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Falk Gastro-Kolleg

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Enddarmerkrankungen

Zusammenfassung

Für den Patienten ist die Proktologie ein Thema, das er ungern seinem Arzt gegenüber verbalisiert. Für den Arzt ist es ein Thema, das er gerne hintenanstellt. Selbst an großen renommierten Kliniken führt die Proktologie häufig nur ein Schattendasein und wird im Rahmen der Ausbildung (Gastroenterologie, Allgemeinchirurgie, Allgemeinmedizin, Dermatologie) nur wenig vermittelt. Dadurch kann vielen Patienten von ihren Ärzten nur geringe Hilfestellung gegeben werden. Dieser Beitrag widmet sich der Analfissur, dem Hämorrhoidalleiden, der Analfistel und der Stuhlinkontinenz. Themen, die sowohl für den klinisch tätigen als auch für den Arzt in der Praxis eine hohe Relevanz besitzen. Für alle genannten Bereiche haben sich während der letzten �0 Jahre neue konservative und operative Therapiemöglichkeiten etabliert.Selbst ein so banales Volksleiden wie das Hämorrhoidalleiden wird differenziert mit verschiedenen schonenden Methoden therapiert. Die Analfissur ist nicht nur chirurgisch behandelbar. Neue konservative Methoden wie die Nitroglycerinsalbe und das Botuli­numtoxin haben das Therapiespektrum erweitert.

Schlüsselwörter

Analfissur | Inkontinenz | Hämorrhoiden | Abszess

Falk Gastro-Kolleg Darm

PD Dr. A.J. Kroesen Abteilung für Allgemein- und Viszeralchirurgie Krankenhaus Porz am Rhein Urbacher Weg 19 51149 Köln

Titelbild: Endosonografie – Analkanal; transsphinktäre Analfistel 7°° SSC

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Enddarmerkrankungen

Einleitung

Enddarmerkrankungen gehören zum viszeralmedizinischen Alltag. Dennoch werden sie in der klinischen Ausbildung, vor allem an Universitätskliniken häufig stiefmütter­lich behandelt. Daher ist eine detaillierte Kenntnis unabdingbar und sollte zum Spek­trum der Viszeralchirurgie und Gastroenterologie gehören.

Analfissur

Definition

Man unterscheidet zwischen der primären und sekundären Analfissur. Die primäre Analfissur differenziert zwischen der akuten – auch rezidivierenden – und der chro­nischen Fissur.Die akute Analfissur ist ein schmerzhafter, frischer, wetzsteinförmiger Defekt mit glatten Wundrändern im Analkanal. Die Lokalisation befindet sich zwischen Linea dentata und Analrand. In ca. 90–99% der Fälle findet sie sich im Bereich der hinteren Kommissur; zweit­häufigste Lokalisation ist die vordere Kommissur mit �% für Männer und �0% für Frauen.Die chronische Analfissur imponiert als ein längliches, schmierig belegtes Ulkus, auf dessen Grund häufig die quer verlaufenden Fasern des M. sphincter ani internus sicht­bar sind. Im Verlauf können sich sekundäre Veränderungen entwickeln: hypertrophe Analpapille (histol. Fibrom) am proximalen Fissurrand in Höhe der Linea dentata, Vor­postenfalte (sekundäre Mariske, Wachposten) am distalen Fissurende, narbig auf­geworfene Ränder (kallös, unterminiert), freiliegende und evtl. fibrosierte Internus­fasern.Die Definition der chronischen Analfissur ist nicht einheitlich. Einige Autoren definie­ren sie nach dem zeitlichen Bestehen (länger als 6, 8 oder �� Wochen), andere nach morphologischen Kriterien.

Epidemiologie

Die Analfissur kommt bei beiden Geschlechtern gleichmäßig verteilt und in jedem Lebensalter vor, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr. Genaue Zahlen zur Inzidenz liegen nicht vor.

Ätiopathogenese

Zur Entstehungsursache der Analfissur bestehen 5 gängige Theorien:

1. Mechanische FaktorenDie übermäßige Dehnung des Analkanals durch die Passage harter Faeces scheint eine häufige Ursache zu sein. Begünstigend kommt eine verminderte Elastizität des Analkanals oder eine vermehrte Vulnerabilität des Anoderms hinzu.

2. Infektiöse FaktorenEine Kryptitis mit submuköser Fistel zum Analkanal kann ein Fissur­Ulkus zur Folge haben. Die überwiegend dorsale Lokalisation der Krypten erklärt die hintere Kom­missur als Prädilektionsstelle.

3. Vaskuläre FaktorenPost­mortem­Angiografien haben gezeigt, dass im posterioren Analkanal bei einem Teil der Bevölkerung eine relative Ischämie besteht. Dieser Aspekt erklärt zusätzlich die hintere Kommissur als Prädilektionsstelle der Analfissur.

P Akute Analfissur: schmerzhafter frischer Defekt mit glatten Wundrändern im Analkanal

P Akute Analfissur: schmerzhafter frischer Defekt mit glatten Wundrändern im Analkanal

P Chronische Analfissur: längliches, schmierig belegtes UlkusP Chronische Analfissur: längliches, schmierig belegtes Ulkus

P Mechanische, infektiöse, vaskuläre und muskuläre Faktoren und der M. Crohn können zur Genese der Analfissur beitragen

P Mechanische, infektiöse, vaskuläre und muskuläre Faktoren und der M. Crohn können zur Genese der Analfissur beitragen

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4. Neuromuskuläre FaktorenEin primärer Sphinkterhypertonus kann zu einer funktionellen Analstenose mit mangelnder/reduzierter Elastizität des Afters und den oben beschriebenen Folgen führen. Allerdings könnte der erhöhte Analsphinktertonus eine Folge der vermehrten Schmerzhaftigkeit im Analkanal sein.

5. Morbus CrohnDer anorektale M. Crohn kann ebenfalls mit einer Analfissur einhergehen. Allerdings ist hier die Ätiopathogenese vollkommen losgelöst von der klassischen Analfissur zu sehen, und die M. Crohn­Fissur darf unter keinen Umständen nach den gleichen Therapieprinzipien wie die idiopathische Analfissur behandelt werden, da z. B. aus einer Fissurektomie leicht ein nicht mehr abheilendes Ulkus entstehen kann. (Abb. �)

Klassische Symptomatik

Die Symptomatik der Fissur ist im Wesentlichen durch einen defäkationsabhängigen Schmerz oder eine Blutung gekennzeichnet. Der Schmerz kann stechend, brennend, dumpf oder drückend sein und sowohl während als auch nach der Defäkation auf­treten und in die Umgebung ausstrahlen. Zusätzliche Symptome können sein: Pruritus und Nässen.Als Komplikationen der Erkrankung kann eine Kryptitis mit Analabszess oder Fistel­bildung entstehen.

Diagnostik

Die Analfissur kann nach Spreizung der Nates, evtl. bei gleichzeitigem Pressen, mittels Inspektion und Palpation diagnostiziert werden. Spekulumeinstellung und Sondie­rung mit der Hakensonde sind zum Ausschluss einer Fistel hilfreich, gerade aber bei der frischen akuten Analfissur dem Patienten nicht zumutbar. Im Zweifel, vor allem zum Ausschluss eines Abszesses sollte eine Narkoseuntersuchung vorgenommen werden. Differenzialdiagnostisch sollten neben den sekundären Analfissuren die Kryp­titis, der Analabszess und die Fistel ausgeschlossen werden.

Therapie

Die Behandlung der akuten Analfissur ist zunächst konservativ. Als allgemeine Basis­therapie erfolgt eine Stuhlregulierung mittels Ballaststoffen oder Lactulose zur Erreichung eines geformten Stuhls und somit einer physiologischen Dehnung des Analkanals.

Abb. 1Abb. 1

Ausgeprägte Analfissuren beim Morbus Crohn – Cave: keine chirurgische Intervention!

Ausgeprägte Analfissuren beim Morbus Crohn – Cave: keine chirurgische Intervention!

P Eine akute Analfissur wird zunächst konservativ behandelt, vor allem beim M. Crohn: Ballaststoffe, topische Nitrate, eventuell Botulinumtoxin

P Eine akute Analfissur wird zunächst konservativ behandelt, vor allem beim M. Crohn: Ballaststoffe, topische Nitrate, eventuell Botulinumtoxin

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Die topische Applikation von Nitraten oder Kalziumantagonisten kann den reaktiven Sphinkterhypertonus lösen und die Heilung durch eine Steigerung der Durchblutung fördern. Der unkritische Einsatz von Laxanzien ist nicht sinnvoll. Nitrate (0,�5%ige ISDN­Salbe) haben hier die besten Therapieerfolge. Alternativ können auch Kalzium­antagonisten oder Botulinumtoxin eingesetzt werden.

Die chronische Analfissur stellt hingegen eine größere therapeutische Herausforde­rung dar. Auch hier steht zunächst eine den Analsphinktertonus senkende Medikation im Vordergrund: topisches Nitroglycerin (Glyceroltrinitrat), Isosorbiddinitrat, Nifedipin, Diltiazem und zur lokalen Injektion Botulinumtoxin.Da chronische Analfissuren in der Regel eine schlechtere Abheilungstendenz als akute Fissuren haben, sollte nur ein Therapiezyklus von jeweils � Wochen erfolgen und bei Versagen gleich ein operatives Verfahren zum Einsatz kommen (Abb. �).

Operative Therapie

Die heutzutage gebräuchlichen Therapien sind:

1. Die Fissurektomie nach GabrielMit dieser Technik wird das vernarbte Fissurgewebe flach exzidiert. Es werden nur die Fasern des M. sphincter ani internus entfernt, die fibrosiert sind. Auf eine Sphinktero­tomie wird verzichtet. Ein wesentlicher Bestandteil der operativen Therapie ist die Ent­fernung der hypertrophen Analpapille. Marisken (Vorpostenfalten) werden abgetra­gen, da diese sich in den Wundgrund hineinlegen und die Abheilung behindern können. Beteiligte Krypten und Fisteln werden im Fissurgrund gespalten. Die Rezidivquote bei dieser Technik ist niedrig. Sie beträgt ca. �–3%.

2. Die laterale offene (Parks) und die laterale geschlossene (Notaras) subkutane SphinkterotomieBeide Verfahren sollen durch die Sphinkteromyotomie eine Senkung des Analsphink­terdrucks bewirken. Beide Techniken werden im angloamerikanischen Raum breit angewandt. Die offene und geschlossene Sphinkterotomie sind gleich effektiv (Nelson). Hasse et al. ermit­telten in einem Kollektiv von �09 Patienten, die im Zeitraum von �986–�997 sphinkte­rotomiert (nach Parks) und nach 67–�83 Monaten nachuntersucht worden waren, eine Heilungsrate von 94,7% und eine Inkontinenzquote von ��% (Stadium II/III nach Parks). Daher wird die laterale Sphinkterotomie als operative Therapie der Analfissur in Deutschland sehr kritisch bewertet.

3. Posteriore Sphinkteromyotomie nach EisenhammerBei dieser Technik erfolgt nach Exzision der Fissur eine komplette Sphinkterotomie im Wundgrund bis zur Linea dentata. Wegen der daraus resultierenden Schwächung des M. sphincter ani internus und wegen der Schlüssellochdeformität ist diese Operation nicht zu empfehlen und heutzutage obsolet.

P Chronische Analfissur: Senkung des Analsphinktertonus, z. B. durch topisches Nitroglycerin, Botulinumtoxin

P Chronische Analfissur: Senkung des Analsphinktertonus, z. B. durch topisches Nitroglycerin, Botulinumtoxin

Abb. 2Abb. 2

Algorithmus Analfissur

Akute/Chronische Analfissur

Nitrate/Kalziumantagonisten

Akute Fissur

Botulinumtoxin

Fissurektomie

Chronische Fissur

Algorithmus Analfissur

Akute/Chronische Analfissur

Nitrate/Kalziumantagonisten

Akute Fissur

Botulinumtoxin

Fissurektomie

Chronische Fissur

P Mehrere operative Verfahren zur Therapie der Analfissur sind etabliertP Mehrere operative Verfahren zur Therapie der Analfissur sind etabliert

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4. Analdilatation:Dieses Verfahren gilt heute als obsolet, da die Dilatation nicht dosierbar ist. Folge ist eine hohe Inkontinenzrate aufgrund irreparabler Sphinkterzerreißungen.

Hämorrhoiden

Definition

Der Plexus haemorrhoidalis ist ein zirkulär in der Submukosa des distalen Rektums bis unmittelbar oberhalb der Linea dentata breitbasig aufsitzendes, feingeflechtiges Gefäßpolster. Er ist ein wichtiger Bestandteil des analen Kontinenzorgans und für die Feinabdichtung des Verdauungstrakts verantwortlich. Bei einer Vergrößerung spricht man von Hämorrhoiden. Im Fall von Beschwerden, bezeichnet man dies als Hämor­rhoidalleiden.

Klassifikation

Die Hämorrhoidenvergrößerung wird entsprechend ihrer Größe und des Prolapsgrads vor den Analkanal eingeteilt. Am häufigsten wird die Einteilung nach Goligher in 4 Grade verwendet:

I° nur proktoskopisch sichtbar vergrößerter Plexus haemorrhoidalis superiorII° Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich spontanIII° Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich nicht spontan, nur manuell reponibelIV° Prolaps permanent fixiert – irreponibel

Epidemiologie

Zuverlässige epidemiologische Studien zur Prävalenz der Hämorrhoiden liegen nicht vor.

Ätiopathogenese

Die Ätiologie ist im Wesentlichen genauso hypothetisch wie bei der Analfissur. Be­günstigende Faktoren sind: falsches Ernährungs­ und Defäkationsverhalten, anorek­tale Funktionsstörungen, familiäre Disposition und intraabdominelle Drucksteigerung unterschiedlicher Genese.

Symptome

Das führende Symptom ist die transanale schmerzlose Blutung. Sie kann einmalig, rezidivierend oder kontinuierlich über einen längeren Zeitraum auftreten. Durch Störung der Feinkontinenz kann es zu einer schleimigen und fäkulenten Sekretion kommen, was zu Irritationen der perianalen Haut mit Pruritus, Brennen und Nässen führt. Symptome des fortgeschrittenen Hämorrhoidalleidens sind ein Druck­ oder Fremdkörpergefühl und u. U. Schmerzen infolge Inkarzeration und/oder Thrombosie­rung des Prolaps. Die Größe der Hämorrhoiden korreliert nicht mit den Beschwer­den.

Diagnostik – Sind alle perianalen Knoten Hämorrhoiden?

Das Laienverständnis und auch viele Ärzte machen aus einem breiten Bild von peri­analen Veränderungen immer Hämorrhoiden. Neben der Anamnese sind immer Inspektion, Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie erforderlich. Als sehr wichtiger Aspekt ist anzumerken, dass Hämorrhoiden in der Regel nicht tastbar sind. Differenzi­aldiagnostisch infrage kommen: Marisken, Analthrombosen, Anal­ bzw. Anodermpro­

P Hämorrhoiden werden nach 4 Graden eingeteiltP Hämorrhoiden werden nach 4 Graden eingeteilt

P Nicht alle perianalen Knoten sind Hämorrhoiden. Hämorrhoiden sind in der Regel nicht tastbar.

P Nicht alle perianalen Knoten sind Hämorrhoiden. Hämorrhoiden sind in der Regel nicht tastbar.

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laps, Analfissur, Analfibrome, Anal­ und Rektumkarzinom, Rektumpolypen, rektale Varizen, kavernöse Hämangiome und Angiodysplasien. Bei jeder peranalen Blutung ist auch bei diagnostiziertem Hämorrhoidalleiden immer eine komplette Koloskopie zum Ausschluss eines Rektumkarzinoms zwingend notwendig.

Therapie

Nur symptomatische Hämorrhoiden bedürfen einer Therapie. Der alleinige Nachweis eines vergrößerten Hämorrhoidalplexus ist keine Therapieindikation!

Konservative Therapie

Basistherapie ist die Optimierung der Ernährungsgewohnheiten und des Defäkations­verhaltens. In einer Metaanalyse (Alonso­Coello et al.) von 7 randomisierten kontrol­lierten Studien konnte gezeigt werden, dass eine ballaststoffreiche Ernährung bei der Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden eine positive Wirkung hat.Für die medikamentöse Therapie stehen die Hämorrhoidenmittel zur Verfügung. Als Lokaltherapeutika kommen eine Vielzahl von Salben, Cremes und Suppositorien zur Anwendung. Wirkstoffe, die von der WHO als „essential drugs“ zur Therapie des Hä­morrhoidalleidens bezeichnet werden, sind entweder Lokalanästhetika (z. B. Lidocain), Adstringentia (z. B. Policresulen) oder Antiphlogistika (z. B. Kortikosteroide). Die medi­kamentöse Therapie ist keine kausale, sondern lediglich eine symptomatische bzw. adjuvante Therapie zur Linderung akuter Beschwerden. Dabei haben sich auch Mesa­lazin­Suppositorien als wirksam erwiesen.

Eingeschränkt invasive Verfahren

Sklerosierung

Die intrahämorrhoidale Sklerosierung (Injektions­ oder Verödungstherapie), �936 von Blond und Hoff erstbeschrieben, wird vor allem beim Hämorrhoidalleiden I. und II. Grades eingesetzt. Die Komplikationsrate ist gering (< �%), die Rezidivquote nach 3 Jahren mit 68% jedoch hoch. Als Mittel der Wahl gelten Polidocanol­Lösungen (= Aethoxysklerol® 3%­ und 4%ig).Die Sklerosierungsverfahren sollten jedoch maximal bis zu einem zweitgradigen Hämorrhoidalleiden angewandt werden. Am besten ist dieses Verfahren für sympto­matische erstgradige Hämorrhoiden geeignet, die sich nicht mit einer Gummiband­ligatur versorgen lassen.

Gummibandligatur

Die Gummibandligatur (nach Barron, �963) eignet sich zur Behandlung des Hämor­rhoidalleidens II. und III. Grades. In einer systematischen Review wurde die Ligatur mit der konventionellen Hämorrhoidektomie verglichen (Shammugam et al.). Die Auto­ren raten bei einem Hämorrhoidalleiden II. Grades wegen der geringen Nebenwir­kungen und Komplikationen zur Ligatur.

Doppler-gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur

Die Doppler­gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur unterbindet proximal des Hä­morrhoidalplexus die zuführenden Äste der Aa. rectalis superior. Nach ersten Studien liegt die Rezidivrate um 5% nach maximal 5 Jahren. Die Anschaffung des Geräts ist jedoch sehr teuer, welches den Wert des Verfahrens, vor allem in Anbetracht dessen, dass das Hauptkonkurrenzverfahren die wesentlich billigere Gummibandligatur dar­stellt, mindert.

P Eine ballaststoffreiche Ernährung, Lokalanästhetika, Adstringenzien, Antiphlogistika (Kortikosteroide, Mesalazin) gehören zur konservativen Therapie der Hämorrhoiden

P Eine ballaststoffreiche Ernährung, Lokalanästhetika, Adstringenzien, Antiphlogistika (Kortikosteroide, Mesalazin) gehören zur konservativen Therapie der Hämorrhoiden

P Sklerosierung, Gummibandligatur und Doppler-gesteuerte Hämorrhoidal-arterienligatur sind eingeschränkt invasive Verfahren

P Sklerosierung, Gummibandligatur und Doppler-gesteuerte Hämorrhoidal-arterienligatur sind eingeschränkt invasive Verfahren

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Operative Therapie

Die operative Therapie ist bei konservativ nicht erfolgreich zu behandelnden bzw. persistierenden Beschwerden indiziert. Das Ziel der operativen Behandung ist die Wiederherstellung normaler anatomischer Verhältnisse und keinesfalls die komplette Entfernung des vergrößerten Hämorrhoidalplexus.Kontraindikationen: Als Kontraindikationen der Hämorrhoidektomie gelten entzünd­liche Analerkrankungen wie Abszess, Fistel oder Gangrän. Hier ist vorrangig die Be­handlung des entzündlichen Geschehens erforderlich; das Hämorrhoidalleiden wird zu einem späteren Zeitpunkt saniert. Akute Komplikationen des Hämorrhoidalleidens wie Thrombose, Inkarzeration und durch sie bedingter irreponibler Prolaps sollten pri­mär analgetisch und antiphlogistisch therapiert werden. Je nach Verlauf kann eine spätere Operation erforderlich werden. Insbesondere ein Hämorrhoidalleiden während einer Schwangerschaft sollte nur konservativ durch lokal abschwellende Maßnahmen behandelt werden, da sich das Hämorrhoidalleiden nach der Entbindung in der Regel sehr gut zurückbildet.

Operationsverfahren

Klassische Hämorrhoidektomie

Bei den klassischen Hämorrhoidektomieverfahren (Milligan­Morgan, Parks, Fansler­ Arnold, Ferguson) besteht das Prinzip darin, je nach Ausprägung des Hämorrhoidal­leidens den Hämorrhoidenplexus zu resezieren bzw. zu verkleinern unter Mitnahme des zuführenden Gefäßes. Je nach Technik wird das Anoderm geschont/belassen. Für alle Techniken gilt, dass die Rezidivraten unter 3% liegen. Der Nachteil dieser Verfahren ist eine erhöhte postoperative Schmerzhaftigkeit und die etwas längere Abheilungs­dauer.

Stapler-OP nach Longo

Im Vergleich zur konventionellen Hämorrhoidektomie hat die Methode laut 6 syste­matischen Reviews folgende Vorteile: kürzere OP­Dauer, kürzerer Krankenhausaufent­halt, kürzere Rekonvaleszenz und Arbeitsunfähigkeit, geringere postoperative Schmer­zen und höhere Patientenzufriedenheit. Hinsichtlich der Komplikationen gab es keine signifikanten Unterschiede; jedoch waren die Spätergebnisse nach konventioneller Hämorrhoidektomie signifikant besser in Bezug auf einen Rezidivprolaps, jedoch nicht signifikant erhöht bei der Reoperationsrate (Abb. 3).

Perianalvenenthrombose

Definition

Bei der Perianalvenenthrombose handelt es sich um ein akutes, spontan auftretendes Blutgerinnsel in den subkutan oder subanodermal verlaufenden Venen der äußeren Analregion.

P Hämorrhoidektomie bei Hämorrhoiden Grad III und IVP Hämorrhoidektomie bei Hämorrhoiden Grad III und IV

Abb. 3Abb. 3

Algorithmus Hämorrhoidalleiden

Hämorrhoiden I–III° ⇒ Gummibandligatur

Hämorrhoiden III/IV° ⇒ Hämorrhoidektomie

+ ausgeprägter Mukosaprolaps ⇒ ggf. Staplerhämorrhoidektomie

Algorithmus Hämorrhoidalleiden

Hämorrhoiden I–III° ⇒ Gummibandligatur

Hämorrhoiden III/IV° ⇒ Hämorrhoidektomie

+ ausgeprägter Mukosaprolaps ⇒ ggf. Staplerhämorrhoidektomie

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Ätiologie

Die genaue Ursache ist auch hier nicht geklärt. Harter, aber auch durchfallartiger Stuhl, Sitzen auf kalten Unterlagen, anstrengende körperliche Tätigkeiten, Rad fahren, Body­building, Joggen, hormonelle Einflüsse usw. werden als Ursachen diskutiert.

Symptomatik

Die Patienten klagen über schmerzhafte, blau­livide, teils blutende bis pflaumengroße Knoten am Analrand. Die Diagnose wir durch die klinische Inspektion gestellt. Es ist darauf zu achten, dass Perianalvenenthrombosen an der Anokutanlinie liegen und sich durch diese topo­grafische Gegebenheit von der Hämorrhoidalthrombose unterscheiden.

Therapie

Bei akuten Knoten wird die Thrombose durch eine breite Eröffnung der darüberlie­genden Haut in Lokalanästhesie entfernt. Danach folgt eine sekundäre Wundheilung mit Betaisodona­Sitzbädern. Bei älteren, wenig symptomatischen Knoten erfolgt eine konservative Therapie mit antiphlogistischen Salben (Voltaren­Gel und Sitzbädern mit Betaisodona). Hierunter kommt es zur Resorption des Knotens und zur Beseitigung der Beschwerden innerhalb von �–3 Wochen.

Analfisteln/Perianalabszess

Definition

Analfisteln sind Gänge, die von den kryptoglandulären Drüsen im Intersphinktärraum ausgehen und blind enden oder sich entsprechend der unten angegebenen Klassi­fikation einen Weg nach außen und in den Analkanal bahnen.

Klassifikation

�. Intersphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen zwischen dem inneren und äuße­ren Schließmuskel),

�. transsphinktäre Analfisteln (die Gänge durchqueren beide Schließmuskelanteile),3. suprasphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen zwischen Schließmuskel und

Beckenbodenmuskel),4. extrasphinktäre Analfisteln (die Gänge verlaufen außerhalb der Schließmuskeln und

haben ihren Ursprung nur ausnahmsweise in einer Proktodealdrüse).

Analfisteln der Ausbreitung � und � machen ca. 80% des Patientenguts aus.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt in erster Linie klinisch und durch eine digitale Untersuchung, idealerweise in Narkose. Die anale Endosonografie und die Kernspintomografie sind ideale Methoden, um den genauen Verlauf der Fisteln in Relation zum Analsphinkter darzustellen. Konventio­nelle radiologische Fisteldarstellungen erbringen keine chirurgisch verwertbaren Zu­satzinformationen und gelten daher heutzutage als obsolet.

P Akute Perianalvenenthrombose: Eröffnung in Lokalanästhesie. Ältere, wenig symptomatische Knoten können konservativ behandelt werden.

P Akute Perianalvenenthrombose: Eröffnung in Lokalanästhesie. Ältere, wenig symptomatische Knoten können konservativ behandelt werden.

P Anale Endosonografie und Kernspintomografie erlauben eine Klassifizierung von Analfisteln

P Anale Endosonografie und Kernspintomografie erlauben eine Klassifizierung von Analfisteln

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Therapie

Die Therapie des Abszesses und des Fistelleidens ist regelhaft eine operative, wobei je nach Erscheinungsform und Krankheitsstadium eine mehr oder weniger dringliche OP­Indikation gegeben ist. Der Abszess muss unverzüglich nach Diagnosestellung freigelegt werden, um eine Ausbreitung der Entzündung mit einem in der Folge sogar septischen Verlauf zu vermeiden. Die oftmals ambulant begonnene Antibiotikathera­pie ist strikt abzulehnen. Eine notfallmäßige Entlastung durch Punktion und sparsame Inzision kann die Zeit bis zum Beginn der definitiven operativen Therapie erleichtern. Sie ersetzt aber nicht eine adäquate, d. h. ausreichend weite chirurgische Eröffnung. In der definitiven chirurgischen Therapie der Fisteln konkurrieren unterschiedliche Verfahren. Im Wesentlichen sind hier 3 zu nennen:

�. die Fistulotomie (Fistelspaltung),�. die Fistelexzision mit ggf. plastischem Verschluss des inneren Fistelostiums,3. die temporäre Fadendrainage.

Die Fistulotomie gilt als Standardverfahren für submuköse Fisteln. Hierbei wird das Fisteldach mitsamt Subkutangewebe und Haut mit dem Messer durchtrennt, die Fistel wird „gespalten“. Wichtig ist die Kürettage des Fistelbodens, um alles entzündliche Material der Proktodealdrüse zu entfernen. Die Fistelexzision mit gleichzeitigem plastischem Verschluss des inneren Fistelostiums stellt eine zusätzliche, häufige Operationsmethode dar. Sie ist atypisch verlaufenden Fisteln mit hohem sphinkterdurchbohrendem Gang vorbehalten. Hier wird durch einen plastischen Verschluss des inneren Fistelostiums bei gleichzeitiger Exzision des extra­ und transsphinktärischen Anteils der Fistel die Durchtrennung einer größeren Muskelportion mit anschließender Stuhlinkontinenz vermieden. Die Rezidivrate be­trägt jedoch ca. �0%.Die temporäre Fadendrainage einer Fistel hat ebenfalls große klinische Bedeutung. Sie verfolgt ein völlig anderes Prinzip als die früher häufig geübte Vorgehensweise der „Fadenbehandlung der Fistel nach Hippokrates“. Während dabei eine langsame Durch­trennung der Muskulatur angestrebt wurde, die „wie der Draht den Eisblock“ die Muskulatur ohne kontinenzschwächende Narbe durchschneiden sollte, wird bei der Fadendrainage eine Schlinge locker in die Fistel eingelegt. Dieser Faden wirkt als Docht und ist in der Lage das Fistelsystem so zu drainieren, dass mit zunehmender Abheilung der Abszesswunde kein neuerlicher Sekretstau auftritt. Durch die Faden­drainage können Nebengänge der Fistel ausreichend abdrainiert werden, sodass sie u. U. sogar verkleben, und das Fistelsystem auf einen Hauptgang reduziert werden kann. Diese temporäre Fadendrainage der Fistel hat einen besonderen Platz in der Behandlung hoher Fisteln als Vorbereitung auf eine Exzision mit plastischem Ver­schluss und bei Analfisteln des Morbus Crohn. Die Nachbehandlung einer Fisteloperation entspricht der üblichen Nachbehandlung septischer analer Operationen. Hier sollte eine flache und ausreichend breit eröffnete Wunde entstehen, die postoperativ die Applikation von Tamponaden überflüssig macht. Die Behandlung mit Sitz­ oder Duschbädern und der Vorlage von Salbenkom­pressen mit antiseptischen Zubereitungen fördert die sekundäre Wundheilung. Postoperativ ist es ferner wichtig, dass die Wundhöhle und der Analkanal regelmäßig ausgetastet werden, um einem vorzeitigen Verkleben der Wundränder entgegenzu­wirken. Diese digitale Austastung sollte zumindest in der ersten Woche postoperativ täglich erfolgen. Eine zusätzliche Antibiotikagabe ist nicht notwendig.

Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz ist mit 4 Millionen Betroffenen ein häufiges Problem. Die Scham vieler Patienten, aber auch das Unvermögen vieler Ärzte bewirken eine hohe Dunkel­ziffer, obwohl es heutzutage für viele verschiedene Ursachen der Inkontinenz effektive Therapieformen gibt, um die Inkontinenzerscheinungen deutlich zu mindern bzw. auch zu heilen.

P Perianalabszesse müssen rasch drainiert/operiert werdenP Perianalabszesse müssen rasch drainiert/operiert werden

P Mehrere OP-Verfahren bei FistelnP Mehrere OP-Verfahren bei Fisteln

P Fadendrainage von Fisteln bei M. CrohnP Fadendrainage von Fisteln bei M. Crohn

P Stuhlinkontinenz ist ein häufiges ProblemP Stuhlinkontinenz ist ein häufiges Problem

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Klassifikation

Man unterscheidet verschiedene Arten der Stuhlinkontinenz:

Grad �: Leichte Form – unkontrollierter Abgang von Winden/leichte Verschmutzung der Wäsche (Stuhlschmieren).

Grad �: Mittlere Form – unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl/unkontrol­lierbarer Abgang von Winden/gelegentlich unkontrollierter Stuhlabgang.

Grad 3: Schwere Form – Stühle und Winde gehen vollständig unkontrolliert ab.

Ursachen der Stuhlinkontinenz

• Schädigung des Schließmuskels oder der Analhaut• Beckenbodeninsuffizienz• Formen der Beckenbodeninsuffizienz• Rektozele• Cul­de­Sac­Syndrom• Verstopfung/Darmmotilitätsstörungen

Notwendige Untersuchungen

Bevor therapeutische Schritte zur Behandlung der Stuhlinkontinenz eingeleitet werden können, müssen einige Untersuchungen vorgenommen werden. Basis dieser Untersuchungen ist eine genaue Befragung über die Stuhlgangsgewohnheiten, die Beschaffenheit des Stuhls und die genauen Umstände, unter denen eine Inkontinenz überhaupt erst auftritt.Der nächste Schritt ist eine ausgiebige körperliche Untersuchung durch einen auf die­sem Gebiet erfahrenen Chirurgen/Koloproktologen. Hierüber werden die wichtigsten Erstinformationen über die Ursache der Stuhlinkontinenz erhoben. Ergeben sich aus dieser Untersuchung Hinweise auf einen Schließmuskeldefekt, sollte als nächste Untersuchung eine Endosonografie des Schließmuskels vorgenommen werden. Da­mit lassen sich die verschiedenen Anteile des Schließmuskels sehr gut darstellen. Fisteln und Defekte des Schließmuskels sind sehr zuverlässig zu erkennen (Abb. 4).

P Befragung nach Stuhlgewohnheiten, körperliche Untersuchung und Endosonografie stehen im Vordergrund bei der Diagnostik

P Befragung nach Stuhlgewohnheiten, körperliche Untersuchung und Endosonografie stehen im Vordergrund bei der Diagnostik

Abb. 4Abb. 4

Anale Endosonografie: M. sphincter-ani-internus-Defekt 11°°–5°° SSL

Anale Endosonografie: M. sphincter-ani-internus-Defekt 11°°–5°° SSL

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Die Wertigkeit für die weitere Therapieplanung ist sehr hoch. Ergänzend sollte noch eine Analmanometrie erfolgen. Diese dient jedoch nur dazu, um vor einer Therapie einmalig die Funktion des Schließmuskels zu beziffern.Als zusätzliche Spezialuntersuchung ist es in einigen Fällen sinnvoll, eine Defäkografie (Stuhlentleerung unter Röntgendokumentation) oder eine dynamische Kernspin­tomografie des Beckenbodens durchzuführen.

Therapie

Konservative Therapiemöglichkeiten

Der erste therapeutische Schritt ist das Biofeedbacktraining. Bei dieser Therapieform wird dem Betroffenen mit einem Trainingsgerät die Aktivität des Schließmuskels bewusst gemacht, und es ist in hervorragender Weise zur Therapie einer reinen Schließmuskelschwäche geeignet. Allerdings dauert es bis zu 4 Monate, bis sich die Beschwerden entscheidend bessern. Günstig ist die Kombination des Beckenboden­trainings mit einer über das Trainingsgerät angelegten direkten Reizstromtherapie. Die Kombination dieser beiden Methoden bringt die besten Ergebnisse. Eine häufig auch vorgenommene Beckenbodengymnastik unter Anleitung eines Phy­siotherapeuten verbessert zwar das Bewusstsein für den Schließmuskel und Becken­boden, allerdings gibt es keine Studien, die einen messbaren Erfolg dieser Methode zur Beseitigung einer Inkontinenz belegen.

Chirurgische Therapiemöglichkeiten

AnalsphinkternahtBesteht ein Defekt des Schließmuskels durch Fisteln, Entzündungen, nach Geburten oder infolge einer zu aggressiven Fistelchirurgie, besteht mit der Schließmuskelnaht eine wirkungsvolle Möglichkeit einer technisch zwar anspruchsvollen, aber für den Betroffenen wenig belastenden Operation die Kontinenz wiederherzustellen. Bei die­sem Verfahren werden über eine perianale Inzision die Muskelstümpfe des durch­trennten Schließmuskels aufgesucht und mit einer Naht wieder miteinander verbun­den. Die Ergebnisse nach diesem Eingriff sind gut. Allerdings kommt es nach diesem Eingriff durch die unmittelbare Nähe zum Darmausgang häufiger zu Wundinfekten, die meist jedoch folgenlos ausheilen.

Sakrale NeuromodulationDie sakrale Nervenmodulation hat sich als ein sehr erfolgreiches Therapieverfahren für viele Formen der Stuhlinkontinenz bewährt. Bei diesem Verfahren wird über eine Stimulationselektrode an S�–4 der Beckenboden über eine Dauerstimulation von einem implantierten Schrittmacher aus stimuliert.Das Verfahren wird zunächst in einer �­wöchigen Testphase getestet. Hierbei wird eine nur 0,5 mm durchmessende Elektrode mittels einer Punktion durch die Haut an den zu stimulierenden Nerv gebracht. Über einen äußerlich getragenen Schritt­macher erfolgt die dauerhafte Stimulation des Nervs mit einer schwachen Spannung von �–� Volt. Bringt diese Testphase den erwünschten Erfolg, so wird in einem zweiten Eingriff der Schrittmacher implantiert, der dann dauerhaft den gewünschten Strom abgibt. Die Batterie hält in der Regel 5–7 Jahre, je nach Beanspruchung. In einem kleinen Eingriff in lokaler Betäubung wird diese dann ausgetauscht.Ca. 85% der Patienten schließen die Testphase erfolgreich ab. Die Anzahl der Inkon­tinenzepisoden lässt sich im Schnitt von �5/Woche auf �–�/Woche senken.

Neurostimulierte GracilisplastikBei diesem Verfahren wird der Schließmuskel durch einen um den After herum­geschlungenen Beinmuskel (M. gracilis) verstärkt bzw. bei starker Zerstörung des Schließmuskels ersetzt. Um eine Dauerkontraktion des Muskels zu gewährleisten, wird der Nerv dieses Muskels ebenfalls über einen Schrittmacher stimuliert. Die Aus­ und

P Biofeedback ist erfolgreich bei intaktem AnalsphinkterP Biofeedback ist erfolgreich bei intaktem Analsphinkter

P Analsphinkternaht bei Defekten des SchließmuskelsP Analsphinkternaht bei Defekten des Schließmuskels

P Sakrale NeuromodulationP Sakrale Neuromodulation

P Neurostimulierte Gracilisplastik bei starker Zerstörung des SchließmuskelsP Neurostimulierte Gracilisplastik bei starker Zerstörung des Schließmuskels

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Einschlusskriterien für diesen Eingriff sind die gleichen wie für die sakrale Neuromo­dulation. Der Eingriff kommt bei einem Versagen der Neuromodulation bzw. bei starker Zerstörung des Schließmuskels zum Einsatz. Es handelt sich hierbei um einen biologischen Ersatz des Schließmuskels. Allerdings lässt die Muskelleistung nach 5–6 Jahren bei insgesamt guten Langzeitergebnissen etwas nach.

StomaanlageBei allen Erfolgen einer modernen konservativen und chirurgischen Inkontinenz­therapie ist im Einzelfall die Anlage eines künstlichen Darmausgangs, vor allem für die Patienten, die für keins der oben angeführten Verfahren infrage kommen, eine Alter­native, die schnell zu einer deutlichen Besserung der Lebensqualität führt. Die Angst und Scham hält viele Betroffene davon ab diesen Eingriff vornehmen zu lassen. Die­jenigen, die sich jedoch diesem Eingriff unterziehen, sind häufig angenehm von der raschen Verbesserung ihrer Lebensqualität überrascht und geben fast durchweg an, dass sie diesen Schritt bereits vorher hätten vornehmen lassen sollen (Abb. 5).

Abb. 5Abb. 5

Algorithmus Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz

Keine Entleerungsstörungen

Anamnese, Untersuchung, Endoskopie

Entleerungsstörungen

Endosonografie Analmanometrie

Endosonografie Defäkografie

Analmanometrie

Analsphinkter­defekt

Kein Anal­sphinkterdefekt

Keine Intussuszeption

Intussuszeption

Sphinkter­Repair Sphinkter­Nadel­EMG

Keine irreversible Störung

Irreversible Störung

Rektopexie

Biofeedback Sacralnerven­stimulation

Neurostimulierte Gracilisplastik

Algorithmus Stuhlinkontinenz

Stuhlinkontinenz

Keine Entleerungsstörungen

Anamnese, Untersuchung, Endoskopie

Entleerungsstörungen

Endosonografie Analmanometrie

Endosonografie Defäkografie

Analmanometrie

Analsphinkter­defekt

Kein Anal­sphinkterdefekt

Keine Intussuszeption

Intussuszeption

Sphinkter­Repair Sphinkter­Nadel­EMG

Keine irreversible Störung

Irreversible Störung

Rektopexie

Biofeedback Sacralnerven­stimulation

Neurostimulierte Gracilisplastik

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Zu empfehlende Literatur

1 AWMF­Leitlinien Analfissur, Hämorrhoidalleiden. Link: http://www.uni­duesseldorf.de/AWMF/ll/ll_08�.htm.

2 Bode M, Eder S, Schürmann G. Perianales Fistelleiden bei Morbus Crohn – Biologika und Chirurgie: Ein lohnendes Konzept? Z Gastroenterol �008; 46: �376–�383.

3 Heitland W. Fisteln und Fissuren. Teil I: Perianale Fisteln. Chirurg �008; 79: 430–438.

4 Heitland W. Fisteln und Fissuren. Teil II: Fissuren. Chirurg �008; 79: 439–443.

5 Lange J, Mölle B, Girona J (Hrsg). Chirurgische Proktologie. Springer­Verlag, Heidelberg �006.

6 Schiedeck TH. Diagnostik und Therapie der Stuhlinkontinenz. Chirurg �008; 79: 379–389.

7 Stein E. Proktologie – Lehrbuch und Atlas. Springer­Verlag, Heidelberg �003.

LiteraturLiteratur

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Wichtig:Fragebeantwortung unter

www.falkfoundation.de

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Fragen zu EnddarmerkrankungenFrage 1:Analfissuren entstehen nicht durch:w MorbusCrohnw TranssphinktäreAnalfistelnw ErhöhtenAnalsphinktertonusw HarteFaecesw MinderdurchblutungderposteriorenKommissur

Frage 2:Wie wird die Analfissur beim Morbus Crohn behandelt?w MitlateralerSphinkteromyotomienachParksw MitgeschlossenerSphinkteromyotomienachNotarasw MitEisenhammer-Sphinkterotomiew MitFissurverschorfungw InersterLiniekonservativ

Frage 3:Welche Aussage zu Hämorrhoiden trifft nicht zu?w Hämorrhoidenwerdennach4Gradeneingeteiltw SalbenstellennureinesymptomatischeTherapiedarw MariskenentsprechenäußerenHämorrhoidenw GummibandligaturenwerdenbeiHämorrhoidenII.Gradesangewandtw DieSphinkterdilatationinNarkoseistobsolet

Frage 4:Welche Technik gehört nicht zu den eingeschränkt invasiven/konservativen Verfahren?w Gummibandligaturw Sklerosierungw Salbenbehandlungw Stapler-Hämorrhoidektomiew Doppler-gesteuerteHämorrhoidenligatur

Frage 5:Welche Aussage zur Perianalvenenthrombose stimmt?w JedePerianalvenenthrombosemussoperiertwerdenw ÄlterePerianalvenenthrombosenkönnenkonservativbehandeltwerdenw BeijederPerianalvenenthrombosemüssenauchHämorrhoidenmitentfernt

werdenw Perianalvenenthrombosensindimmerasymptomatischw PerianalvenenthrombosensindgleichbedeutendmitHämorrhoidalthrombosen

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Bitte beachten Sie:Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich.

Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken!

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Frage 6:Transsphinktäre Analfisteln werden wie operiert?w Stadiengerecht, möglichst ohne Analsphinkterdestruktionw Immer gespaltenw Immer mit Rektumwand­Flap versorgtw Immer mit Fadendrainagen versorgtw Durch Fibrinverklebung verschlossen

Frage 7:Zur Diagnostik der Stuhlinkontinenz gehört nicht:w Endosonografiew Analmanometriew Endoskopiew Analsphinkter­EMGw Radiologische Fisteldarstellung

Frage 8:Eine Voraussetzung für ein erfolgreiches Biofeedbacktraining ist:w Alter über 30 Jahrew Morphologisch und nerval intakter Analsphinkterw Schwangerschaftw �000 €w Nachweis eines Analsphinkterdefekts

Frage 9:Wo wird bei der sakralen Neuromodulation die Elektrode platziert?w Am N. pudendusw Direkt am Analsphinkterw An der Sakralwurzel S�–4 mit der besten motorischen Antwort des Beckenbodensw Im Periduralraumw Am Coccygoid

Frage 10:Der Nachteil der neurostimulierten Gracilisplastik ist:w Ein Nachlassen des therapeutischen Effekts nach 5–6 Jahrenw Schwere Gangstörungen nach Muskeltranspositionw Die Schrittmachergrößew Allergienw Analsphinkterspasmen

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