Tag des Antragseingangs:

Teilhabeplan nach § 19 SGB IX bzw.

Gesamtplan nach § 121 SGB IX auf Basis der Bedarfsermittlung vom

Planung Vorname Name Aktenzeichenfür den Zeitraum von - bis

Beteiligte Rehabilitationssträger - nur im Teilhabeplanverfahren -

Beteiligte öffentliche Stellen

Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII

gesetzliche Krankenkasse

sonstige:

SGB XI (Pflegekasse):

Hilfe zur Pflege nach SGB XII / Sozialhilfeträger (z. B. Grusi, HzP):

Jobcenter:

Betreuungsbehörde:

Bundesagentur für Arbeit gesetzliche Unfallversicherung

gesetzliche Rentenversicherung

Andere öffentliche Stellen wurden einbezogen: nein. Ja, folgende:

öffentliche Jugendhilfe nach SGB VIII

Kriegsopferfürsorge

1. Teilhabeziele in den Bereichen:

1a)

1b)

1c)

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Ziel:

Indikator:

Indikator:

Indikator:

Indikator:

Indikator:

Indikator:

Indikator:

a) Persönliche Interessen / Freizeit / Teilhabe am gesellschaftlichen Leben:

b) Selbstversorgung / Wohnen / Häuslichkeit:

c) Arbeit / Beschäftigung / Tagesstruktur / Bildung:

1ZErgänzungs-

BogenBrandenburg

Bitte jeweils Name und Anschrift eintragen:

Erg

änzu

ngsb

ogen Z

zum

IT

P B

randenburg

/ V

ers

ion 1

.0

2. Zielsetzungen der Reha-Träger / anderer öffentlicher Stellen: (z. B. Schule, JHT):

3. Leistungen der Rehabilitationsträger / anderer öffentlicher Stellen:

Ziel:

Ziel:

2a)

2b)

Teilhabeplankonferenz hat stattgefunden:

Gesamtplankonferenz hat stattgefunden: Nein Ja Datum:

Bedarfsermittlung durch folgende Instrumente:

Ergebnisse

Beratungs- und Unterstützungsverpflichtung nach § 106 SGB IX wurde entsprochen.

Der Leistungsberechtigte hat einer nach Zuständigkeiten getrennten Leistungsbewilligung aus wichtigem Grund NICHT widersprochen.

Das Wunsch- und Wahlrecht nach § 8 SGB IX wurde berücksichtigt.

Auf die Möglichkeit des Persönlichen Budgets wurde hingewiesen.

Rechtsbehelfe wurden bei folgenden Trägern eingelegt:

pro Monat nach § 121 Abs. 4 Nr. 6 SGB IX i.V.m. § 27a Abs. 3 SGB XII. Verbleibender Regelsatz in €

4. Fortschreibung der Gesamt- / Teilhabeplanung:

Ein (erneuter) Gesamt- / Teilhabeplan ist geplant für den:

Verfahrensleitender Leistungsträger:

Datum / Unterschrift

Folgende Dokumente sind fristgerecht beim zuständigen Leistungsträger einzureichen bis zum:

Leistungsumfang(Euro / Std./ Monat)

Leistungsträger Leistung SL PB Bewilligungs-zeitraum

Erbringer der Leistung

Verteiler:

Hinweis:

Vorname Name Aktenzeichen

2ZErgänzungs-

BogenBrandenburg

Rechtsbehelfe waren bei folgenden Trägern erfolgreich:

Nein Ja Datum:

Erg

änzu

ngsb

ogen Z

zum

IT

P B

randenburg

/ V

ers

ion 1

.0