Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ENDO CUT® QЭндоскопическая полипэктомия
и резекция слизистой (EMR) в режиме ENDO CUT® Q
02
ВВЕДЕНИЕ� 03
ТЕХНОЛОГИЯ� 04
ENDO CUT I
Циклразреза
Циклкоагуляции
Оборудование�
Интерфейспользователя
«Экспертный»режим
Активацияизвуковыесигналы
ПРАКТИЧЕСКИЕ�УКАЗАНИЯ� 07
Настройка�общих�параметров
Техника�вмешательств
Подготовкакпроцедурамполипэктомии ирезекциислизистой
Полипэктомия
Эндоскопическаярезекцияслизистой(EMR)
ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ�ОСЛОЖНЕНИЙ� 12
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ�НАСТРОЙКИ� 14
ЛИТЕРАТУРА� 15
СОДЕРЖАНИЕ
▻U Важно:
Не смотря на то, что компания Erbe ElektromedizinGmbHскрайнейосторожностьюподошлаквыборуре-комендуемых настроек, мы неможем полностью ис-ключитьвероятностьошибки.Информацияиданные,содержащиесяврекомендуемыхнастройках,немогутбытьиспользованыкакдоказательстволюбыхпретен-зийкErbeElektromedizinGmbH.Вслучаепроисшествияс законной юридической ответственностью, даннаяответственность ограничивается умышленным наме-рениемлибогрубостьюиспользования.
Несмотрянато,чтовсяпредставленнаяздесьинфор-мацияопараметрах,направленияхприменения,про-должительностивоздействияииспользуемыхинстру-ментах основана на клиническом опыте, отдельныемедицинскиецентрыиврачимогутпредпочитатьна-стройкииинструментыотличающиесяотрекомендуе-мых здесь. Эти настройки предназначены только какосновныепринципыдляупрощенияработыхирурга.Взависимости от отдельных обстоятельств, хирургам,возможно, потребует-ся отступить от информации,представленнойвэтойброшюре.
Медицинапостоянносопровождаетсяновымиразра-ботками, являющимися следствием иссле-дований иклиническогоопыта.Этоможеттакжеслужитьпричи-нойотступ-ленияотпредставленнойздесьинформа-ции.
03
С появлением новых методик эндоскопических вмешательств и гемос-
таза появилась возможность удалять большие полипы и другие сомни-
тельные поражения слизистой оболочки без открытых операций.
В области эндоскопической полипэктомии и мукозэктомии методика
ERBE ENDO CUT зарекомендовала себя как признанный способ лечения.
Режим ENDO CUT Q системы Erbe VIO представляет собой усовершен-
ствованную версию режима ENDO CUT, осуществляемого с помощью
приборов «ERBOTOM ICC» моделей 200 и 350, которые успешно исполь-
зуются уже более 10 лет.
Цель выпуска настоящей брошюры состоит в том, чтобы помочь
пользователям понять суть режима ENDO CUT Q и правильно при-
менять его в клинической практике. Брошюра предназначена как для
отдельных врачей-эндоскопистов, так и для всех сотрудников эндо-
скопических коллективов в целом.
Это пособие было разработано в тесном сотрудничестве с опытны-
ми специалистами в области эндоскопии из различных медицинских
учреждений. Особую признательность мы выражаем проф. Шмитту из
клиники Нойперлах (Мюнхен, Германия) и проф. Шульцу из Берлина.
04
Прерывистый режим рассечения ENDO CUT Q: желтый цвет – рассечение, синий цвет – коагуляция.
Цикл рассечения в режиме ENDO CUT Q: начальная фаза (желтый/синий), фаза рассечения (желтый) и цикл коагуляции (синий).
ТЕХНОЛОГИЯ
ENDOCUTQДля фракционированного метода резания ENDO CUT Q характернычередующиеся циклы резания и коагуляции (рис. 1). Этимобеспечиваетсяконтролируемоерезаниесдостаточнымгемостазомвтечениевсегопроцессадинамическогорезанияиоблегчаетсяработаврача.
На основе 10-летнего опыта применения ENDO CUT в эндоскопиирегулировканапряжения в сочетании с обнаружением электрическойдуги (искры) стали важнейшими признаками качества ивоспроизводимостирежущегоэффекта.
ENDO CUT Q представляет собой дальнейшее совершенствованиеметода,обеспечивающеенадёжноеиэффективноеудалениеобширныхпоражений,вчастности,большихполипов.
ENDOCUTQ-этомонополярныйвысокочастотный(ВЧ)хирургическийметод,включающийвсебядвухфазныйциклрезанияиследующийзанимциклкоагуляции(рис.2):
Циклрезанияa)фазанадрезанияб)фазарезания
Циклкоагуляции
0201
Uнапряжение
t время
цикл�коагуляциицикл�рассечения
Uнапряжение
t времяцикл�коагуляции
фаза�рассеченияначальная�фаза�разреза
цикл�рассечения
интервал�рассечения
05
При рассечении петлей между ней и захваченной тканью образуются небольшие электрические разряды (желтый). Зона коагуляции на этом
рисунке выделена серым/белым цветом. Стрелка: направление натяжения.
ЦИКЛ РАССЕЧЕНИЯ
a)�Начальная�фаза�разрезаЦиклрассечениявсегданачинаетсяскороткойстадииначальногорас-сеченияразличнойпродолжительности(рис.2).Этотэтаппредназначендлянагреваниятканейвнепосредственнойблизостиотэлектрохирур-гической петли в течениенесколькихдесятыхдолей секундыдо тем-пературы>100°C, чтобыобеспечитьначальнуюкоагуляцию (гемостаз)передсобственнорассечениемтканей.Длительностьначальнойфазырассечениязависит,главнымобразом,отдиаметрапроволокипетли,диаметраполипаинатяжениязахваченнойпетлейткани.Какбытонибыло,начальнаяфазарассечениядолжнабытьповозмож-ностикороткой,чтобынедопуститьглубокойкоагуляциивоснованииполипа. Чем короче срок начальной фазы рассечения, тем более по-верхностнойбудетзонакоагуляции.
Напредставляемыхдалеерисунках характеристикицикларассечениясхематичноизображеныввидежелтыхстолбиков.
б)�фаза�резанияНачало фазы резания характеризуется образованием электрическойдугимеждутканьюиВЧ-петлёй(рис.3).Электрическаядугавозникаетпри ВЧ-напряжении >200 В, как только из-за испарения тканевойжидкости образуется небольшой интервал между ВЧ-петлёй изахваченнойтканью.Для контролируемого и воспроизводимого результата резания важноавтоматически обнаруживать возникновение электрической дуги(искры). Тем самым обеспечивается воспроизводимость шириныразреза.ВсвязисэтимврежимерезанияENDOCUTQфазарезаниядинамическирегулируетсявавтоматическомрежимепутёмобнаруженияискры.
Коагуляция в ходе рассечения. Зона коагуляции (серый/белый) увеличивается в сторону основания полипа. Стрелки: направление протекания тока.
ЦИКЛ КОАГУЛЯЦИИ
Входециклакоагуляциипроисходитподготовкатканикпоследующемуциклурассечениявпланеобеспечениянеобходимогогемостаза.
Интенсивность коагуляции (так называемый, коагуляционный эффект)врежимеENDOCUTQможнорегулироватьпосредством4 установокэффекта.
Продолжительностьциклакоагуляцииможноточноустановитьврабо-чейопции«эксперт»(см.раздел«Интервалрассечения»нас.8).Важнопомнитьотом,чтоуровенькоагуляциивзначительноймереопределя-етсяустановкамиэффектаи,вменьшейстепени,собственнодлительно-стьюпроцессакоагуляции.
Взависимостиотвыбранныхустановокзонакоагуляциибудетувеличи-ватьсявсторонуоснованияполипаивнаправлениипротеканияэлек-трическоготока(рис.4).
03I
I II
04
180max. Watt
ENDO CUT QMode
Effect
Cut-duration
1
Cut-interval
6
3
FORCED COAGMode
EffectUpmax: 1000Vp
2max. Watt
60
Guide /progs.
8 Polypectomy
Monopolarsocket
06
ОборудованиеENDO CUT Q – результат дальнейшей разработки режима ENDO CUT,который является хорошо известной функцией электрохирургическихприборовICC.
РежимEndoCutQвкачествеопциидоступенпризаказеэлектрохирур-гическихустановокVIO,некоторыеизкоторыхмогутбытьснабженыимпозже.
В законченном виде электрохирургическая система для эндоскопиче-скихвмешательствможетвключатьследующиекомпоненты(рис.5):
☑ Электрохирургическийблок(ESU)(модельVIO200D)☑ Аргоноплазменныйкоагулятор(APC)(модельAPC2)☑ Эндоскопическийирригационныйнасос(модельEIP2)☑ ТележкаVIOCart
ИНТЕРФЕЙС ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ
ENDOCUTQ–этометодикаэлектрохирургическогорассечения.Этооз-начает,чтонамониторевокнепользовательскогоинтерфейсаинфор-мацияонемпредставляетсявжелтомполе(рис.6).Приобычнойработеотображаетсятолькопараметр«Эффект»,которыйпозволяетвпроцессерассечениярегулироватьинтенсивностькоагуля-ции.
НАСТРОЙКИ «ЭКСПЕРТ»
Для индивидуальных регулировок можно активировать опцию «экс-перт» (рис. 7). Когда режим «эксперт» активирован (что допускаетсятолько для подготовленных пользователей оборудования ERBE), наэкране отображаются также доступные для регулировки параметры«Длительностьрассечения»и«Интервалрассечения».
АКТИВАЦИЯ РАБОЧЕГО РЕЖИМА И СИГНАЛЫ
Режим ENDO CUT Q активируется нажатием ножной педали желтогоцвета.Овключениирежимаактивациихирургаизвещаетзвуковойсиг-нал(сигналактивации).Об эффективном начале процесса рассечения его оповещает второйзвуковойсигнал (сигналрассечения).Сигналрассеченияслужитсред-ствомакустическогоконтролятекущегопроцессарассечения.Желтаяпедальножногопереключателядолжнанаходитьсявнажатомсостояниидотехпор,покаполипилиинаязахваченнаяпетлейтканьнебудетполностьюотделенаотсвоегооснования.Процессрассеченияможновлюбоймоментпрерватьпосредствомпре-кращениянажатиянапедаль.
Гастроэнтерологическая (GI) рабочая станция VIO 200 D
Пользовательский интерфейс системы VIO
ENDO CUT Q в режиме «эксперт»
06
07
05
07
Практическиеуказания
Настройкаобщихпараметров
УСТАНОВКИ ЭФФЕКТА
В зависимости от размеров, формы и локализации полипа следуетустановитьактивностьпроцессакоагуляциистем,чтобыполипэктомиябылапроведенасминимальновозможнойкровопотерейирискомпер-форации.Интенсивность коагуляцииможно установить посредствомпараметра«Эффект»,используяего4варианта.
Эффект�1Приустановкеэффектаэффекта1междуотдельнымицикламирассече-ниякоагуляциянепроводится(рис.8).Этоисключительнотокрассече-ния.Установка1применяетсяприудаленииполиповвзонахвысокогориска,гдестенкаорганаоченьтонкая,иимеетсярискперфорациииз-затермическогоповрежденияпричрезмерноинтенсивнойкоагуляции.
Эффект�2Приустановкеэффекта2междуотдельнымицикламирассеченияпро-водитсякоагуляциянезначительнойинтенсивности(рис.9).
Эффект�3Приустановкеэффекта3интенсивностькоагуляциимеждуотдельнымицикламирассечениямиповышается(рис.9).
Эффект�4Приустановкеэффекта4междуотдельнымицикламирассеченияпро-водится коагуляциямаксимальнойинтенсивности. Эта установка при-меняется,главнымобразом,вусловиях,требующихнаиболееэнергич-нойкоагуляции(рис.9).
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ РАССЕЧЕНИЯ
Взависимостиотразмеров,формыилокализацииполипаилидругогопораженияможетбытьполезнымотрегулироватьдлительностьпроцес-сарассечения.Протяженностьрассечениявзначительноймереопределяетсяеедли-тельностью,которуюможнозадатьпосредством4установок(тольковрежиме«эксперт»;подробности–см.с.6)(рис.10).
Установка�1:Приустановкезначения1продолжительностьрассеченияоченьневе-лика, что такжевесьмаограничиваетпротяженностьрассечения (рис.11).Всвязисоченьнебольшимиэтапамирассечениямирезекцияпро-текаеточеньмедленно.
Установки�2–4:Сповышениемпараметрадлительностьискоростьрассеченияповыша-ются.Установки2-4предусматриваютувеличениепродолжительностии,соответственно,протяженностипроцессарассеченияссоответствую-щимускорениемпроцедурырезекциивцелом.
ENDO CUT Q эффект 1: ток рассечения (желтый) без коагуляции.
Длительность процесса рассечения в режиме ENDO CUT Q можно заранее установить: слева
- установка 1, ограниченное рассечение; справа - установка 4, усиленное рассечение.
Коагуляционный эффект (синий) в режиме ENDO CUT Q можно повысить с помощью установок
эффекта 2–4
ENDO CUT Q: скорость рассечения: установка 1. ENDO CUT Q с самой продолжительной длитель-ностью рассечения: установка 4.
08 10
09 11 12
Uнапряжение
Uнапряжение
Uнапряжение
Uнапряжение
t время
t время
t время
t время
эффект�1 длительность�рассечения�1
значение�1 значение�4
длительность�рассечения�4
эффект�2-4 цикл�рассечениядлительность�рассечения�1
цикл�рассечениядлительность�рассечения�4
08
Практическиеуказания
ИНТЕРВАЛ РАССЕЧЕНИЯ
Понятиеинтерваларассечениязаключаетсявсоотношениицикловсоб-ственнорассеченияикоагуляции(рис.13).Оноопределяетсяввидепе-риодавременимеждуначаламисоседнихцикловрассечения.
Регулировки продолжительности интервала рассечения служат дляконтроляфракционногорассечения.Короткийинтервалобеспечиваетускоренноерассечение,аболеедлительный–медленноерассечениеи,соответственно,болеевысокийуровеньконтролярезекциивцелом.
Используяпараметр«Интервалрассечения»,длительностьциклакоа-гуляции(настройки«эксперт»,с.6)можнозадатьпооднойиз10уста-новок.Пожалуйста,помнитеотом,чтоинтервалрассечениявлияетнакоагуляцию,поэтомуинтенсивностькоагуляцииоднозначноопределя-етсявыбраннойустановкойэффекта(см.с.7)!
Установки�1–10:Приустановке1происходиттолькоодинкороткийперерывмеждуот-дельнымиимпульсамирассечения,чтообеспечиваетбыстроерассече-ниеприограниченномуровнекоагуляции(рис.13).Чемвышезначениеустановки,темдольшециклкоагуляции,аследова-тельно,иинтервалрассечения(рис.14).
ENDO CUT Q с интервалом рассечения согласно установке 1: циклы коагуляции (синий) с наименьшими интервалами рассечения.
ENDO CUT Q с интервалом рассечения согласно установке 10: максимальная длительность цикла коагуляции (синий) с максимально воз-
можным интервалом рассечения
13
14
msmmp
Поднятие полипа над мышечной оболочкой с помощью петли перед абляцией.
m = слизистая, sm = подслизистый слой, mp = мышечная оболочка.
Подслизистая (sm) инъекция. Расстояние между слизистой (m) и мышечной (mp) оболочками в результате подслизистой
инъекции раствора (синий) увеличивается.
После подслизистой инъекции риск нагревания (черные стрелки) снижается.
Установка петли. a) поднятие полипа над поверхностью кишечной стенки с помощью петли; b) неправильное наложение петли.
Контроль объема захваченной петлей ткани перед резекцией: a) захват ткани и приподнятие ее петлей в направлении, указанном
стрелкой, выполнены правильно; b) помимо ткани поражения петлей захвачен также участок кишеч-
ной стенки - неправильно.
I
II
II
I
m
sm
mp
a b
ba
15
16
18
17
19
Uнапряжение
Uнапряжение
t время
t время
цикл�рассечения
цикл�рассечения
интервал�рассечения�1
интервал�рассечения�10�
правильно
правильно
неправильно
неправильно
09
Техникавмешательства
ПОДЪЕМ УЧАСТКА ПОРАЖЕНИЯ 15
Важноепредварительноеусловиедляуспешнойибезопаснойполипэк-томии или резекции слизистой – подъем участка поражения (полипаилиучасткаслизистой)стем,чтобыоноотчетливовыступалонадмы-шечной оболочкой (лифтинг) с помощью электрохирургической петли(рис.15) (илипосредствомподслизистойинъекции;болееподробнаяинформацияпредставленанас.8).Увеличиваярасстояниеотмышечно-гослояможноснизитьрисктермическогопораженияилиперфорации.Кроме этого, самфакт возможности приподнять пораженный участок(лифтинг)представляетсобойважныйдиагностическийпризнак (еслиегоневозможноприподнять, это свидетельствуето его злокачествен-нойприродесинфильтративнымпрорастанием).
ПОДСЛИЗИСТАЯ ИНЪЕКЦИЯ 16
Подслизистаяинъекция(например,физиологическогораствора)взонепораженияпредоставляетхирургунесколькопреимуществ.Во-первых,это увеличивает расстояниемежду тканью, подлежащей удалению, имышечнойоболочкой(рис.16,17).Благодаряпревосходнойэлектро-итеплопроводностивведенноговещества,электрическийтокравномер-нораспространяетсяповсемуобъемураствора.Этоприводитксниже-ниюплотноститокаиспособствуетобразованиютермоизоляционногослоя.Рискперфорацииприэтомснижается.
Во-вторых, обычно улучшается визуализацияпоражения, что облегча-ет его захват. Этот приемприменяется, в частности, при поражениях,расположенныхнепосредственнопозадискладки,илинеоченьсильновыступающихнадповерхностью.
Помимо этого, в дополнение к чисто механическому воздействию засчетподслизистойинъекцииможнотакжеприменитьсосудосуживаю-шиесредствавпланепрофилактикикровотечения.
Проведениеименноэтихописанныхвышеподготовительныхмеропри-ятийпередполипэктомиейилирезекциейслизистойнеявляютсянасто-ятельнойнеобходимостью,итехникапроцедурвразныхмедицинскихучреждениях может быть различной. Уровень и способ подготовки квмешательствуопределяетсяопытомитехническимипредпочтениямихирурга,атакжеконкретнымиклиническимиданными.
НАЛОЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПЕТЛИ 18,19
Приналоженииэлектрохирургическойпетливажноучитыватьрядоб-стоятельстввцеляхпредотвращенияосложнений(кровотечение,пер-форация):
☑ Петлядолжнарасполагатьсявокругпораженияпараллельноповерхностикишечнойстенкислегкимдавлениемнанее,азатемпетлюследуетмедленнозатянутьиприподнятьпараллельностен-ке(рис.18a).
☑ Следуетизбегатьконтактапетлискишечнойстенкой(рис.18b).☑ Важносохранятьвизуальныйконтрользахваченногоучасткаткани:
есливзахватпопалослишкоммноготкани(включаячастьстенки),тоследуетоткрытьпетлюиуменьшитьобъемзахватываемойткани(рис.19).
☑ Важнонедопускатьчрезмернойтракциипетли,посколькуэтоможетпривестикмеханическомурассечениютканипоражениябезкоагуляциии,соответственно,повыситьрисккровотечения.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕТЛЕВЫХ ЭЛЕКТРОДОВ
Однонитевые(моноволоконные)петлиимеютменьшуюплощадькон-тактастканьювсравнениисмногонитевыми(многоволоконные,пле-теные)приодинаковомдиаметре,результатомчегоявляетсяснижениеактивностикоагуляции.
Диаметрнитипетливлияетнауровенькоагуляции.Меньшийдиаметрспособствуетменьшемуэффектукоагуляциииболь-шемуэффектурассечения.
Смеханическойточкизрениямоноволоконныепетлижестчемногово-локонных,чтооблегчаетпроцессзахвататкани.
Подготовкакпроцедурамполипэктомииирезекциислизистой
10
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
При удалении полипов на ножке или полипов с размерами > 10 ммрекомендуется предварительная коагуляция в режиме FORCED COAGвцеляхпредотвращенияперфорации (см.разделрекомендуемыхна-строек).
ПОЛИПЫ НЕБОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ
Полипысразмерамименее5ммможноудалятьприпомощибиопсий-ныхщипцов.Приабляцииполиповспомощью«горячих»биопсийныхщипцовмырекомендуемиспользоватьрежимFORCEDCOAG,приэтомможнотакжеодновременновзятьобразцытканидлягистологическогоисследования.Приэтомвмешательствеполипзахватываетсящипцамииотчетливоприподнимаетсянадкишечнойстенкойпутемлегкойтрак-ции.Зонакоагуляциисоздаетсямеждудистальнымнаконечником«го-рячих»биопсийныхщипцовиповерхностьюабляции(рис.20).
ПОЛИПЫ НА НОЖКЕ
Полипынаножкеразмерами5–15мм(головкаполипа)можноудалятьприпомощиабляцииврежимеFORCEDCOAGилиENDOCUTQ(рис.21).Полипэктомическаяпетлядолжнарасполагатьсянепосредственнонижеголовкиинанекоторомрасстоянииотстенкикишки.Кактолькокоагу-ляциявтканиножкистанетмакроскопическивидимой,петлюследуетпостепенноподтягивать (рис.22).Слишкоминтенсивнаякоагуляциявнаправленииоснованияполипаспособствуетповышениюрискаперфо-рациикишечнойстенки.Удалениебольшихполиповнаножке(>15мм)обычносопровождаетсявысокимрискомкровотечения.Приудалении
больших полипов на ножке в режиме ENDO CUT Q мы рекомендуемпроводитьпрофилактикукровотеченийпутемподслизистойинъекции,электрохирургическойподготовкиили клипирования. Ток высокой ча-стоты вызывает такжепродольное сморщивание тканиножкиполипа(рис.23).Всвязисэтимбудетцелесообразнонепланироватьрасполо-жениелиниирезекциислишкомблизкоотстенкикишки.Уполиповнаножкеоченьбольшихразмеровзачастуюбываеттрудноразграничитьпроксимальныйконецножкиикишечнуюстенку.Втакихситуацияхмырекомендуемвыполнятьотсечениеближекголовкеполипа.
ПОЛИПЫ НА ШИРОКОМ ОСНОВАНИИ
Приработесполипаминаширокомоснованииобычнорекомендует-сявыполнятьподслизистуюинъекцию,чтобыобеспечитьдостаточноеотделение полипа от кишечной стенки. После надлежащего наложе-ния полипэктомической петлиможно активировать режим ENDOCUTQ.Входецикларассеченияпетлюследуетмедленнозатягиватьипе-редвигатьвновоеположениеприосторожнойтракции,выполняемойассистентом.Однако,еслипетлязатягиваетсяслишкомплотно, тоэтоможетпривестикрезкомуотрывуполипа(механическоеотделениебездостаточнойкоагуляции).Позавершениирезекцииудаленныйматери-алможноизвлечьоднимизобычныхметодов(петля,зажим,сетчатыйзахват,ловушкаит.д.)–способизвлечениязависитотразмеровпрепа-рата.Резекциябольшихполиповнаширокомоснованииобычновыпол-няетсявформечастичнойабляциипофрагментам.Внастоящеевремяиспользуютсяразныеметодики,например,сприменениемпетлииликолпачка(см.разделEMR).Приработесполипаминаширокомосно-ванииневсегдавозможногарантироватьполноеихудаление.Тканьпо-липа,котораяостаетсявегооснованиипослерезекции,можноудалитьприпомощиаргоноплазменнойкоагуляции(APC).
Полипэктомияуверхнихкраев
I I
IIII
II I I
II I I
II
II I I
II I I
II
Абляция малых полипов с помощью «горячих» биопсийных щипцов. Пре-жде чем активировать ток коагу-ляции, полип следует отчетливо
приподнять над кишечной стенкой (большая стрелка). Ток (стрелки I)
движется в направлении основания полипа.
a) стебельчатый полип в толстой кишке после захвата петлей;
b) незначительная коагуляция в ос-новании полипа после его удаления
(светлая зона на 11 часах).
Поперечный разрез полипа на нож-ке. Для выполнения резекции петля (ортоградные серые кружки) долж-на плотно быть наложена вокруг
ножки и постепенно затягиваться и передвигаться по мере коагуля-
ции внутрилежащих сосудов.
Продольное сморщивание полипа на ножке.
20 21
21
22 23
23
11
EMR С ПОМОЩЬЮ ПЕТЛИ 24
ПередвыполнениемEMRспомощьюпетлимыполагаемцелесообраз-нымиспользоватьAPC,чтобыпометитьзонурасположенияпредполага-емогополипаиликарциномы.
ПриEMRсподслизистойинъекциейилибезнеепоражениеможноуда-лить«enbloc»(целиком)(рис.24)илипочастям.
Посленаложенияпетливесьмаважноприподнятьпоражениенадегооснованием (лифтинг) спомощьюсамойпетлиилипосредствомпод-слизистой инъекции. Эта манипуляция приподнятия имеет значениекаквдиагностическомплане,такивролиподготовительногодействиядляуспешнойибезопаснойрезекциислизистой.Петлявместеспора-жениемприподнимаетсянадмышечнойоболочкойвсторонупросветакишки.Послеэтогоможноприступатькпроцессусобственноотсечения.
EMR С ПОМОЩЬЮ КОЛПАЧКА 25
ПривыполненииEMRспомощьюколпачка(рис.25a–d)сподслизистойинъекциейилибезнеецелесообразнопометитьразмерыиформупо-раженияэлектрохирургическойпетлей(режимFORCEDCOAG)илиприпомощиAPC.Этоповысит качествоориентациииобеспечит высокуюточность наложения колпачка с последующим втягиванием ткани по-ражениявколпачок.Послеплотногозахватаполипапетлейначинаетсяпроцессотсечениясодновременныммедленнымеезатягиванием.
EMR С ПОМОЩЬЮ ИГОЛЬЧАТЫХ ИНСТРУМЕНТОВ 26
ЕслиEMRвыполняется«enbloc» (рис.26a–d),бываетполезнопередподслизистойинъекциейпометитьлиниюразрезакрошечнымиточка-микоагуляции.ДляэтогомырекомендуемвоспользоватьсярежимомFORCEDCOAGсприменениемигольчатыхинструментовилипульсирую-щейаргоноплазменнойкоагуляциейAPC-зондом.
Длярезекцииучасткаслизистойоболочкиможноиспользоватьигольча-тыеинструменты,например,игольчатыеиликрючковидныеэлектроды,врежимеENDOCUTQ.
Поражениеможноудалитьигольчатымиинструментамиилипетлей.
Из-завысокогорискаперфорацииэтиметодикиEMR(EMRспомощьюколпачкаилиигольчатогоинструмента)должныприменятьсятольковспециализированныхлечебныхучрежденияхврачами,имеющимидо-статочныйопыттакихвмешательств..
РекомендуемыенастройкирежимаENDOCUTQдляразличныхвмеша-тельствпредставляютсявприложении.
Эндоскопическаярезекцияслизистой(EMR)уверхнихкраев
msmmp
msmmp
Слева: большая аденома 12-перстной кишки. Справа: небольшая коагуляция краев разреза после
петлевой резекции.
EMR с помощью колпачка:a) подслизистая инъекция;
b) наложение петли и позиционирование колпачка; c) аспирация слизистой; d) резекция вне колпачка.
EMR с помощью игольчатых инструментов: a) маркировка поражения;
b) выделение слизистой после подслизистой инъекции;
c) рассечение открытой слизистой петлевым электродом;
d) удаление поражения петлей.
24
25 26
a b c d
a b c d
ba c d
ba c d
12
Предупреждениеосложнений
ОсложненияДва наиболее распространенных осложнения после полипэктомии и резекции слизистой – кровотечение, которое может быть спон-танным (первичным) или отсроченным (вторичным), и перфорация. Следует различать перфорации из-за механического повреждения кишечной стенки и те, которые происходят в результате термиче-ского повреждения. В последующих разделах представляются советы и инструкции по вопросам применения режима ENDO CUT Q с целью предотвращения осложнений.
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОГО ГЕМОСТАЗА (ПЕРВИЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ)
В ходе электрохирургического вмешательства гемостаз определяетсяпреимущественнодвумяфакторами:выбраннымрежимомэффектако-агуляции(установкаэффекта)имеханическойтракциейполипапетлей.Если полип слишком плотно сдавливается петлей, то он может бытьотделенвпервомжециклерассечения.Вобоихслучаяхэтоможетвы-зватькровотечениевсвязиснедостаточнымгемостазом.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПЕРФОРАЦИЯ, ВЫЗВАННАЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ
Если при нажатии на педаль процесса рассечения не происходит, тохирургунеследуетпытатьсяповторнопользоватьсяножнымпереклю-чателем.Этоможетпривестикподачеслишкомвысокоймощностиитермическомуповреждениюкишечнойстенки.Источникомпроблемыможетоказатьсянекорректныйвыборустановокилинеисправностьин-струментов.
Полип слишком сильно оттянут в просвет кишки. Это приводит к формированию зон высокой плот-ности тока и коагуляции (серый/белый) в области
сжатия.
Термическое повреждение кишечной стенки из-за слишком высокой выходной мощности. Зона коагуля-
ции помечена серым/белым цветом).
Чрезмерноевыделениеэнергиивобластиоснованияполипаспоследу-ющимразвитием«ползучей»некротизациикишечнойстенкиможетвконечномсветепривестикдвухэтапнойскрытойперфорации(рис.27).
Этотрискможноснизитьзасчетподслизистойинъекцииилиподъемаполипа,вособенностиприполипахсширокимоснованием.Сампроцессрезекцииследуетпроводитьподвизуальнымконтролемс тем, чтобыегоможнобылобыстропрервать, если коагуляционныйэффектвоснованииполипаокажетсяслишкомвыраженным.
КОАГУЛЯЦИЯ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ЗОНЫ РАССЕЧЕНИЯ
a)�сжатие�полипаЧрезмерноесмещение(поднятие)полипаможетпривестиквыражен-номуегосдавливаниювобластиоснования.Этосдавливаниеможетстатьпричинойобразованиязонвысокойплот-ноститокаспоследующейкоагуляциейивозможнымформированиемнадрывананекоторомрасстоянииотпетли(рис.28).
b)�соприкосновение�полипа�с�кишечной�стенкойКонтактполипаскишечнойстенкойможетвызватьнеконтролируемоепротеканиетока.Всочетаниисвысокойплотностьютокавточкахкон-тактаэтоможетстатьпричинойтермическогоповреждениястенкикиш-ки(рис.29).
c)�нежелательный�контакт�петли�со�стенкой�кишкиПозавершениирезекциипетлюследуетполностьюубратьвизолирую-щийкорпусстем,чтобыприслучайномнажатиипедалиножногопере-ключателяприееизвлечениинебылактивированрежимкоагуляции.
IIII
II I I I
II2827
13
Термическое повреждение кишечной стенки из-за протекания электрохирургического тока через го-
ловку полипа с образованием зон высокой плотности тока (стрелки).
Необходимо исключить любой контакт электро-хирургической петли с металлическими клипсами,
поскольку это может стать причиной термонекро-за тканей в месте расположения клипсы.
I I I
II
I II
I I I
29 30
КОНТАКТ ПЕТЛИ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ КЛИПСАМИ
Еслидлягемостазаиспользуютсяметаллическиескобки,товходере-зекциисприменениемэлектрохирургическойпетлиследуетисключитьвозможностьпрохождениячерезнихэлектрическоготока(рис.30).
НОЖНОЙ ПЕРЕКЛЮЧАТЕЛЬ
Есливпроцессевмешательствапедальножногопереключателянажи-матьнакороткоевремя,тоциклкоагуляциимеждуцикламирассеченияотсутствует.Тоестьактивироватьсяприэтомбудеттолькоциклрассече-ния.Приэтомпослерезекциитакжеможетвозникнутькровотечение.Всвязисэтимдополногозавершениярезекциижелтаяпедальножногопереключателядолжнанаходитьсявнажатомположениипостоянно.
Неисправность�инструментов/принадлежностейВработе следуетиспользовать только те соединительныекабели, ко-торыенеимеютповреждений.Расшатанныесоединительныеразъемымогутстатьпричинойвозникновенияэлектрическихразрядоввобластисоединений,чтоможетнегативновлиятьнакачествоработы.Приэтомэтапрассеченияможетпреждевременнопрерваться.
Приработесполипэктомическойпетлейвесьмаважнобытьувереннымвтом,чтоееможнолегкооткрытьвлюбоймомент.Нивкоемслучаенеследуетиспользоватьнеисправнуюпетлю.
Еслиоказывается,чтопетлюневозможнозакрыть,тоактивациюэлек-трохирургическогогенератораследуетнемедленнопрекратитьвоизбе-жаниерискаперфорациикишечнойстенки.
НЕПРАВИЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭЛЕКТРОДА ПАЦИЕНТА
Площадьконтактамеждуэлектродомпациентаикожейдолжнабытьвсегдаповозможностимаксимальной.Любоеснижениеплощадикон-такта во время вмешательства, например, при отделении электрода,можетпривестиктермическомуповреждениюкожи.
Некорректная установка электродов или применение силиконовыхэлектродовмногократногоиспользованиясвысокимимпедансоммо-жетнеблагоприятновлиятьнаэффективностьработыврежимеENDOCUTQ.
Мы советуем использовать одноразовые пассивные электроды, ко-торые активируют встроенные системы безопасности пациента в ESU(электрохирургический блок), такие как NESSY (система безопасностиналожениянейтральногоэлектрода),REM(возвратныйэлектрод)идру-гие.
Примечание:Дляболееподробногоознакомлениясинформациейпоэлектрохирур-гии мы рекомендуем брошюру «Основные принципы электрохирур-гии»,откомпанииERBEElektromedizinGmbH.
14
РекомендуемыеустановкидляENDOCUT®Q
Полипэктомия
Предварительная�коагуляция
Для снижения риска кровотечения при работе с полипами на ножке и полипами с размерами > 10 мм рекомендуется проводить предварительную коагуляцию
FORCED COAG, эффект 2, 60 Ватт
Резекция�полипов:�размеры�<�5�мм
Биопсия с помощью щипцов FORCED COAG, эффект 2, 60 Ватт
Резекция�полипов:�размеры�>�5�мм
Режим ENDO CUT Q
Эффект Значение 3
Длительность рассечения* Значение 1
Интервал рассечения* Значение 6
Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)
EMR�с�помощью�петли
Маркировка�поражений:
электрохирургическая петля, игольчатые FORCED COAG, эффект 2, 60 Ватт
инструменты или гибкий АРС-зонд PULSED APC, эффект 1, 25 Ватт
Резекция:
Режим ENDO CUT Q
Эффект Значение 3
Длительность рассечения* Значение 1
Интервал рассечения* Значение 6
EMR�с�помощью�колпачка
Маркировка�поражений:
электрохирургическая петля, игольчатые FORCED COAG, эффект 2, 60 Ватт
инструменты или гибкий АРС-зонд PULSED APC, эффект 1, 25 Ватт
Резекция�с�помощью�петли:
Режим ENDO CUT Q
Эффект Значение 3
Длительность рассечения* Значение 1
Интервал рассечения* Значение 6
EMR�с�помощью�игольчатых�инструментов
Маркировка�поражений:
электрохирургическая петля, игольчатые FORCED COAG, эффект 2, 60 Ватт
инструменты или гибкий АРС-зонд PULSED APC, эффект 1, 25 Ватт
Резекция�с�помощью�петли:
Режим ENDO CUT Q
Эффект Значение 2
Длительность рассечения* Значение 4
Интервал рассечения* Значение 3 * только в режиме «эксперт»
Значение эффекта 1: слепая кишка, правая половина толстой кишки
Значение эффекта 2: 12-перстная кишка, полипы >5 мм Значение эффекта 3: пищевод, желудок, полипы 5–15 мм Значение эффекта 4: прямая кишка, полипы на ножке,
полипы >15 мм, большие опухоли
15
БиблиографияAhmadNA,KochmanML,LongWB,FurthEE,GinsbergGG.Efficacy,safety,andclinicaloutcomesofendoscopicmucosalresection:astudyof1010cases.GastrointestinalEndoscopy2002;55(3):390-396.
Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, Thonke F, Valdeyar H, Soehendra N.Endoscopic snare excision of “giant” colorectal polyps. Gastrointest Endosc.1996;43(3):183-188.
Brandimarte G. Endoscopic snare excision of large pedunculated colorectal polyps:Anew,safe,andeffectivetechnique.Endoscopy2001;33(10):854-857.
Brooker JC, Saunders BP, Shah SG, Williams CB. Endoscopic resection of largesessilecolonicpolypsbyspecialistandnon-specialistendoscopists.BritishJournalofSurgery2002;89:1020-1024.
ChristieJP.Polypectomyorcolectomy?Managementof106consecutivelyencounteredcolorectalpolyps.AmSurg.1988;54(2):93-99.
ClassenM,Tytgat,GNJ,LightdaleCJ.GastroenterologicalEndoscopy.Thieme-Verlag2002.
DeinleinP,ReulbachU,StolteM,ViethM,RisikofaktorenderlymphogenenMetastasierungvonkolorektalenpT1-Karzinomen.Pathologe2003:24:387-393.
DiGiorgioP,DeLucaL,CalcagnoG,RivelliniG,MandatoM,DeLucaB.Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomybleeding:arandomizedandcontrolledstudy.Endoscopy2004;36(10):860-863.
DobrowolskiS,DoboszM,BabickiA,DymeckiD,HacS.Prophylacticsubmucosalsaline-adrenaline injection in colonoscopic polypectomy: prospective randomizedstudy.SurgicalEndoscopy2004;18(6):990-993.
DollhopfM,HeldweinW, Schmidtdorff G, Rösch T,MeiningA, SchmittW.Riskfactors forperforationafterpolypectomy.Resultsof theMunichpolypectomystudy(MUPS)part1.GastrointestEndosc2005;55:AB99.
DoniecJM,LohnertMS,SchniewindB,BokelmannF,KremerB,GrimmH.Endoscopicremovalof largecolorectalpolyps:preventionofunnecessarysurgery?DisColonRectum.2003;46(3):340-348.
FarinG.MöglichkeitenundProblemederStandardisierungderHochfrequenzleistung.InHochfrequenzdiathermieinderEndoskopie;Springer-VerlagBerlinHeidelberg1987.
Fasoli R, Repaci G, Comin U, Minoli G, Italian Association of Hospital Gestroenterologists.Amulti-centerNorth Italianprospective surveyon somequalitiyparametersinlowergatrointestinalendoscopy.DigestiveandLiverDisease2002;34(12):831-841.
FrühmorgenP,KrielL.GuidelinesoftheGermanSocietyofDigestiveandMetabolicDiseases.Guidelinesforendoscopiccolorectalpolypectomywiththesling.German Society of Digestive and Metabolic Diseases. Z Gastroenterol. 1998;36(2):117-119.
KanekoE,HaradatH,KasugiT,SahitaT.Theresultofamulticenteranalysisfrom1983-1992.Gastroenterol.Endosc.1995;37:642-652.
GarbyJR,SucB,RotmanN,FourtainerG,EscatJ.Multicentrestudyofsurgicalcomplicationsofcolonoscopy.BritishJournalofSurgery1996;83:42-44.
GiovanniniM,BoriesE,PesentiC,MoutardierV,MongesG,DanisiC,LelongB,Delpero JR. Circumferential endoscopic mucosal resection in Barrett`s esophagus with high-grade intraepithelial neoplasia or mucosal cancer. Preliminaryresultsin21patients.Endoscopy2004;36(9):782-787.
GiovanniniM,BernardiniD,MoutardierV,MongesG,HouvenaeghelG,SeitzJF,DelperoJR.Endoscopicmucosalresection(EMR):resultsandprognosticfactorsin21patients.Preliminaryresults in21patients.Endoscopy1999;31(9):689-701.
GreffM,PalazzoL,PonchonTH,Canard JM;Council ofTheFrenchSocietyofGastrointestinal Endoscopy (S.F.E.D.). Guidelines of the French Society of DigestiveEndoscopy:endoscopicmucosectomy.Endoscopy2001;33(2):187-190.
HeldweinW,DollhopfM,SchmidtdorffG,RöschT,MeiningA,SchmittW.Riskfactorsforbleedingafterpolypectomy.ResultsoftheMunichpolypectomystudy(MUPS)part2.GastrointestEndosc2005;55:AB99.
HurlstoneDP,SandersDS,CrossSS,AdamI,ShorthouseAJ,BrownS,DrewK,Lobo AJ. Colonoscopic resection of lateral spreading tumours: a prospectiveanalysisofendoscopicmucosalresection.Gut2004;53(9):1334-1339.
Hsieh YH, Lin HJ, Tseng GY, Perng CL, Li AF, Chang FY, Lee SD. Is sub mucosal epinephrineinjectionnecessarybeforepolypectomy?Aprospective,comparativestudy.Hepatogastroenterology2001;48(41):1379-1382.
InoueH,TaniM,NagaiK,KawanoT,TakeshitaK,EndoM,IwaiT.Treatmentofesophagealandgastrictumors.Endoscopy.1999;31(1):47-55.
InoueH,KawanoT,TaniM,TakeshitaK, IwaiT.Endoscopicmucosal resectionusingacap:techniquesforuseandpreventingperforation.CanJGastroenterol.1999;13(6):477-480.
Kratzsch KH, Bosseckert H. Results of endoscopic polypectomy in the uppergastrointestinaltract-amulticenterstudy.DeutscheZeitschriftfürVerdauungs-undStoffwechselkrankheiten.1984;44(2):61-66.
LöhnertMS,WittmerA,DoniecJM.Endoscopicremovaloflargecolorectalpolyps.
ZentralbibliothekderChirurgie2004;129(4):291-295.
Lux G, Semm K. Hochfrequenzdiathermie in der Endoskopie. Springer-VerlagBerlinHeidelberg,1987(Sonderdruck).
MessmannH.LehratlasderKoloskopie.ThiemeVerlag2004.
Muehldorfer SM, Stolte M, Martus P, Hahn EG, Ell C. Diagnostic accuracy forforcepsbiopsyversuspolypectomyforgastricpolyps:aprospectivemulticenterstudy.Gut2002;50:465-470.
NivatvongsS.Complications incolonoscopicpolypectomy.Anexperiencewith1,555polypectomies.DisColonRectum.1986;29(12):825-830.
OnoH,KondoH,GotodaT,ShiraoK,YamaguchiH,SaitoD,HosokawaK,ShimodaT,YoshidaS.Endoscopicmucosalresectionfortreatmentofearlygastriccancer.Gut.2001;48(2):225-229.
Parra-BlancoA,KaminagaN,KojimaT,EndoY,TajiriA,FujitaR.Colonoscopicpolypectomywithcuttingcurrent:Isitsafe?GastrointestinalEndoscopy2000;51(6):676-681.
Parra-BlancoA,KaminagaN,KojimaT,EndoY,UragamiN,OkawaN,HattoriT,TakahashiH,FujitaR.Hemoclippingforpostpolypectomyandpostbiopsycolonicbleeding?GastrointestinalEndoscopy2000;51(1):37-41.
PonchonT.Endoscopicmucosalresection.JClinGastroenterol.2001;32(1):6-10.
ReedWP,KilkennyJW,DiasCE,WexnerSD,SAGESEGDOutcomesStudyGroup.Aprospectiveanalysisof3525esophagogastroduodenoscopiesperformedbysurgeons.SurgicalEndoscopy2004;18:11-21.
RöschT,SarbiaM,SchumacherB,DeinertK,FrimbergerE,ToermerT,StolteM,Neuhaus H. Attempted endoscopic en bloc resection of mucosal and submucosal tumorsusing insulated-tipknives:apilot series.Endoscopy2004;36(9):788-801.
Schmitt W, Gospos J, Held T, Dollhopf M: Endoskopische Therapie der kolorektalenNeoplasie–neueTechnik.DtschmedWochenschr2000;26:5250-5254.
Schmitt W, Gospos J: Endoskopische Mukosektomie von breitbasigen großenAdenomenundT1-KarzinomenimKolon.ChirGastroenterol2005;21:44-49
SeitzU,SeewaldS,BohnackerS,SoehendraN.Advancesininterventionalgastrointestinalendoscopyincolonandrectum.IntJColorectalDis.2003;18(1):12-18.
ShimCS.Endoscopicmucosal resection:anoverviewof thevalueofdifferenttechniques.Endoscopy.2001Mar;33(3):271-275.
SiegA,Hachmoeller-EisenbachU,EisenbachT.ProspectiveevaluationofcomplicationsinoutpatientGIendoscopy:asurveyamongGermangastroenterologists.GastrointestinalEndoscopy2001;53(6):620-627.
ShimCS.Endoscopicmucosal resection:anoverviewof thevalueofdifferenttechniques.Endoscopy2001;33:271-275.
Singh N, Harrison M, Rex DK. A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastrointestinal Endoscopy 2004;60(3):414-418.
TakekoshiT,BabaY,OtaH,KatoY,YanagisawaA,TakagiK,NoguchiY.Endoscopic resectionofearlygastric carcinoma: resultsofa retrospectiveanalysisof308cases.Endoscopy1994;26(4):352-358.
Soehendra N, Binmoeller KF, Seifert H, Schreiber HW. Praxis der therapeutischen Endoskopie.ThiemeVerlag1997.
WayeJD,RexDK,WillimaCB.Colonoscopy,2003.BlackwellPublishing.
WayeJD,LewisBS,FrankelA,GellerSA.Smallcolonpolyps.AmJGastroenterol1988;83:120-122.
WayeJD,LewisBS,YessayanS.Colonoscopy:aprospectivereportofcomplications.JournalofClinicalGastroenterology1992;15(4):347-351.
WayeJD,KahnO,AuerbachME.Complicationsofcolonoscopyandflexiblesigmoidoscopy.ComplicationsofGastrointestinalEndoscopy1996;6(2):343-377.
ООО«ЭрбэЭлектромедицин»Почтовыйадрес:119334,г.Москва,5-йДонскойпроезд,д.15,стр.24Телефон+7(495)287-95-39Факс+7(499)[email protected]
ErbeElektromedizinGmbHWaldhoernlestrasse1772072ТюбингенГерманияТелефон+4970717550Факс[email protected]
© ErbeElektromedizinGmbH201603.1685800-717