Erfa Gruppe COPD Herbst 2017 Handout - qz-chemnitz.de Gruppe_COPD_Herbst 2017_Handout.pdf · Antibiotika » Insbesondere Makrolide PDE4-Inhibitoren Roflumilast (Daxas®) Mukolytika

23.08.2017

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ARMIN Erfahrungsaustausch

Schwerpunkt: COPD

Herbst 2017

COPD & Therapie

Einführung

Einstieg

» Gemäß WHO wird COPD in der Liste der häufigsten

Todesursachen weltweit im Jahr 2030 den vierten Platz

einnehmen (hinter der koronaren Herzerkrankung, dem

Schlaganfall und HIV/AIDS)

» Die aktuellsten Zahlen zur Entwicklung der COPD in

Deutschland gingen 2010 von 6,8 Millionen COPD-

Erkrankungen aus

» Die Umbauprozesse der Lunge, die zu einer chronisch

obstruktiven Bronchitis führen, sind nicht rückführbar

(irreversibel). In allen Stadien der COPD sind jedoch

Behandlungsmöglichkeiten vorhanden, die das Fortschreiten

der Erkrankung verhindern und die Symptome verringern.https://www.lungeninformationsdienst.de/krankheiten/copd/verbreitung/index.html

ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD

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Evidenzbasierte Therapie der COPD

Leitlinien bei COPD:

» Nationale Versorgungsleitlinie � abgelaufen / in Überprüfung

» COPD-Leitlinie der deutschen Atemwegsliga und der

Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und

Beatmungsmedizin

� publiziert 2007. „Nachfolger“ ist bereits angemeldet

� Zieltermin 30.08.2017¹

» GOLD (Globale Initiative für chronisch-obstruktive

Lungenkrankheiten) � neue Fassung seit Jahresbeginn

2017. Kurzversion auch in deutscher Sprache vorhanden.

1 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/020-006.html


Leitlinien

» GOLD und Co.


COPD-Stadien nach Spirometrie

COPD-Stadium

(= GOLD-Grad)FEV1 (Sollwert = 100%) FEV1/FVC

I (leicht) ≥ 80% Soll < 70%

II (mittel) 50% - 80% Soll < 70%

III (schwer) 30% Soll - 50% Soll < 70%

IV (sehr schwer)

≤ 30% Soll oder< 50% Soll + chronische respiratorischeInsuffizienz

< 70%


Vor allem relevant für die Diagnostik. Gemäß GOLD nichtmehr alleine für die Entscheidungen zur Pharmakotherapie verwenden.

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Einteilung nach Symptomen und Risiko:

GOLD A, B, C, D

Katego-risierung

nach Spirometrie

≥ 2 Exaz./Jahrund/oder

≥ 1 Exaz. mit Krankenhaus-

einweisung

0 oder 1 Exaz. (ohne

Krankenhaus-einweisung)

Eher geringe Symptomlast(Fragebogen:

mMRC 0-1 CAT <10)

Eher hohe Symptomlast (Fragebogen:

mMRC ≥2CAT ≥10)


Nichtpharmakologisches Management der

COPD

Adaptiert nach GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version S.28


Empfehlungen für alle Patientengruppen in Deutschland:

» Raucherentwöhnung (kann pharmakologische Behandlung

umfassen)

» Impfung: Grippe und Pneumokokken

» Körperliche Aktivität

» Information und Schulung

» Patientengruppen B-D: Pulmonale Rehabilitation

Pharmaka bei COPD

Bronchodilatatoren (inhalativ)

» β2-Sympathomimetika

› Kurzwirksam (SABA): z. B. Salbutamol (Generika),

Terbutalin (Aerodur® Turbohaler®), Fenoterol (Berotec N®)

› Langwirksam (LABA):

• 2x tgl. anzuwenden: z. B. Salmeterol (Generika) und

Formoterol (Foradil®, Oxis®)

• 1x tgl. anzuwenden: z. B. Indacaterol (Onbrez® Breezhaler®),

Olodaterol (Striverdi®) und Vilanterol (nur in Kombi)

» Antimuskarinika

› Kurzwirksam (SAMA): z. B. Ipratropium (Generika)

› Langwirksam (LAMA): z. B. Tiotropiumbromid (Spiriva®),

Aclidiniumbromid (Eklira® Genuair®, Bretaris® Genuair®),

Glycopyrroniumbromid (Seebri® Breezhaler®)

Umeclidiniumbromid (Incruse® Ellipta®)


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Pharmaka bei COPD

Kombinierte Bronchodilatatoren und Methylxanthine

» Kombinationspräparate (inhalativ): LAMA + LABA

› Glycopyrroniumbromid/Indacaterol (Ultibro® Breezhaler®, Ulunar®

Breezhaler®)

› Aclidiniumbromid/Formoterol (Brimica® Genuair® , Duaklir® Genuair®)

› Umeclidiniumbromid/Vilanterol (Anoro® Ellipta®)

› Tiotropium/Olodaterol (Spioloto ® Respimat®)

» Metylxanthine (Theophyllin)

� Wird von GOLD weder bei der stabilen COPD noch bei

Exazerbationen empfohlen!


Pharmaka bei COPD

Weitere Präparate-Gruppen

Glucocorticoide

» Inhalativ (ICS)

› Mono: Zulassung für COPD für Budesonid, Beclometason und Fluticason

› Kombis mit LABA: z. B.:

• Formoterol/Budesonid (Symbicort® Turbohaler®, DuoResp® Spiromax®),

• Formoterol/Beclomethason (Foster®, Inuvair®),

• Salmeterol/Fluticason (Seretide®, Viani forte®, Airflusal®, Forspiro®)

• Vilanterol/Fluticasonfuroat (Relvar® Ellipta®, Breo® Ellipta®)

» Oral � nur beim akuten Management von Exazerbationen

Antibiotika

» Insbesondere Makrolide

PDE4-Inhibitoren �� Roflumilast (Daxas®)

Mukolytika �� Einsatz nicht allgemein empfohlenARMIN Erfahrungsaustausch - COPD

Bronchodilatator

Fortführen, beenden oder andere Bronchodilatator-Klasse probieren

Fortführen, beenden oder andere Bronchodilatator-Klasse probieren

Langwirksamer Bronchodilatator(LABA oder LAMA)

Persistierende Symptome

LAMA + LABA

LAMA

LABA + ICS

Roflumilast erwägen(FEV1<50% & chron.

Bronchitis)

Makrolid erwägen, bei früheren Rauchern

LAMA + LABA

LAMA LAMA + ICS

LAMA + LABA + ICS

Wirkung beurteilen

Weitere Exazerbation(en)

Weitere Exazerbation(en)

Persist. Symptome/ weitere Ex.

Weitere Exazerba-tion(en)

Behandlung stabile COPDNach GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version

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Fallbeispiel

R. F.: Ein multimorbider ARMIN-COPD-Patient

Der Start des Medikationsmanagements

Fall R. F.

» Männlicher Patient

» Ende 60

» COPD

» Insulinpflichtiger Diabetes

» Osteoporose

» Bluthochdruck

» Schilddrüsenunterfunktion

» zZ auch Schmerzen und

Eisenmangel

» Der Patient wurde durch

den Hausarzt rekrutiert

» Als Vorbereitung auf das

Brown Bag Gespräch

wurde die Kundendatei

des Patienten

durchgeschaut, aufbereitet

und mit ins Gespräch

genommen


Interessante Informationen aus dem Brown

Bag Gespräch

» Mehrere nicht mehr verwendete Arzneimittel (5 von insgesamt

20 verordneten AM), die vom Patienten aber auch als solche

benannt werden konnten; einzige Ausnahme: in der

Vergangenheit öfter Wechsel zwischen Pantoprazol und

Omeprazol in 20 mg und 40 mg

» Nebido® (Testosteron) Ampulle war zwar in der Kundendatei

vermerkt, wurde aber nicht mitgebracht (vom Patienten beim

Urologen abgegeben)

» Patient gibt an, dass er Torasemid bei längeren Ausflügen

gelegentlich weg lässt


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Interaktionsmeldungen bei RF

und ihre Klassifikation

Interaktionsklassifikation Anzahl

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - kontraindiziert

Schwerwiegende Folgen wahrscheinlich - in bestimmten Fällen kontraindiziert

Vorsichtshalber kontraindiziert

Gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen

Überwachung bzw. Anpassung nötig 4

In bestimmten Fällen Überwachung bzw. Anpassung nötig 4

Vorsichtshalber überwachen 5

In der Regel keine Maßnahmen erforderlich


Interessanteste Interaktion

Wechselwirkung von Eisen mit Omeprazol und L-Thyroxin:

» Wie gravierend ist die Wechselwirkung?

» Wie könnte ein Lösungsansatz aussehen?

» Anfrage an die AM-Info Stelle:

Wie bewerten Sie die gleichzeitige Einnahme von L-

Thyroxin, Omeprazol, und Eisen

(Hintergrund: 69-jähriger Patient mit u.a. folgender Medikation L-

Thyroxin 125 µg 1-0-0-0, Ferro Sanol Duodenal 100 mg 1-1-0-0;

Omeprazol 20 mg alle 2 Tage 0-0-1-0)?


Fazit der AM-Info-Stelle

» Die Einnahme von L-Thyroxin und Ferro Sanol duodenal

sollte zeitlich getrennt erfolgen.

» Die gemeinsame Einnahme von L-Thyroxin und Omeprazol

ist pharmazeutisch vertretbar.

» Eine Möglichkeit eines Einnahmeschemas wäre daher L-

Thyroxin 125 µg 1-0-0-0 (30 Minuten vor dem Frühstück),

Omeprazol 20 mg alle 2 Tage 1-0-0-0 (30 Minuten vor dem

Frühstück), Ferro Sanol Duodenal 100 mg 0-1-1-0 (1-2

Stunden vor der Mahlzeit).

» Die Schilddrüsenhormonwerte und der Eisenspiegel sollten

ärztlich überwacht werden. Zusätzlich sollte die medizinische

Notwendigkeit der Einnahme von Omeprazol und Eisen

regelmäßig ärztlich überprüft werden.ARMIN Erfahrungsaustausch - COPD

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Dauermedikation


Management von Exazerbationen

Management von Exazerbationen

Eine COPD-Exazerbation ist definiert¹ als:

„Akute Verschlimmerung der respiratorischen Symptome, die zu

einer zusätzlichen Therapie führt“

Symptome²:

» zunehmende Atemnot

» häufigerer und stärkerer Husten

» vermehrte zähe Schleimbildung

» gelb-grünliche Verfärbung des Schleims (Eiterbildung)

» ein pfeifendes Atemgeräusch

» die Entstehung von Ödemen1: GOLD 2017 Pocket Guideline, deutsche Version2: http://www.leichter-atmen.de/copd-exazerbation


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Schweregrade der Exazerbation

» Leicht

wird nur mit kurz wirksamen Bronchodilatatoren behandelt

(GOLD Empfehlung: SABA oder SABA+SAMA)

» Mittelschwer

wird mit kurz wirksamen Bronchodilatatoren

+ Antibiotikum

und/oder oralem Glucocorticoid behandelt

› Neue GOLD Empfehlung: 5-7 Tage¹ Behandlungsdauer (max.)

› Einzeldosis 40 mg Prednisolon täglich²

› Nur bei Exazerbationen sinnvoll, NICHT bei der dauerhaften Behandlung

von COPD

» Schwer

Patient sucht Notaufnahme auf oder muss hospitalisiert werden

1 Leuppi et al., JAMA 2013, 309(21): 2223-22312 Kiser, T. H., et al. AJRCCM 2014;189(9): 1052-1064


Bedarfsmedikation

Patient R. F.


Fragen ans Auditorium

» Aussage des Patienten zu Predisolon (aus dem

Patientengespräch):

„Am liebsten würde ich hier nur jeweils eine Tablette

täglich nehmen. Beim letzten Mal hat das meinen

Blutzuckerspiegel völlig durcheinander gebracht. Der

Langzeitblutzucker-Wert ist von 6,4 auf 7,7 hoch

gegangen, obwohl ich das Prednisolon nur 2 x pro

Monat genommen habe.“


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Therapietreue bei COPD-Patienten

Restrepo RD,et al. Int J COPD. 2008;3(3):371-384.


Ziele eines Medikationsmanagements für

COPD-Patienten

Förderung der Therapie- und Einnahmetreue

» Anwendung der Inhalations-Devices muss sicher beherrscht

werden, insbesondere von vulnerablen Patientengruppen:

› ältere Patienten

› Patienten mit mehreren Inhalationssystemen

› Patienten mit Mangel an bisheriger Inhalations-Schulung

» Wissensvermittlung zu Krankheit und Therapie

» Richtiges Verhalten im Notfall schulen


https://www.atemwegsliga.de/copd.html?file=tl_files/eigene-dateien/informationsmaterial/41-Exazerbationen%20bei%20COPD.pdf


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Links

» You-Tube-Videos der Deutschen Atemwegsliga zu gängigen

COPD-Devices, zugänglich über:

https://www.youtube.com/user/Atemwegsliga#p/u

» Informationsmaterialien der Deutschen Atemwegsliga

https://www.atemwegsliga.de/informationsmaterial-COPD.html

� Insbesondere persönlicher COPD-Aktionsplan: Verhalten im

Notfall


Danke für Ihre Aufmerksamkeit


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