Ethische Beurteilung Ethische Beurteilung des Strahlenrisikosdes Strahlenrisikos

Thomas LeithaThomas Leitha

Abt. für nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie, Abt. für nuklearmedizinische Diagnostik und Therapie, Donauspital – WienDonauspital – Wien

Gutachter der Ethik-Kommission der Medizinischen Universität Gutachter der Ethik-Kommission der Medizinischen Universität Wien Wien

und des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Wien - und des Allgemeinen Krankenhauses der Stadt Wien - AKH AKH

T. Leitha 2009

RoadmapRoadmap

GrundlagenGrundlagen

Risikoabwägung:Risikoabwägung:– Wie hoch ist das Risiko?Wie hoch ist das Risiko?

Informed Consent:Informed Consent:– Wie kommuniziere ich dieses Risiko?Wie kommuniziere ich dieses Risiko?

Probleme aus der Praxis:Probleme aus der Praxis:– Lücken in AnträgenLücken in Anträgen– VersicherungVersicherung– EntwicklungenEntwicklungen

T. Leitha 2009

GrundlagenGrundlagen

Helsinki Deklaration 1964, 1996

WHO Technical report series 611, Geneva

Use of ionising radiation and radionuclides on human beings for medical research, training and non medical purposes

ICRP 62 „Strahlenschutz in der biomedizinischen Forschung“

Euratom Grundnormen–Richtlinie 80/836, aktuell 96/29/Euratom „Gesundheitsschutz der Bevölkerung und der Arbeitskräfte gegen die Gefahren ionisierender Strahlungen“

Euratom 84/466, aktuell MED Richtlinie 97/43

„Richtlinie über den Strahlenschutz bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen “

AllgStrSchV

MedStrSchV

T. Leitha 2009

BegriffeBegriffe

RadioaktivitätRadioaktivität– 1 Becquerel = 1 Zerfall pro Sekunde1 Becquerel = 1 Zerfall pro Sekunde– 1 Curie = 3.7E10 Bq1 Curie = 3.7E10 Bq

(Ionendosis)(Ionendosis)– 1 Röntgen = 1 C/kg 1 Röntgen = 1 C/kg

EnergiedosisEnergiedosis– 1 Gray = 1 Joule absorbierte Strahlungsenergie pro kg 1 Gray = 1 Joule absorbierte Strahlungsenergie pro kg

Gewebe Gewebe

ÄquivalentdosisÄquivalentdosis– 1 Sv = 100 Rem 1 Sv = 100 Rem – Strahlenwichtungsfaktor wR (rel. biol. Wirksamkeit)Strahlenwichtungsfaktor wR (rel. biol. Wirksamkeit)

Effektive DosisEffektive Dosis– Gewebewichtungsfaktor wT (untersch. Empfindlichkeit)Gewebewichtungsfaktor wT (untersch. Empfindlichkeit)

T. Leitha 2009

Ionisierende StrahlenIonisierende Strahlen

ABSORPTION DER STRAHLUNGSENERGIE

RADIOLYSE von WASSER - RADIKALBILDUNG

FUNKTIONSSTÖRUNG

FUNKTIONSÄNDERUNG MUTATION

somatisch

genetischMalignom

ErbkrankheitTOD

REP

AIR

DIREKTE WIRKUNG DNA, RNA, ENZYME, ....

T. Leitha 2009

Deterministische Strahlenwirkung

ATOMBOMBEN

Wir

kun

g

Dosis2 Sv1 Sv 4 Sv3 Sv

STRAHLENUNFÄLLE

SC

HW

ELLW

ER

T

RADIOTHERAPIE

0,1

LD

50

T. Leitha 2009

Stochastische StrahlenwirkungW

irku

ng

2 Sv1 Sv 4 Sv3 Sv0,1

Dosis

T. Leitha 2009

1 a

Kera

la

Stochastische StrahlenwirkungW

irku

ng ?

50 mSv 100 mSv

Dosis10 mSv

Diagnostik

T. Leitha 2009

Med. & nat. StrahlenwirkungW

irku

ng

4 mSv2 mSv 8 mSv6 mSv

Dosis

SD

Scan

LW

S a

p

CT T

hora

x

Kn

och

en

sca

n

Myocard

sca

n

1 a

Gra

z

1 a

W

ald

vie

rtel

T. Leitha 2009

Lineare Extrapolation

7000 mSv Tödliche DosisTödliche Dosis

4500 mSv 50% Todesfälle50% Todesfälle

1000-2000 mSv Schwere Schwere BlutbildveränderungenBlutbildveränderungen

500-1000 mSv Merkbare Merkbare BlutbildveränderungenBlutbildveränderungen

1000 mSv1000 mSv AbortAbort

100 mSv100 mSv 0,5 % Karzinom0,5 % Karzinom

T. Leitha 2009

Lineare Extrapolation Lineare Extrapolation ????

200 Männer200 Männer– 8000 Zigaretten/a (400 mSv/a)8000 Zigaretten/a (400 mSv/a)

1 Toter/a stat. gesichert1 Toter/a stat. gesichert

20.000 Männer20.000 Männer– 80 Zigaretten/a (4 mSv/a)80 Zigaretten/a (4 mSv/a)

1 Toter/a ?1 Toter/a ?

1,600.000 Männer1,600.000 Männer– 1 Zigarette/a (0,05 mSv/a)1 Zigarette/a (0,05 mSv/a)

1 Toter/a ????1 Toter/a ????

T. Leitha 2009

Wie hoch ist das Risiko?Wie hoch ist das Risiko?A. radialis KathetherA. radialis Kathether

– Permanente Ischämie Permanente Ischämie 0,09%0,09%– Temporäre Okklusion Temporäre Okklusion 19,70%19,70%– Sepsis Sepsis 0,13%0,13%– Lokalinfektion Lokalinfektion 0,72%0,72%– Pseudoaneurysma Pseudoaneurysma 0,09%0,09%– Haematom Haematom 14,40%14,40%– Blutung Blutung 0,53%0,53%

Crit Care. 2002; 6(3): 199–204

T. Leitha 2009

Wie hoch ist das Risiko?Wie hoch ist das Risiko?Ionisierende StrahlenIonisierende Strahlen

Über die biologische Wirkung ionisierender Strahlen < 100-200 mSv ist keine sichere Aussage möglich.

Hormetische Wirkungen kleiner Dosen werden von ICRP und BEIR als nicht hinreichend überzeugend angesehen.

Für stochastische Wirkungen wird eine lineare Dosiswirkungsbeziehung ohne Schwellendosis postuliert.

Biological Effects of Ionizing Radiation Biological Effects of Ionizing Radiation committee V committee V risk of cancer death is risk of cancer death is

0.08% per rem (acute)0.08% per rem (acute)0.04% per rem (chronic)0.04% per rem (chronic)

100 mSv = 0,5% Malignome

T. Leitha 2009

INFORMED CONSENT – INFORMED CONSENT – Nürnberger ProzessNürnberger Prozess Der Prozess der informierten Zustimmung ist

vor allem eine Übertragung des Vertrauens zwischen Arzt und Patient auf das Verhältnis von Forscher zur Versuchsperson.

Wenn der Prozess der informierten Zustimmung, besonders in seiner schriftlichen Form, jetzt auch schon rechtliche Aspekte aufweist, ist die informierte Zustimmung im wesentlichen ein ethisches Engagement.

D.D. Kerrigan, et al. ‚Who’s afraid of informed consent?‘ BMJ 306 (1993): 298-300J.P. Demarez, ‚Consentements‘, La Lettre du Pharmacologue, 6.9 (1992) 215-218J.P. Gérard, et al. ‚Evaluation des conséquences de la signature d’un consentement écrit sur la relation médicin-malade. A propos de la loi Huriet‘, Bull. Cancer 80 (1993): 903-904Y Lambert-Faivre, „La résponsabilité médicale confrontée á l’évolution du droit de la science,“ Journal de Médecine Légale Droit Médical 39.2 (1996): 83-86

T. Leitha 2009

Es gibt ein wichtiges Dauerproblem auf dem Gebiet der „Strahlenforschung“

Es ist äußerst schwierig, den möglichen Versuchspersonen eine sinnvolle Information über die Risiken der Strahlen-exposition zu vermitteln.

Brief an Ruth R. Faden, Chair of the United States Advisory Committee on Human RadiationExperiments, 24. Februar 1995, veröffentlicht in Adsvisory Committee on Human Radiation Experiments, )LQDO5HSRUWSupplementary Volume 1, S. 816.

Professor Internal Medicine

Senior Fellow, Interdisciplinary Center for Bioethics

Director, Law, Policy and Ethics Core

Yale UniversityRobert J. Levine

T. Leitha 2009

F.P.CrawleyF.P.Crawley Ethikarbeitsgruppe, Europ. Forum für gute Ethikarbeitsgruppe, Europ. Forum für gute klinische Praxisklinische Praxis

Uni Brüssel-Kessel BelgienUni Brüssel-Kessel Belgien

Während uns dieses Prinzip in der komfortablen Umgebung einer gepflegten Diskussion oder in einem Sitzungszimmer als offensichtlich erscheint,

ist es möglich,

dass es in der akuten Situation eines Forschungs-vorgangs, wo oft viele andere Kräfte versuchen, die Oberhand über moralische Betrachtungen zu erlangen,

nicht immer an erster Stelle steht.

T. Leitha 2009

Leitlinien und Empfehlungen für europäische Ethik-Kommissionen Löwen

Europäisches Forum für bewährte klinische Praxis, 1997

Medizinische und biomedizinische Forschungen mit ionisierender Strahlung

– sollten nur von „anwendenden Fachkräften“ – nach Zustimmung von Ethik-Kommissionen

und/oder der zuständigen Behörde

durchgeführt werden.

T. Leitha 2009

DosimetrieDosimetrie

Beim Einsatz von Radiopharmaka ist – interne Dosimetrie notwendig.

Allerdings muss die – gestörte Organfunktion

bei einer Erkrankung dabei berücksichtigt werden.

Dosimetrieberechnungen sind stets durchzuführen und entsprechend zu berücksichtigen, so dass die – Risiken bekannt sind – und nicht unzulässig verharmlost werden.

Europäische Kommission: Strahlenschutz 99 Leitlinien für med. Strahlenexpositionen in der med. und biomed. Forschung

Wie klassifiziere Wie klassifiziere ich das Risiko ?ich das Risiko ?

T. Leitha 2009

Risikoeinteilung ICR 62Risikoeinteilung ICR 62

Kategorie I: – Effektive Dosen unter 0,1 mSv (Erwachsene)– Risiko 1:1.000.000– „Erweiterung der Kenntnisse“

IIa: – Effektiver Dosisbereich 0,1–1 mSv (Erwachsene)– Risiko: 1:100.000– „Kenntniserweiterung mit zu erwartendem gesundheitlichem

Nutzen“ IIb:

– Effektiver Dosisbereich 1–10 mSv (Erwachsene)– Risiko: 1:10.000– „angemessen, direkt auf die Diagnose, Heilung oder Prävention“

III: – Effektive Dosen über 10 mSv (Erwachsene)– Risiko > 1:10.000– „erheblich, Erhaltung von Leben oder Prävention bzw.

Linderung ernsthafter Erkrankung“

T. Leitha 2009

Wie Wie kommuniziere kommuniziere ich das Risiko ?ich das Risiko ?

T. Leitha 2009

RISIKORISIKO

NRC Draft guide DG-8012 and were adapted from B.L Cohen and I.S. Lee, "Catalogue of Risks Extended and Updates", Health Physics, Vol. 61,

September 1991

Radiobiology for the Radiologist, Forth Edition; Eric Hall 1994, J.B. Lippincott Company

T. Leitha 2009

RISIKORISIKO

Strahlenschutzratgeber BuMin Inneres: 6. überarbeitete und erweiterte Auflage, Juni 2001

T. Leitha 2009

Grenzwert für ProbandenGrenzwert für Probanden

MonitoringMonitoring Beruflich strahlenexponierte Personen Beruflich strahlenexponierte Personen

(AllgStrSchV): (AllgStrSchV): – Kat. A: 6 mSv in 12 Monaten– Kat. B: 1 mSv in 12 Monaten

Kein MonitoringKein Monitoring Helfende Personen (MedStrSchV): Helfende Personen (MedStrSchV):

– 3 mSv/a3 mSv/a

Probanden Probanden (MedStrSchV):(MedStrSchV):– 2 mSv/a2 mSv/a

Normalbevölkerung (AllgStrSchV):Normalbevölkerung (AllgStrSchV):– 1 mSv/a1 mSv/a

T. Leitha 2009

CHECKLIST CHECKLIST (Besonderheiten)(Besonderheiten)

wiss. Nutzen vs. individuelles Risiko ?wiss. Nutzen vs. individuelles Risiko ?

„„Fachkraft“ im Forscherteam ?Fachkraft“ im Forscherteam ?

Wer klärt auf ?Wer klärt auf ?

Dosimetrie vorhanden ?Dosimetrie vorhanden ?

Alter der Probanden/Patienten ?Alter der Probanden/Patienten ?

Aufklärung über „20 mSv/10a“ ?Aufklärung über „20 mSv/10a“ ?

Versicherungsdeckung ?Versicherungsdeckung ?