Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen - dgem.de · Azidose Nierenversagen und Mortalität (U-Shape) Autor Patienten Endpunkt Parameter HR Shah 2009 5.422 eGFR-50% Bic < 22 1.54

Ernährungstherapie bei Nierenerkrankungen

Prof. J. Radermacher Bochum 20.1.2018JWK Minden, UK-RUB

Wichtige Fragen

• Welche Nahrungsbestandteile

• Führen zu welche unerwünschten Folgen

• Bei welchem Grad der Niereninsuffizienz?

Wichtige Fragen

• Welche Nahrungsbestandteile

• Führen zu welche unerwünschten Folgen

• Bei welchem Grad der Niereninsuffizienz?

KDIGO: Globale Leitlinien in der Nephrologie

KIDNEY DISEASE – IMPROVING GLOBAL OUTCOMES

26.01.2018 4

KDIGO: Globale Leitlinien für die Nephrologie

Persistierende Albuminurie-Kategorien

A1Normal bis leicht erhöht

(<30 mg/g)

A2Mäßig erhöht

(30-300 mg/g)

A3 Deutlich erhöht(>300 mg/g)

GFR-K

ate

go

rie

n(e

GFR

in m

l/m

in/1

,73²

G1Normal

G2Gering erniedrigt (60 - 89)

G3aGering bis moderat erniedrigt (45-59)

G3bModerat bis stark erniedrigt (30-44)

G4Stark erniedrigt (15-29)

G5Nierenversagen (<15)

26.01.2018 Doris Borgmann

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PROGNOSE DER DIALYSEPFLICHTIGKEIT anhand von GFR- und Albuminurie-Kategorien KDIGO 2012

KDIGO: Risiko Dialysepflichtigkeit



(<30 mg/g)

A2Mäßig erhöht

(30-300 mg/g)


GFR-K

ate

go

rie

n(e

GFR

in m

l/m

in/1

,73²

G1Normal 1 12

G2Gering erniedrigt (60 89) 1 7





26.01.2018 6





(<30 mg/g)

A2Mäßig erhöht

(30-300 mg/g)


GFR-K

ate

go

rie

n(e

GFR

in m

l/m

in/1

,73²

G1Normal 1 12 20

G2Gering erniedrigt (60 89) 1 7 67





26.01.2018 7





(<30 mg/g)

A2Mäßig erhöht

(30-300 mg/g)


GFR-K

ate

go

rie

n(e

GFR

in m

l/m

in/1

,73²

G1Normal 1 12 20

G2Gering erniedrigt (60 89) 1 7 67

G3aGering bis moderat erniedrigt (45-59) 5 40 147

G3bModerat bis stark erniedrigt (30-44) 56 294 763

G4Stark erniedrigt (15-29) 433 1056 2287


26.01.2018 8


Welche Nierenerkrankungen gibt es

• Patienten mit AKUTEM Nierenversagen (ANV) oder Patienten mit AKUT-AUF CHRONISCHES Nierenversagen (A-C-NV)

• Patienten mit CHRONISCHER Niereninsuffizienz (CNI)

• Patienten mit Nierenersatztherapie (HD > Hämodialyse, PD > Peritonealdialyse)

• Patienten NACH Nierentransplantation


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26.01.2018 10






26.01.2018 11

Was schadet Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz?

• Zu viel Eiweiß (rascher Progress)

– Zu wenig Eiweiss (Malnutrition)

• Zu viel Phosphat

• Übersäurung (Azidose)

• Natrium (Bluthochdruck)

• Hyperurikämie?

26.01.2018 12






• Hyperurikämie?

26.01.2018 13


Eiweissexzess > 1.3 g/kg KG

• Nurses Health Study

• 1624 Patientinnen

• eGFR > 80 ml/min kein Effekt

• eGFR 55-80 ml/min

– eGFR – 7.7 ml/min pro 10 gmehr Eiweiß

26.01.2018 14 Knight et al. 2003 Ann Int Med 138:460

Eiweissrestriktion: Effekt auf das Nierenüberleben

• 0.3 g + Ketoanaloge (KD) vs 0.6 g/kg KG (LPD)

• 207 Patienten KDIGO 4: eGFR < 30 ml/min

• 18 Monate Verlauf

• >50% eGFR Reduktion 13% vs 42%

• Dialyse 11% vs 30%

• Mortalität?

26.01.2018 Garneata et al. 2016 JASN 27:2164

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Eiweißrestriktion: Effekt auf Mortalität MDRD-Studie mit 10 Jahre Verlauf

N=255 KDIGO 4 LP (0.58 g/kg/d) n=130

VLP (0.28 g/kg/d) + Ketoanaloga n=125

HR

Dialyse 90.7 % 87.3 % 0.83 (0.62-1.12)

Tod 23.3 % 38.9 % 1.92 (1.15-3.20)

Beides 96.1 % 95.2% 0.89 (0.67-1.18)

26.01.2018 Menon et al 2009 AJKD 53:208 16

Eiweissrestriktion: Fazit

• Eiweissexzess > 1.3 g/kg immer meiden

• Eiweisskontrolle 0.8-1 g/kg Körpergewicht für alle sinnvoll und nicht schädlich

• Strenge Eiweissrestriktion nur unter engmaschiger Kontrolle auf Malnutrition (Gewicht, Albumin) bei ausgewählten Patienten

26.01.2018 17






• Hyperurikämie?


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Zu viel Phosphat

• Phosphatretention bereits bei frühen KDIGO Stadien

• FGF23 erhöht Phosphatausscheidung

– FGF23 bewirkt Linksherzhypertrophie

– FGF23 bewirkt Hyperparathyreoidismus

26.01.2018 19

Phosphatspiegel und Mortalität

• 3490 VA Patienten

• KDIGO-CKD Stad 3

• PE: Mortalität

– <0.81 mmol/l HR 0.95

– 0.81-0.96 mmol/l HR 1.00

– 0.97-1.12 mmol/l HR 1.15

– 1.13-1.28 mmol/l HR 1.32

– 1.29-1.44 mmol/l HR 1.34

– 1.45-1.61 mmol/l HR 1.83

– >1.61 mmol/l HR 1.90

26.01.2018 20 Kestenbaum et al 2005 JASN 16:520

< 0.81 mmol/l

0.81-1.45 mmol/l

> 1.45 mmol/l

Diätetische Phoshatzufuhr und Mortalität

• NHANES III 1105 Patienten

• 24h Essenspläne ausgewertet

• eGFR < 60 ml/min = KDIGO 3

• PO4 Spiegel nicht unterschiedlich

• EP Mortalität

– 532±161 mg/d HR 1.00

– 912±12 mg/d HR 0.88 (0.68-1.14)

– 1478±378 mg/d HR 0.64 (0.46-0-90)

• High Gruppe: Jünger, RR , GFR , Kalorien ,Muskel

• Adjustierung: Ergebnisse nicht mehr signifikant, aber auch kein Nachteil von mehr PO4

26.01.2018 Murtaugh et al 2012 NDT 27:990

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Was schadet Patienten mit Niereninsuffizienz?





• Bluthochdruck (Natrium)

• Hyperurikämie?


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Azidose Nierenversagen und Mortalität (U-Shape)

Autor Patienten Endpunkt Parameter HR

Shah 2009 5.422 eGFR-50% Bic < 22 1.54 *

Menon 2010 1.781 HD Mortalität

Bic <21 1.05 -NS 0.99-NS

Raphael 2011 1.090 Tod,HD,eGFR-50%

pro mmol Bic 0.96 *

Kovesdy 2009 1.240 Mortalität Mort + HD

Bic < 22 1.43 *

Navaneethan 2011 41.749 Mortalität Bic < 23 1.23 *

Dobre 2013 3.939 eGFR-50% pro mmol Bic 0.97 *

Raphael 2013 15.836 Mortalität Bic < 22 2.56 *

26.01.2018 23 Chen et al. 2014 BMC Nephrol 15:55

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