtungsweisend: • Das auffällige Verhalten ist nicht auf behebbare Ursachen, z.B. volle Blase, Schmerzen,

zurückzuführen • Die Massnahmen sind proportional zur Schwere der Gefährdung gerechtfertigt • Sie sind nicht durch weniger einschneidende Massnahmen ersetzbar • Sie sind nach bestem Stand des Wissens ausgewählt und reversibel, z.B. bestmögliche

Freiheit bei fachkundiger Fixation • Es sind Massnahmen, die zu einer Deeskalation der Situation beitragen können • Handlungen, die unnötig schmerzhaft sind oder die persönliche Freiheit/Bewegungsfreiheit

mehr als unbedingt notwendig einschränken sowie jegliche Aggressivität sind zu unterlassen • Zu berücksichtigen ist, dass aufgrund der Ruhigstellung (Sedation und Fixation) das Risiko

für Folgeschäden wie Thrombosen, Infektionen und Hautschädigungen erhöht ist In Absprache mit dem Arzt wird die Überwachung des Patienten festgelegt und evaluiert. Die Ausgangslage, die geplanten Interventionen und der Verlauf des Geschehens wird dokumentiert. Folgende Punkte müssen bei der ersten Durchführung in der Pflegedokumentation festgehalten werden: • Begründung • Art • Dauer • Zeitpunkt der ausgeübten Massnahme

Zusätzlich, wenn möglich, folgende Inhalte dokumentieren: • Delirtyp • Eingesetzte Sicherheitsmassnahmen wie z.B. geschlossene Fenster, Sitzwache • Nichtmedikamentöse Behandlung • Medikamentöse Behandlung • Freiheitsbeschränkende Massnahme und Zwangsbehandlung:

> Verlauf > Evaluation: Zeitpunkt und Ergebnis

• Kommunikation mit den Angehörigen (Art des Gespräches z.B. Telefonat, Datum des Gespräches, Teilnehmende)





Die freiheitsbeschränkenden Massnahmen und/oder die Zwangsbehandlung müssen regelmässig evaluiert werden, mit einer Häufigkeit, die der Situation entspricht. Sie sind nämlich nur so lange zu rechtfertigen, wie das erreichte Patientenwohl in einem angemessenen Verhältnis zu der Einschränkung steht. Der Arzt informiert den Patienten und die Angehörigen, resp. die vom Patienten bezeichnete Vertretungsperson, über die Massnahmen. In Anlehnung an: Medizinisch-ethische Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) http://www.samw.ch/content/d_Ethik_Richtlinien.php Rechtsdienst Inselspital: Zwangsmassnahmen in der Medizin (ausserhalb des FFE) http://iww.insel.ch/de/direktionen/direktionspraesidium/rechtsdienst/dp-rd-merkblaetter/ Weitere Information siehe: Leitfaden zum Umgang mit Aggression und Gewalt bei Patienten und Angehörigen, Inselspital 2005 http://iww.insel.ch/de/direktionen/dpmtt-home/dpmtt-pfef-all/fachent/pflegestandards/ Siehe auch Kapitel 2.3.6.

http://www.samw.ch/content/d_Ethik_Richtlinien.php�

http://iww.insel.ch/de/direktionen/direktionspraesidium/rechtsdienst/dp-rd-merkblaetter/�

http://iww.insel.ch/de/direktionen/dpmtt-home/dpmtt-pfef-all/fachent/pflegestandards/�

http://iww.insel.ch/de/direktionen/dpmtt-home/dpmtt-pfef-all/fachent/pflegestandards/�





2.3.4 MEDIKAMENTÖSE MASSNAHMEN

Eine medikamentöse Therapie ist indiziert, wenn der Patient trotz den unterstützenden Massnahmen agitiert ist, eine Bedrohung für sich selbst oder Drittpersonen darstellt, wenn die adäquate Behandlung wegen seinem aggressiven Verhalten unmöglich geworden ist, oder wenn der Patient unter starker Angst oder Halluzinationen leidet (Cave: bleibt oft unbemerkt beim hypoaktiven Delir!). Falls eine starke Sedierung notwendig ist: IMC oder IB (evtl. Prozedere mit MET festlegen). Cave: Eine starke Sedation ist z.B. bei einer Sepsis bereits mit mässigen Dosierungen und mit entsprechend potentiell fatalen Komplikationen (Hypoxie, Aspiration etc.) möglich. Überwachung gewährleisten! Erste Wahl sind antipsychotische Medikamente, vor allem Haloperidol. Zur Sicherheit, wird ein EKG empfohlen, um Arrhythmien oder eine Q-T-Verlängerung zu erkennen. Bei älteren Patienten sind die Medikamente besonders sorgfältig zu dosieren (Cave: Sturzgefahr) (1). Um eine wirkungsvolle medikamentöse Behandlung zu bestimmen, wurden prospektive, experimentelle Studien durchgeführt. Anscheinend sind die typischen (Haloperidol) und atypischen (Risperidon, Quetiapin) Neuroleptika ähnlich in ihrer Wirkung, aber möglicherweise lösen die atypischen antipsychotischen Medikamente weniger extrapyramidiale Nebenwirkungen aus. Studien mit Cholinesterase-Hemmern (Rivastigmine) fehlen noch (23). TABELLE: MEDIKAMENTÖSE MASSNAHMEN

Medikament Dosierung Wirkung Nebenwirkung Kombination Bemerkungen Haloperidol (Haldol ®)

0.5 – 5 mg weise bis 50 mg/d per os / i/m1

antipsycho-tisch, psycho-motorisch dämpfend

Extrapyramidale Symptome (EPS), QTc-Verlängerung, Prolaktiner-höhung

Benzodiazepine Erste Wahl beim allgemeinen Delir EKG wegen Q-T-Verlängerung. Cave: Flockt mit Ringerlacat aus

Lorazepam (Temesta ®)

1 - 2.5mg weise bis 20 mg/d per os / i/v (höhere Dosie-rungen nur unter adäquater Überwachung)

anxiolytisch sedierend hypnotisch antikonvulsiv

Atemdepressiv, paradoxe Wirkungen

Haldol ® Bei Agitation, Alkohol- oder Sedativaentzug. Antagonisierbar mit Anexate ®

Clonidin (Catapresan ®)

Ab 4 x 75µg/d per os

Zentraler α2-agonist („Antisympatho-tonikum“)

Höher dosiert oder i.v. nur unter IMC oder IB-Bedingungen

Clomethiazol (Distraneurin ®)

Ab 300-600mg (angepasst an Symptomatik); per os (Kapseln oder Mixtur), auch rectal

sedierend Bronchorrhoe, Atemdepression

SUBSTANZEN BEI SPEZIELLEN INDIKATIONEN

Risperidon (Risperdal ®)

0.5 -1.0mg / d Antipsycho-tisch, psycho-motorisch dämpfend

EPS, Prolaktin-erhöhung

Benzodiazepine nur in unkontrollierten Studien geprüft

Quetiapin * (Seroquel ®)

25 – 50mg /d Antipsycho-tisch,psycho-motorisch dämpfend

Orthostatische Hypotonie

Keine sichere Studienlage

* bei speziellen Indikationen (z.B. Parkinsonpatienten), wenn Haldol wegen EPS nicht anwendbar. 1 Haldol ist gemäss Mitteilung der Spitalpharmazie vom 17. 06. 2010 nicht mehr zur i/v Applikation zugelassen und muss i/m

verabreicht werden.





2.3.5 KONSILIUM MIT PSYCHIATER, GERIATER ODER PALLIATIVE CARE

Bei atypischem Delirverlauf resp. je nach Patientensituation Konsilium mit Psychiater, Geriater oder Palliative Care einholen. Siehe auch Empfehlung Delir bei palliativen Patienten http://iww.insel.ch/fileadmin/Departemente/DAIM/daim/PalliativeCare/Empfehlung_Delir__090909.pdf

2.3.6 UNTERSTÜTZUNG IN DER VERARBEITUNG FÜR PATIENTEN UND ANGEHÖRIGE Ein Delir sowie freiheitsbeschränkende Massnahmen und Zwangsbehandlung werden von den betroffenen Patienten als besonders einschneidend erlebt. Sobald der Zustand des Patienten dies erlaubt sollte eine Nachbesprechung mit ihm und weiteren von ihm gewünschten Personen angeboten werden. An diesem Gespräch werden gegebenenfalls vom verantwortlichen Arzt die Gründe dargelegt, welche die Massnahmen notwendig gemacht haben. Der Patient soll die Möglichkeit und die notwendige Zeit erhalten, sein Erleben und seine Sicht der Situation zu erläutern und eventuelle Fragen zu klären (21). Da der Patient psychische Traumatisierungen erleiden kann, ist bei Bedarf eine Nachbetreuung durch eine Fachperson sicherzustellen (z.B. Psychologe, Psychiater, Seelsorger, Hausarzt).

2.3.7 VERARBEITUNGSPROZESS/EVALUATION BEHANDLUNGSTEAM Die durchgeführten Massnahmen werden im Behandlungsteam evaluiert und Schlussfolgerungen daraus gezogen.

http://iww.insel.ch/fileadmin/Departemente/DAIM/daim/PalliativeCare/Empfehlung_Delir__090909.pdf





3 Referenzen

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21. Hell D, B.H.-D., Dittmann V, et al. 2005. Zwangsmassnahmen in der Medizin: Medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW. SAMW, editor.

22. Inselspital. 2006. Zwangsmassnahmen in der Medizin (ausserhalb des FFE (= Fürsorgerischer Freiheitsentzug)). Rechtsdienst, editor.

23. Bourne, R.S., Tahir, T.A., Borthwick, M., and Sampson, E.L. 2008. Drug treatment of delirium: past, present and future. J Psychosom Res 65:273-282.





ANHANG 1 NEECHAM SKALA Skala zur Erfassung von verwirrten Patienten © Modifiziert und ins Deutsche übersetzt: AG Delir (2001). Neelon VJ et al (1996) Nursing Research 45(6):324-30

Physiologische Kontrollen / Stabile Vitalfunktionen 2 BD, P (reg., unreg.), Temperatur, Atemfrequenz sind im Normbereich 1 Eine Vitalfunktion ist ausserhalb des Normbereichs 0 Zwei oder mehr Vitalfunktionen sind ausserhalb des Normbereichs Sauerstoffsättigung

2 Im Normbereich > 93% 1 Minim unter dem Normbereich 90% – 92%, oder Sauerstofftherapie 0 Deutlich unter dem Normbereich < 90% Blasenkontrolle

2 Kontrollierte Harnentleerung

1 Harninkontinenz in den letzten 24 Stunden oder hat Kondomkatheter 0 Jetzt inkontinent oder hat Blasenkatheter oder ist anurisch Verarbeitung – Aufmerksamkeit / Aufmerksamkeit-Wachsamkeit-Ansprechbarkeit 4 Volle Aufmerksamkeit / Wachsamkeit: Reagiert sofort und angepasst auf Ansprechen beim Namen oder auf

Berührung, bewegt Augen und Kopf; nimmt nähere Umgebung wahr, nimmt in angepasster Weise an Ereignissen der Umgebung teil

3 Verminderte oder hohe Aufmerksamkeit / Wachsamkeit: Zeigt entweder verminderte Aufmerksamkeit bei Ansprechen, Berührung oder Ereignissen der Umgebung oder ist übermässig wachsam

2 Aufmerksamkeit / Wachsamkeit unbeständig oder unangepasst: Reagiert langsam, muss wiederholt angesprochen oder berührt werden, um Augenkontakt/Aufmerksamkeit hervorzurufen/aufrechtzuerhalten; kann Objekte/Reize zwar erkennen, schläft aber ev. zwischen einzelnen Reizen ein

1 Aufmerksamkeit / Wachsamkeit gestört: Öffnet Augen bei Klang oder Berührung, erscheint ev. verängstigt, ist unfähig, Kontakt aufzunehmen, oder reagiert mit Rückzug/aggressivem Verhalten

0 Wachheit / Ansprechbarkeit stark eingeschränkt: Augen öffnen sich oder nicht, nur minimale Wachheit möglich mit wiederholten Reizen; ist unfähig, Kontakt aufzunehmen

Verarbeitung – Befehl / Erkennung – Interpretation - Handlung 5 Kann komplexen Befehl ausführen: “Betätigen Sie den Schwesternruf”. (Muss Ruftaste suchen, Ruftaste

erkennen und den Befehl ausführen.) 4 Verlangsamte Reaktion auf komplexen Befehl: Benötigt auffordernde oder wiederholte Anweisungen, um

einen komplexen Befehl zu befolgen/auszuführen. Führt einen komplexen Befehl „langsam“/konzentriert aus 3 Kann einfachen Befehl ausführen: “Bitte heben Sie die Hand (oder den Fuss) hoch, Herr ...”. (Nur 1 Objekt

verwenden.) 2 Unfähig, direkten Befehl auszuführen: Folgt dem Befehl, wenn durch Berührung oder visuelle Signalisierung

dazu aufgefordert – trinkt z.B. aus Glas, das an den Mund geführt wird. Reagiert mit Erleichterung auf Pflegekontakt und Beruhigung oder Halten der Hand

1 Unfähig, visuell geführten Befehl auszuführen: Reagiert mit verwirrtem oder verängstigtem Gesichtsausdruck und/oder Rückzug/widerspenstiger Reaktion auf Reize, hyperaktives/hypoaktives Verhalten, reagiert nicht, wenn Pflegekraft sanft nach der Hand greift.

0 Hypoaktiv / Lethargisch: Minimale Bewegungsreaktion/Reaktionen auf Umgebungsreize

Zuständigkeit: Pflegefachperson





Verarbeitung – Orientierung / Orientierung, Kurzzeitgedächtnis, sprachlicher und gedanklicher Inhalt

5 Orientierung über Zeit, Person und Ort: Denkprozesse, Gesprächsinhalt oder Fragen sind angepasst. Kurzzeitgedächtnis ist intakt

4 Orientierung über Person und Ort: Geringfügige Gedächtnis-/Erinnerungsstörungen, Inhalt und Antworten auf Fragen normalerweise angepasst; zeitweise wiederholend, muss dazu ermuntert werden, den Kontakt aufrechtzuerhalten. Kooperiert normalerweise bei Anweisungen

3 Orientierung unbeständig: Ist an sich selbst orientiert, erkennt Angehörige, aber zeitliche und örtliche Orientierung fluktuiert. Verwendet visuelle Anhaltspunkte, um sich zu orientieren. Oft Denk-/Gedächtnisstörung, kann Halluzinationen oder Trugwahrnehmungen haben. Zeigt passive Kooperation bei Anweisungen (Kooperatives kognitives Schutzverhalten)

2 Desorientiert und Gedächtnis-/Erinnerungsstörung: An sich selbst orientiert/erkennt Angehörige. Stellt ev. Handlungen der Pflegekraft in Frage oder widersetzt sich den Anweisungen, üblichen Gepflogenheiten (resistives kognitives Schutzverhalten). Gesprächsinhalt/Gedankengang gestört. Häufig Trugwahrnehmungen und/oder Halluzinationen

1 Desorientiert, gestörte Erkennung: Unbeständiges Erkennen von vertrauten Menschen, Angehörigen, Objekten. Unangepasste Sprache/Laute

0 Reizverarbeitung geschwächt: Zeigt minimale Reaktion auf verbale Reize Verhalten - Persönliche Erscheinung

2 Kontrollierte Körperhaltung, wahrt Erscheinung, Körperpflege: Ist ordentlich gekleidet (übliche Haus- oder Strassenkleidung), sauber gepflegt. Körperhaltung in Bett/Stuhl normal

1 Entweder Körperhaltung oder Erscheinung gestört: Leichte Unordnung bei Kleidung/Bettwäsche oder Erscheinung, oder teilweiser Verlust der Kontrolle über Körperhaltung

0 Sowohl Körperhaltung als auch Erscheinung anormal: Ist unordentlich gekleidet, Körperpflege vernachlässigt, kann Körperhaltung in Bett nicht wahren

Verhalten – Motorik 4 Normale Bewegungsreaktionen: Angepasste Bewegungen, Koordination und Aktivität, kann ruhig im Bett

liegen bleiben. Normale Handbewegungen 3 Bewegungsreaktionen verlangsamt oder hyperaktiv: Übermässig ruhige oder kaum spontane Bewegungen

(Hände/Arme über Brust verschränkt oder seitlich anliegend) oder hyperaktiv (aufwärts/abwärts, „fahrig“). Ev. Händezittern

2 Bewegungsabläufe gestört: Unruhige oder schnelle Bewegungen. Handbewegungen erscheinen anormal – Hände greifen nach Gegenständen am Bett oder zupfen an der Bettdecke usw. Braucht eventuell Hilfe bei zielgerichteten Bewegungsabläufen z.B. beim Trinken

1 Unangepasste, ruckartige Bewegungen: Zieht an Schläuchen, versucht über Gitter zu steigen, oft Handlungen, die keinen bestimmten Zweck verfolgen (nuschig)

0 Bewegungsabläufe gehemmt: Limitierte Bewegungsreaktionen, ausser wenn stimuliert; abwehrende Bewegungen

Verhalten – Verbal

4 Angepasste Sprechweise und Gesprächsaufnahme: Kann sich unterhalten, kann ein Gespräch beginnen und aufrechterhalten. Spricht normal für Diagnosebedingung, normaler Tonfall

3 Gesprächsaufnahme begrenzt: Antworten auf verbale Reize sind kurz und unvollständig. Tonfall ist ev. anormal, spricht ev. langsam

2 Unangepasste Sprechweise: Spricht mit sich selber oder redet ohne Sinn. 1 Gestörte Sprechweise/Laute: Veränderte Stimmlage/Tonfall. Murmelt, schreit, flucht oder ist unangepasst ruhig 0 Anormale Laute: Stöhnen oder andere unartikulierte Laute. Kein deutliches Sprechen Total Erfassungszeit / Punkte Auswertung: 0-19 Mässige bis schwere Verwirrtheit 20-24 Leichte Verwirrtheit oder Anfangsstadium 25-26 „Nicht verwirrt“, aber grosses Risiko für Verwirrtheit 27-30 „Nicht verwirrt“ oder normale Funktion

INSELSPITAL BERN, Direktion Pflege, medizinisch-technische und medizinisch-therapeutische Bereiche LEITFADEN ZUR PRÄVENTION UND BEHANDLUNG VON DELIRIEN

FÜR ERWACHSENE PATIENTEN

Datei Autoren Version vom Ersetzt Version vom Freigabe Seite Leitfaden-Juli-2010.docx Siehe Seite 1 25.01.2010 2007 Ausschuss Pflege

Klinikdirektorien 21/29

Verlaufsblatt zur Neechamskala Patienten Name

Datum

Zeit

Physiologische Kontrollen / Stabile Vitalfunktionen

Sauerstoffsättigung

Blasenkontrolle

Verabeitung-Aufmerksamkeit Aufmerksamkeit-Wachsamkeit- Ansprechbarkeit

Verarbeitung-Befehl/Erkennung-Interpretation- Handhabung

Verarbeitung-Orientierung/Orientierung, Kurzzeitgedächtnis, sprachlicher & gedanklicher Inhalt

Verhalten-Persönliche Erscheinung

Verhalten-Motorik

Verhalten-Verbal

Total

Pflegende

Auswertung: 00-19 Mässige bis schwere Verwirrtheit 20-24 Leichte Verwirrtheit oder Anfangsstadium 25-30 „Nicht verwirrt“, aber grosses Risiko für Verwirrtheit 27-30 „Nicht verwirrt“ oder normal Funktion





Anhang 2 MINI MENTAL STATUS EXAM

HINWEIS: DIE INSTRUMENTE SIND URHEBERRECHTLICH GESCHÜTZT.

MINI MENTAL STATUS EXAM BENÖTIGTES MATERIAL Mini-Mentalstatus Blatt Armbanduhr, Bleistift oder Kugelschreiber, leeres Blatt Papier Vorlage mit der schriftlichen Aufforderung „Schliessen Sie Ihre Augen!“ (Buchstaben mind. 1 cm hoch) Vorlage mit zwei sich überlappenden Fünfecks

AUSGANGSLAGE Der Patient soll Ihnen gegenüber bequem sitzen können. In einem kurzen Gespräch stellen Sie sicher, dass der Patient einfache Anweisungen verstehen kann und

der Patient gegebenenfalls seine Hörhilfe oder Sehhilfe verwenden kann (eventuell Funktion Hörhilfe überprüfen).

Erklären Sie dem Patienten, dass Sie ihm Fragen bezüglich seines Gedächtnisses stellen werden

ALLGEMEINE REGELN Gibt der Patient keine Antwort auf eine Frage, wiederholen Sie die Frage maximal 3x. Kommt 3x keine Antwort, bewerten Sie dies mit 0 Punkten. Geben Sie keine „falsch/ richtig“ Bewertungen im Verlauf des Tests (z.B. bei Angabe eines falschen Datums

die Antwort wertfrei zur Kenntnis nehmen und weiterfahren). Ein Kommentar (individuell zu gestalten) soll erst nach Test-Abschluss gegeben werden. Nur ganze Punkte geben.

Gibt der Patient bereits beim ersten Mal eine falsche Antwort, akzeptieren Sie dies und geben 0 Punkte. Stellt der Patient Fragen wie zum Beispiel „Was haben Sie gesagt?“, beginnen Sie keine Konversation,

sondern wiederholen einfach die Frage.

SPEZIELLE ANLEITUNGEN Fragen zur Orientierung Falls keine Antwort, raten lassen Bei der Frage „Wo sind wir hier“ gilt Adresse oder Bezeichnung der Institution (z.B. Inselspital,

Freiburgstrasse oder Lory-Haus) als richtig. 3 Wörter wiederholen Geben Sie folgende Instruktion: „Ich möchte nun Ihr Gedächtnis testen. Ich werde Ihnen 3 Wörter nennen.

Hören Sie zuerst zu und wiederholen Sie die 3 Wörter, sobald ich fertig bin!“ Sprechen Sie die Wörter im Rhythmus von ca. 1 Wort pro Sekunde vor (von vorne, insbesondere bei

Schwerhörigkeit, damit der Patient allenfalls mit Lippen-Ablesen die Wörter verstehen kann). Lassen Sie den Patienten die 3 Wörter wiederholen, jede richtige Antwort gibt ein Punkt. Werden nicht alle 3 Wörter im ersten Versuch richtig nachgesprochen, wiederholen Sie die 3 Wörter bis zu

6mal, bis alle Wörter gelernt sind (Wichtig: Nur die erste Antwort bewerten!). Rechnen Der Patient soll nun selbständig rechnen und von der Zahl 100 fortlaufend 7 subtrahieren (Sie sagen jeweils

„weiter“, und nach 5 Schritten sagen Sie „halt“). Jede korrekte Subtraktion ergibt einen Punkt. Falsche Zwischenresultate werden nicht korrigiert und ergeben keinen Punkt (wird von einem falschen

Zwischenresultat wiederum korrekt 7 abgezogen, wird dies mit einem Punkt bewertet). Gedächtnis Die Reihenfolge der Wörter spielt keine Rolle. Benennen Wird die eigene Armbanduhr verwendet, soll diese vom Handgelenk entfernt werden, ohne dass es der

Patient sehen kann und dann vorgezeigt werden. „Uhr“ gilt als richtige Antwort. 3-Punkte-Befehl Stellen Sie sicher, dass Sie dem Patienten zuerst die ganze Anweisung geben können. Erst danach soll der

Patient die Anweisung ausführen. Jede korrekt ausgeführte Handlung gibt einen Punkt. Schriftliche Aufforderung Gilt als richtig, wenn der Patient die Augen schliesst. Stellen Sie sicher, dass der Patient eine ausreichende

Sehfähigkeit hat (auch für folgende Fragen). Satz schreiben Lassen Sie den Patienten irgendeinen sinnvollen Satz schreiben (nicht vorsagen). Der Satz gilt als richtig, wenn er mindestens aus einem Subjekt und einem Verb besteht. Figur abzeichnen Für Bewertung richtig falsch gilt: Es müssen alle Ecken/Winkel vorhanden sein, 2 Ecken müssen sich

überschneiden, zittrige Linien oder Rotation der Figuren werden nicht berücksichtigt.

Zuständigkeit: Arzt





Ärztin/Arzt: Datum: Adrema

Mini Mental Status Exam jeweils 1 Punkt falls richtig

Zeitliche Orientierung Welcher Wochentag ist heute? (z.B. Montag) Welches Jahr haben wir? Welche Jahreszeit? (z. B. Frühling) Welchen Monat? (z. B. Januar) Welches Datum? (korrekt ist + 1 Tag)

Örtliche Orientierung Wo sind wir hier? (korrekt ist z.B. Inselspital) Auf welchem Stockwerk? In welcher Ortschaft? In welchem Kanton? In welchem Land?

3 Wörter wiederholen «Zitrone» «Schlüssel» «Ball»

Rechnen «Bitte nehmen Sie die Zahl 100, und ziehen Sie von der Zahl 100 immer 7 ab, bis ich halt sage» (93)

(-7) (-7) (-7) (-7)

Gedächtnis «Welche 3 Wörter haben Sie vorhin nachgesprochen?» (Zitrone)

(Schlüssel) (Ball)

Benennen «Was ist das?» (Bleistift vorzeigen) «Was ist das?» (Armbanduhr vorzeigen)

Nachsprechen Sagen Sie dem Patienten: «Sprechen Sie mir nach: ‹Morgenstund hat Gold im Mund›»

Drei-Punkte-Befehl Legen Sie ein Blatt Papier auf den Tisch und sagen Sie zusammenhängend: «[1] Nehmen Sie das Blatt Papier mit Ihrer rechten Hand, [2] falten Sie es in der Mitte und [3] lassen Sie es auf den Boden fallen!»

Schriftliche Aufforderung

Zeigen Sie Ihrem Patienten die schriftliche Aufforderung: «Schliessen Sie Ihre Augen» und sagen Sie: «Lesen Sie dies bitte laut vor und führen Sie aus, was Sie lesen!»

Satz schreiben Lassen Sie den Patienten spontan einen Satz schreiben Figur abzeichnen Legen Sie dem Patienten die Vorlage mit den zwei Fünfecken vor

und sagen Sie: «Zeichnen Sie bitte diese Figur ab!»

Total MMSE (Punktezahl zwischen 0 und 30)

Quelle: Folstein. M.F., Folstein, S.E. & McHugh, P.R. (1975). Mini-mental state. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 12(3), 189-198.





Schliessen Sie Ihre Augen!





UHRENTEST (= Clock-Test) BENÖTIGTES MATERIAL Uhrentest Blatt Bleistift oder Kugelschreiber AUSGANGSLAGE S. Mini Mental Status Exam ALLGEMEINE REGELN Beginnt der Patient nicht mit der Ausführung oder hat er die Aufgabe nicht verstanden,

wiederholen Sie die Anleitung maximal 3x. SPEZIELLE ANLEITUNGEN Legen Sie das Blatt mit der Aufschrift „Bitte zeichnen Sie eine Uhr“ und dem vorgegebenen Kreis

dem Patienten hin Instruktion Zeichen: Bitte zeichnen Sie eine Uhr mit allen Zahlen und Zeigern die nötig sind und

sagen Sie mir, wenn Sie fertig sind. Bei Fragen wiederholen Sie nur die Testinstruktion unter Verwendung von Synonymen, wie z.B.

„Zifferblatt“ statt „Uhr“ oder „Ziffern“ statt „Zahlen“, usw. Sollte der Patient z.B. fragen, ob er statt der Zahlen nur Striche zeichnen darf, sagen Sie ihm, dass er beides machen soll.

Instruktion Uhrzeit eintragen: Bitte schreiben Sie nun die Uhrzeit der gezeichneten Uhr in den unteren Kasten – so wie es z.B. im Zugfahrplan oder im Fernsehheft stehen würde.

Quelle: Ploenes, C., Sharp, S. & Martin, M. (1994). Der Uhrentest: Das Zeichnen einer Uhr zur Erfassung kognitiver Störungen bei geriatrischen Patienten. Zeitschrift für Gerontologie 27; 246-252. Quelle der Tests in elektronischer Version: Auszug aus Clinical Skills Training (CST), 5. Version Februar 2006, Medizinische Fakultät der Universität Bern, 3. Studienjahr Humanmedizin, Leitung: Prof. Dr. med. Andreas Stuck, Geriatrische Universitätsklinik Spital Bern-Ziegler.

Zuständigkeit: Arzt





Bitte zeichnen Sie eine Uhr

Tragen Sie die Uhrzeit der gezeichneten Uhr, wie sie im Zugfahrplan oder Fernsehheft stehen würde, ein.





Auswertungen

Auswertung Uhrentest und Mini Mental Status Exam gemeinsam Bewertung: Ja Nein Punktzahl a) Uhren-Test Ist die Zahl 12 korrekt platziert? 3 0 Sind genau 12 Zahlen vorhanden? 1 0 Kann man die Zeiger unterscheiden? 1 0 Entspricht die abgelesene Zeit der

gezeichneten Zeit?

1 0

b) Mini-Mental Status Exam

Erreicht der Patient 27-30 Punkte? 3 0

Kombination Totale Punktzahl

Zählen Sie die Punkte aus a) und b) zusammen (0-9 Punkte)

Interpretation 0-6 Punkte Eine eingehende Untersuchung ist angezeigt.

7-9 Punkte Aufgrund des Resultats ist noch keine weitere Abklärung angezeigt.

Trotzdem kann aufgrund des klinischen Urteils eine eingehende Untersuchung indiziert sein.

Die Sensitivität (Wahrscheinlichkeit, dass eine demente Person aufgrund des Screenings korrekt als „dement“ erkannt wird) wird mit beiden Tests bei 80.7% angegeben. Für die einzelnen Tests ist sie tiefer. Quelle: Thalmann, B., Monsch, A.U., Ermini-Fünfschilling, D., Stähelin, H.B. & Spiegel, R. (1997). Zeitzeich(n)en: Demenzscreening in der hausärztlichen Praxis. Geriatrie Praxis, 8(2); 31-32. Auswertungen einzeln Auswertung Uhrentest:

Ja Nein total Sind 12 Zahlen vorhanden? 1 0 Ist die Zahl „12“ oben? 2 0 Sind zwei unterscheidbar Zeiger vorhanden (Dicke oder Länge)? 2 0 Stimmt die gezeichnete Zeit mit der Zeit im „Fahrplanformat“ überein?

2 0

Total Uhrentest: Zählen Sie die Punkte zusammen (maximal 7 Punkte). ≤ 5 Punkte => Abklärung

Auswertung Mini-Mental Status Exam:

≤ 26 Punkte => Abklärung





ANHANG 3

RISIKOMEDIKAMENTE (AUSWAHL)

Trizyklische Antidepressiva Amitriptylin Clomipramin Imipramin

Antipsychotika (Neuroleptika) Levomepromazin Promethazin Thioridazin Clozapin Chlorprothixen Olanzapin

Andere Psychopharmaka Lithium

Antihistaminika Dimenhydrinat Promethazin Diphenhydramin

Antiparkinsonmittel Amantadin Biperiden Trihexyphenidyl Bromocriptin L-Dopa

Chemotherapeutika Penicillin Gyrasehemmer Sulfonamide Nitrofurantoin Aciclovir Chloroquin Isoniacid Amphotericin B

Verschiedene Aminophyllin Kodein Lidocain ® & Procain ®

Opioide Lorazepam Betablocker Steroide

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EITFADEN ZUR PRÄVENTION UND EHANDLUNG VON DELIRIEN · 1.2 D EFINITION D ELIR NACH ICD-10 Für die Diagnosestellung stehen verschiedene Klassifikationssysteme zur Verfügung. Im Inselspital