Upload
wilhelmine-rappold
View
105
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Eric Stricker,Mechthild Müller,Silke Reddersen
Zukunft von CIRSWo führt uns die Forschung hin?
Critical Incident Reporting Systeme
?
?Wirksamkeit
Maßnahmen
Lösungen
NachhaltigkeitAnalyse
Lernsysteme ?
Welche Informationen und Inhalte muss ein Bericht enthalten um für das LERNEN geeignet zu sein?
Inhalt &
Information
Themen sortiert ?Didaktisch aufbereitet ?
geführt ?
Sensibilisierung vs. Lernen
Ausrede?
Chancen nutzen
Maßnahmenentwicklung - Probleme bei IRS
• Die meisten IRS enden mit der Datensammlung
• Reine „REPORTING SYSTEME“• Oft nur unzureichende
Vorschläge
DatendarstellungProblemidentifikationAnalyse der Probleme auf beitragende FaktorenIdentifikation der UrsachenVorschläge und Bericht
Forschung
IRS
AnalysenMethodik
VerknüpfungKorrelationen
LösungenNachhaltigkeit
VisualisierungAttraktivität
AnalysemethodikSchwerpunkte identifizieren
Visualisierung
Ingenieure / Informatik
Psychologie / Pädagogik
Ärzte / Pflege
Kollaboration
Analysemethodik
Zwischenfälle in der Medizin
Entstehung eines Zwischenfalls?
1
Der Faktor Mensch
Fehler passieren nicht einfach!Fehler sind das Resultat
aus der Verkettung mehrerer Faktoren!
der Faktor Mensch spielt dabei eine entscheidende Rolle!
Auch den Besten unterlaufen Fehler
Sicherheitslücken aufdecken
Entstehung eines Zwischenfalls
F
U1
U2
U3
F
B2
B1
Nach James Reason
Suche nach den Ursachen und den
Beitragenden Faktoren!
Analyse von Ereignissen
G R U N D L A G E N
Root Cause Analysis (RCA)
Problem
Warum?
Warum?
Warum?
Warum?Warum?
5W
Ishikawa-DiagrammUrsache-Wirkungs-Diagramm nach Kaoru
Ishikawa
Kaoru IshikawaJapanischer Chemiker
1915 - 1989
Vergleich verschiedener Analysemethoden
FAT / FallAnalyseTool RCA / Root Cause Analysis
T&E / Threat and Error Verorung FMEA / Failure Mode and Effects
Analysis
Aus Dissertation Daniel Schäfer
Analyseeinheiten
Das „London Protocol“
Faktorart Einflussnehmende Faktoren
Patientenfaktoren • Zustand (Komplexität und Schweregrad)• Sprache und Kommunikation• Persönlichkeit und soziale Faktoren
Aufgaben- und Verfahrensfaktoren
• Aufgaben- und Prozessgestaltung* sowie strukturelle Klarheit• Verfügbarkeit und Verwendung von Richtlinien und
Verfahrensanweisungen• Verfügbarkeit und Genauigkeit von Testergebnissen• Entscheidungshilfen
Individuelle Faktoren (Personal) • Kenntnisse und Fähigkeiten• Kompetenz• Körperliche und psychische Gesundheit
Teamfaktoren • Mündliche Kommunikation• Schriftliche Kommunikation• Supervision und Hilfesuche• Teamstruktur (Passung/Übereinstimmung, Beständigkeit, Führung
usw.)
Faktoren der Arbeitsumgebung • Personalbestand und Qualifikationsmix • Arbeitsbelastung und Schichtpläne • Beschaffenheit, Verfügbarkeit und Instandhaltung der technischen
Ausstattung • Unterstützung durch Verwaltung und Geschäftsleitung • Physische Umgebung
Organisation & Managementfaktoren
• Finanzielle Ressourcen und Einschränkungen• Organisationsstruktur• Grundsätze, Standards und Ziele• Sicherheitskultur und Prioritäten
Faktoren des institutionellen Rahmens
• Wirtschaftlicher und regulatorischer Kontext • Gesundheitspolitik* • Verbindungen mit externen Organisationen
Sally Taylor-Adams & Charles Vincent, Clinical Safety Research Unit,Imperial College London, UK* Übersetzt, Ergänzt/Angepasst durch die Stiftung für Patientensicherheit CH
Abteilungen können beliebig angelegt werden.Jede Struktur ist in PaSIS Version 5 darstellbar.
Verbund von Kliniken
Klinik A
Abteilung 2 Abteilung 3
Abteilung 3-1
Abteilung 4
Abteilung 1
Klink B
Abteilung I Abteilung II
Benutzername +
Passwort
Benutzername +
Passwort
Benutzername +
Passwortlogin
PaSISOrganigramm
Strukturierte Analyse
Das London Protocol in der Anwendung
Ereignis Abteilung Klinik Verbund System
Screenshots aus pasis Version 5.1 Beta
active failures are like mosquitoes. They can be swatted one by one, but
they still keep coming. The best remedies are to create more effective defences
and to drain the swamps in which they breed.
James Reason, Human error: models and management, BMJ 2000;320;768-770
Fehlermechanismen verstehen
Imagekampagne für den Islam"Rebranding European Muslims" in Graz
Bedeutung für die Forschung?
• Saubere Analyse der Zwischenfälle• Aufspaltung der Zwischenfälle in
seine „Atome“ (Analyseeinheiten)• Suche nach Korrelationen• Verstehen der Mechanismen• Identifikation der großen Themen
Suche nach dem „Big Picture“
http://www.tonyadavidson.com/wp-content/uploads/2011/08/Success_Puzzle-1024x692.jpg
Visualisierung &
Visionen
Visualisierungen können uns helfen …
… anderen zu erklären
… selbst zu lernen
… Zusammenhänge zu
begreifen
… Prozesse zu verstehen
… Attraktivität zu steigern
... mehr Spaß zu haben
VisualisierungInspirationen nutzen
IRS als didaktische Plattform
IRS sind keine eLearning-Plattformen, oder doch?
Lernen wird in Zukunft immer mehr auf Online-Plattformen stattfinden.
… jedoch wie müssen die Ereignisberichte aufbereitet
werden?
Quelle: Alternative Cloud-Storage: Outsourcing der Zukunft? DataGlobal
„Es ist nicht genug zu wissen - man muss auch anwenden. Es ist nicht genug zu wollen - man
muss auch tun.“
Johann Wolfgang von Goethe Werk: Wilhelm Meisters Wanderjahre
WHOGuidelines für IRS (2000)
Ein Alter Hut ?
http://schnurpsel.de/wp-content/uploads/2009/10/alter-hut.jpg
Charakteristika effektiver IRS1. Unterstützt die
kontinuierliche Optimierung der positiven Sicherheitskultur innerhalb der Organisation
2. Keine negativen Sanktionen für Meldende und Beteiligte – Anonyme Meldemöglichkeit – Rechtsschutz der Daten undDatensicherheit
3. System außerhalb der Hierarchie (unabhängig), d.h. Meldungen werden nicht an Führungsebene geschickt
4.Systemorientiert– Für alle Personengruppen zugänglich – Einfache Meldungen
5. Freitext-basiert6. Zeitnahes Feedback an
Meldende! (Eingang, Analyse, Konsequenzen)
7. Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA
8.Zeitnahe Umsetzung von VerbesserungenWenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht überausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration
9.Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität
10.Organisationale Förderung von Meldungen (Arbeitszeit, interne Sanktionsfreiheit)
WHO Guidelines für IRS (2000)
Charakteristika effektiver IRS
7.Analyse durch Experten in Fehleranalysen. Warnungen, Hinweise, Maßnahmen als Folge der Meldungen. Bei Bedarf nachgeschaltete Analysen vor Ort wie zum Beispiel RCA oder FMEA
8.Zeitnahe Umsetzung von VerbesserungenWenn das IRS nicht „reaktionsfreudig“ ist, oder nicht über ausreichende Ressourcen verfügt, erlahmt die Meldefreudigkeit der Mitarbeiter durch Frustration
9.Überwachung der Verbesserungen auf Effektivität
Maßnahmenentwicklungin PaSIS
Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum
Silcherstraße 772076 Tübingen